Tratamiento del traumatismo craneoencefálico aislado leve. Estudio multicéntrico
Management of isolated minor head trauma. A multicenter study
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La evaluación y el tratamiento de estos pacientes varían según la definición de TCE leve utilizada, las prácticas locales, el lugar donde es evaluado el paciente, el tipo de cobertura asistencial que recibe, la disponibilidad de tecnología y de acceso a neurocirugía y con el grado de formación del médico <span class="elsevierStyleSup">2</span>.</p><p class="elsevierStylePara">La asistencia de niños con TCE leve condiciona la realización de estudios de imagen y la ocupación de camas en los servicios de emergencia, lo que determina gastos significativos durante los períodos de observación. La tomografía computarizada (TC) de cráneo permite identificar la LIC con alta sensibilidad, pero su realización sistemática puede resultar en evaluaciones innecesarias, altos costes y aún cierto grado de riesgo para los pacientes vinculado a los procedimientos anestésicos <span class="elsevierStyleSup">3,4</span>.</p><p class="elsevierStylePara">No hay, al menos en nuestro medio, un criterio uniforme respecto del tratamiento de niños con TCE leve. El presente estudio tuvo como objetivo evaluar si un diagrama de decisiones previamente establecido permite detectar precozmente la LIC en niños con TCE leve, racionalizando la utilización de estudios de imágenes y la admisión hospitalaria.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Pacientes y métodos</span></p><p class="elsevierStylePara">Se realizó un estudio descriptivo, prospectivo y multicéntrico entre el 1 de septiembre de 2003 y el 31 de enero de 2005 (17 meses). Participaron en el mismo cuatro instituciones (dos públicas y dos privadas), que disponían de acceso rápido a TC, neurocirugía y área de observación de pacientes. El estudio fue previamente aprobado por el comité de ética de la facultad de medicina.</p><p class="elsevierStylePara">Se incluyeron pacientes entre 3 meses y 14 años inclusive, que consultaron en servicios de urgencia por un TCE leve. Se consideró TCE leve aquel suceso agudo lesional del cuero cabelludo, bóveda craneana o su contenido, que se presentaba al examen inicial con una puntuación de 13 o mayor en la Escala de Coma de Glasgow (GCS).</p><p class="elsevierStylePara">Se excluyeron pacientes con patología neurológica previa que pudiera ser agravada por el TCE (derivación ventriculoperitoneal, hidrocefalia, malformaciones arterio-venosas); pacientes que hubieran ingerido alcohol o fármacos con acción sobre el sistema nervioso central (SNC), que pueden alterar la evaluación neurológica; pacientes con diátesis hemorrágica, sospecha de maltrato y niños con traumatismo grave extracraneano asociado.</p><p class="elsevierStylePara">Se completó una ficha de recolección de datos (anexo I), diseñada sobre la base de los síntomas y signos predictores de LIC <span class="elsevierStyleSup"> 1-19</span>.</p><p class="elsevierStylePara">La evaluación de la conciencia se hizo mediante la GCS en los pacientes mayores de 2 años y con la escala modificada por James en los menores de 2 años <span class="elsevierStyleSup">20</span>. Se evaluó la entidad del traumatismo teniendo en cuenta la energía cinética del mismo, para poder catalogarla como leve, moderada o grave. Se consideraron mecanismos de entidad grave las caídas en movimiento (bicicleta, patineta, patines, etc.), accidente vehicular (moto, automóvil, etc.), caída de altura significativa (como literas), y en los lactantes caída de más de 1,20 m de altura.</p><p class="elsevierStylePara">Se registró la presencia o ausencia de signos y síntomas vinculados al TCE antes y durante la consulta, lo que condicionó la distribución de los pacientes en seis diferentes situaciones de acuerdo a la edad y al riesgo de presentar LIC. La descripción de cada situación, y las conductas recomendadas, se recogen en el anexo II.</p><p class="elsevierStylePara">La observación domiciliaria requirió un lugar de residencia accesible al hospital y la presencia de un adulto competente que recibía instrucciones de los controles por efectuar. La observación hospitalaria requirió de un área con personal de enfermería entrenado en el control del estado neurológico y con accesibilidad rápida a TC y neurocirugía y el período de observación exigido fue de un mínimo de 12 h. Si durante la observación hospitalaria ocurrieron cambios respecto a la evaluación inicial, se procedió al cambio de "situación" y a aplicar la conducta preestablecida para la misma.</p><p class="elsevierStylePara">La decisión de solicitar la TC correspondió al pediatra de urgencias. Se recomendó no solicitarla en situaciones 1a y 1b, riesgo bajo (RB) y solicitarla sistemáticamente en situaciones 3a y 3b, riesgo alto (RA); se habilitó además, la opción a criterio del pediatra en situaciones 2a y 2b, riesgo intermedio (RI). La opción estuvo basada particularmente en la intensidad, asociación o progresividad de los síntomas y los signos. Siempre que se solicitó TC se informó al neurocirujano de la conducta adoptada, pero no se requirió la presencia inmediata del mismo. La radiografía de cráneo no fue considerada en el protocolo de evaluación.</p><p class="elsevierStylePara">El alta desde el departamento de emergencia se otorgó en situaciones de RB, cuando la observación domiciliaria cumplía los requisitos; en los pacientes sometidos a observación hospitalaria, cuando hubieran cumplido 12 h y se encontraran asintomáticos y en los pacientes en los que se realizó TC, cuando esta era normal y el paciente estaba asintomático, aunque no se hubiera cumplido el período de observación de 12 h.</p><p class="elsevierStylePara">Uno de los autores realizó el contacto telefónico con la familia de los pacientes tras el alta hospitalaria. En el mismo se consignó como mala evolución una nueva consulta en la que se hubiera constatado LIC. En aquellos casos en que el contacto telefónico no fue posible, se controló en los registros de la institución si el paciente había consultado en los 7 días subsiguientes al alta.</p><p class="elsevierStylePara">Fueron excluidos del análisis los pacientes cuyas fichas estaban incompletas y aquellos que no cumplían los criterios de inclusión. Se evaluó si la situación asignada era la correcta y el cumplimiento de las recomendaciones de tratamiento, clasificándose los pacientes en tres categorías: <span class="elsevierStyleItalic">a)</span> bien clasificados, en los que se cumplió correctamente el protocolo de tratamiento; <span class="elsevierStyleItalic"> b)</span> bien clasificados, en los que no se cumplió con el protocolo de tratamiento asignado para la situación adjudicada, y <span class="elsevierStyleItalic">c)</span> mal clasificados, a quienes se asignó una situación que no era la que correspondía.</p><p class="elsevierStylePara">Para el análisis de los datos se utilizó el programa Epi info 6.04 y el test de la chi cuadrado con corrección de Yates para comparar las variables cualitativas. Se consideró como resultado significativo aquél con una p < 0,05.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Resultados</span></p><p class="elsevierStylePara">Durante el período de estudio se incluyeron 2.458 pacientes. Se excluyeron 310 (248 por tener fichas incompletas y 62 por no cumplir con los criterios de inclusión), y se procedió al análisis de 2.148.</p><p class="elsevierStylePara">En la tabla 1 se expone la distribución de los 2.148 pacientes en función de la edad, el riesgo de LIC, la conducta adoptada, la incidencia de fractura de cráneo y de LIC, los requerimientos de neurocirugía y la categoría asignada según auditoría.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v65n01-13090897tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Se detectaron 34 LIC (1,6 %); 17 (0,8 %) ocurrieron entre los 66 niños (3,1 %) que tenían fractura de cráneo, en tanto que las otras 17 (0,8 %) se presentaron en los restantes 2.082 (96,9 %) que no presentaban fractura de cráneo (p < 0,001).</p><p class="elsevierStylePara">Presentaron pérdida de conocimiento o amnesia del episodio 344 pacientes (16 %). En este grupo se realizó TC a 175 niños (50,9 %), y se detectaron 29 LIC. En los restantes 169 (49,1 %), a los que no se realizó TC, no se detectaron manifestaciones de LIC.</p><p class="elsevierStylePara">Fueron seguidos mediante contacto telefónico 1.697 pacientes (79 %) y los 451 restantes (21 %) mediante control de nueva consulta en los registros de la misma institución en los 7 días subsiguientes. No se detectó ocurrencia de LIC en ninguno de los pacientes en los que no se había diagnosticado.</p><p class="elsevierStylePara">Un total de 1.878 pacientes (87,4 %) se categorizaron como "bien clasificados, en los que se cumplió con el protocolo de tratamiento". Las características de este grupo se exponen en la tabla 2. Entre los 57 pacientes (2,7 %) "bien clasificados, en los que no se cumplió el protocolo de tratamiento", en 44 niños con situación de RI el incumplimiento se debió a que el período de observación hospitalaria fue menor al recomendado. A 10 niños de RB se les realizó TC que no estaba indicada y a 3 pacientes de RA no se les efectuó la TC que les correspondía. Uno de los 44 niños en los que no se cumplió con el período de observación establecido consultó nuevamente a las 4 h y se constató un hematoma extradural que evolucionó favorablemente con neurocirugía. Otros 213 niños (9,9 %) fueron "mal clasificados" porque se les asignaron situaciones que no les correspondían. De los 1.177 pacientes (9,3 %) a quienes correspondía RB 109 fueron clasificados como RI. De los 695 pacientes (14 %) con RI 97 fueron clasificados como RA y 7 de los 276 pacientes (2,5 %) con RA fueron mal clasificados. Ninguno de los pacientes mal clasificados desarrolló LIC tras el alta.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v65n01-13090897tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Discusión</span></p><p class="elsevierStylePara">Existen considerables controversias con relación al tratamiento de los niños con TCE leve en las salas de urgencias, referidas a la realización de estudios de imágenes y la necesidad de hospitalización <span class="elsevierStyleSup">1,2,5,6</span>. Los informes acerca de los niños que hablan y mueren después de un TCE de apariencia leve demuestran que, tras un período de lucidez, puede ocurrir un deterioro grave o incluso la muerte <span class="elsevierStyleSup">7</span>. El dilema respecto de la identificación de los criterios clínicos predictivos de LIC y la indicación de estudios de imágenes para identificarla en los niños que no se presentan graves, continúa vigente <span class="elsevierStyleSup"> 8-11</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Los niños con examen neurológico y TC normales pueden ser dados de alta sin riesgos cuando se asegure una observación fiable en el hogar <span class="elsevierStyleSup">2</span>. No obstante, no sería posible en la práctica ni económicamente viable realizar TC a todos los niños con TCE leve. El problema prioritario radica en detectar cuáles son los pacientes que pueden continuar en vigilancia domiciliaria, cuáles son aquellos que requieren observación hospitalaria y cuales son los que requieren estudios de imágenes.</p><p class="elsevierStylePara">En nuestro estudio los porcentajes de LIC (1,6 %) y de necesidad de neurocirugía (0,32 %) fueron más bajos que los referidos por otros autores <span class="elsevierStyleSup">12,13</span>, que encuentran LIC entre el 4 y el 5 % y requerimientos de neurocirugía entre el 0,4 y el 1,5 % <span class="elsevierStyleSup"> 14,15</span>.</p><p class="elsevierStylePara">El 87,2 % de los pacientes presentaron RB o RI de desarrollar LIC. En estos grupos se realizó TC sólo al 8,6 %, se detectó el 0,43 % de LIC y se realizó neurocirugía al 0,1 %.</p><p class="elsevierStylePara">Al 53,4 % de la población se le indicó solo observación domiciliaria, sin estudios de imágenes y ninguno presentó problemas en el seguimiento. En el 24 % se realizó observación hospitalaria sin necesidad de estudios de imagen. Ninguno de estos niños presentó complicaciones en el seguimiento, salvo un paciente en el que no se cumplió con el protocolo, puesto que fue enviado para observación domiciliaria estando sintomático. Este fue el único caso en el que no se detectó precozmente la LIC y respondió a incumplimiento de las recomendaciones del protocolo.</p><p class="elsevierStylePara">El 77,4 % de los niños que consultaron por TCE leve fueron tratados con observación (domiciliaria u hospitalaria) sin necesidad de realizar estudios de imagen y sólo en uno (en el cual no se cumplieron las recomendaciones) ocurrió LIC en el seguimiento. El restante 22,6 % requirió TC.</p><p class="elsevierStylePara">No disponemos en nuestro medio de datos fidedignos previos al estudio sobre porcentajes de TC indicadas en niños con TCE leve. No obstante, era habitual la realización de TC a todos los pacientes con TCE asociado a pérdida de conocimiento o amnesia del episodio. En nuestro estudio la realización de TC al 50,9 % de estos pacientes permitió un uso más racional de dicho estudio, sin incrementar los riesgos de detección tardía de LIC. Otros autores coinciden en que la pérdida de conocimiento o la amnesia, en forma aislada, no son buenos predictores de LIC en niños con TCE leve <span class="elsevierStyleSup">3</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Por otra parte, en las situaciones de RI, en las cuales se permitió la opción de TC a criterio del pediatra, esta fue solicitada sólo en el 29,7 %.</p><p class="elsevierStylePara">Coincidiendo con los hallazgos de otros autores <span class="elsevierStyleSup">16</span>, la incidencia de LIC se asoció fuertemente con la presencia de fractura de cráneo, aunque en la mitad de los niños con LIC no se comprobó fractura en la TC.</p><p class="elsevierStylePara">Se produjo el 9,9 % de errores en la clasificación debidos principalmente a subvaloración del riesgo, lo que constituye una de las limitantes del estudio. Esto podría reducirse prestando máxima atención a los datos reunidos en la ficha en el momento de asignar la situación que corresponde y estableciendo con más claridad el método de evaluación de la entidad del traumatismo que impresiona ser una variable subjetiva. El porcentaje de pacientes bien clasificados en los que no se cumplió el protocolo de tratamiento fue muy bajo (2,7 %), pero en este grupo ocurrió el único caso de detección tardía de LIC (0,4 ‰). Éste no debe considerarse un defecto del protocolo, sino un error en el cumplimiento del mismo. El porcentaje de cumplimiento del protocolo de tratamiento fue muy alto (87,4 %), mayor que lo referido en otros estudios <span class="elsevierStyleSup">16</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Entre los pacientes bien clasificados en los que se cumplió el protocolo los resultados fueron muy satisfactorios. Entre los niños a los que se asignó RB (56 %) no ocurrió ninguna fractura, ninguna LIC y ninguno requirió neurocirugía. Entre los pacientes de RA (14 %), ocurrieron la mayoría de los hallazgos (fracturas y LIC) y los requerimientos de neurocirugía. En este grupo se detectaron el 73 % de las fracturas de cráneo y el 78 % de las LIC.</p><p class="elsevierStylePara">El 25,8 % de la población analizada correspondió a niños menores de 2 años. Este grupo es considerado de mayor riesgo, por lo que debe evaluarse en forma más estricta y con ellos es preciso tener un umbral más bajo para solicitar estudios de imagen <span class="elsevierStyleSup">16-18</span>. Si bien la bibliografía es coincidente en asignar mayor riesgo a los menores de 2 años con TCE leve <span class="elsevierStyleSup">1,18</span>, nuestros resultados no lo confirman. Ocurrió LIC en el 2 % de los niños mayores de 2 años y en el 0,8 % de los menores de esa edad (p = 0,084). Si bien las diferencias no fueron estadísticamente significativas, la incidencia de LIC en nuestro estudio fue más frecuente entre los mayores de 2 años. Además, los 7 pacientes que requirieron neurocirugía eran niños mayores de esa edad.</p><p class="elsevierStylePara">El seguimiento tras el alta se realizó en la gran mayoría de los casos mediante contacto telefónico con la familia (79 %), lo que otorga prácticamente certeza de evolución. El restante 21 % se controló a través de los registros. Si bien teóricamente algún paciente podría haber consultado en otra institución diferente a la de la primera consulta. Esto resulta muy improbable, dadas las características de la cobertura asistencial de nuestra población. No obstante, esta es una de las limitaciones del estudio.</p><p class="elsevierStylePara">Concluimos que aplicando las recomendaciones del protocolo, mediante la utilización racional de la TC y de la observación hospitalaria sin realización de TC, fue posible detectar todas las LIC.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v65n01-13090897tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v65n01-13090897tab04.gif"></img></p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Correspondencia:</span> Dr. O. Bello Pedrosa.<br></br> Departamento de Emergencia Pediátrica. Centro Hospitalario Pereira Rossell.<br></br> Bulevar Artigas, 1550. Montevideo. Uruguay.<br></br> Correo electrónico: <a href="mailto:dptechp@chasque.apc.org" class="elsevierStyleCrossRefs">dptechp@chasque.apc.org</a><br></br><br></br> Recibido en julio de 2005.<br></br> Aceptado para su publicación en marzo de 2006.</p>" "pdfFichero" => "37v65n01a13090897pdf001.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec313271" "palabras" => array:6 [ 0 => "Traumatismo craneoencefálico leve" 1 => "Niños" 2 => "Urgencias" 3 => "Lesión intracraneal" 4 => "Evaluación clínica" 5 => "Protocolos" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec313272" "palabras" => array:6 [ 0 => "Minor head trauma" 1 => "Children" 2 => "Emergency" 3 => "Intracranial injuries" 4 => "Clinical assessment" 5 => "Protocols" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:1 [ "resumen" => "<span class="elsevierStyleBold">Objetivo</span> Detectar precozmente la lesión intracraneana (LIC) en niños con traumatismo craneoencefálico (TCE) leve, mediante un diagrama de decisiones previamente establecido. <span class="elsevierStyleBold">Método</span> Estudio prospectivo, multicéntrico, entre septiembre de 2003 y enero de 2005. Se incluyeron niños entre 3 meses y 14 años, que consultaron en urgencias por TCE leve (Glasgow 13-15). Se asignaron seis situaciones diferentes de acuerdo con la edad (mayor o menor de 2 años) y riesgo de LIC (bajo, intermedio o alto). Cada situación contenía la conducta recomendada: observación domiciliaria, hospitalaria o tomografía de cráneo. Se auditaron todas las fichas y se categorizaron en: "bien clasificados, cumplimiento de la conducta"; "bien clasificados, no cumplimiento de la conducta" y "mal clasificados". Se realizó seguimiento a todos lo pacientes tras el alta. <span class="elsevierStyleBold">Resultados</span> Se incluyeron 2.148 pacientes. Al 54,8 % se asignó riesgo bajo, al 32,4 % riesgo intermedio y al 12,8 % riesgo alto. El 53,4 % se manejó con observación domiciliaria, el 24,0 % con observación hospitalaria y al 22,6 % se efectuó tomografía computarizada de cráneo. Se detectó el 1,6 % de LIC y el 0,32 % requirió neurocirugía. Se detectaron 25 LIC en el grupo de riesgo alto, siete en el grupo de riesgo intermedio y ninguna en el grupo de riesgo bajo. En el seguimiento no se detectó ninguna LIC. El 90,1 % estuvo correctamente clasificado y se cumplió con la conducta propuesta en el 87,4 % de los pacientes. <span class="elsevierStyleBold">Conclusiones</span> Aplicando las recomendaciones del protocolo de tratamiento, fue posible detectar precozmente LIC en todas las situaciones en que ocurrió." ] "en" => array:1 [ "resumen" => "<span class="elsevierStyleBold">Objective</span> To detect intracranial injuries (ICI) earlier in children with minor head trauma through the use of a previously established decision tree. <span class="elsevierStyleBold">Method</span> We performed a prospective multicenter study from September 2003 to January 2005. All patients aged between 3 months and 14 years old who visited the emergency department with minor head trauma (Glasgow Coma Scale score 13-15) were included. Six situations were established according to age (older or younger than 2 years) and low, intermediate or high risk for ICI. The management of each situation was suggested: observation at home, hospital observation or computed tomography (CT). The records of all patients were audited and categorized into: "properly classified, correct management", "properly classified but incorrect management", and "wrongly classified". All the patients were followed-up after discharge. <span class="elsevierStyleBold">Results</span> A total of 2148 patients were included. Low risk was assigned to 54.8 %, intermediate risk to 32.4 %, and high risk to 12.8 %. Observation at home or in hospital was assigned to 53.4 % and 24 % respectively. CT was performed in 22.6 %. ICI was detected in 1.6 % and 0.32 % required neurosurgery. There were 25 ICI in the high risk group, seven in the intermediate risk group, and none in the low risk group. No ICI were detected during follow-up. Most patients (90.1 %) were properly classified and the proposed management was carried out in 87.4 %. <span class="elsevierStyleBold">Conclusions</span> When the recommendations of the management protocol were applied, early detection of ICI was achieved in all the situations in which these lesions occurred." ] ] "multimedia" => array:4 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "tbl1" "etiqueta" => "TABLA 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "37v65n01-13090897tab01.gif" "imagenAlto" => 1086 "imagenAncho" => 957 "imagenTamanyo" => 55019 ] ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Distribución de pacientes con TCE leve (GCS 13-15) según edad, riesgo de LIC, conducta adoptada, hallazgos en TC de cráneo, neurocirugía, clasificación y cumplimiento de protocolo (n 5 2.148)" ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "tbl2" "etiqueta" => "TABLA 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "37v65n01-13090897tab02.gif" "imagenAlto" => 1275 "imagenAncho" => 1914 "imagenTamanyo" => 77284 ] ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Distribución de pacientes con TCE leve (GCS 13-15) (bien clasificados y en quienes se cumplió el protocolo de manejo), según edad, riesgo de LIC, conducta adoptada, hallazgos en TC de cráneo y neurocirugía (n 5 1.878)" ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "tbl3" "etiqueta" => "ANEXO" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "37v65n01-13090897tab03.gif" "imagenAlto" => 2661 "imagenAncho" => 1917 "imagenTamanyo" => 189803 ] ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "I" ] ] 3 => array:8 [ "identificador" => "tbl4" "etiqueta" => "ANEXO" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "37v65n01-13090897tab04.gif" "imagenAlto" => 1776 "imagenAncho" => 1928 "imagenTamanyo" => 194807 ] ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "II" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:20 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Lesión craneoencefálica menor. 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Información del artículo
ISSN: 16954033Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
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|---|---|---|---|
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| 2024 Octubre | 107 | 38 | 145 |
| 2024 Septiembre | 133 | 25 | 158 |
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| 2021 Diciembre | 101 | 32 | 133 |
| 2021 Noviembre | 146 | 59 | 205 |
| 2021 Octubre | 163 | 80 | 243 |
| 2021 Septiembre | 78 | 55 | 133 |
| 2021 Agosto | 86 | 39 | 125 |
| 2021 Julio | 94 | 46 | 140 |
| 2021 Junio | 107 | 38 | 145 |
| 2021 Mayo | 162 | 38 | 200 |
| 2021 Abril | 378 | 126 | 504 |
| 2021 Marzo | 311 | 37 | 348 |
| 2021 Febrero | 223 | 26 | 249 |
| 2021 Enero | 152 | 32 | 184 |
| 2020 Diciembre | 158 | 20 | 178 |
| 2020 Noviembre | 152 | 14 | 166 |
| 2020 Octubre | 139 | 7 | 146 |
| 2020 Septiembre | 100 | 12 | 112 |
| 2020 Agosto | 88 | 21 | 109 |
| 2020 Julio | 117 | 17 | 134 |
| 2020 Junio | 123 | 23 | 146 |
| 2020 Mayo | 129 | 24 | 153 |
| 2020 Abril | 171 | 18 | 189 |
| 2020 Marzo | 217 | 30 | 247 |
| 2020 Febrero | 216 | 20 | 236 |
| 2020 Enero | 157 | 11 | 168 |
| 2019 Diciembre | 259 | 25 | 284 |
| 2019 Noviembre | 339 | 10 | 349 |
| 2019 Octubre | 414 | 20 | 434 |
| 2019 Septiembre | 249 | 22 | 271 |
| 2019 Agosto | 252 | 44 | 296 |
| 2019 Julio | 266 | 28 | 294 |
| 2019 Junio | 265 | 25 | 290 |
| 2019 Mayo | 446 | 26 | 472 |
| 2019 Abril | 328 | 26 | 354 |
| 2019 Marzo | 242 | 27 | 269 |
| 2019 Febrero | 164 | 32 | 196 |
| 2019 Enero | 88 | 29 | 117 |
| 2018 Diciembre | 73 | 22 | 95 |
| 2018 Noviembre | 147 | 21 | 168 |
| 2018 Octubre | 159 | 20 | 179 |
| 2018 Septiembre | 87 | 9 | 96 |
| 2018 Agosto | 2 | 0 | 2 |
| 2018 Julio | 4 | 0 | 4 |
| 2018 Junio | 5 | 0 | 5 |
| 2018 Mayo | 8 | 0 | 8 |
| 2018 Abril | 61 | 0 | 61 |
| 2018 Marzo | 29 | 0 | 29 |
| 2018 Febrero | 29 | 0 | 29 |
| 2018 Enero | 32 | 0 | 32 |
| 2017 Diciembre | 41 | 0 | 41 |
| 2017 Noviembre | 27 | 0 | 27 |
| 2017 Octubre | 43 | 0 | 43 |
| 2017 Septiembre | 31 | 0 | 31 |
| 2017 Agosto | 55 | 0 | 55 |
| 2017 Julio | 63 | 6 | 69 |
| 2017 Junio | 48 | 33 | 81 |
| 2017 Mayo | 71 | 9 | 80 |
| 2017 Abril | 37 | 8 | 45 |
| 2017 Marzo | 32 | 10 | 42 |
| 2017 Febrero | 148 | 7 | 155 |
| 2017 Enero | 35 | 3 | 38 |
| 2016 Diciembre | 63 | 10 | 73 |
| 2016 Noviembre | 107 | 6 | 113 |
| 2016 Octubre | 115 | 15 | 130 |
| 2016 Septiembre | 191 | 13 | 204 |
| 2016 Agosto | 96 | 16 | 112 |
| 2016 Julio | 34 | 12 | 46 |
| 2016 Junio | 1 | 0 | 1 |
| 2016 Abril | 1 | 0 | 1 |
| 2016 Marzo | 1 | 19 | 20 |
| 2016 Enero | 1 | 0 | 1 |
| 2015 Diciembre | 3 | 0 | 3 |
| 2015 Noviembre | 1 | 0 | 1 |
| 2015 Octubre | 3 | 0 | 3 |
| 2015 Septiembre | 1 | 25 | 26 |
| 2015 Agosto | 1 | 18 | 19 |
| 2015 Julio | 8 | 13 | 21 |
| 2015 Junio | 8 | 0 | 8 |
| 2015 Mayo | 14 | 4 | 18 |
| 2015 Abril | 15 | 0 | 15 |
| 2015 Marzo | 14 | 11 | 25 |
| 2015 Febrero | 17 | 0 | 17 |
| 2015 Enero | 25 | 3 | 28 |
| 2014 Diciembre | 25 | 2 | 27 |
| 2014 Noviembre | 22 | 4 | 26 |
| 2014 Octubre | 19 | 4 | 23 |
| 2014 Septiembre | 26 | 5 | 31 |
| 2014 Agosto | 29 | 3 | 32 |
| 2014 Julio | 31 | 3 | 34 |
| 2014 Junio | 67 | 2 | 69 |
| 2014 Mayo | 66 | 8 | 74 |
| 2014 Abril | 52 | 1 | 53 |
| 2014 Marzo | 67 | 4 | 71 |
| 2014 Febrero | 79 | 5 | 84 |
| 2014 Enero | 80 | 7 | 87 |
| 2013 Diciembre | 112 | 13 | 125 |
| 2013 Noviembre | 161 | 12 | 173 |
| 2013 Octubre | 121 | 5 | 126 |
| 2013 Septiembre | 65 | 17 | 82 |
| 2013 Agosto | 78 | 16 | 94 |
| 2013 Julio | 46 | 1 | 47 |
| 2013 Junio | 3 | 3 | 6 |
| 2013 Mayo | 6 | 3 | 9 |
| 2013 Abril | 7 | 2 | 9 |
| 2013 Marzo | 9 | 3 | 12 |
| 2013 Febrero | 29 | 6 | 35 |
| 2013 Enero | 25 | 1 | 26 |
| 2012 Diciembre | 24 | 5 | 29 |
| 2012 Noviembre | 10 | 1 | 11 |
| 2012 Octubre | 12 | 2 | 14 |
| 2012 Septiembre | 1 | 0 | 1 |
| 2012 Agosto | 1 | 0 | 1 |
| 2006 Junio | 5461 | 0 | 5461 |
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