Macroorquidismo: a propósito de un caso
Macroorchidism: A case report
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Algunos estudios han demostrado una correlación positiva entre el volumen testicular y la talla, el peso, el índice de masa corporal y la superficie corporal <span class="elsevierStyleSup">1</span>. El macroorquidismo se define como un volumen testicular mayor que el correspondiente al percentil 95 para la edad. Esta entidad suele aparecer asociada al síndrome X frágil o a otras formas inespecíficas de retraso mental <span class="elsevierStyleSup">2,3</span>. Otras posibles causas de aumento bilateral del tamaño testicular son el hipotiroidismo severo de larga evolución en la etapa prepuberal, los restos adrenales en la hiperplasia suprarrenal congénita, los macroadenomas secretores de la hormona foliculoestimulante (FSH), los tumores locales y los linfomas <span class="elsevierStyleSup"> 1,4</span>. En ocasiones no se encuentra ninguna patología que explique el aumento del tamaño gonadal; en estos casos se emplea el término de <span class="elsevierStyleItalic">macroorquidismo benigno idiopático</span><span class="elsevierStyleSup">2</span>. Presentamos un caso de macroorquidismo bilateral en un niño de 11,5 años. En la analítica básica, el estudio hormonal, la ecografía testicular, la resonancia magnética (RM) cerebral, el estudio genético y la biopsia testicular no se encontró ninguna anomalía que justificase este exagerado aumento bilateral del volumen testicular.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Observación clínica</span></p><p class="elsevierStylePara">Un niño de 11,5 años fue remitido por su pediatra al Servicio de Cirugía Pediátrica de nuestro hospital, por haber detectado en una revisión un aumento excesivo del volumen testicular. Se realizó una ecografía testicular por la que fue diagnosticado de hidrocele bilateral y se le realizó una evacuación quirúrgica del hidrocele. Como la escasa cantidad de líquido extraído no justificaba el enorme tamaño testicular del paciente, se decidió obtener en el mismo acto quirúrgico una biopsia del testículo izquierdo. El volumen testicular no disminuyó tras la intervención. Posteriormente, el paciente fue remitido al Servicio de Endocrinología Pediátrica para evaluación de un macroorquidismo bilateral.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Antecedentes personales</span></p><p class="elsevierStylePara">Embarazo y parto normales. Al nacimiento el peso fue de 3.650 g y midió 51 cm. El desarrollo psicomotor era normal, con buen rendimiento escolar. No se había detectado ningún cambio en la velocidad de crecimiento.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Antecedentes familiares</span></p><p class="elsevierStylePara">La madre tenía 37 años, era sana y tuvo la menarquia a los 13 años. El padre tenía 42 años y era sano. El volumen testicular del padre era de 20 ml. No existían antecedentes de macroorquidismo en la familia.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Exploración física</span></p><p class="elsevierStylePara">Se objetivó una talla de 149 cm y un peso de 42 kg (ambos se encontraban en el percentil 75 según las curvas de crecimiento de Hernández). No se observaron rasgos dismórficos ni manchas cutáneas. Tenía una pubarquia de grado II-III de Tanner. La longitud del pene era de 6 cm y estaba discretamente engrosado. Mediante comparación con el orquidómetro de Prader se estimó un volumen testicular derecho de 30 ml e izquierdo de 35 ml (figs. 1 y 2). La piel escrotal no estaba hiperpigmentada. El resto de la exploración física fue normal.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v64n01-13083840fig01.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold"> Figura 1.</span> Fotografía de los genitales del paciente.</span></p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v64n01-13083840fig02.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold"> Figura 2.</span> Medición del testículo izquierdo mediante comparación con el orquidómetro de Prader. Se estima un volumen testicular aproximado de 40 ml.</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Pruebas complementarias</span></p><p class="elsevierStylePara">El hemograma y la bioquímica sanguíneas fueron normales. La edad ósea, según los estándares de Greulich y Pyle era de 11,5 años. El estudio hormonal mostró los siguientes resultados: FSH 5,28 mU/ml (normal: 1-10,5), LH 1,21 mU/ml (normal: 1-7), prolactina 4,85 ng/ml (normal: 0-17), testosterona 2,31 ng/ml (normal: 2,80-9,00), estradiol 12 pg/ml (normal: 0-40), 17-OH-progesterona 1,40 ng/ml (normal: 0,4-3,30), TSH 3,53 μU/ml (normal: 0,25-4,94), T4: 1,32 ng/dl (normal: 0,70-1,64). Se solicitaron marcadores tumorales. La β -HCG era inferior a 1 U/ml y la a -fetoproteína 1,74 ng/ml (normales). El cariotipo fue 46XY normal y el estudio molecular para el síndrome X frágil resultó negativo. En la ecografía testicular se visualizaron unos testes de aspecto puberal, de ecogenicidad homogénea y con vascularización normal. En la RM cerebral del área selar no se halló ninguna anomalía.</p><p class="elsevierStylePara">La descripción anatomopatológica de la biopsia testicular izquierda fue la siguiente: el diámetro tubular medio era de 163 μ (el normal adulto es de 180-200), y en la mayoría de los túbulos se observaba luz. En el estudio cuantitativo del epitelio seminífero por sección transversal se encontraron 13 espermatogonias (normal adulto: 17-25), 16 espermatocitos de primer orden (normal adulto: 25-37), 17 espermátidas jóvenes (normal adulto: 30-44), 4 espermátidas adultas (normal adulto: 21-29), 21 células de Sertoli (normal adulto: 9-12). El intersticio carecía de células de Leydig adultas, y sólo se observan algunos precursores de aspecto fibroblástico. No se observó lesión ocupante de espacio ni infiltrados inflamatorios (fig. 3).</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v64n01-13083840fig03.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold"> Figura 3.</span> Imagen de la biopsia testicular.</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Discusión</span></p><p class="elsevierStylePara">El volumen testicular normal en el adulto puede variar entre 15 y 25 ml. Un tamaño gonadal inferior a 15 ml se considera un indicador fiable de la existencia de alguna lesión o disfunción del epitelio seminífero <span class="elsevierStyleSup">1</span>. Sin embargo, apenas se ha estudiado la fisiopatología y el significado clínico de los testículos cuyo volumen supera el límite de 25 ml.</p><p class="elsevierStylePara">El macroorquidismo es una entidad infrecuente en niños y adolescentes. Generalmente se encuentra asociado a retraso mental, alargamiento facial y orejas prominentes, que indican síndrome X frágil, que se produce por una expansión de la repetición del trinucleótido CGG localizada en el primer exón del gen <span class="elsevierStyleItalic">FMR1</span> en <span class="elsevierStyleItalic"> Xq27.3</span><span class="elsevierStyleSup">5,6</span>. A pesar de que el excesivo volumen testicular que presentaba nuestro paciente no se acompañaba de ningún otro rasgo propio del citado síndrome, se solicitó el estudio del gen <span class="elsevierStyleItalic">FMR1</span>, y no se detectó ninguna alteración.</p><p class="elsevierStylePara">El hipotiroidismo severo de larga evolución en la infancia puede ocasionar un macroorquidismo bilateral sin signos de virilización. La causa de esta asociación no está clara. Al parecer, la elevación de la hormona tiroestimulante (TSH) podría estimular la secreción de FSH, sin actuar sobre la liberación de la hormona luteoestimulante (LH). Las concentraciones aumentadas de FSH producirían una hiperplasia de las células de Sertoli <span class="elsevierStyleSup">4,7</span>. En nuestro caso, el paciente no tenía clínica de hipotiroidismo, y las determinaciones de TSH y T4L resultaron normales.</p><p class="elsevierStylePara">En los niños afectados de déficit de 21-hidroxilasa mal controlados, el aumento de la hormona adrenocorticotropa (ACTH) puede originar una hiperplasia de restos adrenales testiculares, lo que produce un aumento importante del tamaño testicular <span class="elsevierStyleSup">8</span>. El patrón histológico de esta entidad es muy similar al observado en los tumores de células de Leydig, lo que puede dar lugar a orquidectomías innecesarias <span class="elsevierStyleSup">9</span>. En nuestro paciente las pruebas de imagen, los valores sanguíneos de 17-OH-progesterona y la biopsia testicular descartaron la existencia de una hiperplasia testicular de restos adrenales.</p><p class="elsevierStylePara">Los macroadenomas hipofisarios productores de FSH pueden producir un incremento del tamaño testicular que se debe a un aumento en la longitud de los túbulos seminíferos. Tras la extirpación tumoral, desciende la concentración de FSH en sangre y regresa el tamaño testicular <span class="elsevierStyleSup">10</span>. Se han publicado 2 casos de macroorquidismo bilateral asociado a macroprolactinoma, pero se desconoce la relación entre ambas entidades <span class="elsevierStyleSup"> 11</span>. En el caso que presentamos, tanto las determinaciones de las hormonas hipofisarias como la RM del área selar resultaron normales.</p><p class="elsevierStylePara">Los linfomas testiculares primarios, que ocasionalmente pueden ser bilaterales, pueden producir un aumento del volumen testicular, en especial en pacientes ancianos <span class="elsevierStyleSup">12</span>. Los tumores testiculares primarios no suelen presentarse de forma bilateral.</p><p class="elsevierStylePara">En la literatura médica aparece publicado un caso de macroorquidismo en un varón de 24 años con déficit congénito de aromatasa causado por una mutación en el gen <span class="elsevierStyleItalic"> CYP19</span><span class="elsevierStyleSup">13</span>. En otros casos afectados de la misma enfermedad, el volumen testicular es normal <span class="elsevierStyleSup">14</span> o inferior a la normalidad <span class="elsevierStyleSup">15</span>. En nuestro paciente no hemos considerado este diagnóstico, dado que la concentración de estrógenos es normal y no existe retraso de edad ósea.</p><p class="elsevierStylePara">En el estudio anatomopatológico llama la atención el aumento del número de células de Sertoli en comparación con los parámetros normales en adultos. En la literatura médica existe un caso de macroorquidismo sin pubertad precoz asociado a un síndrome de McCune Albright en un niño de 3 años. En la biopsia, como sucede en nuestro paciente, se halló una hiperplasia de células de Sertoli sin que existiese maduración de las células de Leydig, lo que se atribuyó a una mutación activadora del gen <span class="elsevierStyleItalic"> G</span><span class="elsevierStyleItalic">s</span>α expresada principalmente en las células de Sertoli <span class="elsevierStyleSup"> 16</span>.</p><p class="elsevierStylePara">En el caso que presentamos, las pruebas complementarias realizadas permitieron descartar todas las patologías hasta el momento descritas como causantes del macroorquidismo bilateral, por lo que se emitió el diagnóstico de macroorquidismo benigno idiopático.</p><p class="elsevierStylePara">El elevado número de células de Sertoli halladas en la biopsia a pesar de ser la concentración de FSH normal, induce a especular sobre una posible hiperfunción del receptor de la FSH en el túbulo seminífero, que produciría una hiperplasia de las células de Sertoli, que es la que condicionaría el aumento del tamaño testicular <span class="elsevierStyleSup"> 2</span>. Se ha descrito una mutación activadora en heterozigosis en el exón 10 del receptor de la FSH en un paciente hipofisectomizado, que, a pesar de tener concentraciones indetectables de gonadotropinas en sangre, mantenía la capacidad reproductora y un volumen testicular normal <span class="elsevierStyleSup"> 17,18</span>. Recientemente, se han hallado otras mutaciones en el mismo exón que conducen a una hiperfunción del receptor de la FSH en mujeres que padecen un síndrome de hiperestimulación ovárica espontánea <span class="elsevierStyleSup"> 19,20</span>. Esta mutación del receptor de gonadotropinas podría ser la causante de algunos casos del llamado <span class="elsevierStyleItalic"> macroorquidismo benigno idiopático</span><span class="elsevierStyleSup"> 4</span>.</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Correspondencia</span><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">:</span></span> Dra. M. Álvarez-Acevedo García.<br></br> Marqués de Lozoya, 25, 6A, 28007 Madrid. 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Complementary investigations allowed us to rule out all hitherto reported etiologies of bilateral macroorchidism and therefore a diagnosis of idiopathic macroorchidism was established. The increased number of Sertoli cells found on biopsy, without elevated plasma FSH levels, prompted us to speculate about a hypothetical FSH receptor hyperfunction as a possible cause of the exaggerated testicular enlargement in this patient. 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| 2024 Octubre | 643 | 71 | 714 |
| 2024 Septiembre | 445 | 39 | 484 |
| 2024 Agosto | 415 | 60 | 475 |
| 2024 Julio | 460 | 65 | 525 |
| 2024 Junio | 425 | 49 | 474 |
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| 2024 Abril | 302 | 69 | 371 |
| 2024 Marzo | 303 | 48 | 351 |
| 2024 Febrero | 290 | 43 | 333 |
| 2024 Enero | 360 | 53 | 413 |
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| 2020 Noviembre | 88 | 17 | 105 |
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| 2020 Mayo | 153 | 11 | 164 |
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| 2020 Marzo | 107 | 8 | 115 |
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| 2019 Febrero | 90 | 21 | 111 |
| 2019 Enero | 126 | 11 | 137 |
| 2018 Diciembre | 115 | 25 | 140 |
| 2018 Noviembre | 135 | 18 | 153 |
| 2018 Octubre | 147 | 25 | 172 |
| 2018 Septiembre | 84 | 12 | 96 |
| 2018 Agosto | 9 | 0 | 9 |
| 2018 Julio | 12 | 0 | 12 |
| 2018 Junio | 5 | 0 | 5 |
| 2018 Mayo | 44 | 0 | 44 |
| 2018 Abril | 135 | 0 | 135 |
| 2018 Marzo | 75 | 0 | 75 |
| 2018 Febrero | 64 | 0 | 64 |
| 2018 Enero | 81 | 0 | 81 |
| 2017 Diciembre | 66 | 0 | 66 |
| 2017 Noviembre | 96 | 0 | 96 |
| 2017 Octubre | 58 | 0 | 58 |
| 2017 Septiembre | 49 | 0 | 49 |
| 2017 Agosto | 35 | 0 | 35 |
| 2017 Julio | 36 | 1 | 37 |
| 2017 Junio | 38 | 20 | 58 |
| 2017 Mayo | 56 | 15 | 71 |
| 2017 Abril | 48 | 9 | 57 |
| 2017 Marzo | 44 | 7 | 51 |
| 2017 Febrero | 101 | 7 | 108 |
| 2017 Enero | 59 | 7 | 66 |
| 2016 Diciembre | 78 | 10 | 88 |
| 2016 Noviembre | 147 | 8 | 155 |
| 2016 Octubre | 142 | 10 | 152 |
| 2016 Septiembre | 190 | 8 | 198 |
| 2016 Agosto | 79 | 5 | 84 |
| 2016 Julio | 48 | 15 | 63 |
| 2015 Diciembre | 1 | 0 | 1 |
| 2015 Noviembre | 0 | 12 | 12 |
| 2015 Octubre | 1 | 8 | 9 |
| 2015 Septiembre | 3 | 12 | 15 |
| 2015 Agosto | 5 | 25 | 30 |
| 2015 Julio | 26 | 0 | 26 |
| 2015 Junio | 21 | 1 | 22 |
| 2015 Mayo | 16 | 5 | 21 |
| 2015 Abril | 20 | 7 | 27 |
| 2015 Marzo | 24 | 7 | 31 |
| 2015 Febrero | 13 | 8 | 21 |
| 2015 Enero | 29 | 2 | 31 |
| 2014 Diciembre | 38 | 2 | 40 |
| 2014 Noviembre | 26 | 1 | 27 |
| 2014 Octubre | 19 | 1 | 20 |
| 2014 Septiembre | 25 | 2 | 27 |
| 2014 Agosto | 34 | 2 | 36 |
| 2014 Julio | 31 | 1 | 32 |
| 2014 Junio | 60 | 2 | 62 |
| 2014 Mayo | 102 | 2 | 104 |
| 2014 Abril | 80 | 3 | 83 |
| 2014 Marzo | 76 | 14 | 90 |
| 2014 Febrero | 76 | 9 | 85 |
| 2014 Enero | 128 | 5 | 133 |
| 2013 Diciembre | 98 | 12 | 110 |
| 2013 Noviembre | 95 | 6 | 101 |
| 2013 Octubre | 92 | 12 | 104 |
| 2013 Septiembre | 58 | 15 | 73 |
| 2013 Agosto | 84 | 6 | 90 |
| 2013 Julio | 102 | 8 | 110 |
| 2013 Junio | 12 | 5 | 17 |
| 2013 Mayo | 14 | 5 | 19 |
| 2013 Abril | 24 | 1 | 25 |
| 2013 Marzo | 16 | 2 | 18 |
| 2013 Febrero | 48 | 1 | 49 |
| 2013 Enero | 107 | 0 | 107 |
| 2012 Diciembre | 98 | 1 | 99 |
| 2012 Noviembre | 88 | 2 | 90 |
| 2012 Octubre | 1126 | 2 | 1128 |
| 2012 Septiembre | 781 | 1 | 782 |
| 2012 Agosto | 4 | 2 | 6 |
| 2006 Enero | 12764 | 0 | 12764 |
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