Otomastoiditis tuberculosa en un paciente de origen magrebí
Tuberculous otomastoiditis in a magrebian patient
TMª Pérez Porcunaa, A. Díaz Conradib, L. Tobeña Boadaa, E. Cuchí Burgosc, E. Amilibia Cabezad, P. Forcada Guiue
a Unidad de Atención al Niño Inmigrante (UANI). Hospital Mútua de Terrassa. Barcelona. España.
b Unidad de Atención al Niño Inmigrante (UANI). Hospital Mútua de Terrassa. Barcelona. España. Servicio de Pediatría. Hospital Mútua de Terrassa. Barcelona. España.
c Servicio de Microbiología. Hospital Mútua de Terrassa. Barcelona. España.
d Servicio de Otorrinolaringología. Hospital Mútua de Terrassa. Barcelona. España.
e Servicio de Anatomía Patológica. Hospital Mútua de Terrassa. Barcelona. España.
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El pulmón suele ser el foco primario, aunque sólo se evidencie alteración radiográfica en la mitad de los casos <span class="elsevierStyleSup"> 2</span>.</p><p class="elsevierStylePara">El diagnóstico de otomastoiditis tuberculosa no es fácil, ya que es una causa muy infrecuente de otomastoiditis. Menos del 0,1 % de las otitis medias (OM) son de causa tuberculosa, por lo que el pediatra no está familiarizado con su forma de presentación y sus técnicas específicas de diagnóstico. No obstante, la otomastoiditis tuberculosa está asociada con un elevado índice de secuelas, así como con la posibilidad de afectación del sistema nervioso central y, por tanto, requiere un elevado índice de sospecha, especialmente en aquellos pacientes procedentes de países donde la enfermedad es endémica <span class="elsevierStyleSup">1,3</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Se presenta un caso de otomastoiditis causada por <span class="elsevierStyleItalic">M. tuberculosis</span> en un paciente de 17 meses procedente de Marruecos.</p><p class="elsevierStylePara">Paciente varón de 17 meses de origen marroquí, nacido en nuestro país y que vivió durante 2 meses y medio en Marruecos cuando tenía un año. Las inmunizaciones están al día según calendario vacunal español. No presenta BCG ni otros antecedentes de interés.</p><p class="elsevierStylePara">Su pediatra lo remite por supuración del oído medio derecho de 2 meses de evolución, refractaria al tratamiento empírico convencional. En la semana previa al ingreso se observa desplazamiento del pabellón auricular hacia delante y tumefacción de la mastoides derecha, que está eritematosa, edematosa y fluctúa. No refiere dolor a la palpación. Los pares craneales están preservados y el resto de exploración física es compatible con la normalidad.</p><p class="elsevierStylePara">Antecedentes familiares: cuarto hijo de una familia que emigró a nuestro país hace 2 años. No se encuentra caso índice en los convivientes del domicilio.</p><p class="elsevierStylePara">En las determinaciones analíticas destaca una leucocitosis de 15.500/μl (neutrófilos, 47 %; linfocitos, 37 %; monocitos, 8 %), VSG de 42 mm/h y proteína C reactiva de 29,5 mg/l. La prueba tuberculínica presenta una induración de 20 mm. La radiografía de tórax muestra adenopatías hiliares bilaterales y un infiltrado en língula. El estudio del líquido cefalorraquídeo y el fondo del ojo son normales. Se practica antrostomía obteniendo abundante material blanquecino en el cual la baciloscopia (técnica de Ziehl-Neelsen) es negativa. El estudio anatomopatológico detecta granulomas con células epitelioides y células gigantes multinucleadas. Se practican tinciones para bacilos resistentes al ácido-alcohol (técnica de Kinyoun) y se observa una única forma bacilar en un granuloma. En la figura 1 (TC de mastoides) <span class="elsevierStyleSup">4-7</span> se observa la ocupación completa del oído medio derecho así como de las celdas mastoideas con destrucción ósea y erosión de la pared externa. No afectación intracraneal. Cultivo del exudado ótico, así como del material obtenido mediante antrostomía, positivo para <span class="elsevierStyleItalic">M. tuberculosis</span> sensible a todos los antituberculostáticos de primera línea. Los tres aspirados gástricos fueron negativos, tanto la baciloscopia como en el cultivo.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v64n01-13083846fig01.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold"> Figura 1.</span> TC de mastoides. Ocupación completa del oído medio derecho y celdas mastoideas, con destrucción ósea y erosión de la pared externa.</span></p><p class="elsevierStylePara">Al conocer el resultado anatomopatológico se inició tratamiento tuberculostático con 4 fármacos (isoniazida, rifampicina, pirazinamida y etambutol) durante 2 meses, seguidos durante 10 meses más de isoniazida y rinfampicina <span class="elsevierStyleSup"> 2,8</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Durante el tratamiento se controló en la Unidad de Atención al Niño Inmigrante (UANI) de nuestro hospital y su evolución fue satisfactoria. Se detectó una hipoacusia neurosensorial grave en el lado afectado que no mejoró pese al tratamiento.</p><p class="elsevierStylePara">Dentro de las formas de tuberculosis extrapulmonar, la mastoiditis es excepcional. La <span class="elsevierStyleItalic">M. tuberculosis</span> es una causa infrecuente de mastoiditis en población pediátrica autóctona, no así en población inmigrante en la que la enfermedad es endémica <span class="elsevierStyleSup">3,9</span>.</p><p class="elsevierStylePara">El diagnóstico requiere un alto índice de sospecha clínica debido a la presentación clínica inespecífica, aunque existe una tríada clásica consistente en otorrea indolora refractaria al tratamiento convencional, perforación timpánica múltiple y parálisis facial periférica.</p><p class="elsevierStylePara">La presencia de una otorrea crónica que no responda al tratamiento antibiótico debe hacernos sospechar etiología micobacteriana. Deberemos elevar nuestro grado de sospecha en la población pediátrica inmigrante. Una radiografía de tórax normal no excluye el diagnóstico.</p><p class="elsevierStylePara">El diagnóstico definitivo es microbiológico, a partir de las muestras de los exudados y la antrostomía (si es necesaria). Debemos insistir en que las pruebas de observación directa de micobacterias tienen un rendimiento pobre, pues el material presenta una escasa carga bacilar <span class="elsevierStyleSup"> 3</span>. La anatomía patológica es fundamental para determinar el diagnóstico temprano. La presencia de granulomas caseificantes debe hacernos sospechar infección por micobacterias e instaurar el tratamiento tuberculostático <span class="elsevierStyleSup">4</span> con el objetivo de evitar la progresión al sistema nervioso central y secuelas auditivas permanentes. Las indicaciones quirúrgicas <span class="elsevierStyleSup">10</span> están reservadas a la obtención de material diagnóstico, a las complicaciones tributarias de drenaje quirúrgico (tabla 1) y, por último, la evolución prolongada con mala respuesta al tratamiento conservador.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v64n01-13083846tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Agradecimientos: A. Moral Garcia.</span></p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic"> Correspondencia:</span></span> Dra. T.M.ª Pérez Porcuna.<br></br> Servicio de Pediatría. Hospital Mútua de Terrassa.<br></br> Pl. Dr. Robert, 5. 08221 Terrassa. Barcelona. España.<br></br> Correo electrónico: <a href="mailto:pediatria@mutuaterrassa.es" class="elsevierStyleCrossRefs"> pediatria@mutuaterrassa.es</a></p>" "pdfFichero" => "37v64n01a13083846pdf001.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:2 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "fig1" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "37v64n01-13083846fig01.jpg" "Alto" => 823 "Ancho" => 1020 "Tamanyo" => 427614 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "TC de mastoides. 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 6 | 6 | 12 |
| 2024 Octubre | 43 | 38 | 81 |
| 2024 Septiembre | 62 | 18 | 80 |
| 2024 Agosto | 72 | 54 | 126 |
| 2024 Julio | 48 | 24 | 72 |
| 2024 Junio | 62 | 48 | 110 |
| 2024 Mayo | 50 | 28 | 78 |
| 2024 Abril | 49 | 34 | 83 |
| 2024 Marzo | 66 | 36 | 102 |
| 2024 Febrero | 69 | 32 | 101 |
| 2024 Enero | 100 | 21 | 121 |
| 2023 Diciembre | 94 | 17 | 111 |
| 2023 Noviembre | 109 | 31 | 140 |
| 2023 Octubre | 119 | 18 | 137 |
| 2023 Septiembre | 114 | 24 | 138 |
| 2023 Agosto | 76 | 18 | 94 |
| 2023 Julio | 83 | 22 | 105 |
| 2023 Junio | 47 | 25 | 72 |
| 2023 Mayo | 20 | 7 | 27 |
| 2023 Abril | 20 | 12 | 32 |
| 2023 Marzo | 100 | 34 | 134 |
| 2023 Febrero | 73 | 20 | 93 |
| 2023 Enero | 59 | 23 | 82 |
| 2022 Diciembre | 74 | 16 | 90 |
| 2022 Noviembre | 115 | 56 | 171 |
| 2022 Octubre | 104 | 51 | 155 |
| 2022 Septiembre | 81 | 41 | 122 |
| 2022 Agosto | 84 | 50 | 134 |
| 2022 Julio | 73 | 42 | 115 |
| 2022 Junio | 70 | 42 | 112 |
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| 2022 Abril | 59 | 39 | 98 |
| 2022 Marzo | 98 | 42 | 140 |
| 2022 Febrero | 68 | 24 | 92 |
| 2022 Enero | 79 | 39 | 118 |
| 2021 Diciembre | 54 | 38 | 92 |
| 2021 Noviembre | 56 | 39 | 95 |
| 2021 Octubre | 73 | 54 | 127 |
| 2021 Septiembre | 60 | 38 | 98 |
| 2021 Agosto | 102 | 29 | 131 |
| 2021 Julio | 69 | 31 | 100 |
| 2021 Junio | 54 | 31 | 85 |
| 2021 Mayo | 54 | 25 | 79 |
| 2021 Abril | 128 | 72 | 200 |
| 2021 Marzo | 99 | 31 | 130 |
| 2021 Febrero | 69 | 31 | 100 |
| 2021 Enero | 64 | 13 | 77 |
| 2020 Diciembre | 65 | 11 | 76 |
| 2020 Noviembre | 46 | 13 | 59 |
| 2020 Octubre | 63 | 10 | 73 |
| 2020 Septiembre | 74 | 5 | 79 |
| 2020 Agosto | 49 | 12 | 61 |
| 2020 Julio | 56 | 7 | 63 |
| 2020 Junio | 48 | 21 | 69 |
| 2020 Mayo | 79 | 13 | 92 |
| 2020 Abril | 56 | 12 | 68 |
| 2020 Marzo | 63 | 14 | 77 |
| 2020 Febrero | 38 | 11 | 49 |
| 2020 Enero | 33 | 10 | 43 |
| 2019 Diciembre | 50 | 20 | 70 |
| 2019 Noviembre | 55 | 20 | 75 |
| 2019 Octubre | 45 | 23 | 68 |
| 2019 Septiembre | 61 | 17 | 78 |
| 2019 Agosto | 69 | 17 | 86 |
| 2019 Julio | 79 | 25 | 104 |
| 2019 Junio | 71 | 17 | 88 |
| 2019 Mayo | 116 | 44 | 160 |
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| 2019 Marzo | 87 | 17 | 104 |
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| 2018 Noviembre | 87 | 21 | 108 |
| 2018 Octubre | 156 | 18 | 174 |
| 2018 Septiembre | 75 | 8 | 83 |
| 2018 Agosto | 2 | 0 | 2 |
| 2018 Julio | 6 | 0 | 6 |
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| 2017 Enero | 17 | 2 | 19 |
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| 2016 Noviembre | 55 | 5 | 60 |
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| 2016 Agosto | 54 | 9 | 63 |
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| 2015 Diciembre | 1 | 0 | 1 |
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| 2015 Julio | 12 | 10 | 22 |
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| 2015 Febrero | 20 | 4 | 24 |
| 2015 Enero | 19 | 1 | 20 |
| 2014 Diciembre | 28 | 3 | 31 |
| 2014 Noviembre | 19 | 0 | 19 |
| 2014 Octubre | 18 | 1 | 19 |
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| 2014 Junio | 50 | 7 | 57 |
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| 2014 Abril | 42 | 3 | 45 |
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| 2014 Febrero | 43 | 12 | 55 |
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| 2013 Diciembre | 40 | 8 | 48 |
| 2013 Noviembre | 48 | 4 | 52 |
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| 2013 Septiembre | 35 | 12 | 47 |
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| 2012 Agosto | 3 | 1 | 4 |
| 2006 Enero | 2926 | 0 | 2926 |
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