Guía de práctica clínica sobre asma (2.ª parte)

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Por ejemplo, una recomendación de grado B puede indicar que está basada en una revisión sistemática que agrupa niños y adultos en la que analiza los resultados en el subgrupos de niños; una recomendación D o (√) en el niño pequeño nos puede indicar que no hay datos en esta población y la recomendación es de consenso, extrapolada de los beneficios observados en el adulto o en el niño mayor.- Nuevas publicaciones relevantes. En la publicación original de la guía mencionábamos que una de las recomendaciones podía cambiar en función de los resultados de un estudio en marcha. Dicho ensayo acaba de publicarse e incorporamos sus resultados en el presente artículo (referencia 13). En lo que se refiere al uso de β-adrenérgicos de larga duración (BALD), señalar que se han publicado nuevos estudios no incluidos en la evaluación de la evidencia en la presente guía, y que se incorporarán en futuras actualizaciones.- En esta publicación no recogemos los capítulos de educación, organización y anexos, de la guía original, que puede consultarse en la intranet de Osakidetza y en http://www.respirar.org/iniciativas/gpc_paisvasco.htm y http://www.avpap.orgConsideraciones generalesLos objetivos del tratamiento farmacológico del asma son el control de síntomas, incluidos los nocturnos y el asma inducida por el ejercicio, la prevención de las crisis y alcanzar la mejor función pulmonar posible, con mínimos efectos adversos 1.En términos generales, el control del asma se evalúa con los siguientes estándares 1.- Síntomas diurnos y nocturnos mínimos.- Necesidad de medicación de rescate mínima.- Ausencia de crisis.- Ausencia de limitaciones en la actividad física.- Función pulmonar normal (volumen espiratorio forzado en el primer segundo [FEV1] y/o flujo espiratorio máximo [FEM] > 80 % del teórico o del mejor valor).El tratamiento del asma es escalonado. Se debe iniciar en el escalón que se considera más apropiado para cada paciente. El objetivo es alcanzar un control rápido y mantener un buen control subiendo de escalón si es necesario y bajando cuando el control es adecuado.Antes de cambiar el tratamiento se debe analizar el cumplimiento del tratamiento instaurado, la técnica de inhalación y los factores desencadenantes.Asma leve intermitenteCuestiones a responder- ¿Cómo se debe tratar el asma leve intermitente?Los β-adrenérgicos de corta duración (salbutamol, terbutalina) son los fármacos de elección como medicación de rescate, ya que actúan con más rapidez y/o con menos efectos adversos que otras alternativas 1.Habitualmente, el asma leve intermitente puede ser controlada sólo con β-adrenérgicos a demanda 1-3. No obstante, en pacientes que presentan crisis graves (p. ej., crisis que requieren hospitalización) o frecuentes (niños que presentan crisis frecuentes y que permanecen asintomáticos entre ellas) 4,5 se debería considerar la introducción del glucocorticoide inhalado (GCI).A pesar de que el asma leve intermitente se caracteriza por síntomas poco frecuentes y función pulmonar normal, los estudios fisiopatológicos indican que persiste la inflamación de la vía aérea 6.Resumen de la evidencia1++ Los β-adrenérgicos de corta duración son los fármacos de elección como medicación de rescate 1.4 Habitualmente el asma leve intermitente puede ser controlada de forma adecuada sólo con β-adrenérgicos a demanda 1-3.RecomendaciónD Se recomienda tratar el asma leve intermitente con β-adrenérgicos de corta duración a demanda.D Los pacientes con asma intermitente pero con exacerbaciones graves o frecuentes pueden requerir tratamiento crónico con GCI.(√) Son necesarios estudios que evalúen el impacto a largo plazo del tratamiento de fondo con GCI sobre el pronóstico de los pacientes con asma leve intermitente.Introducción de la terapia preventiva con GCICuestiones a responder- Los GCI: ¿son el tratamiento preventivo de elección en el asma persistente de cualquier tipo de gravedad?- Los GCI: ¿son eficaces en el tratamiento de los lactantes y niños preescolares con asma?- ¿Cuándo se debe iniciar el tratamiento con GCI? ¿Son los GCI efectivos en el tratamiento del asma leve persistente?- ¿Cuál es la efectividad de beclometasona, budesonida y fluticasona con relación a la dosis? ¿A qué dosis se deberían emplear los distintos corticoides inhalados en el tratamiento de mantenimiento del asma?- ¿Se debe comenzar con dosis altas de GCI para disminuir progresivamente o con dosis habituales?- ¿Los GCI utilizados una vez al día son efectivos en el tratamiento del asma leve y moderada en comparación con la misma dosis utilizada dos veces al día?- ¿Cuáles son los efectos adversos de los GCI sobre la densidad mineral ósea, el crecimiento en niños, la toxicidad ocular y la supresión del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal?- ¿Qué papel tienen otros tratamientos preventivos (antileucotrienos, cromonas, inmunoterapia, otros)?Eficacia de los GCILos GCI mejoran los síntomas y la función pulmonar y previenen las exacerbaciones de asma con un perfil aceptable de seguridad. Son el tratamiento preventivo más efectivo del asma de distintos grados de gravedad 1.Consideraciones en lactantes y niños preescolaresEn este grupo de edad es importante diferenciar los niños con sibilancias y factores de riesgo para desarrollar un asma persistente atópica, de los que presentan sibilancias leves sólo en el curso de infecciones virales y sin factores de riesgo. En estos últimos, no hay evidencia a favor de mantener un tratamiento crónico con GCI 7 mientras que los lactantes con síntomas fuera de episodios virales o aquellos con factores de riesgo de desarrollar asma podrían beneficiarse del tratamiento con GCI.Hasta hace poco, la recomendación de utilizar GCI en el niño menor de 5 años se basaba fundamentalmente en la extrapolación de datos de estudios en niños mayores. Recientemente se han publicado una revisión sistemática 8 y diversos ensayos clínicos 9,10 realizados exclusivamente en esta población y que confirman los beneficios de los GCI en la mejora de síntomas y reducción de exacerbaciones. La revisión sistemática 8 incluye niños de 0 a 6 años con diagnóstico médico de asma y excluye los ensayos con pautas intermitentes de GCI con el objeto de evitar la inclusión de niños con sibilancias por virus en vez de asma. Estos trabajos confirman la eficacia de GCI en niños pequeños con diagnóstico médico de asma. La definición de asma entre los distintos estudios incluidos en la revisión es muy variable (niños con episodios de sibilancias en los meses o semanas previas al estudio, sibilancias persistentes y tendencia atópica, niños con una crisis mensual en los previos 3 meses o síntomas la mayor parte de los días, etc.) y se demuestra la eficacia del GCI en este grupo de edad tan heterogéneo.En niños de 2-5 años, los GCI mejoraron la hiperreactividad bronquial (HRB) y la función pulmonar en un pequeño ensayo a corto plazo 10. Sin embargo, no hay estudios que comparen el impacto a largo plazo del tratamiento con GCI en la función pulmonar en el niño pequeño. Las evidencias proceden de estudios que incluyen niños desde los 6 años; y favorecen el tratamiento precoz (< 2 años de evolución de la enfermedad) con GCI 11, mientras que si la introducción del tratamiento con GCI se demora, la función pulmonar a largo plazo no mejora a pesar del tratamiento 12.Recientemente, el ensayo PEAK 13 ha estudiado la eficacia de utilizar fluticasona frente a placebo en niños de 2-3 años con el índice de Castro modificado, positivo (tabla 6 del capítulo pronóstico del asma), con el objeto de evaluar si el tratamiento precoz con GCI en el niño pequeño puede modificar el curso de la enfermedad. Los niños recibieron 176 μg diarios de fluticasona (en 2 tomas) o placebo durante 2 años; los resultados se evaluaron al tercer año (año de observación sin recibir tratamiento). Durante el período de tratamiento (2 años) los GCI aumentaron la proporción de días sin síntomas y disminuyeron la frecuencia de exacerbaciones y el uso de medicación de rescate. Sin embargo, al tercer año no se observaron diferencias significativas entre el grupo tratado y no tratado con GCI. En el grupo tratado, el crecimiento fue 1,1 cm menor a los 24 meses, y 0,7 cm al final del estudio (a los 3 años). Del estudio se concluye que el tratamiento precoz con GCI en niños de 2-3 años con más de 3 episodios de sibilancias y factores de riesgo de asma mejora los síntomas y disminuye los episodios de sibilancias mientras dura el tratamiento, pero no modifica el pronóstico del asma. El riesgo de sibilancias persiste al finalizar el tratamiento, con independencia de si ha recibido o no GCI en los 2 años previos.Cuándo iniciar el tratamiento con GCI. Papel de los GCI en el asma leve persistenteHasta ahora, el umbral de cuándo introducir el tratamiento con GCI no estaba del todo claro. En los últimos años se han publicado varios ensayos clínicos que abordan esta cuestión, particularmente en el asma leve persistente 11,12,14.El estudio Steroid Treatment as Regular Therapy (START) 11 evaluó la eficacia del tratamiento precoz (asma < 2 años de evolución) con budesonida (400 μg/día en >11 años y 200 μg/día en menores) frente a placebo en 7.165 adultos y niños (a partir de 6 años) con asma leve persistente definida como aquellos pacientes con síntomas (sibilancias, tos, disnea tirantez, despertar nocturno por síntomas) al menos una vez por semana pero no diariamente, y con función pulmonar normal. El tratamiento precoz con budesonida redujo la frecuencia de reagudizaciones graves (hazard ratio [HR] 0,56; intervalo de confianza del 95 % [IC 95 %]: 0,45-0,71; número de pacientes necesario a tratar [NNT] a 3 años = 43), mejoró el control de los síntomas y produjo una mejora a largo plazo en la función pulmonar. El tratamiento fue bien tolerado; en niños la velocidad de crecimiento fue ligeramente inferior con budesonida (0,43 cm/año) en los primeros 2 años, pero no al tercer año 11. Debido a la relevancia de este estudio, hemos considerado como umbral de cuándo introducir el tratamiento con GCI los criterios de inclusión del mismo 15.El estudio Childhood Asthma Management Program (CAMP) 12 analizó la eficacia de los GCI durante 4-6 años en niños de 5 a 12 años con asma leve y moderada de varios años de evolución. En este último estudio también se observó un mejor control del asma en los niños tratados con GCI (con reducción de la frecuencia de hospitalizaciones y visitas a urgencias), pero a diferencia del estudio START no se produjo mejora en la función pulmonar (FEV1 posbroncodilatación) a largo plazo, parámetro propuesto como indicador de crecimiento pulmonar. Esta diferencia podría atribuirse a que los pacientes del estudio CAMP tienen asma de varios años de evolución. En un análisis estratificado del estudio CAMP, los pacientes que continuaron con una pérdida de función pulmonar, mostraron en el análisis multivariante que el factor predictivo único era la eosinofilia periférica. Todos estos datos apuntan a la importancia de introducir el tratamiento con GCI de forma precoz.Algunas guías 4,5 recomiendan tratar a los niños de cualquier edad que presentan episodios frecuentes de sibilancias y que no presentan síntomas entre las crisis. Esta recomendación requiere confirmación a través de ensayos clínicos aleatorizados (ECA) ya que actualmente, en el asma infantil que no presenta síntomas entre las crisis, no es posible establecer un umbral claro de cuándo (a partir de cuántas crisis) se debería introducir el tratamiento con GCI. En el niño de 2-3 años con síntomas frecuentes de asma (más de 3 episodios de sibilancias en el último año y factores de riesgo de asma) el tratamiento con GCI mejora los parámetros clínicos pero no cambia la historia natural de la enfermedad 13.Resumen de la evidencia1++ Los GCI son el tratamiento preventivo más efectivo del asma de distintos niveles de gravedad, incluyendo el asma leve persistente, en niños de todas las edades 11,12,14.1++ En lactantes y niños preescolares con diagnóstico médico de asma los GCI mejoran el control del asma en lo que se refiere a síntomas, disminución del riesgo de exacerbaciones y el uso de medicación de rescate 8-10. En niños de 2-5 años, los GCI mejoraron la HRB y la función pulmonar en un ensayo a corto plazo 10. La definición de asma entre los distintos estudios es muy variable, y se demostró la eficacia del GCI en este grupo de edad tan heterogéneo.1++ En niños de 2-3 años con más de 3 episodios de sibilancias en el último año y factores de riesgo de asma, el tratamiento con GCI mejora los síntomas y disminuye los episodios de sibilancias mientras dura el tratamiento, pero no modifica la historia natural de la enfermedad a los 3 años 13.1++ El tratamiento precoz con GCI en el asma leve persistente en adultos y niños a partir de los 6 años reduce las reagudizaciones graves, mejora el control de los síntomas y mejora la función pulmonar a largo plazo 11.1++ En niños entre 5 y 12 años con asma de varios años de evolución los GCI mejoran la función pulmonar a corto plazo pero no a largo plazo 12.RecomendaciónA Los GCI son los fármacos preventivos de elección.A Los GCI son el tratamiento de elección en lactantes y niños preescolares con diagnóstico médico de asma*.A Todos los adultos y niños (a partir de los 6 años) con asma leve persistente** deben recibir GCI.A Se recomienda la introducción precoz (< 2 años de evolución) del tratamiento con GCI en el asma leve persistente**, tanto en adultos como en niños a partir de los 6 años de edad.B En el niño pequeño con episodios frecuentes de sibilancias (> 4 en el último año) y factores de riesgo de asma*** puede recomendarse el tratamiento con GCI con el objetivo de mejorar los síntomas, aunque no hay evidencia de que modifique el pronóstico de la enfermedad.Dosis de inicio y de mantenimiento de GCI. Equivalencia (tabla 1)<img src="37v65n01-13090898tab01.gif"></img>Las preguntas relacionadas con la dosis de los GCI han sido abordadas en varias revisiones sistemáticas que analizan la curva de dosis-respuesta para beclometasona, budesonida y fluticasona 17-22, así como comparaciones entre éstas 23. Hay gran concordancia en recomendar la dosis mínima efectiva de GCI.Los GCI tienen una curva de dosis-respuesta relativamente plana para la eficacia; sin embargo, los efectos adversos como disfonía o candidiasis orofaríngea son más frecuentes en dosis más altas.Para budesonida, el 80 % del beneficio se logra en dosis de 400 μg/día y el 90 % en dosis de 300-600 μg/día 22.Con fluticasona el pasar de 200 a 500 μg/día apenas produce beneficio adicional y, sin embargo, se asocia a una frecuencia más elevada de candidiasis 20,21. Powell, partiendo de datos procedentes de revisiones Cochrane, ha estimado el número de pacientes necesario a tratar (NNT) para evitar un empeoramiento de asma y los NNH (número de pacientes necesario a perjudicar) para producir candidiasis oral para distintos rangos de dosis de fluticasona en asma leve y moderada (véase tabla 2) 20.<img src="37v65n01-13090898tab02.gif"></img><img src="37v65n01-13090898tab03.gif"></img>En cuanto a la eficacia y seguridad comparativa entre los distintos GCI disponibles en el mercado, está claramente establecido que tanto la eficacia como los efectos adversos de los GCI son un efecto de clase y son, por tanto, comunes a los distintos GCI disponibles en el mercado. La equivalencia entre los distintos GCI parece clara con fluticasona ya que requiere la mitad de la dosis que con budesonida o beclometasona debido a su mayor potencia 23. Fluticasona, en comparación con budesonida y beclometasona en dosis 1:2 produce ligeras mejoras en la función pulmonar, pero se asocia a más efectos adversos locales (faringitis) 23. Estos datos apoyan el utilizar fluticasona a la mitad de la dosis que beclometasona y budesonida.La mayor parte de los ensayos clínicos a largo plazo están realizados con budesonida o fluticasona y, en menor medida con beclometasona.Existen otros CGI no comercializados en nuestro país como mometasona, que al igual que fluticasona, a mitad de la dosis tiene un efecto equivalente a beclometasona y budesonida, pero su seguridad relativa no está establecida 1. Ciclesonida es otro GCI nuevo aún no comercializado, cuyos datos sobre eficacia y seguridad son muy limitados 24.En cuanto a las dosis de inicio, una reciente revisión Cochrane 16 concluye que en asma leve y moderada se alcanza un control similar de los síntomas y de la función pulmonar comenzando con las dosis bajas o moderadas, respecto a la estrategia de comenzar con dosis altas para reducirlas gradualmente «step-down» (dosis referida a adultos). Las dosis de inicio moderadas (≥ 400 a < 800 μg) fueron ligeramente más eficaces que las bajas (< 400 μg/día) en la mejora del FEM (diferencia de medias 11,14 l/min [IC 95 %: 1,34-20,93]) y de los síntomas nocturnos. No se observaron beneficios con dosis más altas (salvo una tendencia en mejorar la HRB). Los resultados fueron consistentes para los distintos dispositivos de inhalación y GCI, tanto en niños como en adultos.Otro aspecto que hay que tener en cuenta es la posibilidad de utilizar los GCI en dosis única diaria. Este aspecto ha sido estudiado en varios ensayos que comparan la pauta de una administración diaria frente a dos, tanto en niños como en adultos 25-31. Además, el estudio START utilizó la pauta de budesonida una vez al día en el asma leve persistente 11. En general los datos que apoyan el uso de la dosis única diaria son más consistentes con budesonida que con fluticasona (en el caso de beclometasona no hay datos suficientes como para recomendar esta pauta). También son más consistentes en asma leve que en moderada.Resumen de la evidencia1++ La mayor parte de los pacientes con asma leve o moderada pueden ser tratados adecuadamente con dosis bajas o moderadas de GCI 17-22. Los datos no son aplicables al asma grave y algunos pacientes podrían beneficiarse de dosis altas.Fluticasona, en comparación con budesonida o beclometasona en dosis 1:2 produce ligeras mejoras en la función pulmonar, pero se asocia a más efectos adversos locales (faringitis). Estos datos apoyan utilizar fluticasona a la mitad de la dosis que beclometasona y budesonida.1++ Dosis de inicio: en asma leve o moderada se alcanza un control similar de los síntomas y de la función pulmonar comenzando con las dosis bajas o moderadas, respecto a la estrategia de comenzar con dosis altas para reducirlas gradualmente. Las dosis de inicio moderadas son ligeramente más eficaces que las bajas en la mejora del FEM y de los síntomas nocturnos. A dosis más altas no se observan beneficios 16.1+ En adultos y niños mayores de 4-5 años con asma leve estable que requieren GCI, la administración del GCI en una única toma diaria tiene una eficacia similar a la misma dosis dividida en 2 tomas 25-31. Los estudios son más consistentes para budesonida.En pacientes con asma moderada, la administración con fluticasona Accuhaler® en una única dosis diaria presenta una eficacia ligeramente menor que en 2 tomas 25-28, aunque es clínicamente similar en el asma leve. Los datos son insuficientes como para recomendar beclometasona en una única administración diaria.RecomendaciónA La mayor parte de los pacientes con asma leve o moderada pueden ser tratados adecuadamente con dosis bajas o moderadas de GCI.A Se asume equivalencia 1:1 entre budesonida y beclometasona y 1:2 con fluticasona.A Dosis de inicio: en niños que requieren GCI no se recomienda comenzar con dosis altas para reducirlas gradualmente, sino iniciar el tratamiento con GCI con dosis adecuada a la gravedad (habitualmente dosis bajas o moderadas).A Frecuencia de dosis: los niños mayores de 4-5 años con asma leve estable pueden ser tratados con un GCI en una dosis diaria. Los datos son más sólidos con budesonida. En pacientes con asma moderada hay más incertidumbre.() Al pasar de dos administraciones diarias a una única, es necesario vigilar la respuesta para asegurarse de que el paciente sigue bien controlado.Seguridad de los GCI: efectos adversos a nivel sistémicoResumen de la evidenciaCrecimiento en niños:1+ Las evidencias muestran de forma consistente una reducción en la velocidad de crecimiento de aproximadamente 1 cm o menor durante el primer año de tratamiento en niños con asma leve o moderada. Sin embargo, este efecto es de pequeña magnitud y no parece mantenerse en el tiempo 11,12,32-35.2+ Las evidencias sobre la repercusión de los GCI en talla adulta son consistentes: parecen tener poca repercusión en la talla adulta 32,33,35.Osteoporosis y densidad mineral ósea (DMO):1+ En niños el uso de GCI en dosis bajas o moderadas no tiene efectos sobre la DMO 3,11,34,36.2+ En estudios observacionales no se ha visto asociación entre consumo de GCI en niños y adolescentes y aumento del riesgo de fracturas 37.1+ En adultos con asma, dosis de GCI hasta 1.000 μg/ día durante 2-3 años no se han asociado a efectos sobre la DMO o las fracturas vertebrales. Dosis más altas se asociaron con marcadores bioquímicos de aumento en el recambio óseo 38,39.Toxicidad ocular:2+ En niños y adultos jóvenes, las dosis bajas y moderadas no tienen efectos significativos en la incidencia de cataratas subcapsulares o glaucoma, pero hay que tener en cuenta que en esta población el riesgo basal es prácticamente nulo 11,12,33.Supresión del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal:4 En general, los niños tratados con dosis bajas o medias de GCI pueden experimentar efectos clínicamente insignificantes sobre el eje 33,34.Sin embargo, en raras ocasiones se han descrito casos de crisis adrenales asociadas al uso de dosis altas de fluticasona (> 500 μg/día, hasta 1.500 μg/día) 40.RecomendaciónA En niños que requieren GCI se deben utilizar dosis bajas o moderadas. A estas dosis recomendadas los GCI son seguros, y el equilibrio entre el beneficio y el riesgo es favorable. Utilizar dosis elevadas confiere muy poco beneficio adicional, exponiendo a un riesgo innecesario de efectos adversos locales y sistémicos.(√) Los médicos y personal de enfermería que realizan educación sanitaria a pacientes asmáticos deberían informar a los pacientes acerca del buen perfil de seguridad de los GCI y de la necesidad de utilizarlos en las dosis adecuadas y sin interrumpir el tratamiento.Otros tratamientos preventivos en monoterapiaCromonas. Una revisión Cochrane 41 recoge estudios realizados con cromoglicato (la mayoría de diseño cruzado) sobre un total de 1.074 niños. No se observaron diferencias significativas entre cromoglicato y placebo sobre la proporción de días sin síntomas; tampoco para otras variables; además sugiere posible sesgo de publicación. En cuanto a nedocromilo, el estudio CAMP 12 mostró una eficacia inferior a los GCI.Antileucotrienos. Las evidencias sobre la eficacia comparativa de antileucotrienos en comparación con GCI se derivan de una revisión sistemática Cochrane 42. Concluye que con dosis de 400 μg de beclometasona o equivalente (200 μg de fluticasona), los GCI son claramente superiores a montelukast 10 mg/día o zafirlukast 20 mg/12 h en prevenir exacerbaciones, así como en parámetros de función pulmonar, control de síntomas y necesidad de medicación de rescate. La superioridad de GCI se evidencia a las 4-6 semanas y se mantiene durante más de 37 semanas. En niños, con un único ensayo clínico abierto de 24 semanas de duración incluida en la revisión sistemática, se requiere cautela a la hora de extrapolar los resultados. Dicho estudio 43 está realizado en niños de 6 a 11 años con asma leve: no se observaron diferencias entre montelukast y beclometasona, pero el ensayo no cumplía los criterios de equivalencia previamente definidos.Inmunoterapia. En una revisión Cochrane 44 con 3.506 pacientes se analizó la eficacia de la inmunoterapia específica (ácaro doméstico, polen, pelo de animales, moho, alérgenos múltiples) frente a placebo en el asma. Se observó una reducción significativa en los síntomas y en el uso de medicación, mejoría de la HRB específica y no específica. No se observó ningún efecto sobre la función pulmonar. Sólo se encontró un único estudio que comparaba la inmunoterapia frente a GCI, y los datos son insuficientes para establecer conclusiones. En estudios prospectivos y retrospectivos se han descrito reacciones adversas sistémicas con la inmunoterapia, con una frecuencia estimada de 1 x 1.250-2.206 inyecciones. La mayoría de las reacciones fueron leves. Las muertes por inmunoterapia fueron muy raras (con estimaciones que varían de 1 x 1 millón a 1 x 2 millones de inyecciones). La dosis y duración óptimas de la inmunoterapia no están bien establecidas. Se requieren más estudios para determinar si determinados subgrupos de pacientes podrían beneficiarse más del tratamiento.Terapias alternativasEn nuestro medio la homeopatía es probablemente la terapia alternativa más utilizada en el asma, sobre todo en niños. Por esta razón el profesional sanitario debe tener en cuenta esta posibilidad y conocer en qué evidencias se sustentan las terapias alternativas, de cara a proporcionar una información adecuada.Homeopatía: en una revisión Cochrane 45 se analizaron los datos de 6 ensayos, de calidad variable, con un total de 556 pacientes. Utilizaron tratamientos homeopáticos diferentes, lo que impidió la combinación de resultados. Ningún ensayo informó de diferencias significativas en escalas validadas de síntomas, y los resultados sobre la función pulmonar fueron contradictorios.Acupuntura: en una revisión Cochrane 46 se analizaron los datos de 11 estudios con 324 pacientes. La información de los ensayos fue deficiente y la calidad inadecuada. Hubo variación en el tipo de acupuntura y en los resultados medidos. No se encontraron diferencias significativas o clínicamente relevantes para la acupuntura comparada con la acupuntura simulada. Por otro lado, en una revisión de casos 47 se encontraron casos aislados de neumotórax u otros efectos adversos graves.Terapia manual (incluyendo quiropráctica y masajes): existe una revisión Cochrane 48 con 5 ensayos clínicos, la mayoría de ellos de calidad deficiente. No se encontraron diferencias significativas entre la manipulación espinal quiropráctica y una maniobra simulada. No es posible obtener conclusiones sobre otras terapias manuales (fisioterapia, etc.).Resumen de la evidencia1+ Las cromonas son poco efectivas cuando se utilizan como tratamiento preventivo del asma en niños o adultos 12,41.1+ En comparación con placebo, los antileucotrienos tienen una eficacia modesta en la mejora de síntomas y de la función pulmonar 1.1++ En adultos con asma leve o moderada los GCI son claramente superiores a los antileucotrienos en la prevención de exacerbaciones, en la mejora de la función pulmonar y el control de síntomas. Los antileucotrienos son bien tolerados a largo plazo, pero los abandonos de tratamiento por mal control del asma son más frecuentes en comparación con los que toman GCI 42.En niños, incluyendo niños menores de 5 años 49 montelukast es seguro a corto plazo y produce modesta mejora clínica frente a placebo, pero no hay suficientes estudios comparativos con otras terapias 42.1+ La inmunoterapia es más eficaz que el placebo para mejorar los síntomas y disminuir las necesidades de medicación pero no está establecida su eficacia frente a GCI. Además, debe considerarse la posibilidad de efectos adversos sistémicos graves 44.1+ No hay evidencia suficiente como para evaluar de forma fiable el papel de la homeopatía en el asma 5.RecomendaciónA Los GCI continúan siendo el tratamiento preventivo de elección, ya que son más eficaces que las cromonas y los antileucotrienos.A Por su menor eficacia en comparación con los GCI, no se recomienda el uso de antileucotrienos en monoterapia de mantenimiento en niños y adultos.A No se recomienda el uso de cromonas en el asma, ya que tienen una eficacia muy limitada.A La inmunoterapia es más eficaz que el placebo en mejorar los síntomas y disminuir las necesidades de medicación. No está establecida su eficacia frente a GCI y puede producir efectos adversos, por lo que no se recomienda su uso en monoterapia.A No se recomienda el uso de terapias alternativas, como la homeopatía, acupuntura o las terapias manuales.Terapia añadida a GCI ¿Son los b -adrenérgicos de larga duración (BALD) los fármacos de elección como terapia añadida? En el asma leve persistente no controlada con GCI, ¿es preferible añadir un BALD a aumentar la dosis de GCI? ¿Existen diferencias entre administrar los GCI y los BALD en un único dispositivo de inhalación y utilizarlos por separado? ¿Cuál es el papel de las teofilinas, antileucotrienos u otros tratamientos como terapia añadida? ¿Cuál es el papel de los BALD administrados a demanda frente a utilizarlos en dosis fijas?Consideraciones generales. BALD como terapia añadida a GCIAntes de añadir un nuevo fármaco a la terapia preventiva con GCI es necesario revisar el cumplimiento del tratamiento y la técnica de inhalación, evaluar los factores desencadenantes y la continuidad de cuidados 1.Entre las posibles opciones terapéuticas, los BALD (salmeterol y formoterol) continúan siendo los fármacos de elección como terapia añadida 1-3,50,51. En el adulto, añadir un BALD al tratamiento con GCI mejora la función pulmonar, los síntomas y la frecuencia de exacerbaciones aumentando ligeramente los efectos adversos 33,52. El beneficio de añadir un BALD es superior a aumentar la dosis de GCI.No obstante, la dosis exacta de GCI a partir de la cual se recomienda introducir la terapia añadida con BALD antes de aumentar la dosis de GCI no está de todo clara. En general las distintas guías recomiendan introducir un BALD cuando el control no es adecuado a dosis de 200-400 μg/día de GCI en los niños 1,2,51.La dosis exacta de GCI a partir de la cual se recomienda introducir la terapia añadida con BALD antes de aumentar la dosis de GCI no está del todo clara. En general, las distintas guías recomiendan introducir un BALD cuando el control no es adecuado en dosis de 200-400 μg/día de GCI en los niños 1,2,51.En cuanto a la seguridad de los BALD, en general la tolerancia es buena. En la revisión sistemática de Walters 52 se observó mayor riesgo de reacciones adversas en comparación a placebo (OR: 1,35; IC 95 %: 1,03-1,77). El dolor de cabeza fue más frecuente con los BALD y no se observaron diferencias en el temblor o en las palpitaciones. En niños se observó una tendencia no significativa a presentar más exacerbaciones con BALD que con placebo, por lo que analizamos con detalle el papel de los BALD en niños. Finalmente, el ensayo clínico SMART (población > 12 años) fue paralizado debido a que en un análisis intermedio 53 se encontró un incremento pequeño pero significativo en las muertes relacionadas con asma con salmeterol, especialmente en pacientes afroamericanos y en los que no recibían GCI. Por ello, en países como Estados Unidos la ficha técnica de los BALD incluye una advertencia en este sentido.BALD en niñosEn los estudios realizados exclusivamente en niños 33,54-57 y en el análisis de subgrupos realizado en una revisión sistemática 52, los BALD han demostrado mejorar los síntomas y la función pulmonar. Los datos sobre las exacerbaciones son más inciertos y se requieren más estudios sobre este último aspecto. Recientemente se ha publicado un ensayo clínico con la asociación de formoterol y budesonida, que además de adultos incluye a niños a partir de 4 años; en dicho estudio se observó una disminución en la frecuencia de exacerbaciones consistente en todas las edades 58, pero no proporciona los datos en el subgrupo de niños. En una revisión Cochrane 59 publicada después de redactar esta guía, pero que por su importancia comentamos en esta publicación, y que incluye pacientes con asma moderada, mal controlados, la adición de BALD a GCI (mediana de la dosis 400 μg/día) frente a duplicar la dosis de GCI (800-1.000 μg/día) mejoró la función pulmonar, disminuyó los síntomas y la medicación de rescate, pero no encontró diferencias estadísticamente significativas en la frecuencia de crisis. No se observó heterogeneidad entre los ensayos, a pesar de la inclusión de participantes de diferentes edades. La metarregresión sugiere que el beneficio de los BALD sobre las exacerbaciones podría disminuir con la duración del tratamiento y con la mayor dosis de GCI en la combinación. Incluye pocos estudios en niños. Por otro lado, hay que tener en cuenta que en nuestro medio, según la ficha técnica, formoterol no está recomendado en niños menores a 6 años, y salmeterol tampoco está recomendado en menores de 4 años.BALD en asma leve persistenteUno de los aspectos que se ha modificado respecto a las guías anteriores es el papel de los BALD en el asma leve persistente 59. Así el ensayo OPTIMA 14, evaluó la eficacia de budesonida en dosis bajas frente a budesonida más formoterol en asma leve persistente en pacientes mayores de 12 años, tratados o no previamente con GCI. En el grupo de pacientes que no recibían GCI previamente, budesonida en dosis de 200 μg/día más formoterol fue igual de eficaz que budesonida sola en prevenir la tasa de exacerbaciones graves; sin embargo, ambos tratamientos fueron superiores al placebo, riesgo relativo (RR) de exacerbaciones graves de budesonida frente a placebo 0,40 (IC 95 %: 0,27-0,59). En el grupo de pacientes que recibía previamente GCI se compararon 4 tratamientos: budesonida 200 μg/día, budesonida 200 μg/día + formoterol, budesonida 400 μg/día y budesonida + formoterol 400 μg/día. En este grupo de pacientes, añadir formoterol a 200 o 400 μg de budesonida redujo a la mitad el riesgo de exacerbaciones graves por paciente-año, RR 0,57 (IC 95 %: 0,46- 0,72). La dosis de 400 μg/día fue ligeramente más eficaz que la de 200 en la mejora de síntomas y función pulmonar, pero sin diferencias en las exacerbaciones. En comparación con budesonida 400 μg/día, la asociación de budesonida 200 μg/día con formoterol fue más eficaz en la reducción de la tasa de exacerbaciones, RR 0,71 (IC 95 %: 0,52-0,96). Los resultados de este estudio son útiles para clarificar la estrategia que se va a seguir en el asma leve persistente, ya que muestran que muchos pacientes con asma leve se pueden beneficiar de GCI en dosis bajas y, si el control sigue siendo inadecuado, la opción más favorable es añadir un BALD.Combinaciones de GCI y BALD en un único dispositivoNo hay diferencias en eficacia entre dar la combinación de un GCI con un BALD en el mismo dispositivo frente a utilizar 2 dispositivos diferentes. Para la asociación de fluticasona y salmeterol se han publicado 4 ensayos clínicos (12-28 semanas de duración) en un total 1.375 pacientes (niños y adultos), y ambas pautas fueron similares en términos de función pulmonar, síntomas y medicación de rescate; tampoco se observaron diferencias en cuanto a efectos adversos 60-63. El metaanálisis de los 4 ensayos se asoció con una mejora estadísticamente significativa a favor de la asociación, aunque el beneficio observado (5,4 l/min) era clínicamente irrelevante 64.No hay evidencia directa que sugiera que las combinaciones mejoren el cumplimiento del tratamiento. Las asociaciones pueden ser útiles en pacientes con asma estable, siempre que el inhalador combinado se ajuste con las necesidades de cada medicamento por separado. Como posibles ventajas hay que señalar que pueden facilitar el que no se discontinúe el corticoide inhalado, y que no son más caros. Las posibles desventajas serían que puede favorecer el mantenimiento de los pacientes con más medicación que la estrictamente necesaria y que el ajuste de la dosis puede ser más difícil.Teofilina, antileucotrienos y otros tratamientos como terapia añadida a GCITeofilina. Como terapia añadida mejora la función pulmonar y los síntomas, pero los efectos adversos son frecuentes 1. Una revisión Cochrane 65 recoge los ensayos realizados en niños y adultos, compara la eficacia de teofilina frente a los BALD y concluye que estos son similares o algo superiores a teofilina en el FEV1 y en el porcentaje de noches sin síntomas. Los efectos adversos son menos frecuentes con BALD (RR: 0,44 [IC 95 %: 0,30-0,63]; NNT: 9 [IC 95 %: 8-50]). Se describieron menos episodios del sistema nervioso central y gastrointestinales.β-adrenérgicos orales. Como terapia añadida mejoran la función pulmonar y los síntomas, pero los efectos adversos son frecuentes 1.Antileucotrienos. La efectividad de los antileucotrienos como terapia añadida a GCI ha sido objeto de estudio bajo distintas comparaciones: frente a placebo, frente a duplicar la dosis de GCI y frente a BALD. La comparación que más interés práctico tiene es frente a BALD. Destaca la escasez de ensayos clínicos en niños como terapia añadida. Antileucotrienos frente a placebo en pacientes sintomáticos a pesar del tratamiento con GCI: añadir montelukast manteniendo la misma dosis de GCI produce una mejora en los síntomas y en el control del asma 66-68. Antileucotrienos frente a duplicar la dosis de GCI: montelukast añadido a 800 μg/día de budesonida presentó una eficacia similar a 1.600 μg/día de budesonida en un ensayo realizado en adultos 67,68. No obstante, la dosis de GCI está en la parte "plana" de la curva dosis- respuesta. Frente a BALD: recientemente, una revisión Cochrane ha comparado ambos tratamientos en adultos inadecuadamente controlados con dosis bajas de GCI 69. Añadir un BALD es más efectivo que añadir un antileucotrieno, en cuanto al riesgo de exacerbaciones que requieren corticoides orales, RR 0,83 (IC 95 %: 0,71-0,97), NNT a 48 semanas 38 (IC 95 %: 23-247), y también fue superior en la mejora de la función pulmonar, síntomas y medicación de rescate. En niños se requieren más estudios que comparen la eficacia de antileucotrienos frente a BALD como terapia añadida a GCI. No hemos encontrado ningún ensayo que analice la efectividad de los antileucotrienos como terapia añadida a GCI más BALD.Áreas de reciente investigaciónAsociación de budesonida-formoterol: pauta fija frente a pauta flexible. Recientemente se han publicado varios ensayos sobre la utilización de la combinación de budesonida-formoterol en dosis fijas frente a utilizarla en dosis flexible 70-75 que demuestran que la pauta flexible permite reducir medicación en comparación con la pauta fija. Además, en otros 2 estudios se observa un beneficio en la disminución de exacerbaciones 71-73. Estos estudios son todos en adultos, tienen problemas metodológicos y aplicabilidad limitada (requieren un plan de acción y un considerable adiestramiento para modificar la dosis en función de los síntomas y monitorización del FEM en algunos estudios 73), todo lo cual dificulta la formulación de recomendaciones concretas en niños. Además, es posible que los que reciben pauta fija estén sobretratados, lo que puede explicar en parte que la necesidad de medicación sea menor en el grupo de pauta flexible.Asociación de budesonida-formoterol como tratamiento de mantenimiento y de rescate. Un ensayo clínico reciente a doble ciego 58 ha comparado la efectividad de la asociación budesonida/formoterol 80/4,5 como tratamiento de manteni miento y de rescate, frente a la misma asociación como tratamiento de mantenimiento más un β-adrenérgico de corta duración como rescate y frente a budesonida 320 μg de mantenimiento más un β-adrenérgico de corta duración como rescate durante un año en 2.760 asmáticos con asma leve o moderada, niños y adultos (4-80 años). Como medida de resultado principal utilizaban las exacerbaciones graves. El grupo asignado a budesonida/formoterol como mantenimiento y rescate presentó un menor riesgo de exacerbaciones graves frente a la asociación más un β-adrenérgico de corta duración como rescate (HR: 0,50; IC 95 %: 0,40-0,64) y también en comparación con budesonida más un β-adrenérgico de acción corta como rescate. Si se excluyen las exacerbaciones por caída del FEM y se consideran únicamente las que requieren intervención médica, el resultado seguía siendo favorable a budesonida-formoterol como mantenimiento y rescate (NNT = 10). La velocidad de crecimiento en niños tratados con dosis más alta de budesonida fue menor que en las otras dos ramas. No se observó sobreutilización de la asociación budesonida-formoterol como rescate. A juzgar por los resultados de este estudio y por la magnitud de las diferencias, parece que la precocidad del tratamiento más que la dosis del GCI o del formoterol es lo que condiciona la buena respuesta al tratamiento.Control total y buen control del asma con la asociación fluticasona-salmeterol: estudio GOAL. Recientemente, se han publicado los resultados del ensayo clínico GOAL 76, a doble ciego y de un año de duración, realizado con 3.421 asmáticos mayores de 12 años con asma no controlada con distintos grados de tratamiento (hay tres estratos: sin GCI, dosis ≤ 500 μg de beclometasona o equivalente y dosis entre 500 y 1.000 de beclometasona o equivalente). El objetivo del estudio fue averiguar qué porcentaje de pacientes alcanzaba el "control total" o "buen control" con la asociación fluticasona salmeterol frente a fluticasona sola. La primera fase del estudio, de 12 semanas, es de subida gradual de dosis hasta alcanzar un "control total" o la dosis máxima. En la segunda fase del estudio, hasta completar el año, los pacientes permanecen con estas dosis, sin bajada gradual. Lo más novedoso de este estudio es probablemente la variable de resultado, compuesta por varios criterios clínicos y funcionales tomados en conjunto. En cada uno de los estratos la asociación de fluticasona con salmeterol fue superior a fluticasona sola en cuanto al porcentaje de pacientes que alcanzaron un control total y un buen control. Este estudio pone de manifiesto que es posible alcanzar el control del asma en un porcentaje elevado de pacientes. El 41 % de los pacientes con la asociación consiguieron un control total al año de tratamiento, frente al 28 % con fluticasona sola. El buen control se consiguió en el 71 % de los pacientes tratados con la asociación y en el 59 % con fluticasona sola. No obstante, hay que destacar que al final del estudio el 68 % en el grupo de la asociación y el 76 % en el de fluticasona sola estaban con la dosis más alta permitida. En ambos grupos la frecuencia de nasofaringitis fue alta (13-14 %), y la de candidiasis oral, del 2-3 %. Se observaron reducciones en los niveles de cortisol. Por otro lado, las condiciones del ensayo no son las de la práctica habitual, ya que el cumplimiento es cercano al 90 %, lo que condiciona la efectividad real de esta pauta en la práctica clínica en nuestro medio (aplicabilidad).Resumen de la evidencia1++ En el adulto, añadir un b2 de larga al tratamiento con GCI mejora la función pulmonar, los síntomas y la frecuencia de exacerbaciones, aumentando ligeramente los efectos adversos 52. El beneficio es superior a aumentar las dosis de GCI 13,33,59,76.1+ En niños a partir de 4-5 años, añadir un BALD mejora la función pulmonar y los síntomas 33,52,54-57. Se requieren más estudios para evaluar el efecto de los BALD sobre las exacerbaciones en niños.1++ En adultos y niños mayores de 12 años clasificados como con asma leve persistente y mal controlados con dosis bajas de GCI, añadir un BALD en dosis bajas de GCI (200-400 μg/día de budesonida) reduce las exacerbaciones, los días con síntomas y mejora la función pulmonar y otras variables; el beneficio es superior al alcanzado al duplicar la dosis de GCI. En pacientes no tratados previamente con GCI, añadir budesonida en dosis bajas reduce a la mitad las exacerbaciones; en estos pacientes no se obtienen beneficios adicionales con el BALD 14.1+ No hay diferencias en eficacia entre utilizar la combinación de un GCI con un BALD en un dispositivo frente a utilizar 2 dispositivos 60-64.1+ En adultos inadecuadamente controlados con GCI, los BALD son superiores a los antileucotrienos en la reducción de exacerbaciones y en la mejoría de síntomas y de la función pulmonar 69. RecomendaciónB La terapia añadida de elección son los BALD.B En niños mal controlados a dosis moderadas de GCI, se recomienda añadir un BALD.(√) Considerar el uso de antileucotrienos en niños menores de 4 años insuficientemente controlados con GCI, ya que los BALD no tienen indicación aprobada en estos niños. No obstante, tampoco hay estudios con antileucotrienos como terapia añadida en niños pequeños.(√) Se requieren estudios para establecer si los antileucotrienos proporcionan beneficio adicional como terapia añadida a GCI más BALD.Control inadecuado a pesar del tratamiento con dosis moderadas de GCI y BALDCuestiones a responder ¿Cuál es la mejor opción de tratamiento en pacientes no controlados con dosis moderadas de GCI y BALD?En una pequeña proporción de pacientes el asma no se controla adecuadamente con dosis moderadas-altas de GCI (> 400 μg/día en niños) más un BALD. En estos pacientes, una vez revisado el cumplimiento del tratamiento, la técnica de inhalación, los factores desencadenantes y la continuidad de cuidados, es necesario añadir otro fármaco o utilizar dosis elevadas de GCI. No obstante, apenas existen estudios que evalúen esta situación, por lo que las recomendaciones para este grupo de pacientes se basan en consenso 1.Como no hay ensayos comparativos entre las distintas opciones, la elección de uno u otro deberá basarse en los efectos adversos, las preferencias del paciente o el coste, y será necesario evaluar su efectividad individualmente. La duración de la "prueba terapéutica" dependerá del resultado que se vaya a evaluar. Por ejemplo, la prevención de despertares nocturnos requiere un período relativamente corto de tiempo (de días a semanas), mientras que para evaluar exacerbaciones o consumo de corticoides orales se requerirá más tiempo (semanas a meses). Si no hay respuesta al tratamiento, éste se debería interrumpir y probar otro. Recomendación(√) Si el control es inadecuado a pesar de recibir GCI más BALD (dosis de GCI de 400 μg/día), hay que considerar alguna las siguientes intervenciones: Aumentar la dosis de GCI hasta 800 μg/día. Añadir teofilinas. Añadir antileucotrienos.(√) Considerar la derivación a atención especializada.Cómo bajar de escalón en el tratamientoLas guías de práctica clínica están de acuerdo en que el tratamiento del asma es escalonado y que se debe subir o bajar de escalón en función del control de la enfermedad. Como ya hemos visto, existe amplia literatura médica sobre la efectividad de distintos fármacos para subir de escalón y también ensayos que evalúan el efecto ahorrador de corticoide a través de la introducción de otros fármacos (BALD, antileucotrienos). Sin embargo, los ensayos clínicos que evalúan cómo bajar de escalón son muy escasos.Recientemente se ha publicado un ensayo clínico relevante que estudia los efectos de la reducción de la dosis de GCI en pacientes con asma moderada-grave estable durante un año frente a mantener la dosis inicial. Dicho estudio concluyó que es posible reducir la dosis de GCI a la mitad en el 49 % de los pacientes con asma moderada-grave77. Los pacientes eran incluidos en el estudio si estaban bien controlados (buen control definido por el grado de síntomas y medicación de rescate) en el último mes, ausencia de visitas médicas u hospitalizaciones desde el último control y FEM > 80 % en 8 de los 14 días previos a la inclusión en el estudio. Los controles se establecían trimestralmente.Otra posible estrategia en el asma leve-moderada podría ser la reducción de dosis de GCI, pasando de 2 administraciones a una diaria; un ensayo de 12 semanas de duración78 concluyó que la calidad de vida no se alteraba al pasar de una pauta de budesonida de 200 μg dos veces al día a 200 μg una vez al día, pero no no tiene en cuenta los efectos sobre otros resultados (exacerbaciones, etc.).En un pequeño ensayo de 2 años de duración con 37 pacientes con asma leve se puso de manifiesto que era posible reducir la dosis, si bien la interrupción del tratamiento se asoció a un empeoramiento del asma 79. Otros trabajos 12,80,81 también han descrito deterioro del asma y de la HRB al interrumpir el tratamiento. Todo ello indica que en pacientes con asma en remisión clínica o con síntomas intermitentes persiste la inflamación de la vía aérea.Resumen de la evidencia1++ En pacientes con asma bien controlada de distintos grados de gravedad, es posible reducir la dosis de GCI a la mitad sin comprometer el control de la enfermedad. Este objetivo se alcanza en el 49 % de los pacientes 77.2+ El cese del tratamiento con GCI se asocia con el empeoramiento del control del asma en bastantes pacientes 12,79,80. RecomendaciónA En pacientes con asma estable tratados con dosis moderadas-altas de GCI se recomienda intentar reducir la dosis hasta la mínima efectiva.C El cese del tratamiento con GCI se asocia a empeoramiento del control del asma en bastantes pacientes.(√) El tratamiento del asma es escalonado. Al igual que se sube de escalón cuando el control es insuficiente, es también importante bajar de escalón para mantener un control adecuado con la mínima medicación efectiva.(√) Para la reducción gradual del tratamiento se recomienda un período de estabilidad al menos de 3 meses.(√) Durante la reducción se debe evaluar periódicamente (p. ej., cada 3 meses) el control de la enfermedad.Elección del dispositivo de inhalaciónEn una reciente revisión sistemática sobre la eficacia de los distintos tipos de dispositivos de inhalación en la administración de GCI y β-adrenérgicos de corta duración para el asma y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) en adultos y pediatría se observó que no existían diferencias en la eficacia clínica entre los distintos tipos de dispositivos de inhalación, siempre y cuando la técnica de administración fuera correcta 82. Una revisión sistemática posterior realizada en niños de 5 a 15 años corroboró los resultados anteriores 83.En el caso de niños de 0 a 5 años no hay evidencia científica para concluir que un tipo de dispositivo sea más eficaz que otro en el tratamiento del asma crónica.La elección del dispositivo de inhalación en el tratamiento de fondo del asma debe realizarse en función de las evidencias disponibles y de la edad del paciente, teniendo en cuenta las preferencias de éste y el coste.Resumen de la evidencia1++ En niños de 5-12 años con asma estable, inhaladores de dosis presurizados (pMDI) con cámara espaciadora es tan eficaz como cualquier otro método de inhalación 83.4 En niños de 0 a 5 años no hay evidencia para concluir que un tipo de dispositivo sea más eficaz que otro en el manejo del asma crónico. RecomendaciónD En el niño de 5 a 12 años, pMDI con cámara es tan eficaz como cualquier otro método de inhalación. La elección del dispositivo de inhalación se debe basar en la preferencia y habilidad de uso del paciente.D Para niños de 0-5 años, pMDI con cámara espaciadora es el método de elección, con mascarilla en menores de 3 años.(√) Los profesionales sanitarios deben enseñar a los pacientes a utilizar correctamente los inhaladores. Además, la técnica de inhalación debe ser evaluada periódicamente.*En el niño menor de 5 años la definición de asma entre los distintos estudios es muy variable; a pesar de ello el tratamiento con GCI mostró ser eficaz en este grupo de edad tan heterogéneo: incluyen niños en función de que presenten síntomas persistentes, episodios frecuentes de sibilancias o en función del número de crisis; en algunos estudios la tendencia atópica se tenía en cuenta como criterio de inclusión. Se excluyen los ensayos con pautas intermitentes de GCI. **La definición de asma leve persistente en el estudio Steroid Treatment as Regular Therapy (START) 11 es: sibilancias, tos, disnea, tirantez, despertar nocturno por síntomas al menos una vez por semana pero no diariamente y con función pulmonar normal. ***Niños con índice de Castro modificado positivo: más de 3 episodios de sibilancias durante el año anterior (episodios > 24 h de duración, al menos uno confirmado por un médico) y un criterio mayor (historia de asma en alguno de los progenitores, dermatitis atópica diagnosticada por un médico, sensibilización alérgica a al menos un aeroalérgeno) o dos menores (sibilancias no relacionadas con resfriados, eosinófilos en sangre > 4 %, sensibilización alérgica a proteínas de leche, huevo o frutos secos).<img src="37v65n01-13090898tab04.gif"></img><img src="37v65n01-13090898tab05.gif"></img><img src="37v65n01-13090898tab06.gif"></img><hr></hr>© Osakidetza-Servicio Vasco de Salud. Correspondencia: Dra. M. Callén Blecua. Bera-bera, 78, 2º. 20009 San Sebastián. España. Correo electrónico: <a href="mailto:mcallen@apge.osakidetza.net" class="elsevierStyleCrossRefs"> mcallen@apge.osakidetza.net</a>" "pdfFichero" => "37v65n01a13090898pdf001.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:6 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "tbl1" "etiqueta" => "TABLA 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "37v65n01-13090898tab01.gif" "imagenAlto" => 1284 "imagenAncho" => 950 "imagenTamanyo" => 104861 ] ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Aclaraciones con relación a la forma de expresar las dosis de GCI en esta guía" ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "tbl2" "etiqueta" => "TABLA 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "37v65n01-13090898tab02.gif" "imagenAlto" => 711 "imagenAncho" => 946 "imagenTamanyo" => 41832 ] ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Estimación de la efectividad y riesgos de las distintas dosis de fluticasona 20" ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "tbl3" "etiqueta" => "TABLA 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "37v65n01-13090898tab03.gif" "imagenAlto" => 634 "imagenAncho" => 956 "imagenTamanyo" => 31522 ] ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Dosis recomendadas (μg) para los GCI en niños" ] ] 3 => array:8 [ "identificador" => "tbl4" "etiqueta" => "ANEXO" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "37v65n01-13090898tab04.gif" "imagenAlto" => 1341 "imagenAncho" => 985 "imagenTamanyo" => 78172 ] ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "I. 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Clinical practice guideline on asthma (part II)

M. Merino Hernándeza, J. Aranguren Castrob, M. Callén Blecuac, J. Elorz Lambarrid, A. Etxeberria Agirree, JB. Galdiz Iturrif, I. Irízar Aranburug, I. Lekue Alkortah, MA. Lizarraga Azparreni, M. Maeztu López de Aldaj, MªL Marqués Gonzálezk, A. Martínez Gonzálezl, M. Merino Hernándeza, JM. Merino Nazábalm, R. Rotaeche del Campon, M. Villar Álvarezo

a Médico de Familia. Hospital Donostia. Guipúzcoa.

b Médico de Familia. Centro de Salud Lutxana. Vizcaya.

c Pediatra. Centro de Salud Bidebieta. Guipúzcoa.

d Pediatra. Sección de Neumología Pediátrica. Hospital de Cruces. Vizcaya.

e Farmacéutica de Atención Primaria. Guipúzcoa.

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una recomendaci&#243;n D o &#40;&#8730;&#41; en el ni&#241;o peque&#241;o nos puede indicar que no hay datos en esta poblaci&#243;n y la recomendaci&#243;n es de consenso&#44; extrapolada de los beneficios observados en el adulto o en el ni&#241;o mayor&#46;</p><p class="elsevierStylePara">-&#173; Nuevas publicaciones relevantes&#46; En la publicaci&#243;n original de la gu&#237;a mencion&#225;bamos que una de las recomendaciones pod&#237;a cambiar en funci&#243;n de los resultados de un estudio en marcha&#46; Dicho ensayo acaba de publicarse e incorporamos sus resultados en el presente art&#237;culo &#40;referencia 13&#41;&#46; En lo que se refiere al uso de &#946;-adren&#233;rgicos de larga duraci&#243;n &#40;BALD&#41;&#44; se&#241;alar que se han publicado nuevos estudios no incluidos en la evaluaci&#243;n de la evidencia en la presente gu&#237;a&#44; y que se incorporar&#225;n en futuras actualizaciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">-&#173; En esta publicaci&#243;n no recogemos los cap&#237;tulos de educaci&#243;n&#44; organizaci&#243;n y anexos&#44; de la gu&#237;a original&#44; que puede consultarse en la intranet de Osakidetza y en http&#58;&#47;&#47;www&#46;respirar&#46;org&#47;iniciativas&#47;gpc&#95;paisvasco&#46;htm y http&#58;&#47;&#47;www&#46;avpap&#46;org</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Consideraciones generales</span></p><p class="elsevierStylePara">Los objetivos del tratamiento farmacol&#243;gico del asma son el control de s&#237;ntomas&#44; incluidos los nocturnos y el asma inducida por el ejercicio&#44; la prevenci&#243;n de las crisis y alcanzar la mejor funci&#243;n pulmonar posible&#44; con m&#237;nimos efectos adversos <span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En t&#233;rminos generales&#44; el control del asma se eval&#250;a con los siguientes est&#225;ndares <span class="elsevierStyleSup"> 1</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">-&#173; S&#237;ntomas diurnos y nocturnos m&#237;nimos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">-&#173; Necesidad de medicaci&#243;n de rescate m&#237;nima&#46;</p><p class="elsevierStylePara">-&#173; Ausencia de crisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">-&#173; Ausencia de limitaciones en la actividad f&#237;sica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">-&#173; Funci&#243;n pulmonar normal &#40;volumen espiratorio forzado en el primer segundo &#91;FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#93; y&#47;o flujo espiratorio m&#225;ximo &#91;FEM&#93; &#62; 80 &#37; del te&#243;rico o del mejor valor&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento del asma es escalonado&#46; Se debe iniciar en el escal&#243;n que se considera m&#225;s apropiado para cada paciente&#46; El objetivo es alcanzar un control r&#225;pido y mantener un buen control subiendo de escal&#243;n si es necesario y bajando cuando el control es adecuado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Antes de cambiar el tratamiento se debe analizar el cumplimiento del tratamiento instaurado&#44; la t&#233;cnica de inhalaci&#243;n y los factores desencadenantes&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Asma leve intermitente</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Cuestiones a responder</span></p><p class="elsevierStylePara">-&#173; &#191;C&#243;mo se debe tratar el asma leve intermitente&#63;</p><p class="elsevierStylePara">Los &#946;-adren&#233;rgicos de corta duraci&#243;n &#40;salbutamol&#44; terbutalina&#41; son los f&#225;rmacos de elecci&#243;n como medicaci&#243;n de rescate&#44; ya que act&#250;an con m&#225;s rapidez y&#47;o con menos efectos adversos que otras alternativas <span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Habitualmente&#44; el asma leve intermitente puede ser controlada s&#243;lo con &#946;-adren&#233;rgicos a demanda <span class="elsevierStyleSup"> 1-3</span>&#46; No obstante&#44; en pacientes que presentan crisis graves &#40;p&#46; ej&#46;&#44; crisis que requieren hospitalizaci&#243;n&#41; o frecuentes &#40;ni&#241;os que presentan crisis frecuentes y que permanecen asintom&#225;ticos entre ellas&#41; <span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span> se deber&#237;a considerar la introducci&#243;n del glucocorticoide inhalado &#40;GCI&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A pesar de que el asma leve intermitente se caracteriza por s&#237;ntomas poco frecuentes y funci&#243;n pulmonar normal&#44; los estudios fisiopatol&#243;gicos indican que persiste la inflamaci&#243;n de la v&#237;a a&#233;rea <span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Resumen de la evidencia</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">1&#43;&#43;</span> Los &#946;-adren&#233;rgicos de corta duraci&#243;n son los f&#225;rmacos de elecci&#243;n como medicaci&#243;n de rescate <span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">4</span> Habitualmente el asma leve intermitente puede ser controlada de forma adecuada s&#243;lo con &#946;-adren&#233;rgicos a demanda <span class="elsevierStyleSup">1-3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">D</span> Se recomienda tratar el asma leve intermitente con &#946;-adren&#233;rgicos de corta duraci&#243;n a demanda&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">D</span> Los pacientes con asma intermitente pero con exacerbaciones graves o frecuentes pueden requerir tratamiento cr&#243;nico con GCI&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#40;&#8730;&#41;</span> Son necesarios estudios que eval&#250;en el impacto a largo plazo del tratamiento de fondo con GCI sobre el pron&#243;stico de los pacientes con asma leve intermitente&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Introducci&#243;n de la terapia preventiva con GCI</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Cuestiones a responder</span></p><p class="elsevierStylePara">-&#173; Los GCI&#58; &#191;son el tratamiento preventivo de elecci&#243;n en el asma persistente de cualquier tipo de gravedad&#63;</p><p class="elsevierStylePara">-&#173; Los GCI&#58; &#191;son eficaces en el tratamiento de los lactantes y ni&#241;os preescolares con asma&#63;</p><p class="elsevierStylePara">-&#173; &#191;Cu&#225;ndo se debe iniciar el tratamiento con GCI&#63; &#191;Son los GCI efectivos en el tratamiento del asma leve persistente&#63;</p><p class="elsevierStylePara">-&#173; &#191;Cu&#225;l es la efectividad de beclometasona&#44; budesonida y fluticasona con relaci&#243;n a la dosis&#63; &#191;A qu&#233; dosis se deber&#237;an emplear los distintos corticoides inhalados en el tratamiento de mantenimiento del asma&#63;</p><p class="elsevierStylePara">-&#173; &#191;Se debe comenzar con dosis altas de GCI para disminuir progresivamente o con dosis habituales&#63;</p><p class="elsevierStylePara">-&#173; &#191;Los GCI utilizados una vez al d&#237;a son efectivos en el tratamiento del asma leve y moderada en comparaci&#243;n con la misma dosis utilizada dos veces al d&#237;a&#63;</p><p class="elsevierStylePara">-&#173; &#191;Cu&#225;les son los efectos adversos de los GCI sobre la densidad mineral &#243;sea&#44; el crecimiento en ni&#241;os&#44; la toxicidad ocular y la supresi&#243;n del eje hipot&#225;lamo-hip&#243;fisis-suprarrenal&#63;</p><p class="elsevierStylePara">-&#173; &#191;Qu&#233; papel tienen otros tratamientos preventivos &#40;antileucotrienos&#44; cromonas&#44; inmunoterapia&#44; otros&#41;&#63;</p><p class="elsevierStylePara">Eficacia de los GCI</p><p class="elsevierStylePara">Los GCI mejoran los s&#237;ntomas y la funci&#243;n pulmonar y previenen las exacerbaciones de asma con un perfil aceptable de seguridad&#46; Son el tratamiento preventivo m&#225;s efectivo del asma de distintos grados de gravedad <span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Consideraciones en lactantes y ni&#241;os preescolares</p><p class="elsevierStylePara">En este grupo de edad es importante diferenciar los ni&#241;os con sibilancias y factores de riesgo para desarrollar un asma persistente at&#243;pica&#44; de los que presentan sibilancias leves s&#243;lo en el curso de infecciones virales y sin factores de riesgo&#46; En estos &#250;ltimos&#44; no hay evidencia a favor de mantener un tratamiento cr&#243;nico con GCI <span class="elsevierStyleSup">7</span> mientras que los lactantes con s&#237;ntomas fuera de episodios virales o aquellos con factores de riesgo de desarrollar asma podr&#237;an beneficiarse del tratamiento con GCI&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Hasta hace poco&#44; la recomendaci&#243;n de utilizar GCI en el ni&#241;o menor de 5 a&#241;os se basaba fundamentalmente en la extrapolaci&#243;n de datos de estudios en ni&#241;os mayores&#46; Recientemente se han publicado una revisi&#243;n sistem&#225;tica <span class="elsevierStyleSup">8</span> y diversos ensayos cl&#237;nicos <span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span> realizados exclusivamente en esta poblaci&#243;n y que confirman los beneficios de los GCI en la mejora de s&#237;ntomas y reducci&#243;n de exacerbaciones&#46; La revisi&#243;n sistem&#225;tica <span class="elsevierStyleSup">8</span> incluye ni&#241;os de 0 a 6 a&#241;os con diagn&#243;stico m&#233;dico de asma y excluye los ensayos con pautas intermitentes de GCI con el objeto de evitar la inclusi&#243;n de ni&#241;os con sibilancias por virus en vez de asma&#46; Estos trabajos confirman la eficacia de GCI en ni&#241;os peque&#241;os con diagn&#243;stico m&#233;dico de asma&#46; La definici&#243;n de asma entre los distintos estudios incluidos en la revisi&#243;n es muy variable &#40;ni&#241;os con episodios de sibilancias en los meses o semanas previas al estudio&#44; sibilancias persistentes y tendencia at&#243;pica&#44; ni&#241;os con una crisis mensual en los previos 3 meses o s&#237;ntomas la mayor parte de los d&#237;as&#44; etc&#46;&#41; y se demuestra la eficacia del GCI en este grupo de edad tan heterog&#233;neo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En ni&#241;os de 2-5 a&#241;os&#44; los GCI mejoraron la hiperreactividad bronquial &#40;HRB&#41; y la funci&#243;n pulmonar en un peque&#241;o ensayo a corto plazo <span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; Sin embargo&#44; no hay estudios que comparen el impacto a largo plazo del tratamiento con GCI en la funci&#243;n pulmonar en el ni&#241;o peque&#241;o&#46; Las evidencias proceden de estudios que incluyen ni&#241;os desde los 6 a&#241;os&#59; y favorecen el tratamiento precoz &#40;&#60; 2 a&#241;os de evoluci&#243;n de la enfermedad&#41; con GCI <span class="elsevierStyleSup">11</span>&#44; mientras que si la introducci&#243;n del tratamiento con GCI se demora&#44; la funci&#243;n pulmonar a largo plazo no mejora a pesar del tratamiento <span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Recientemente&#44; el ensayo PEAK <span class="elsevierStyleSup">13</span> ha estudiado la eficacia de utilizar fluticasona frente a placebo en ni&#241;os de 2-3 a&#241;os con el &#237;ndice de Castro modificado&#44; positivo &#40;tabla 6 del cap&#237;tulo pron&#243;stico del asma&#41;&#44; con el objeto de evaluar si el tratamiento precoz con GCI en el ni&#241;o peque&#241;o puede modificar el curso de la enfermedad&#46; Los ni&#241;os recibieron 176 &#956;g diarios de fluticasona &#40;en 2 tomas&#41; o placebo durante 2 a&#241;os&#59; los resultados se evaluaron al tercer a&#241;o &#40;a&#241;o de observaci&#243;n sin recibir tratamiento&#41;&#46; Durante el per&#237;odo de tratamiento &#40;2 a&#241;os&#41; los GCI aumentaron la proporci&#243;n de d&#237;as sin s&#237;ntomas y disminuyeron la frecuencia de exacerbaciones y el uso de medicaci&#243;n de rescate&#46; Sin embargo&#44; al tercer a&#241;o no se observaron diferencias significativas entre el grupo tratado y no tratado con GCI&#46; En el grupo tratado&#44; el crecimiento fue 1&#44;1 cm menor a los 24 meses&#44; y 0&#44;7 cm al final del estudio &#40;a los 3 a&#241;os&#41;&#46; Del estudio se concluye que el tratamiento precoz con GCI en ni&#241;os de 2-3 a&#241;os con m&#225;s de 3 episodios de sibilancias y factores de riesgo de asma mejora los s&#237;ntomas y disminuye los episodios de sibilancias mientras dura el tratamiento&#44; pero no modifica el pron&#243;stico del asma&#46; El riesgo de sibilancias persiste al finalizar el tratamiento&#44; con independencia de si ha recibido o no GCI en los 2 a&#241;os previos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Cu&#225;ndo iniciar el tratamiento con GCI&#46; Papel de los GCI en el asma leve persistente</p><p class="elsevierStylePara">Hasta ahora&#44; el umbral de cu&#225;ndo introducir el tratamiento con GCI no estaba del todo claro&#46; En los &#250;ltimos a&#241;os se han publicado varios ensayos cl&#237;nicos que abordan esta cuesti&#243;n&#44; particularmente en el asma leve persistente <span class="elsevierStyleSup">11&#44;12&#44;14</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El estudio Steroid Treatment as Regular Therapy &#40;START&#41; <span class="elsevierStyleSup"> 11</span> evalu&#243; la eficacia del tratamiento precoz &#40;asma &#60; 2 a&#241;os de evoluci&#243;n&#41; con budesonida &#40;400 &#956;g&#47;d&#237;a en &#62;11 a&#241;os y 200 &#956;g&#47;d&#237;a en menores&#41; frente a placebo en 7&#46;165 adultos y ni&#241;os &#40;a partir de 6 a&#241;os&#41; con asma leve persistente definida como aquellos pacientes con s&#237;ntomas &#40;sibilancias&#44; tos&#44; disnea tirantez&#44; despertar nocturno por s&#237;ntomas&#41; al menos una vez por semana pero no diariamente&#44; y con funci&#243;n pulmonar normal&#46; El tratamiento precoz con budesonida redujo la frecuencia de reagudizaciones graves &#40;<span class="elsevierStyleItalic">hazard ratio</span> &#91;HR&#93; 0&#44;56&#59; intervalo de confianza del 95 &#37; &#91;IC 95 &#37;&#93;&#58; 0&#44;45-0&#44;71&#59; n&#250;mero de pacientes necesario a tratar &#91;NNT&#93; a 3 a&#241;os &#61; 43&#41;&#44; mejor&#243; el control de los s&#237;ntomas y produjo una mejora a largo plazo en la funci&#243;n pulmonar&#46; El tratamiento fue bien tolerado&#59; en ni&#241;os la velocidad de crecimiento fue ligeramente inferior con budesonida &#40;&#173;0&#44;43 cm&#47;a&#241;o&#41; en los primeros 2 a&#241;os&#44; pero no al tercer a&#241;o <span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46; Debido a la relevancia de este estudio&#44; hemos considerado como umbral de cu&#225;ndo introducir el tratamiento con GCI los criterios de inclusi&#243;n del mismo <span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El estudio Childhood Asthma Management Program &#40;CAMP&#41; <span class="elsevierStyleSup"> 12</span> analiz&#243; la eficacia de los GCI durante 4-6 a&#241;os en ni&#241;os de 5 a 12 a&#241;os con asma leve y moderada de varios a&#241;os de evoluci&#243;n&#46; En este &#250;ltimo estudio tambi&#233;n se observ&#243; un mejor control del asma en los ni&#241;os tratados con GCI &#40;con reducci&#243;n de la frecuencia de hospitalizaciones y visitas a urgencias&#41;&#44; pero a diferencia del estudio START no se produjo mejora en la funci&#243;n pulmonar &#40;FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> posbroncodilataci&#243;n&#41; a largo plazo&#44; par&#225;metro propuesto como indicador de crecimiento pulmonar&#46; Esta diferencia podr&#237;a atribuirse a que los pacientes del estudio CAMP tienen asma de varios a&#241;os de evoluci&#243;n&#46; En un an&#225;lisis estratificado del estudio CAMP&#44; los pacientes que continuaron con una p&#233;rdida de funci&#243;n pulmonar&#44; mostraron en el an&#225;lisis multivariante que el factor predictivo &#250;nico era la eosinofilia perif&#233;rica&#46; Todos estos datos apuntan a la importancia de introducir el tratamiento con GCI de forma precoz&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Algunas gu&#237;as <span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span> recomiendan tratar a los ni&#241;os de cualquier edad que presentan episodios frecuentes de sibilancias y que no presentan s&#237;ntomas entre las crisis&#46; Esta recomendaci&#243;n requiere confirmaci&#243;n a trav&#233;s de ensayos cl&#237;nicos aleatorizados &#40;ECA&#41; ya que actualmente&#44; en el asma infantil que no presenta s&#237;ntomas entre las crisis&#44; no es posible establecer un umbral claro de cu&#225;ndo &#40;a partir de cu&#225;ntas crisis&#41; se deber&#237;a introducir el tratamiento con GCI&#46; En el ni&#241;o de 2-3 a&#241;os con s&#237;ntomas frecuentes de asma &#40;m&#225;s de 3 episodios de sibilancias en el &#250;ltimo a&#241;o y factores de riesgo de asma&#41; el tratamiento con GCI mejora los par&#225;metros cl&#237;nicos pero no cambia la historia natural de la enfermedad <span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Resumen de la evidencia</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">1&#43;&#43;</span> Los GCI son el tratamiento preventivo m&#225;s efectivo del asma de distintos niveles de gravedad&#44; incluyendo el asma leve persistente&#44; en ni&#241;os de todas las edades <span class="elsevierStyleSup"> 11&#44;12&#44;14</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">1&#43;&#43;</span> En lactantes y ni&#241;os preescolares con diagn&#243;stico m&#233;dico de asma los GCI mejoran el control del asma en lo que se refiere a s&#237;ntomas&#44; disminuci&#243;n del riesgo de exacerbaciones y el uso de medicaci&#243;n de rescate <span class="elsevierStyleSup">8-10</span>&#46; En ni&#241;os de 2-5 a&#241;os&#44; los GCI mejoraron la HRB y la funci&#243;n pulmonar en un ensayo a corto plazo <span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; La definici&#243;n de asma entre los distintos estudios es muy variable&#44; y se demostr&#243; la eficacia del GCI en este grupo de edad tan heterog&#233;neo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">1&#43;&#43;</span> En ni&#241;os de 2-3 a&#241;os con m&#225;s de 3 episodios de sibilancias en el &#250;ltimo a&#241;o y factores de riesgo de asma&#44; el tratamiento con GCI mejora los s&#237;ntomas y disminuye los episodios de sibilancias mientras dura el tratamiento&#44; pero no modifica la historia natural de la enfermedad a los 3 a&#241;os <span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">1&#43;&#43;</span> El tratamiento precoz con GCI en el asma leve persistente en adultos y ni&#241;os a partir de los 6 a&#241;os reduce las reagudizaciones graves&#44; mejora el control de los s&#237;ntomas y mejora la funci&#243;n pulmonar a largo plazo <span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">1&#43;&#43;</span> En ni&#241;os entre 5 y 12 a&#241;os con asma de varios a&#241;os de evoluci&#243;n los GCI mejoran la funci&#243;n pulmonar a corto plazo pero no a largo plazo <span class="elsevierStyleSup"> 12</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">A</span> Los GCI son los f&#225;rmacos preventivos de elecci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">A</span> Los GCI son el tratamiento de elecci&#243;n en lactantes y ni&#241;os preescolares con diagn&#243;stico m&#233;dico de asma&#42;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">A</span> Todos los adultos y ni&#241;os &#40;a partir de los 6 a&#241;os&#41; con asma leve persistente&#42;&#42; deben recibir GCI&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">A</span> Se recomienda la introducci&#243;n precoz &#40;&#60; 2 a&#241;os de evoluci&#243;n&#41; del tratamiento con GCI en el asma leve persistente&#42;&#42;&#44; tanto en adultos como en ni&#241;os a partir de los 6 a&#241;os de edad&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">B</span> En el ni&#241;o peque&#241;o con episodios frecuentes de sibilancias &#40;&#62; 4 en el &#250;ltimo a&#241;o&#41; y factores de riesgo de asma&#42;&#42;&#42; puede recomendarse el tratamiento con GCI con el objetivo de mejorar los s&#237;ntomas&#44; aunque no hay evidencia de que modifique el pron&#243;stico de la enfermedad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Dosis de inicio y de mantenimiento de GCI&#46; Equivalencia &#40;tabla 1&#41;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v65n01-13090898tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Las preguntas relacionadas con la dosis de los GCI han sido abordadas en varias revisiones sistem&#225;ticas que analizan la curva de dosis-respuesta para beclometasona&#44; budesonida y fluticasona <span class="elsevierStyleSup">17-22</span>&#44; as&#237; como comparaciones entre &#233;stas <span class="elsevierStyleSup">23</span>&#46; Hay gran concordancia en recomendar la dosis m&#237;nima efectiva de GCI&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los GCI tienen una curva de dosis-respuesta relativamente plana para la eficacia&#59; sin embargo&#44; los efectos adversos como disfon&#237;a o candidiasis orofar&#237;ngea son m&#225;s frecuentes en dosis m&#225;s altas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para budesonida&#44; el 80 &#37; del beneficio se logra en dosis de 400 &#956;g&#47;d&#237;a y el 90 &#37; en dosis de 300-600 &#956;g&#47;d&#237;a <span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Con fluticasona el pasar de 200 a 500 &#956;g&#47;d&#237;a apenas produce beneficio adicional y&#44; sin embargo&#44; se asocia a una frecuencia m&#225;s elevada de candidiasis <span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span>&#46; Powell&#44; partiendo de datos procedentes de revisiones Cochrane&#44; ha estimado el n&#250;mero de pacientes necesario a tratar &#40;NNT&#41; para evitar un empeoramiento de asma y los NNH &#40;n&#250;mero de pacientes necesario a perjudicar&#41; para producir candidiasis oral para distintos rangos de dosis de fluticasona en asma leve y moderada &#40;v&#233;ase tabla 2&#41; <span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v65n01-13090898tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v65n01-13090898tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">En cuanto a la eficacia y seguridad comparativa entre los distintos GCI disponibles en el mercado&#44; est&#225; claramente establecido que tanto la eficacia como los efectos adversos de los GCI son un efecto de clase y son&#44; por tanto&#44; comunes a los distintos GCI disponibles en el mercado&#46; La equivalencia entre los distintos GCI parece clara con fluticasona ya que requiere la mitad de la dosis que con budesonida o beclometasona debido a su mayor potencia <span class="elsevierStyleSup">23</span>&#46; Fluticasona&#44; en comparaci&#243;n con budesonida y beclometasona en dosis 1&#58;2 produce ligeras mejoras en la funci&#243;n pulmonar&#44; pero se asocia a m&#225;s efectos adversos locales &#40;faringitis&#41; <span class="elsevierStyleSup">23</span>&#46; Estos datos apoyan el utilizar fluticasona a la mitad de la dosis que beclometasona y budesonida&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La mayor parte de los ensayos cl&#237;nicos a largo plazo est&#225;n realizados con budesonida o fluticasona y&#44; en menor medida con beclometasona&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Existen otros CGI no comercializados en nuestro pa&#237;s como mometasona&#44; que al igual que fluticasona&#44; a mitad de la dosis tiene un efecto equivalente a beclometasona y budesonida&#44; pero su seguridad relativa no est&#225; establecida <span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; Ciclesonida es otro GCI nuevo a&#250;n no comercializado&#44; cuyos datos sobre eficacia y seguridad son muy limitados <span class="elsevierStyleSup"> 24</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto a las dosis de inicio&#44; una reciente revisi&#243;n Cochrane <span class="elsevierStyleSup">16</span> concluye que en asma leve y moderada se alcanza un control similar de los s&#237;ntomas y de la funci&#243;n pulmonar comenzando con las dosis bajas o moderadas&#44; respecto a la estrategia de comenzar con dosis altas para reducirlas gradualmente <span class="elsevierStyleItalic">&#171;step-down&#187;</span> &#40;dosis referida a adultos&#41;&#46; Las dosis de inicio moderadas &#40;&#8805; 400 a &#60; 800 &#956;g&#41; fueron ligeramente m&#225;s eficaces que las bajas &#40;&#60; 400 &#956;g&#47;d&#237;a&#41; en la mejora del FEM &#40;diferencia de medias 11&#44;14 l&#47;min &#91;IC 95 &#37;&#58; 1&#44;34-20&#44;93&#93;&#41; y de los s&#237;ntomas nocturnos&#46; No se observaron beneficios con dosis m&#225;s altas &#40;salvo una tendencia en mejorar la HRB&#41;&#46; Los resultados fueron consistentes para los distintos dispositivos de inhalaci&#243;n y GCI&#44; tanto en ni&#241;os como en adultos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otro aspecto que hay que tener en cuenta es la posibilidad de utilizar los GCI en dosis &#250;nica diaria&#46; Este aspecto ha sido estudiado en varios ensayos que comparan la pauta de una administraci&#243;n diaria frente a dos&#44; tanto en ni&#241;os como en adultos <span class="elsevierStyleSup">25-31</span>&#46; Adem&#225;s&#44; el estudio START utiliz&#243; la pauta de budesonida una vez al d&#237;a en el asma leve persistente <span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46; En general los datos que apoyan el uso de la dosis &#250;nica diaria son m&#225;s consistentes con budesonida que con fluticasona &#40;en el caso de beclometasona no hay datos suficientes como para recomendar esta pauta&#41;&#46; Tambi&#233;n son m&#225;s consistentes en asma leve que en moderada&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Resumen de la evidencia</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">1&#43;&#43;</span> La mayor parte de los pacientes con asma leve o moderada pueden ser tratados adecuadamente con dosis bajas o moderadas de GCI <span class="elsevierStyleSup">17-22</span>&#46; Los datos no son aplicables al asma grave y algunos pacientes podr&#237;an beneficiarse de dosis altas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Fluticasona&#44; en comparaci&#243;n con budesonida o beclometasona en dosis 1&#58;2 produce ligeras mejoras en la funci&#243;n pulmonar&#44; pero se asocia a m&#225;s efectos adversos locales &#40;faringitis&#41;&#46; Estos datos apoyan utilizar fluticasona a la mitad de la dosis que beclometasona y budesonida&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">1&#43;&#43;</span> Dosis de inicio&#58; en asma leve o moderada se alcanza un control similar de los s&#237;ntomas y de la funci&#243;n pulmonar comenzando con las dosis bajas o moderadas&#44; respecto a la estrategia de comenzar con dosis altas para reducirlas gradualmente&#46; Las dosis de inicio moderadas son ligeramente m&#225;s eficaces que las bajas en la mejora del FEM y de los s&#237;ntomas nocturnos&#46; A dosis m&#225;s altas no se observan beneficios <span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">1&#43;</span> En adultos y ni&#241;os mayores de 4-5 a&#241;os con asma leve estable que requieren GCI&#44; la administraci&#243;n del GCI en una &#250;nica toma diaria tiene una eficacia similar a la misma dosis dividida en 2 tomas <span class="elsevierStyleSup">25-31</span>&#46; Los estudios son m&#225;s consistentes para budesonida&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En pacientes con asma moderada&#44; la administraci&#243;n con fluticasona Accuhaler&#174; en una &#250;nica dosis diaria presenta una eficacia ligeramente menor que en 2 tomas <span class="elsevierStyleSup"> 25-28</span>&#44; aunque es cl&#237;nicamente similar en el asma leve&#46; Los datos son insuficientes como para recomendar beclometasona en una &#250;nica administraci&#243;n diaria&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">A</span> La mayor parte de los pacientes con asma leve o moderada pueden ser tratados adecuadamente con dosis bajas o moderadas de GCI&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">A</span> Se asume equivalencia 1&#58;1 entre budesonida y beclometasona y 1&#58;2 con fluticasona&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">A</span> Dosis de inicio&#58; en ni&#241;os que requieren GCI no se recomienda comenzar con dosis altas para reducirlas gradualmente&#44; sino iniciar el tratamiento con GCI con dosis adecuada a la gravedad &#40;habitualmente dosis bajas o moderadas&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">A</span> Frecuencia de dosis&#58; los ni&#241;os mayores de 4-5 a&#241;os con asma leve estable pueden ser tratados con un GCI en una dosis diaria&#46; Los datos son m&#225;s s&#243;lidos con budesonida&#46; En pacientes con asma moderada hay m&#225;s incertidumbre&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#40;&#41;</span> Al pasar de dos administraciones diarias a una &#250;nica&#44; es necesario vigilar la respuesta para asegurarse de que el paciente sigue bien controlado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Seguridad de los GCI&#58; efectos adversos a nivel sist&#233;mico</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Resumen de la evidencia</span></p><p class="elsevierStylePara">Crecimiento en ni&#241;os&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">1&#43;</span> Las evidencias muestran de forma consistente una reducci&#243;n en la velocidad de crecimiento de aproximadamente 1 cm o menor durante el primer a&#241;o de tratamiento en ni&#241;os con asma leve o moderada&#46; Sin embargo&#44; este efecto es de peque&#241;a magnitud y no parece mantenerse en el tiempo <span class="elsevierStyleSup">11&#44;12&#44;32-35</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">2&#43;</span> Las evidencias sobre la repercusi&#243;n de los GCI en talla adulta son consistentes&#58; parecen tener poca repercusi&#243;n en la talla adulta <span class="elsevierStyleSup">32&#44;33&#44;35</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Osteoporosis y densidad mineral &#243;sea &#40;DMO&#41;&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">1&#43;</span> En ni&#241;os el uso de GCI en dosis bajas o moderadas no tiene efectos sobre la DMO <span class="elsevierStyleSup">3&#44;11&#44;34&#44;36</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">2&#43;</span> En estudios observacionales no se ha visto asociaci&#243;n entre consumo de GCI en ni&#241;os y adolescentes y aumento del riesgo de fracturas <span class="elsevierStyleSup">37</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">1&#43;</span> En adultos con asma&#44; dosis de GCI hasta 1&#46;000 &#956;g&#47; d&#237;a durante 2-3 a&#241;os no se han asociado a efectos sobre la DMO o las fracturas vertebrales&#46; Dosis m&#225;s altas se asociaron con marcadores bioqu&#237;micos de aumento en el recambio &#243;seo <span class="elsevierStyleSup">38&#44;39</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Toxicidad ocular&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">2&#43;</span> En ni&#241;os y adultos j&#243;venes&#44; las dosis bajas y moderadas no tienen efectos significativos en la incidencia de cataratas subcapsulares o glaucoma&#44; pero hay que tener en cuenta que en esta poblaci&#243;n el riesgo basal es pr&#225;cticamente nulo <span class="elsevierStyleSup">11&#44;12&#44;33</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Supresi&#243;n del eje hipot&#225;lamo-hip&#243;fisis-suprarrenal&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">4</span> En general&#44; los ni&#241;os tratados con dosis bajas o medias de GCI pueden experimentar efectos cl&#237;nicamente insignificantes sobre el eje <span class="elsevierStyleSup">33&#44;34</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Sin embargo&#44; en raras ocasiones se han descrito casos de crisis adrenales asociadas al uso de dosis altas de fluticasona &#40;&#62; 500 &#956;g&#47;d&#237;a&#44; hasta 1&#46;500 &#956;g&#47;d&#237;a&#41; <span class="elsevierStyleSup">40</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">A</span> En ni&#241;os que requieren GCI se deben utilizar dosis bajas o moderadas&#46; A estas dosis recomendadas los GCI son seguros&#44; y el equilibrio entre el beneficio y el riesgo es favorable&#46; Utilizar dosis elevadas confiere muy poco beneficio adicional&#44; exponiendo a un riesgo innecesario de efectos adversos locales y sist&#233;micos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#40;&#8730;&#41;</span> Los m&#233;dicos y personal de enfermer&#237;a que realizan educaci&#243;n sanitaria a pacientes asm&#225;ticos deber&#237;an informar a los pacientes acerca del buen perfil de seguridad de los GCI y de la necesidad de utilizarlos en las dosis adecuadas y sin interrumpir el tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otros tratamientos preventivos en monoterapia</p><p class="elsevierStylePara">Cromonas&#46; Una revisi&#243;n Cochrane <span class="elsevierStyleSup">41</span> recoge estudios realizados con cromoglicato &#40;la mayor&#237;a de dise&#241;o cruzado&#41; sobre un total de 1&#46;074 ni&#241;os&#46; No se observaron diferencias significativas entre cromoglicato y placebo sobre la proporci&#243;n de d&#237;as sin s&#237;ntomas&#59; tampoco para otras variables&#59; adem&#225;s sugiere posible sesgo de publicaci&#243;n&#46; En cuanto a nedocromilo&#44; el estudio CAMP <span class="elsevierStyleSup">12</span> mostr&#243; una eficacia inferior a los GCI&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Antileucotrienos&#46; Las evidencias sobre la eficacia comparativa de antileucotrienos en comparaci&#243;n con GCI se derivan de una revisi&#243;n sistem&#225;tica Cochrane <span class="elsevierStyleSup">42</span>&#46; Concluye que con dosis de 400 &#956;g de beclometasona o equivalente &#40;200 &#956;g de fluticasona&#41;&#44; los GCI son claramente superiores a montelukast 10 mg&#47;d&#237;a o zafirlukast 20 mg&#47;12 h en prevenir exacerbaciones&#44; as&#237; como en par&#225;metros de funci&#243;n pulmonar&#44; control de s&#237;ntomas y necesidad de medicaci&#243;n de rescate&#46; La superioridad de GCI se evidencia a las 4-6 semanas y se mantiene durante m&#225;s de 37 semanas&#46; En ni&#241;os&#44; con un &#250;nico ensayo cl&#237;nico abierto de 24 semanas de duraci&#243;n incluida en la revisi&#243;n sistem&#225;tica&#44; se requiere cautela a la hora de extrapolar los resultados&#46; Dicho estudio <span class="elsevierStyleSup">43</span> est&#225; realizado en ni&#241;os de 6 a 11 a&#241;os con asma leve&#58; no se observaron diferencias entre montelukast y beclometasona&#44; pero el ensayo no cumpl&#237;a los criterios de equivalencia previamente definidos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Inmunoterapia&#46; En una revisi&#243;n Cochrane <span class="elsevierStyleSup">44</span> con 3&#46;506 pacientes se analiz&#243; la eficacia de la inmunoterapia espec&#237;fica &#40;&#225;caro dom&#233;stico&#44; polen&#44; pelo de animales&#44; moho&#44; al&#233;rgenos m&#250;ltiples&#41; frente a placebo en el asma&#46; Se observ&#243; una reducci&#243;n significativa en los s&#237;ntomas y en el uso de medicaci&#243;n&#44; mejor&#237;a de la HRB espec&#237;fica y no espec&#237;fica&#46; No se observ&#243; ning&#250;n efecto sobre la funci&#243;n pulmonar&#46; S&#243;lo se encontr&#243; un &#250;nico estudio que comparaba la inmunoterapia frente a GCI&#44; y los datos son insuficientes para establecer conclusiones&#46; En estudios prospectivos y retrospectivos se han descrito reacciones adversas sist&#233;micas con la inmunoterapia&#44; con una frecuencia estimada de 1 x 1&#46;250-2&#46;206 inyecciones&#46; La mayor&#237;a de las reacciones fueron leves&#46; Las muertes por inmunoterapia fueron muy raras &#40;con estimaciones que var&#237;an de 1 x 1 mill&#243;n a 1 x 2 millones de inyecciones&#41;&#46; La dosis y duraci&#243;n &#243;ptimas de la inmunoterapia no est&#225;n bien establecidas&#46; Se requieren m&#225;s estudios para determinar si determinados subgrupos de pacientes podr&#237;an beneficiarse m&#225;s del tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Terapias alternativas</p><p class="elsevierStylePara">En nuestro medio la homeopat&#237;a es probablemente la terapia alternativa m&#225;s utilizada en el asma&#44; sobre todo en ni&#241;os&#46; Por esta raz&#243;n el profesional sanitario debe tener en cuenta esta posibilidad y conocer en qu&#233; evidencias se sustentan las terapias alternativas&#44; de cara a proporcionar una informaci&#243;n adecuada&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Homeopat&#237;a&#58; en una revisi&#243;n Cochrane <span class="elsevierStyleSup">45</span> se analizaron los datos de 6 ensayos&#44; de calidad variable&#44; con un total de 556 pacientes&#46; Utilizaron tratamientos homeop&#225;ticos diferentes&#44; lo que impidi&#243; la combinaci&#243;n de resultados&#46; Ning&#250;n ensayo inform&#243; de diferencias significativas en escalas validadas de s&#237;ntomas&#44; y los resultados sobre la funci&#243;n pulmonar fueron contradictorios&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Acupuntura&#58; en una revisi&#243;n Cochrane <span class="elsevierStyleSup">46</span> se analizaron los datos de 11 estudios con 324 pacientes&#46; La informaci&#243;n de los ensayos fue deficiente y la calidad inadecuada&#46; Hubo variaci&#243;n en el tipo de acupuntura y en los resultados medidos&#46; No se encontraron diferencias significativas o cl&#237;nicamente relevantes para la acupuntura comparada con la acupuntura simulada&#46; Por otro lado&#44; en una revisi&#243;n de casos <span class="elsevierStyleSup">47</span> se encontraron casos aislados de neumot&#243;rax u otros efectos adversos graves&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Terapia manual &#40;incluyendo quiropr&#225;ctica y masajes&#41;&#58; existe una revisi&#243;n Cochrane <span class="elsevierStyleSup">48</span> con 5 ensayos cl&#237;nicos&#44; la mayor&#237;a de ellos de calidad deficiente&#46; No se encontraron diferencias significativas entre la manipulaci&#243;n espinal quiropr&#225;ctica y una maniobra simulada&#46; No es posible obtener conclusiones sobre otras terapias manuales &#40;fisioterapia&#44; etc&#46;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Resumen de la evidencia</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">1&#43;</span> Las cromonas son poco efectivas cuando se utilizan como tratamiento preventivo del asma en ni&#241;os o adultos <span class="elsevierStyleSup">12&#44;41</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">1&#43;</span> En comparaci&#243;n con placebo&#44; los antileucotrienos tienen una eficacia modesta en la mejora de s&#237;ntomas y de la funci&#243;n pulmonar <span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">1&#43;&#43;</span> En adultos con asma leve o moderada los GCI son claramente superiores a los antileucotrienos en la prevenci&#243;n de exacerbaciones&#44; en la mejora de la funci&#243;n pulmonar y el control de s&#237;ntomas&#46; Los antileucotrienos son bien tolerados a largo plazo&#44; pero los abandonos de tratamiento por mal control del asma son m&#225;s frecuentes en comparaci&#243;n con los que toman GCI <span class="elsevierStyleSup"> 42</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En ni&#241;os&#44; incluyendo ni&#241;os menores de 5 a&#241;os <span class="elsevierStyleSup">49</span> montelukast es seguro a corto plazo y produce modesta mejora cl&#237;nica frente a placebo&#44; pero no hay suficientes estudios comparativos con otras terapias <span class="elsevierStyleSup"> 42</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">1&#43;</span> La inmunoterapia es m&#225;s eficaz que el placebo para mejorar los s&#237;ntomas y disminuir las necesidades de medicaci&#243;n pero no est&#225; establecida su eficacia frente a GCI&#46; Adem&#225;s&#44; debe considerarse la posibilidad de efectos adversos sist&#233;micos graves <span class="elsevierStyleSup">44</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">1&#43;</span> No hay evidencia suficiente como para evaluar de forma fiable el papel de la homeopat&#237;a en el asma <span class="elsevierStyleSup"> 5</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Recomendaci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">A</span> Los GCI contin&#250;an siendo el tratamiento preventivo de elecci&#243;n&#44; ya que son m&#225;s eficaces que las cromonas y los antileucotrienos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">A</span> Por su menor eficacia en comparaci&#243;n con los GCI&#44; no se recomienda el uso de antileucotrienos en monoterapia de mantenimiento en ni&#241;os y adultos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">A</span> No se recomienda el uso de cromonas en el asma&#44; ya que tienen una eficacia muy limitada&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">A</span> La inmunoterapia es m&#225;s eficaz que el placebo en mejorar los s&#237;ntomas y disminuir las necesidades de medicaci&#243;n&#46; No est&#225; establecida su eficacia frente a GCI y puede producir efectos adversos&#44; por lo que no se recomienda su uso en monoterapia&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">A</span> No se recomienda el uso de terapias alternativas&#44; como la homeopat&#237;a&#44; acupuntura o las terapias manuales&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Terapia a&#241;adida a GCI</span></p><p class="elsevierStylePara">&#173; &#191;Son los b -adren&#233;rgicos de larga duraci&#243;n &#40;BALD&#41; los f&#225;rmacos de elecci&#243;n como terapia a&#241;adida&#63;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; En el asma leve persistente no controlada con GCI&#44; &#191;es preferible a&#241;adir un BALD a aumentar la dosis de GCI&#63;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; &#191;Existen diferencias entre administrar los GCI y los BALD en un &#250;nico dispositivo de inhalaci&#243;n y utilizarlos por separado&#63;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; &#191;Cu&#225;l es el papel de las teofilinas&#44; antileucotrienos u otros tratamientos como terapia a&#241;adida&#63;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; &#191;Cu&#225;l es el papel de los BALD administrados a demanda frente a utilizarlos en dosis fijas&#63;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Consideraciones generales&#46; BALD como terapia a&#241;adida a GCI</span></p><p class="elsevierStylePara">Antes de a&#241;adir un nuevo f&#225;rmaco a la terapia preventiva con GCI es necesario revisar el cumplimiento del tratamiento y la t&#233;cnica de inhalaci&#243;n&#44; evaluar los factores desencadenantes y la continuidad de cuidados <span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Entre las posibles opciones terap&#233;uticas&#44; los BALD &#40;salmeterol y formoterol&#41; contin&#250;an siendo los f&#225;rmacos de elecci&#243;n como terapia a&#241;adida <span class="elsevierStyleSup">1-3&#44;50&#44;51</span>&#46; En el adulto&#44; a&#241;adir un BALD al tratamiento con GCI mejora la funci&#243;n pulmonar&#44; los s&#237;ntomas y la frecuencia de exacerbaciones aumentando ligeramente los efectos adversos <span class="elsevierStyleSup"> 33&#44;52</span>&#46; El beneficio de a&#241;adir un BALD es superior a aumentar la dosis de GCI&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No obstante&#44; la dosis exacta de GCI a partir de la cual se recomienda introducir la terapia a&#241;adida con BALD antes de aumentar la dosis de GCI no est&#225; de todo clara&#46; En general las distintas gu&#237;as recomiendan introducir un BALD cuando el control no es adecuado a dosis de 200-400 &#956;g&#47;d&#237;a de GCI en los ni&#241;os <span class="elsevierStyleSup"> 1&#44;2&#44;51</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La dosis exacta de GCI a partir de la cual se recomienda introducir la terapia a&#241;adida con BALD antes de aumentar la dosis de GCI no est&#225; del todo clara&#46; En general&#44; las distintas gu&#237;as recomiendan introducir un BALD cuando el control no es adecuado en dosis de 200-400 &#956;g&#47;d&#237;a de GCI en los ni&#241;os <span class="elsevierStyleSup">1&#44;2&#44;51</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto a la seguridad de los BALD&#44; en general la tolerancia es buena&#46; En la revisi&#243;n sistem&#225;tica de Walters <span class="elsevierStyleSup">52</span> se observ&#243; mayor riesgo de reacciones adversas en comparaci&#243;n a placebo &#40;OR&#58; 1&#44;35&#59; IC 95 &#37;&#58; 1&#44;03-1&#44;77&#41;&#46; El dolor de cabeza fue m&#225;s frecuente con los BALD y no se observaron diferencias en el temblor o en las palpitaciones&#46; En ni&#241;os se observ&#243; una tendencia no significativa a presentar m&#225;s exacerbaciones con BALD que con placebo&#44; por lo que analizamos con detalle el papel de los BALD en ni&#241;os&#46; Finalmente&#44; el ensayo cl&#237;nico SMART &#40;poblaci&#243;n &#62; 12 a&#241;os&#41; fue paralizado debido a que en un an&#225;lisis intermedio <span class="elsevierStyleSup"> 53</span> se encontr&#243; un incremento peque&#241;o pero significativo en las muertes relacionadas con asma con salmeterol&#44; especialmente en pacientes afroamericanos y en los que no recib&#237;an GCI&#46; Por ello&#44; en pa&#237;ses como Estados Unidos la ficha t&#233;cnica de los BALD incluye una advertencia en este sentido&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">BALD en ni&#241;os</span></p><p class="elsevierStylePara">En los estudios realizados exclusivamente en ni&#241;os <span class="elsevierStyleSup">33&#44;54-57</span> y en el an&#225;lisis de subgrupos realizado en una revisi&#243;n sistem&#225;tica <span class="elsevierStyleSup">52</span>&#44; los BALD han demostrado mejorar los s&#237;ntomas y la funci&#243;n pulmonar&#46; Los datos sobre las exacerbaciones son m&#225;s inciertos y se requieren m&#225;s estudios sobre este &#250;ltimo aspecto&#46; Recientemente se ha publicado un ensayo cl&#237;nico con la asociaci&#243;n de formoterol y budesonida&#44; que adem&#225;s de adultos incluye a ni&#241;os a partir de 4 a&#241;os&#59; en dicho estudio se observ&#243; una disminuci&#243;n en la frecuencia de exacerbaciones consistente en todas las edades <span class="elsevierStyleSup">58</span>&#44; pero no proporciona los datos en el subgrupo de ni&#241;os&#46; En una revisi&#243;n Cochrane <span class="elsevierStyleSup">59</span> publicada despu&#233;s de redactar esta gu&#237;a&#44; pero que por su importancia comentamos en esta publicaci&#243;n&#44; y que incluye pacientes con asma moderada&#44; mal controlados&#44; la adici&#243;n de BALD a GCI &#40;mediana de la dosis 400 &#956;g&#47;d&#237;a&#41; frente a duplicar la dosis de GCI &#40;800-1&#46;000 &#956;g&#47;d&#237;a&#41; mejor&#243; la funci&#243;n pulmonar&#44; disminuy&#243; los s&#237;ntomas y la medicaci&#243;n de rescate&#44; pero no encontr&#243; diferencias estad&#237;sticamente significativas en la frecuencia de crisis&#46; No se observ&#243; heterogeneidad entre los ensayos&#44; a pesar de la inclusi&#243;n de participantes de diferentes edades&#46; La metarregresi&#243;n sugiere que el beneficio de los BALD sobre las exacerbaciones podr&#237;a disminuir con la duraci&#243;n del tratamiento y con la mayor dosis de GCI en la combinaci&#243;n&#46; Incluye pocos estudios en ni&#241;os&#46; Por otro lado&#44; hay que tener en cuenta que en nuestro medio&#44; seg&#250;n la ficha t&#233;cnica&#44; formoterol no est&#225; recomendado en ni&#241;os menores a 6 a&#241;os&#44; y salmeterol tampoco est&#225; recomendado en menores de 4 a&#241;os&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">BALD en asma leve persistente</span></p><p class="elsevierStylePara">Uno de los aspectos que se ha modificado respecto a las gu&#237;as anteriores es el papel de los BALD en el asma leve persistente <span class="elsevierStyleSup">59</span>&#46; As&#237; el ensayo OPTIMA <span class="elsevierStyleSup">14</span>&#44; evalu&#243; la eficacia de budesonida en dosis bajas frente a budesonida m&#225;s formoterol en asma leve persistente en pacientes mayores de 12 a&#241;os&#44; tratados o no previamente con GCI&#46; En el grupo de pacientes que no recib&#237;an GCI previamente&#44; budesonida en dosis de 200 &#956;g&#47;d&#237;a m&#225;s formoterol fue igual de eficaz que budesonida sola en prevenir la tasa de exacerbaciones graves&#59; sin embargo&#44; ambos tratamientos fueron superiores al placebo&#44; riesgo relativo &#40;RR&#41; de exacerbaciones graves de budesonida frente a placebo 0&#44;40 &#40;IC 95 &#37;&#58; 0&#44;27-0&#44;59&#41;&#46; En el grupo de pacientes que recib&#237;a previamente GCI se compararon 4 tratamientos&#58; budesonida 200 &#956;g&#47;d&#237;a&#44; budesonida 200 &#956;g&#47;d&#237;a &#43;  formoterol&#44; budesonida 400 &#956;g&#47;d&#237;a y budesonida  &#43; formoterol 400 &#956;g&#47;d&#237;a&#46; En este grupo de pacientes&#44; a&#241;adir formoterol a 200 o 400 &#956;g de budesonida redujo a la mitad el riesgo de exacerbaciones graves por paciente-a&#241;o&#44; RR 0&#44;57 &#40;IC 95 &#37;&#58; 0&#44;46- 0&#44;72&#41;&#46; La dosis de 400 &#956;g&#47;d&#237;a fue ligeramente m&#225;s eficaz que la de 200 en la mejora de s&#237;ntomas y funci&#243;n pulmonar&#44; pero sin diferencias en las exacerbaciones&#46; En comparaci&#243;n con budesonida 400 &#956;g&#47;d&#237;a&#44; la asociaci&#243;n de budesonida 200 &#956;g&#47;d&#237;a con formoterol fue m&#225;s eficaz en la reducci&#243;n de la tasa de exacerbaciones&#44; RR 0&#44;71 &#40;IC 95 &#37;&#58; 0&#44;52-0&#44;96&#41;&#46; Los resultados de este estudio son &#250;tiles para clarificar la estrategia que se va a seguir en el asma leve persistente&#44; ya que muestran que muchos pacientes con asma leve se pueden beneficiar de GCI en dosis bajas y&#44; si el control sigue siendo inadecuado&#44; la opci&#243;n m&#225;s favorable es a&#241;adir un BALD&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Combinaciones de GCI y BALD en un &#250;nico dispositivo</span></p><p class="elsevierStylePara">No hay diferencias en eficacia entre dar la combinaci&#243;n de un GCI con un BALD en el mismo dispositivo frente a utilizar 2 dispositivos diferentes&#46; Para la asociaci&#243;n de fluticasona y salmeterol se han publicado 4 ensayos cl&#237;nicos &#40;12-28 semanas de duraci&#243;n&#41; en un total 1&#46;375 pacientes &#40;ni&#241;os y adultos&#41;&#44; y ambas pautas fueron similares en t&#233;rminos de funci&#243;n pulmonar&#44; s&#237;ntomas y medicaci&#243;n de rescate&#59; tampoco se observaron diferencias en cuanto a efectos adversos <span class="elsevierStyleSup"> 60-63</span>&#46; El metaan&#225;lisis de los 4 ensayos se asoci&#243; con una mejora estad&#237;sticamente significativa a favor de la asociaci&#243;n&#44; aunque el beneficio observado &#40;5&#44;4 l&#47;min&#41; era cl&#237;nicamente irrelevante <span class="elsevierStyleSup"> 64</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No hay evidencia directa que sugiera que las combinaciones mejoren el cumplimiento del tratamiento&#46; Las asociaciones pueden ser &#250;tiles en pacientes con asma estable&#44; siempre que el inhalador combinado se ajuste con las necesidades de cada medicamento por separado&#46; Como posibles ventajas hay que se&#241;alar que pueden facilitar el que no se discontin&#250;e el corticoide inhalado&#44; y que no son m&#225;s caros&#46; Las posibles desventajas ser&#237;an que puede favorecer el mantenimiento de los pacientes con m&#225;s medicaci&#243;n que la estrictamente necesaria y que el ajuste de la dosis puede ser m&#225;s dif&#237;cil&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Teofilina&#44; antileucotrienos y otros tratamientos como terapia a&#241;adida a GCI</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Teofilina&#46;</span> Como terapia a&#241;adida mejora la funci&#243;n pulmonar y los s&#237;ntomas&#44; pero los efectos adversos son frecuentes <span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; Una revisi&#243;n Cochrane <span class="elsevierStyleSup">65</span> recoge los ensayos realizados en ni&#241;os y adultos&#44; compara la eficacia de teofilina frente a los BALD y concluye que estos son similares o algo superiores a teofilina en el FEV<span class="elsevierStyleInf">1</span> y en el porcentaje de noches sin s&#237;ntomas&#46; Los efectos adversos son menos frecuentes con BALD &#40;RR&#58; 0&#44;44 &#91;IC 95 &#37;&#58; 0&#44;30-0&#44;63&#93;&#59; NNT&#58; 9 &#91;IC 95 &#37;&#58; 8-50&#93;&#41;&#46; Se describieron menos episodios del sistema nervioso central y gastrointestinales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#946;<span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleItalic">-</span></span><span class="elsevierStyleItalic">adren&#233;rgicos orales&#46;</span> Como terapia a&#241;adida mejoran la funci&#243;n pulmonar y los s&#237;ntomas&#44; pero los efectos adversos son frecuentes <span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Antileucotrienos&#46;</span> La efectividad de los antileucotrienos como terapia a&#241;adida a GCI ha sido objeto de estudio bajo distintas comparaciones&#58; frente a placebo&#44; frente a duplicar la dosis de GCI y frente a BALD&#46; La comparaci&#243;n que m&#225;s inter&#233;s pr&#225;ctico tiene es frente a BALD&#46; Destaca la escasez de ensayos cl&#237;nicos en ni&#241;os como terapia a&#241;adida&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Antileucotrienos frente a placebo en pacientes sintom&#225;ticos a pesar del tratamiento con GCI&#58; a&#241;adir montelukast manteniendo la misma dosis de GCI produce una mejora en los s&#237;ntomas y en el control del asma <span class="elsevierStyleSup">66-68</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Antileucotrienos frente a duplicar la dosis de GCI&#58; montelukast a&#241;adido a 800 &#956;g&#47;d&#237;a de budesonida present&#243; una eficacia similar a 1&#46;600 &#956;g&#47;d&#237;a de budesonida en un ensayo realizado en adultos <span class="elsevierStyleSup">67&#44;68</span>&#46; No obstante&#44; la dosis de GCI est&#225; en la parte &#34;plana&#34; de la curva dosis- respuesta&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Frente a BALD&#58; recientemente&#44; una revisi&#243;n Cochrane ha comparado ambos tratamientos en adultos inadecuadamente controlados con dosis bajas de GCI <span class="elsevierStyleSup">69</span>&#46; A&#241;adir un BALD es m&#225;s efectivo que a&#241;adir un antileucotrieno&#44; en cuanto al riesgo de exacerbaciones que requieren corticoides orales&#44; RR 0&#44;83 &#40;IC 95 &#37;&#58; 0&#44;71-0&#44;97&#41;&#44; NNT a 48 semanas 38 &#40;IC 95 &#37;&#58; 23-247&#41;&#44; y tambi&#233;n fue superior en la mejora de la funci&#243;n pulmonar&#44; s&#237;ntomas y medicaci&#243;n de rescate&#46; En ni&#241;os se requieren m&#225;s estudios que comparen la eficacia de antileucotrienos frente a BALD como terapia a&#241;adida a GCI&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; No hemos encontrado ning&#250;n ensayo que analice la efectividad de los antileucotrienos como terapia a&#241;adida a GCI m&#225;s BALD&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#193;reas de reciente investigaci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Asociaci&#243;n de budesonida-formoterol&#58; pauta fija frente a pauta flexible&#46;</span> Recientemente se han publicado varios ensayos sobre la utilizaci&#243;n de la combinaci&#243;n de budesonida-formoterol en dosis fijas frente a utilizarla en dosis flexible <span class="elsevierStyleSup">70-75</span> que demuestran que la pauta flexible permite reducir medicaci&#243;n en comparaci&#243;n con la pauta fija&#46; Adem&#225;s&#44; en otros 2 estudios se observa un beneficio en la disminuci&#243;n de exacerbaciones <span class="elsevierStyleSup"> 71-73</span>&#46; Estos estudios son todos en adultos&#44; tienen problemas metodol&#243;gicos y aplicabilidad limitada &#40;requieren un plan de acci&#243;n y un considerable adiestramiento para modificar la dosis en funci&#243;n de los s&#237;ntomas y monitorizaci&#243;n del FEM en algunos estudios <span class="elsevierStyleSup">73</span>&#41;&#44; todo lo cual dificulta la formulaci&#243;n de recomendaciones concretas en ni&#241;os&#46; Adem&#225;s&#44; es posible que los que reciben pauta fija est&#233;n sobretratados&#44; lo que puede explicar en parte que la necesidad de medicaci&#243;n sea menor en el grupo de pauta flexible&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Asociaci&#243;n de budesonida-formoterol como tratamiento de mantenimiento y de rescate&#46;</span> Un ensayo cl&#237;nico reciente a doble ciego <span class="elsevierStyleSup">58</span> ha comparado la efectividad de la asociaci&#243;n budesonida&#47;formoterol 80&#47;4&#44;5 como tratamiento de manteni miento y de rescate&#44; frente a la misma asociaci&#243;n como tratamiento de mantenimiento m&#225;s un &#946;-adren&#233;rgico de corta duraci&#243;n como rescate y frente a budesonida 320 &#956;g de mantenimiento m&#225;s un &#946;-adren&#233;rgico de corta duraci&#243;n como rescate durante un a&#241;o en 2&#46;760 asm&#225;ticos con asma leve o moderada&#44; ni&#241;os y adultos &#40;4-80 a&#241;os&#41;&#46; Como medida de resultado principal utilizaban las exacerbaciones graves&#46; El grupo asignado a budesonida&#47;formoterol como mantenimiento y rescate present&#243; un menor riesgo de exacerbaciones graves frente a la asociaci&#243;n m&#225;s un &#946;-adren&#233;rgico de corta duraci&#243;n como rescate &#40;HR&#58; 0&#44;50&#59; IC 95 &#37;&#58; 0&#44;40-0&#44;64&#41; y tambi&#233;n en comparaci&#243;n con budesonida m&#225;s un &#946;-adren&#233;rgico de acci&#243;n corta como rescate&#46; Si se excluyen las exacerbaciones por ca&#237;da del FEM y se consideran &#250;nicamente las que requieren intervenci&#243;n m&#233;dica&#44; el resultado segu&#237;a siendo favorable a budesonida-formoterol como mantenimiento y rescate &#40;NNT &#61; 10&#41;&#46; La velocidad de crecimiento en ni&#241;os tratados con dosis m&#225;s alta de budesonida fue menor que en las otras dos ramas&#46; No se observ&#243; sobreutilizaci&#243;n de la asociaci&#243;n budesonida-formoterol como rescate&#46; A juzgar por los resultados de este estudio y por la magnitud de las diferencias&#44; parece que la precocidad del tratamiento m&#225;s que la dosis del GCI o del formoterol es lo que condiciona la buena respuesta al tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Control total y buen control del asma con la asociaci&#243;n fluticasona-salmeterol&#58; estudio GOAL&#46;</span> Recientemente&#44; se han publicado los resultados del ensayo cl&#237;nico GOAL <span class="elsevierStyleSup">76</span>&#44; a doble ciego y de un a&#241;o de duraci&#243;n&#44; realizado con 3&#46;421 asm&#225;ticos mayores de 12 a&#241;os con asma no controlada con distintos grados de tratamiento &#40;hay tres estratos&#58; sin GCI&#44; dosis &#8804; 500 &#956;g de beclometasona o equivalente y dosis entre 500 y 1&#46;000 de beclometasona o equivalente&#41;&#46; El objetivo del estudio fue averiguar qu&#233; porcentaje de pacientes alcanzaba el &#34;control total&#34; o &#34;buen control&#34; con la asociaci&#243;n fluticasona salmeterol frente a fluticasona sola&#46; La primera fase del estudio&#44; de 12 semanas&#44; es de subida gradual de dosis hasta alcanzar un &#34;control total&#34; o la dosis m&#225;xima&#46; En la segunda fase del estudio&#44; hasta completar el a&#241;o&#44; los pacientes permanecen con estas dosis&#44; sin bajada gradual&#46; Lo m&#225;s novedoso de este estudio es probablemente la variable de resultado&#44; compuesta por varios criterios cl&#237;nicos y funcionales tomados en conjunto&#46; En cada uno de los estratos la asociaci&#243;n de fluticasona con salmeterol fue superior a fluticasona sola en cuanto al porcentaje de pacientes que alcanzaron un control total y un buen control&#46; Este estudio pone de manifiesto que es posible alcanzar el control del asma en un porcentaje elevado de pacientes&#46; El 41 &#37; de los pacientes con la asociaci&#243;n consiguieron un control total al a&#241;o de tratamiento&#44; frente al 28 &#37; con fluticasona sola&#46; El buen control se consigui&#243; en el 71 &#37; de los pacientes tratados con la asociaci&#243;n y en el 59 &#37; con fluticasona sola&#46; No obstante&#44; hay que destacar que al final del estudio el 68 &#37; en el grupo de la asociaci&#243;n y el 76 &#37; en el de fluticasona sola estaban con la dosis m&#225;s alta permitida&#46; En ambos grupos la frecuencia de nasofaringitis fue alta &#40;13-14 &#37;&#41;&#44; y la de candidiasis oral&#44; del 2-3 &#37;&#46; Se observaron reducciones en los niveles de cortisol&#46; Por otro lado&#44; las condiciones del ensayo no son las de la pr&#225;ctica habitual&#44; ya que el cumplimiento es cercano al 90 &#37;&#44; lo que condiciona la efectividad real de esta pauta en la pr&#225;ctica cl&#237;nica en nuestro medio &#40;aplicabilidad&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Resumen de la evidencia</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">1</span>&#43;&#43; En el adulto&#44; a&#241;adir un b2 de larga al tratamiento con GCI mejora la funci&#243;n pulmonar&#44; los s&#237;ntomas y la frecuencia de exacerbaciones&#44; aumentando ligeramente los efectos adversos <span class="elsevierStyleSup">52</span>&#46; El beneficio es superior a aumentar las dosis de GCI <span class="elsevierStyleSup"> 13&#44;33&#44;59&#44;76</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">1&#43;</span> En ni&#241;os a partir de 4-5 a&#241;os&#44; a&#241;adir un BALD mejora la funci&#243;n pulmonar y los s&#237;ntomas <span class="elsevierStyleSup"> 33&#44;52&#44;54-57</span>&#46; Se requieren m&#225;s estudios para evaluar el efecto de los BALD sobre las exacerbaciones en ni&#241;os&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">1</span>&#43;&#43; En adultos y ni&#241;os mayores de 12 a&#241;os clasificados como con asma leve persistente y mal controlados con dosis bajas de GCI&#44; a&#241;adir un BALD en dosis bajas de GCI &#40;200-400 &#956;g&#47;d&#237;a de budesonida&#41; reduce las exacerbaciones&#44; los d&#237;as con s&#237;ntomas y mejora la funci&#243;n pulmonar y otras variables&#59; el beneficio es superior al alcanzado al duplicar la dosis de GCI&#46; En pacientes no tratados previamente con GCI&#44; a&#241;adir budesonida en dosis bajas reduce a la mitad las exacerbaciones&#59; en estos pacientes no se obtienen beneficios adicionales con el BALD <span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">1</span>&#43; No hay diferencias en eficacia entre utilizar la combinaci&#243;n de un GCI con un BALD en un dispositivo frente a utilizar 2 dispositivos <span class="elsevierStyleSup">60-64</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">1</span>&#43; En adultos inadecuadamente controlados con GCI&#44; los BALD son superiores a los antileucotrienos en la reducci&#243;n de exacerbaciones y en la mejor&#237;a de s&#237;ntomas y de la funci&#243;n pulmonar <span class="elsevierStyleSup">69</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Recomendaci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">B</span> La terapia a&#241;adida de elecci&#243;n son los BALD&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">B</span> En ni&#241;os mal controlados a dosis moderadas de GCI&#44; se recomienda a&#241;adir un BALD&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#40;</span>&#8730;<span class="elsevierStyleBold">&#41;</span> Considerar el uso de antileucotrienos en ni&#241;os menores de 4 a&#241;os insuficientemente controlados con GCI&#44; ya que los BALD no tienen indicaci&#243;n aprobada en estos ni&#241;os&#46; No obstante&#44; tampoco hay estudios con antileucotrienos como terapia a&#241;adida en ni&#241;os peque&#241;os&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#40;</span>&#8730;<span class="elsevierStyleBold">&#41;</span> Se requieren estudios para establecer si los antileucotrienos proporcionan beneficio adicional como terapia a&#241;adida a GCI m&#225;s BALD&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Control inadecuado a pesar del tratamiento con dosis moderadas de GCI y BALD</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Cuestiones a responder</span></p><p class="elsevierStylePara">&#173; &#191;Cu&#225;l es la mejor opci&#243;n de tratamiento en pacientes no controlados con dosis moderadas de GCI y BALD&#63;</p><p class="elsevierStylePara">En una peque&#241;a proporci&#243;n de pacientes el asma no se controla adecuadamente con dosis moderadas-altas de GCI &#40;&#62; 400 &#956;g&#47;d&#237;a en ni&#241;os&#41; m&#225;s un BALD&#46; En estos pacientes&#44; una vez revisado el cumplimiento del tratamiento&#44; la t&#233;cnica de inhalaci&#243;n&#44; los factores desencadenantes y la continuidad de cuidados&#44; es necesario a&#241;adir otro f&#225;rmaco o utilizar dosis elevadas de GCI&#46; No obstante&#44; apenas existen estudios que eval&#250;en esta situaci&#243;n&#44; por lo que las recomendaciones para este grupo de pacientes se basan en consenso <span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Como no hay ensayos comparativos entre las distintas opciones&#44; la elecci&#243;n de uno u otro deber&#225; basarse en los efectos adversos&#44; las preferencias del paciente o el coste&#44; y ser&#225; necesario evaluar su efectividad individualmente&#46; La duraci&#243;n de la &#34;prueba terap&#233;utica&#34; depender&#225; del resultado que se vaya a evaluar&#46; Por ejemplo&#44; la prevenci&#243;n de despertares nocturnos requiere un per&#237;odo relativamente corto de tiempo &#40;de d&#237;as a semanas&#41;&#44; mientras que para evaluar exacerbaciones o consumo de corticoides orales se requerir&#225; m&#225;s tiempo &#40;semanas a meses&#41;&#46; Si no hay respuesta al tratamiento&#44; &#233;ste se deber&#237;a interrumpir y probar otro&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Recomendaci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#40;</span>&#8730;<span class="elsevierStyleBold">&#41;</span> Si el control es inadecuado a pesar de recibir GCI m&#225;s BALD &#40;dosis de GCI de 400 &#956;g&#47;d&#237;a&#41;&#44; hay que considerar alguna las siguientes intervenciones&#58;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Aumentar la dosis de GCI hasta 800 &#956;g&#47;d&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; A&#241;adir teofilinas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; A&#241;adir antileucotrienos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#40;</span>&#8730;<span class="elsevierStyleBold">&#41;</span> Considerar la derivaci&#243;n a atenci&#243;n especializada&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">C&#243;mo bajar de escal&#243;n en el tratamiento</span></p><p class="elsevierStylePara">Las gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica est&#225;n de acuerdo en que el tratamiento del asma es escalonado y que se debe subir o bajar de escal&#243;n en funci&#243;n del control de la enfermedad&#46; Como ya hemos visto&#44; existe amplia literatura m&#233;dica sobre la efectividad de distintos f&#225;rmacos para subir de escal&#243;n y tambi&#233;n ensayos que eval&#250;an el efecto ahorrador de corticoide a trav&#233;s de la introducci&#243;n de otros f&#225;rmacos &#40;BALD&#44; antileucotrienos&#41;&#46; Sin embargo&#44; los ensayos cl&#237;nicos que eval&#250;an c&#243;mo bajar de escal&#243;n son muy escasos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Recientemente se ha publicado un ensayo cl&#237;nico relevante que estudia los efectos de la reducci&#243;n de la dosis de GCI en pacientes con asma moderada-grave estable durante un a&#241;o frente a mantener la dosis inicial&#46; Dicho estudio concluy&#243; que es posible reducir la dosis de GCI a la mitad en el 49 &#37; de los pacientes con asma moderada-grave<span class="elsevierStyleSup">77</span>&#46; Los pacientes eran incluidos en el estudio si estaban bien controlados &#40;buen control definido por el grado de s&#237;ntomas y medicaci&#243;n de rescate&#41; en el &#250;ltimo mes&#44; ausencia de visitas m&#233;dicas u hospitalizaciones desde el &#250;ltimo control y FEM &#62;  80 &#37; en 8 de los 14 d&#237;as previos a la inclusi&#243;n en el estudio&#46; Los controles se establec&#237;an trimestralmente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otra posible estrategia en el asma leve-moderada podr&#237;a ser la reducci&#243;n de dosis de GCI&#44; pasando de 2 administraciones a una diaria&#59; un ensayo de 12 semanas de duraci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">78</span> concluy&#243; que la calidad de vida no se alteraba al pasar de una pauta de budesonida de 200 &#956;g dos veces al d&#237;a a 200 &#956;g una vez al d&#237;a&#44; pero no no tiene en cuenta los efectos sobre otros resultados &#40;exacerbaciones&#44; etc&#46;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En un peque&#241;o ensayo de 2 a&#241;os de duraci&#243;n con 37 pacientes con asma leve se puso de manifiesto que era posible reducir la dosis&#44; si bien la interrupci&#243;n del tratamiento se asoci&#243; a un empeoramiento del asma <span class="elsevierStyleSup">79</span>&#46; Otros trabajos <span class="elsevierStyleSup"> 12&#44;80&#44;81</span> tambi&#233;n han descrito deterioro del asma y de la HRB al interrumpir el tratamiento&#46; Todo ello indica que en pacientes con asma en remisi&#243;n cl&#237;nica o con s&#237;ntomas intermitentes persiste la inflamaci&#243;n de la v&#237;a a&#233;rea&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Resumen de la evidencia</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">1</span>&#43;&#43; En pacientes con asma bien controlada de distintos grados de gravedad&#44; es posible reducir la dosis de GCI a la mitad sin comprometer el control de la enfermedad&#46; Este objetivo se alcanza en el 49 &#37; de los pacientes <span class="elsevierStyleSup">77</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">2</span>&#43; El cese del tratamiento con GCI se asocia con el empeoramiento del control del asma en bastantes pacientes <span class="elsevierStyleSup"> 12&#44;79&#44;80</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Recomendaci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">A</span> En pacientes con asma estable tratados con dosis moderadas-altas de GCI se recomienda intentar reducir la dosis hasta la m&#237;nima efectiva&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">C</span> El cese del tratamiento con GCI se asocia a empeoramiento del control del asma en bastantes pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#40;</span>&#8730;<span class="elsevierStyleBold">&#41;</span> El tratamiento del asma es escalonado&#46; Al igual que se sube de escal&#243;n cuando el control es insuficiente&#44; es tambi&#233;n importante bajar de escal&#243;n para mantener un control adecuado con la m&#237;nima medicaci&#243;n efectiva&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#40;</span>&#8730;<span class="elsevierStyleBold">&#41;</span> Para la reducci&#243;n gradual del tratamiento se recomienda un per&#237;odo de estabilidad al menos de 3 meses&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#40;</span>&#8730;<span class="elsevierStyleBold">&#41;</span> Durante la reducci&#243;n se debe evaluar peri&#243;dicamente &#40;p&#46; ej&#46;&#44; cada 3 meses&#41; el control de la enfermedad&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Elecci&#243;n del dispositivo de inhalaci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">En una reciente revisi&#243;n sistem&#225;tica sobre la eficacia de los distintos tipos de dispositivos de inhalaci&#243;n en la administraci&#243;n de GCI y &#946;-adren&#233;rgicos de corta duraci&#243;n para el asma y la enfermedad pulmonar obstructiva cr&#243;nica &#40;EPOC&#41; en adultos y pediatr&#237;a se observ&#243; que no exist&#237;an diferencias en la eficacia cl&#237;nica entre los distintos tipos de dispositivos de inhalaci&#243;n&#44; siempre y cuando la t&#233;cnica de administraci&#243;n fuera correcta <span class="elsevierStyleSup"> 82</span>&#46; Una revisi&#243;n sistem&#225;tica posterior realizada en ni&#241;os de 5 a 15 a&#241;os corrobor&#243; los resultados anteriores <span class="elsevierStyleSup">83</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el caso de ni&#241;os de 0 a 5 a&#241;os no hay evidencia cient&#237;fica para concluir que un tipo de dispositivo sea m&#225;s eficaz que otro en el tratamiento del asma cr&#243;nica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La elecci&#243;n del dispositivo de inhalaci&#243;n en el tratamiento de fondo del asma debe realizarse en funci&#243;n de las evidencias disponibles y de la edad del paciente&#44; teniendo en cuenta las preferencias de &#233;ste y el coste&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Resumen de la evidencia</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">1</span>&#43;&#43; En ni&#241;os de 5-12 a&#241;os con asma estable&#44; inhaladores de dosis presurizados &#40;pMDI&#41; con c&#225;mara espaciadora es tan eficaz como cualquier otro m&#233;todo de inhalaci&#243;n <span class="elsevierStyleSup">83</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">4</span> En ni&#241;os de 0 a 5 a&#241;os no hay evidencia para concluir que un tipo de dispositivo sea m&#225;s eficaz que otro en el manejo del asma cr&#243;nico&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Recomendaci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">D</span> En el ni&#241;o de 5 a 12 a&#241;os&#44; pMDI con c&#225;mara es tan eficaz como cualquier otro m&#233;todo de inhalaci&#243;n&#46; La elecci&#243;n del dispositivo de inhalaci&#243;n se debe basar en la preferencia y habilidad de uso del paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">D</span> Para ni&#241;os de 0-5 a&#241;os&#44; pMDI con c&#225;mara espaciadora es el m&#233;todo de elecci&#243;n&#44; con mascarilla en menores de 3 a&#241;os&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#40;</span>&#8730;<span class="elsevierStyleBold">&#41;</span> Los profesionales sanitarios deben ense&#241;ar a los pacientes a utilizar correctamente los inhaladores&#46; Adem&#225;s&#44; la t&#233;cnica de inhalaci&#243;n debe ser evaluada peri&#243;dicamente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#42;En el ni&#241;o menor de 5 a&#241;os la definici&#243;n de asma entre los distintos estudios es muy variable&#59; a pesar de ello el tratamiento con GCI mostr&#243; ser eficaz en este grupo de edad tan heterog&#233;neo&#58; incluyen ni&#241;os en funci&#243;n de que presenten s&#237;ntomas persistentes&#44; episodios frecuentes de sibilancias o en funci&#243;n del n&#250;mero de crisis&#59; en algunos estudios la tendencia at&#243;pica se ten&#237;a en cuenta como criterio de inclusi&#243;n&#46; Se excluyen los ensayos con pautas intermitentes de GCI&#46;<br></br> &#42;&#42;La definici&#243;n de asma leve persistente en el estudio Steroid Treatment as Regular Therapy &#40;START&#41; <span class="elsevierStyleSup">11</span> es&#58; sibilancias&#44; tos&#44; disnea&#44; tirantez&#44; despertar nocturno por s&#237;ntomas al menos una vez por semana pero no diariamente y con funci&#243;n pulmonar normal&#46;<br></br> &#42;&#42;&#42;Ni&#241;os con &#237;ndice de Castro modificado positivo&#58; m&#225;s de 3 episodios de sibilancias durante el a&#241;o anterior &#40;episodios &#62; 24 h de duraci&#243;n&#44; al menos uno confirmado por un m&#233;dico&#41; y un criterio mayor &#40;historia de asma en alguno de los progenitores&#44; dermatitis at&#243;pica diagnosticada por un m&#233;dico&#44; sensibilizaci&#243;n al&#233;rgica a al menos un aeroal&#233;rgeno&#41; o dos menores &#40;sibilancias no relacionadas con resfriados&#44; eosin&#243;filos en sangre &#62; 4 &#37;&#44; sensibilizaci&#243;n al&#233;rgica a prote&#237;nas de leche&#44; huevo o frutos secos&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v65n01-13090898tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v65n01-13090898tab05.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v65n01-13090898tab06.gif"></img></p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleSup">&#169;</span> Osakidetza-Servicio Vasco de Salud&#46;<br></br><br></br><span class="elsevierStyleBold">Correspondencia&#58;</span> Dra&#46; M&#46; Call&#233;n Blecua&#46;<br></br> Bera-bera&#44; 78&#44; 2&#186;&#46; 20009 San Sebasti&#225;n&#46; Espa&#241;a&#46;<br></br> Correo electr&#243;nico&#58; <a href="mailto&#58;mcallen&#64;apge&#46;osakidetza&#46;net" class="elsevierStyleCrossRefs"> mcallen&#64;apge&#46;osakidetza&#46;net</a></p>"
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Información del artículo

ISSN: 16954033
Idioma original: Español

Datos actualizados diariamente

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2024 Noviembre	34	8	42
2024 Octubre	288	37	325
2024 Septiembre	367	31	398
2024 Agosto	392	53	445
2024 Julio	398	39	437
2024 Junio	397	31	428
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2024 Abril	453	47	500
2024 Marzo	432	66	498
2024 Febrero	418	64	482
2024 Enero	367	33	400
2023 Diciembre	398	34	432
2023 Noviembre	460	31	491
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2023 Julio	304	44	348
2023 Junio	287	35	322
2023 Mayo	348	29	377
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2023 Marzo	191	40	231
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2022 Noviembre	223	53	276
2022 Octubre	188	38	226
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2022 Agosto	185	48	233
2022 Julio	177	41	218
2022 Junio	128	39	167
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2021 Noviembre	124	44	168
2021 Octubre	131	62	193
2021 Septiembre	171	50	221
2021 Agosto	139	31	170
2021 Julio	98	29	127
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2021 Mayo	163	35	198
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2021 Enero	112	25	137
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2012 Octubre	14	1	15
2012 Septiembre	1	1	2
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