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El m&#233;todo habitual para administrar estos f&#225;rmacos en urgencias ha sido la nebulizaci&#243;n&#44; mediante un sistema neum&#225;tico o ultras&#243;nico&#44; con amplio conocimiento de su tratamiento y con eficacia probada&#46; Recientemente&#44; varios estudios han puesto de manifiesto la equivalencia&#44; en eficacia&#44; entre los diferentes sistemas de inhalaci&#243;n&#44; nebulizaci&#243;n e inhalaci&#243;n con c&#225;mara espaciadora&#44; en crisis leves y moderadas en ni&#241;os <span class="elsevierStyleSup">12-18</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Existe controversia sobre la equivalencia de dosis entre f&#225;rmacos broncodilatadores nebulizados y administrados mediante aerosol dosificador presurizado &#40;MDI&#41;&#46; La dosis m&#225;s habitual de salbutamol nebulizado es 0&#44;15-0&#44;2 mg&#47;kg y diversos estudios defienden proporciones muy dispares entre MDI y nebulizaci&#243;n&#44; en un rango tan amplio como 1&#58;2 a 1&#58;10 &#40;MDI&#58;nebulizaci&#243;n&#41; <span class="elsevierStyleSup">12-18</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El objetivo principal de este estudio fue comparar la eficacia de dos pautas diferentes de dosificaci&#243;n de broncodilatadores&#44; administrados mediante MDI m&#225;s espaciador&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Pacientes y m&#233;todos</span></p><p class="elsevierStylePara">Estudio prospectivo&#44; aleatorio y ciego que incluy&#243; a todos los ni&#241;os de 2 a 14 a&#241;os de edad que consultaron por una crisis asm&#225;tica y que precisaron tratamiento en el servicio de urgencias&#46; Se incluyeron los ni&#241;os que consultaron del 1 de octubre al 30 de noviembre de 2004&#44; en los servicios de urgencias pedi&#225;tricos de dos hospitales vizca&#237;nos cercanos &#40;Hospital de Cruces&#44; de Baracaldo y Hospital de Basurto&#44; en Bilbao&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La muestra estuvo formada por ni&#241;os asm&#225;ticos que precisaron tratamiento agudo durante una crisis&#46; Se consider&#243; ni&#241;o asm&#225;tico a aquel que ten&#237;a un diagn&#243;stico previo de asma o que hab&#237;a sufrido al menos dos episodios previos de sibilancias&#44; tratados con broncodilatadores&#46; No se incluyeron aquellos afectados de patolog&#237;a cardiopulmonar cr&#243;nica o neumon&#237;a concomitante&#44; los que precisaron tratamiento con nebulizaci&#243;n y los que no recibieron tratamiento en urgencias &#40;crisis muy leves&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el estudio se registraron datos demogr&#225;ficos&#44; los antecedentes de la enfermedad &#40;tratamiento de fondo&#44; crisis y hospitalizaciones previas&#41;&#44; gravedad de la crisis asm&#225;tica&#44; tratamiento administrado en ese momento y destino del paciente&#46; La gravedad de la crisis asm&#225;tica se determin&#243; mediante el <span class="elsevierStyleItalic">pulmonary score</span> &#40;PS&#41; &#40;tabla 1&#41; y la saturaci&#243;n de ox&#237;geno por pulsioximetr&#237;a &#40;S<span class="elsevierStyleInf">px</span>O<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41;&#46; Estos datos fueron recogidos en el momento del ingreso y tras el tratamiento&#44; antes de decidir el alta u hospitalizaci&#243;n del paciente&#46; La gravedad de la crisis se defini&#243; en funci&#243;n del PS como leve &#40;&#8804; 3&#41;&#44; moderada &#40;4-6&#41; o grave &#40;&#8805; 7&#41;&#46; Las variables principales del estudio fueron la puntuaci&#243;n del PS&#44; el valor de la S<span class="elsevierStyleInf">px</span>O<span class="elsevierStyleInf">2</span> y la tasa de hospitalizaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v64n01-13083833tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes fueron aleatorizados en dos grupos de intervenci&#243;n terap&#233;utica&#58; un grupo &#40;grupo A&#41; recibi&#243; un n&#250;mero de pulsaciones equivalente a la mitad de su peso &#40;0&#44;05 mg de salbutamol o 0&#44;12 mg de terbutalina por kg de peso&#41;&#44; mientras que el otro grupo &#40;grupo B&#41; recibi&#243; un n&#250;mero de pulsaciones similar a un tercio de su peso &#40;0&#44;03 mg de salbutamol o 0&#44;08 mg de terbutalina por kg de peso&#41;&#44; con un m&#237;nimo de 5 pulsaciones &#40;0&#44;5 mg de salbutamol o 1&#44;25 mg de terbutalina&#41; y un m&#225;ximo de 20 pulsaciones &#40;2 mg de salbutamol o 5 mg de terbutalina&#41;&#44; por dosis administrada&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los broncodilatadores administrados fueron salbutamol &#40;Ventolin&#174; inhalador&#44; GlaxoSmithKline&#44; 0&#44;1 mg&#47;pulsaci&#243;n&#41; y terbutalina &#40;Terbasmin&#174; aerosol&#44; AstraZeneca Espa&#241;a&#44; 0&#44;25 mg&#47;pulsaci&#243;n&#41;&#46; Las c&#225;maras espaciadoras utilizadas fueron Babyhaler&#174; y Volumatic&#174; para el salbutamol &#40;GlaxoSmithKline&#41;&#44; Nebuchamber&#174; y Nebuhaler&#174; para la terbutalina &#40;AstraZeneca&#41;&#44; y Aerochamber&#174; &#40;TMI&#41; para ambas&#59; se us&#243; mascarilla en los ni&#241;os m&#225;s peque&#241;os&#46; La elecci&#243;n&#44; tanto del broncodilatador como de la c&#225;mara utilizada&#44; no fue aleatoria y se escogieron el f&#225;rmaco y dispositivo espaciador que el paciente utilizaba habitualmente&#46; Seg&#250;n la gravedad de la crisis se administr&#243; adem&#225;s&#44; tratamiento con corticoide oral &#40;prednisona 1-2 mg&#47;kg&#41; y bromuro de ipratropio inhalado &#40;Atrovent&#174;&#44; Boehringer Ingelheim&#44; 4 pulsaciones&#44; 20 &#956;g&#47;pulsaci&#243;n&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las dosis se administraron cada 20 min con un n&#250;mero m&#225;ximo de tres&#44; hasta el momento de decidir el alta o la hospitalizaci&#243;n del ni&#241;o&#46; Se indic&#243; ingreso en la unidad de observaci&#243;n&#44; si despu&#233;s de las tres primeras tandas de broncodilatadores&#44; persistieron signos y s&#237;ntomas de dificultad respiratoria&#44; PS &#8805; 4 y S<span class="elsevierStyleInf">px</span>O<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#60; 93 &#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tras la aleatorizaci&#243;n y antes de la administraci&#243;n del tratamiento asignado&#44; se inform&#243; a los padres de las caracter&#237;sticas del estudio y se solicit&#243; su consentimiento&#46; El pediatra que atendi&#243; al ni&#241;o desconoc&#237;a la dosis&#44; el broncodilatador y la c&#225;mara espaciadora utilizada durante la realizaci&#243;n del estudio&#44; y s&#243;lo obtuvo la informaci&#243;n sobre estos datos tras tomar la decisi&#243;n sobre el alta o ingreso del paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El programa estad&#237;stico utilizado fue el SPSS para Windows&#44; versi&#243;n 10&#46;0&#46; Los datos no param&#233;tricos se analizaron con el test de la U de Mann-Whitney y los datos categ&#243;ricos fueron analizados por medio de chi cuadrado con la correcci&#243;n de Yates y la prueba exacta de Fisher&#46; Los datos param&#233;tricos se expresaron en medias y desviaci&#243;n est&#225;ndar y fueron analizados con el test de la t de Student&#46; El nivel de significaci&#243;n estad&#237;stica se escogi&#243; como p  &#60; 0&#44;05&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Resultados</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Descripci&#243;n de la muestra</span></p><p class="elsevierStylePara">Durante el per&#237;odo estudiado se recogieron datos de 324 episodios&#46; La edad media de los ni&#241;os fue 62 &#177; 35 meses&#46; Un total de 292 ni&#241;os &#40;90 &#37;&#41; hab&#237;an presentado episodios previos de sibilancias&#59; el n&#250;mero medio de episodios por ni&#241;o era 4&#44;3 &#40;desviaci&#243;n est&#225;ndar &#91;DE&#93;  &#177; 6&#44;59&#41;&#46; En el momento de la consulta&#44; 124 ni&#241;os &#40;38 &#37;&#41; llevaban tratamiento de fondo para la enfermedad&#44; y hab&#237;an presentado reagudizaciones en los &#250;ltimos 3 meses 139 pacientes &#40;43 &#37;&#41;&#46; En las 48 h previas a la consulta en urgencias&#44; hab&#237;an recibido broncodilatador 250 ni&#241;os &#40;77 &#37;&#41; y prednisona oral 52 ni&#241;os &#40;16 &#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Descripci&#243;n de la evoluci&#243;n de las variables principales de los pacientes estudiados</span></p><p class="elsevierStylePara">De manera global&#44; la respuesta al tratamiento administrado en urgencias &#40;broncodilatadores inhalados m&#225;s corticoide oral&#41; fue favorable en la mayor parte de los pacientes&#44; como lo demuestran la mejor&#237;a experimentada en la media de la S<span class="elsevierStyleInf">px</span>O<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#40;&#37;&#41; y la puntuaci&#243;n del PS&#44; a su llegada y tras el tratamiento &#40;95&#44;5 &#177; 1&#44;9 frente a 96&#44;3 &#177; 1&#44;7&#44; p &#60; 0&#44;01&#59; y 4 &#177; 1&#44;5 frente a 1&#44;7  &#177; 1&#44;3&#44; p &#60;  0&#44;01&#44; respectivamente&#41; &#40;tabla 2&#41; y el elevado porcentaje de ni&#241;os que pudo ser dado de alta&#44; 92 &#37;&#46; No se registraron efectos secundarios de relevancia &#40;taquicardia grave u otras alteraciones del ritmo&#44; cuadros neurol&#243;gicos&#44; etc&#46;&#41; en ninguno de los pacientes incluidos en el estudio&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v64n01-13083833tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Recibieron salbutamol inhalado 156 pacientes &#40;48&#44;14 &#37;&#41; y terbutalina 168 pacientes &#40;51&#44;85 &#37;&#41;&#46; La edad de los ni&#241;os que recibieron salbutamol fue significativamente menor&#44; lo que quiz&#225; condicion&#243; que en el momento del reclutamiento&#44; tambi&#233;n presentasen una frecuencia respiratoria superior a la de los ni&#241;os del grupo de la terbutalina&#46; Ambos broncodilatadores mostraron la misma eficacia&#44; considerando que se administraron un n&#250;mero equivalente de pulsaciones de ambos f&#225;rmacos &#40;tabla 3&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v64n01-13083833tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Comparaci&#243;n de las variables principales del estudio entre los dos grupos de tratamiento</span></p><p class="elsevierStylePara">Un total de 164 ni&#241;os &#40;50&#44;6 &#37;&#41; recibieron una dosis equivalente a la mitad de su peso &#40;grupo A&#41; mientras que 160 &#40;49&#44;4 &#37;&#41; recibieron una dosis equivalente al tercio de su peso &#40;grupo B&#41;&#46; Las caracter&#237;sticas de los ni&#241;os en el momento de la inclusi&#243;n en uno u otro grupo fueron equiparables&#44; con una edad un poco inferior en el grupo A&#44; pero sin diferencia significativa&#46; No se encontraron diferencias significativas entre ambos grupos&#44; en ninguna de las variables estudiadas&#44; destacando que la situaci&#243;n cl&#237;nica&#44; expresada mediante PS y S<span class="elsevierStyleInf">px</span>O<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#40;1&#44;87 &#177; 1&#44;33 frente a 1&#44;64 &#177; 1&#44;31&#59; y 96&#44;34 &#177; 1&#44;60 frente a 96&#44;18 &#177; 1&#44;77&#44; respectivamente&#41;&#44; tras el tratamiento y la tasa de hospitalizaci&#243;n &#40;8&#44;5 &#37; frente al 6&#44;8 &#37;&#41; fueron superponibles &#40;tabla 4&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v64n01-13083833tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Discusi&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">En el presente estudio dos dosis diferentes de broncodilatadores administradas mediante MDI con c&#225;mara espaciadora&#44; n&#250;mero de pulsaciones igual al peso dividido entre dos &#40;0&#44;05 mg&#47;kg de salbutamol o 0&#44;12 mg&#47;kg de terbutalina&#41; por un lado y n&#250;mero de pulsaciones igual al peso dividido entre tres &#40;0&#44;03 mg&#47;kg de salbutamol o 0&#44;08 mg&#47;kg de terbutalina&#41; por otro&#44; fueron igualmente eficaces&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aunque durante los &#250;ltimos 10 a&#241;os&#44; muchos investigadores han sostenido que la administraci&#243;n de broncodilatadores utilizando MDI m&#225;s c&#225;mara espaciadora es una alternativa superior a la nebulizaci&#243;n&#44; para el tratamiento de la mayor parte de las crisis asm&#225;ticas en el ni&#241;o&#44; las dosis propuestas de estos f&#225;rmacos han sido muy dispares <span class="elsevierStyleSup">12-18</span>&#46; Dos a&#241;os antes de plantearnos este estudio&#44; mayo de 2002&#44; modificamos el protocolo de tratamiento de la crisis asm&#225;tica en los hospitales participantes&#46; Este cambio supuso sustituir la nebulizaci&#243;n como m&#233;todo preferente de administrar broncodilatadores&#44; por la inhalaci&#243;n de estos f&#225;rmacos utilizando MDI m&#225;s c&#225;mara espaciadora&#46; En el an&#225;lisis posterior de esta iniciativa&#44; no se encontraron diferencias en la eficacia de ambas modalidades de tratamiento <span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46; Para la comparaci&#243;n de ambos sistemas de administraci&#243;n de broncodilatadores se estim&#243; que la dosis MDI m&#225;s espaciador deb&#237;a ser la tercera parte de la nebulizada&#46; Esta decisi&#243;n se tom&#243; bas&#225;ndonos en estudios que hab&#237;an demostrado que el dep&#243;sito pulmonar de f&#225;rmaco administrado mediante nebulizaci&#243;n era del 2-10 &#37; de la dosis o incluso menor en lactantes&#44; con llanto o con disnea intensa&#44; bastante menor que el dep&#243;sito alcanzado utilizando MDI m&#225;s c&#225;mara espaciadora que llegaba hasta el 10-25 &#37; de la dosis administrada <span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Como ya hemos comentado&#44; las dosis propuestas de broncodilatadores administrados mediante MDI m&#225;s espaciador&#44; para el tratamiento de la crisis asm&#225;tica en urgencias&#44; han sido muy variables&#44; y oscilan entre la tercera y la d&#233;cima parte de lo que se considera adecuado con nebulizaci&#243;n&#44; 0&#44;15-0&#44;2 mg&#47;kg de salbutamol&#44; el m&#225;s utilizado&#46; Ploin et al<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#44; en un estudio aleatorio&#44; a doble ciego&#44; comparando la eficacia del salbutamol nebulizado y el inhalado mediante MDI m&#225;s c&#225;mara espaciadora&#44; encontraron que 0&#44;05 mg&#47;kg de salbutamol administrados mediante MDI m&#225;s espaciador y 0&#44;15 mg&#47;kg de salbutamol nebulizado&#44; fueron equivalentes y bien tolerados por todos los pacientes&#44; ni&#241;os de 12 a 60 meses de edad <span class="elsevierStyleSup"> 13</span>&#46; Delgado et al<span class="elsevierStyleSup">15</span> realizaron un estudio a doble ciego en 168 ni&#241;os menores de 2 a&#241;os con sibilancias&#46; La dosificaci&#243;n del salbutamol nebulizado se realiz&#243; por kg de peso&#44; mientras que la del inhalado fue una dosis fija de 0&#44;27 mg&#44; con lo cual las equivalencias oscilaban entre 1&#58;3 y 1&#58;10 seg&#250;n el peso del ni&#241;o <span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46; Por &#250;ltimo&#44; Rubilar et al<span class="elsevierStyleSup">18</span> llevaron a cabo un estudio a ciego simple con 123 ni&#241;os menores de 2 a&#241;os con asma moderada o grave&#46; En este estudio los ni&#241;os recibieron 1 mg de salbutamol inhalado o 0&#44;25 mg&#47;kg con un m&#225;ximo de 5 mg nebulizado&#44; y la equivalencia era de 1&#58;5 <span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Nuestras dosis de salbutamol nebulizado&#44; previas al cambio de rutina hacia el uso preferente de MDI m&#225;s espaciador eran fijas&#44; administrando 2&#44;5 mg a los ni&#241;os de menos de 20 kg de peso y 5 mg a los de peso superior <span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46; Al establecer la equivalencia al MDI&#44; alrededor de la tercera parte de la dosis nebulizada&#44; decidimos utilizar 1 mg de salbutamol o terbutalina en los ni&#241;os de menos de 20 kg de peso y 2 mg en los de peso superior&#46; Aunque aparentemente estas dosis eran eficaces y bien toleradas &#40;ausencia de alteraciones hemodin&#225;micas&#44; metab&#243;licas o neurol&#243;gicas que precisaran tratamiento&#41;&#44; por nuestros pacientes&#44; las recomendaciones aparecidas en diferentes gu&#237;as de actuaci&#243;n sobre el tratamiento de la crisis asm&#225;tica&#44; proponiendo dosis m&#225;s bajas&#44; hizo que replante&#225;ramos nuestra pauta de tratamiento&#46; Al elegir las dosis que quer&#237;amos comparar&#44; escogimos una pr&#243;xima a la que administr&#225;bamos antes del estudio&#44; n&#250;mero de pulsaciones igual al peso del ni&#241;o divido entre dos&#44; y otra inferior&#44; el n&#250;mero de pulsaciones igual al peso dividido entre tres&#44; m&#225;s cercana a la propuesta en los consensos internacionales <span class="elsevierStyleSup">1&#44;7-9</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el estudio se utilizaron dos broncodilatadores&#44; salbutamol y terbutalina&#44; ambos usados de forma indistinta en nuestro entorno&#46; Cada pulsaci&#243;n de los preparados comerciales m&#225;s habituales de salbutamol contiene 0&#44;1 mg y los de terbutalina&#44; 0&#44;25 mg&#46; Los estudios realizados por Freedman <span class="elsevierStyleSup">20</span> concluyeron que en t&#233;rminos de broncodilataci&#243;n 0&#44;1 mg de salbutamol eran equivalentes a 0&#44;25 mg de terbutalina&#46; Chandra et al <span class="elsevierStyleSup">21</span> compararon la eficacia cl&#237;nica y los efectos secundarios del salbutamol y la terbutalina administrados mediante MDI m&#225;s c&#225;mara espaciadora&#46; Se administraron 0&#44;3 mg de salbutamol frente a 0&#44;750 mg de terbutalina a un grupo de 60 ni&#241;os de 5-15 a&#241;os&#46; Tanto al ingreso como al alta evaluaron diferentes signos cl&#237;nicos y realizaron espirometr&#237;as para establecer la gravedad de la crisis&#46; Concluyeron que ambas dosis eran igual de eficaces en el tratamiento de la crisis leve-moderada <span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46; En otro estudio&#44; Lindsay et al <span class="elsevierStyleSup">22</span> estudiaron 27 ni&#241;os y adultos asm&#225;ticos administr&#225;ndoles 0&#44;5 mg de terbutalina inhalada mediante dispositivo turbuhaler y 0&#44;2 mg de salbutamol mediante dispositivo MDI&#46; Concluyeron que ambas formas de administraci&#243;n de la medicaci&#243;n y las diferentes dosis eran igual de efectivas en t&#233;rminos de broncodilataci&#243;n&#46; En nuestro estudio administramos el mismo n&#250;mero de pulsaciones de uno u otro f&#225;rmaco&#44; que fueron igual de eficaces en cuanto a respuesta cl&#237;nica y necesidad de hospitalizaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El estudio presenta algunas limitaciones&#46; La aleatorizaci&#243;n utilizada no garantiz&#243; completamente la distribuci&#243;n de los grupos al azar&#44; como queda reflejado en que las edades de los grupos estudiados no result&#243; totalmente uniforme&#46; Este hecho pudo jugar en contra de la eficacia del tratamiento en el grupo del salbutamol y en el de dosis m&#225;s altas&#44; ya que la respuesta al tratamiento broncodilatador es menor en los ni&#241;os m&#225;s peque&#241;os <span class="elsevierStyleSup">23</span>&#46; Por otra parte&#44; que la enfermera que administr&#243; la medicaci&#243;n y la familia conocieran las dosis administradas pudo de forma consciente o inconsciente&#44; influir en la toma de decisiones del pediatra investigador&#46; La escala de valoraci&#243;n cl&#237;nica utilizada <span class="elsevierStyleSup">24</span>&#44; no conten&#237;a algunos de los par&#225;metros cl&#237;nicos cl&#225;sicamente valorados en la crisis asm&#225;tica&#44; como disnea&#44; determinaci&#243;n del pulso parad&#243;jico&#44; etc&#46;&#44; y por este motivo pudo no haber detectado posibles peque&#241;as diferencias entre ambos grupos&#46; El motivo de su elecci&#243;n se debi&#243; a su sencillez&#44; lo que disminuy&#243; las posibles diferencias entre observadores&#44; y la posibilidad de aplicar a todas las edades&#46; Por &#250;ltimo&#44; el utilizar diferentes broncodilatadores y c&#225;maras espaciadoras pudo afectar a la uniformidad del tratamiento y por tanto influir en los resultados encontrados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En conclusi&#243;n&#44; con el presente estudio demostramos que las diferentes dosis de broncodilatadores administradas mediante MDI con c&#225;mara espaciadora utilizadas habitualmente para el tratamiento de la crisis asm&#225;tica tiene una eficacia similar&#46; Estos hallazgos contribuyen a reconsiderar el uso de dosis altas de broncodilatadores&#44; al menos en la mayor&#237;a de las crisis asm&#225;ticas en ni&#241;os&#46; Son necesarios nuevos estudios para evaluar dosis de broncodilatadores&#44; incluso menores que podr&#237;an se hipot&#233;ticamente eficaces&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Correspondencia</span><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">&#58;</span></span> Dr&#46; J&#46; Benito Fern&#225;ndez&#46;<br></br> Servicio de Urgencias de Pediatr&#237;a&#46;<br></br> Hospital de Cruces&#46;<br></br> Pl&#46; Cruces&#44; s&#47;n&#46; 48903 Baracaldo&#46; Bilbao&#46; Espa&#241;a&#46;<br></br> Correo electr&#243;nico&#58; <a href="mailto&#58;jbenito&#64;hcru&#46;osakidetza&#46;net" class="elsevierStyleCrossRefs"> jbenito&#64;hcru&#46;osakidetza&#46;net</a></p><p class="elsevierStylePara">Recibido en abril de 2005&#46;<br></br> Aprobado para su publicaci&#243;n en junio de 2005&#46;</p>"
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Broncodilatadores inhalados mediante MDI con cámara espaciadora en urgencias pediátricas: ¿cuál es la dosis?
Bronchodilators via Metered-Dose Inhaler with Spacer in the Pediatric Emergency Department: What is the dosage?
J. Benito Fernándeza, N. Trebolazabala Quirantea, M. Landa Garrizb, S. Mintegi Rasoa, C. González Díazb
a Servicio de Urgencias de Pediatría. Hospital de Cruces.
b Servicio de Urgencias de Pediatría. Hospital de Basurto. Baracaldo. Bilbao. España.
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El m&#233;todo habitual para administrar estos f&#225;rmacos en urgencias ha sido la nebulizaci&#243;n&#44; mediante un sistema neum&#225;tico o ultras&#243;nico&#44; con amplio conocimiento de su tratamiento y con eficacia probada&#46; Recientemente&#44; varios estudios han puesto de manifiesto la equivalencia&#44; en eficacia&#44; entre los diferentes sistemas de inhalaci&#243;n&#44; nebulizaci&#243;n e inhalaci&#243;n con c&#225;mara espaciadora&#44; en crisis leves y moderadas en ni&#241;os <span class="elsevierStyleSup">12-18</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Existe controversia sobre la equivalencia de dosis entre f&#225;rmacos broncodilatadores nebulizados y administrados mediante aerosol dosificador presurizado &#40;MDI&#41;&#46; La dosis m&#225;s habitual de salbutamol nebulizado es 0&#44;15-0&#44;2 mg&#47;kg y diversos estudios defienden proporciones muy dispares entre MDI y nebulizaci&#243;n&#44; en un rango tan amplio como 1&#58;2 a 1&#58;10 &#40;MDI&#58;nebulizaci&#243;n&#41; <span class="elsevierStyleSup">12-18</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El objetivo principal de este estudio fue comparar la eficacia de dos pautas diferentes de dosificaci&#243;n de broncodilatadores&#44; administrados mediante MDI m&#225;s espaciador&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Pacientes y m&#233;todos</span></p><p class="elsevierStylePara">Estudio prospectivo&#44; aleatorio y ciego que incluy&#243; a todos los ni&#241;os de 2 a 14 a&#241;os de edad que consultaron por una crisis asm&#225;tica y que precisaron tratamiento en el servicio de urgencias&#46; Se incluyeron los ni&#241;os que consultaron del 1 de octubre al 30 de noviembre de 2004&#44; en los servicios de urgencias pedi&#225;tricos de dos hospitales vizca&#237;nos cercanos &#40;Hospital de Cruces&#44; de Baracaldo y Hospital de Basurto&#44; en Bilbao&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La muestra estuvo formada por ni&#241;os asm&#225;ticos que precisaron tratamiento agudo durante una crisis&#46; Se consider&#243; ni&#241;o asm&#225;tico a aquel que ten&#237;a un diagn&#243;stico previo de asma o que hab&#237;a sufrido al menos dos episodios previos de sibilancias&#44; tratados con broncodilatadores&#46; No se incluyeron aquellos afectados de patolog&#237;a cardiopulmonar cr&#243;nica o neumon&#237;a concomitante&#44; los que precisaron tratamiento con nebulizaci&#243;n y los que no recibieron tratamiento en urgencias &#40;crisis muy leves&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el estudio se registraron datos demogr&#225;ficos&#44; los antecedentes de la enfermedad &#40;tratamiento de fondo&#44; crisis y hospitalizaciones previas&#41;&#44; gravedad de la crisis asm&#225;tica&#44; tratamiento administrado en ese momento y destino del paciente&#46; La gravedad de la crisis asm&#225;tica se determin&#243; mediante el <span class="elsevierStyleItalic">pulmonary score</span> &#40;PS&#41; &#40;tabla 1&#41; y la saturaci&#243;n de ox&#237;geno por pulsioximetr&#237;a &#40;S<span class="elsevierStyleInf">px</span>O<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41;&#46; Estos datos fueron recogidos en el momento del ingreso y tras el tratamiento&#44; antes de decidir el alta u hospitalizaci&#243;n del paciente&#46; La gravedad de la crisis se defini&#243; en funci&#243;n del PS como leve &#40;&#8804; 3&#41;&#44; moderada &#40;4-6&#41; o grave &#40;&#8805; 7&#41;&#46; Las variables principales del estudio fueron la puntuaci&#243;n del PS&#44; el valor de la S<span class="elsevierStyleInf">px</span>O<span class="elsevierStyleInf">2</span> y la tasa de hospitalizaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v64n01-13083833tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes fueron aleatorizados en dos grupos de intervenci&#243;n terap&#233;utica&#58; un grupo &#40;grupo A&#41; recibi&#243; un n&#250;mero de pulsaciones equivalente a la mitad de su peso &#40;0&#44;05 mg de salbutamol o 0&#44;12 mg de terbutalina por kg de peso&#41;&#44; mientras que el otro grupo &#40;grupo B&#41; recibi&#243; un n&#250;mero de pulsaciones similar a un tercio de su peso &#40;0&#44;03 mg de salbutamol o 0&#44;08 mg de terbutalina por kg de peso&#41;&#44; con un m&#237;nimo de 5 pulsaciones &#40;0&#44;5 mg de salbutamol o 1&#44;25 mg de terbutalina&#41; y un m&#225;ximo de 20 pulsaciones &#40;2 mg de salbutamol o 5 mg de terbutalina&#41;&#44; por dosis administrada&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los broncodilatadores administrados fueron salbutamol &#40;Ventolin&#174; inhalador&#44; GlaxoSmithKline&#44; 0&#44;1 mg&#47;pulsaci&#243;n&#41; y terbutalina &#40;Terbasmin&#174; aerosol&#44; AstraZeneca Espa&#241;a&#44; 0&#44;25 mg&#47;pulsaci&#243;n&#41;&#46; Las c&#225;maras espaciadoras utilizadas fueron Babyhaler&#174; y Volumatic&#174; para el salbutamol &#40;GlaxoSmithKline&#41;&#44; Nebuchamber&#174; y Nebuhaler&#174; para la terbutalina &#40;AstraZeneca&#41;&#44; y Aerochamber&#174; &#40;TMI&#41; para ambas&#59; se us&#243; mascarilla en los ni&#241;os m&#225;s peque&#241;os&#46; La elecci&#243;n&#44; tanto del broncodilatador como de la c&#225;mara utilizada&#44; no fue aleatoria y se escogieron el f&#225;rmaco y dispositivo espaciador que el paciente utilizaba habitualmente&#46; Seg&#250;n la gravedad de la crisis se administr&#243; adem&#225;s&#44; tratamiento con corticoide oral &#40;prednisona 1-2 mg&#47;kg&#41; y bromuro de ipratropio inhalado &#40;Atrovent&#174;&#44; Boehringer Ingelheim&#44; 4 pulsaciones&#44; 20 &#956;g&#47;pulsaci&#243;n&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las dosis se administraron cada 20 min con un n&#250;mero m&#225;ximo de tres&#44; hasta el momento de decidir el alta o la hospitalizaci&#243;n del ni&#241;o&#46; Se indic&#243; ingreso en la unidad de observaci&#243;n&#44; si despu&#233;s de las tres primeras tandas de broncodilatadores&#44; persistieron signos y s&#237;ntomas de dificultad respiratoria&#44; PS &#8805; 4 y S<span class="elsevierStyleInf">px</span>O<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#60; 93 &#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tras la aleatorizaci&#243;n y antes de la administraci&#243;n del tratamiento asignado&#44; se inform&#243; a los padres de las caracter&#237;sticas del estudio y se solicit&#243; su consentimiento&#46; El pediatra que atendi&#243; al ni&#241;o desconoc&#237;a la dosis&#44; el broncodilatador y la c&#225;mara espaciadora utilizada durante la realizaci&#243;n del estudio&#44; y s&#243;lo obtuvo la informaci&#243;n sobre estos datos tras tomar la decisi&#243;n sobre el alta o ingreso del paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El programa estad&#237;stico utilizado fue el SPSS para Windows&#44; versi&#243;n 10&#46;0&#46; Los datos no param&#233;tricos se analizaron con el test de la U de Mann-Whitney y los datos categ&#243;ricos fueron analizados por medio de chi cuadrado con la correcci&#243;n de Yates y la prueba exacta de Fisher&#46; Los datos param&#233;tricos se expresaron en medias y desviaci&#243;n est&#225;ndar y fueron analizados con el test de la t de Student&#46; El nivel de significaci&#243;n estad&#237;stica se escogi&#243; como p  &#60; 0&#44;05&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Resultados</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Descripci&#243;n de la muestra</span></p><p class="elsevierStylePara">Durante el per&#237;odo estudiado se recogieron datos de 324 episodios&#46; La edad media de los ni&#241;os fue 62 &#177; 35 meses&#46; Un total de 292 ni&#241;os &#40;90 &#37;&#41; hab&#237;an presentado episodios previos de sibilancias&#59; el n&#250;mero medio de episodios por ni&#241;o era 4&#44;3 &#40;desviaci&#243;n est&#225;ndar &#91;DE&#93;  &#177; 6&#44;59&#41;&#46; En el momento de la consulta&#44; 124 ni&#241;os &#40;38 &#37;&#41; llevaban tratamiento de fondo para la enfermedad&#44; y hab&#237;an presentado reagudizaciones en los &#250;ltimos 3 meses 139 pacientes &#40;43 &#37;&#41;&#46; En las 48 h previas a la consulta en urgencias&#44; hab&#237;an recibido broncodilatador 250 ni&#241;os &#40;77 &#37;&#41; y prednisona oral 52 ni&#241;os &#40;16 &#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Descripci&#243;n de la evoluci&#243;n de las variables principales de los pacientes estudiados</span></p><p class="elsevierStylePara">De manera global&#44; la respuesta al tratamiento administrado en urgencias &#40;broncodilatadores inhalados m&#225;s corticoide oral&#41; fue favorable en la mayor parte de los pacientes&#44; como lo demuestran la mejor&#237;a experimentada en la media de la S<span class="elsevierStyleInf">px</span>O<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#40;&#37;&#41; y la puntuaci&#243;n del PS&#44; a su llegada y tras el tratamiento &#40;95&#44;5 &#177; 1&#44;9 frente a 96&#44;3 &#177; 1&#44;7&#44; p &#60; 0&#44;01&#59; y 4 &#177; 1&#44;5 frente a 1&#44;7  &#177; 1&#44;3&#44; p &#60;  0&#44;01&#44; respectivamente&#41; &#40;tabla 2&#41; y el elevado porcentaje de ni&#241;os que pudo ser dado de alta&#44; 92 &#37;&#46; No se registraron efectos secundarios de relevancia &#40;taquicardia grave u otras alteraciones del ritmo&#44; cuadros neurol&#243;gicos&#44; etc&#46;&#41; en ninguno de los pacientes incluidos en el estudio&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v64n01-13083833tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Recibieron salbutamol inhalado 156 pacientes &#40;48&#44;14 &#37;&#41; y terbutalina 168 pacientes &#40;51&#44;85 &#37;&#41;&#46; La edad de los ni&#241;os que recibieron salbutamol fue significativamente menor&#44; lo que quiz&#225; condicion&#243; que en el momento del reclutamiento&#44; tambi&#233;n presentasen una frecuencia respiratoria superior a la de los ni&#241;os del grupo de la terbutalina&#46; Ambos broncodilatadores mostraron la misma eficacia&#44; considerando que se administraron un n&#250;mero equivalente de pulsaciones de ambos f&#225;rmacos &#40;tabla 3&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v64n01-13083833tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Comparaci&#243;n de las variables principales del estudio entre los dos grupos de tratamiento</span></p><p class="elsevierStylePara">Un total de 164 ni&#241;os &#40;50&#44;6 &#37;&#41; recibieron una dosis equivalente a la mitad de su peso &#40;grupo A&#41; mientras que 160 &#40;49&#44;4 &#37;&#41; recibieron una dosis equivalente al tercio de su peso &#40;grupo B&#41;&#46; Las caracter&#237;sticas de los ni&#241;os en el momento de la inclusi&#243;n en uno u otro grupo fueron equiparables&#44; con una edad un poco inferior en el grupo A&#44; pero sin diferencia significativa&#46; No se encontraron diferencias significativas entre ambos grupos&#44; en ninguna de las variables estudiadas&#44; destacando que la situaci&#243;n cl&#237;nica&#44; expresada mediante PS y S<span class="elsevierStyleInf">px</span>O<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#40;1&#44;87 &#177; 1&#44;33 frente a 1&#44;64 &#177; 1&#44;31&#59; y 96&#44;34 &#177; 1&#44;60 frente a 96&#44;18 &#177; 1&#44;77&#44; respectivamente&#41;&#44; tras el tratamiento y la tasa de hospitalizaci&#243;n &#40;8&#44;5 &#37; frente al 6&#44;8 &#37;&#41; fueron superponibles &#40;tabla 4&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v64n01-13083833tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Discusi&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">En el presente estudio dos dosis diferentes de broncodilatadores administradas mediante MDI con c&#225;mara espaciadora&#44; n&#250;mero de pulsaciones igual al peso dividido entre dos &#40;0&#44;05 mg&#47;kg de salbutamol o 0&#44;12 mg&#47;kg de terbutalina&#41; por un lado y n&#250;mero de pulsaciones igual al peso dividido entre tres &#40;0&#44;03 mg&#47;kg de salbutamol o 0&#44;08 mg&#47;kg de terbutalina&#41; por otro&#44; fueron igualmente eficaces&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aunque durante los &#250;ltimos 10 a&#241;os&#44; muchos investigadores han sostenido que la administraci&#243;n de broncodilatadores utilizando MDI m&#225;s c&#225;mara espaciadora es una alternativa superior a la nebulizaci&#243;n&#44; para el tratamiento de la mayor parte de las crisis asm&#225;ticas en el ni&#241;o&#44; las dosis propuestas de estos f&#225;rmacos han sido muy dispares <span class="elsevierStyleSup">12-18</span>&#46; Dos a&#241;os antes de plantearnos este estudio&#44; mayo de 2002&#44; modificamos el protocolo de tratamiento de la crisis asm&#225;tica en los hospitales participantes&#46; Este cambio supuso sustituir la nebulizaci&#243;n como m&#233;todo preferente de administrar broncodilatadores&#44; por la inhalaci&#243;n de estos f&#225;rmacos utilizando MDI m&#225;s c&#225;mara espaciadora&#46; En el an&#225;lisis posterior de esta iniciativa&#44; no se encontraron diferencias en la eficacia de ambas modalidades de tratamiento <span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46; Para la comparaci&#243;n de ambos sistemas de administraci&#243;n de broncodilatadores se estim&#243; que la dosis MDI m&#225;s espaciador deb&#237;a ser la tercera parte de la nebulizada&#46; Esta decisi&#243;n se tom&#243; bas&#225;ndonos en estudios que hab&#237;an demostrado que el dep&#243;sito pulmonar de f&#225;rmaco administrado mediante nebulizaci&#243;n era del 2-10 &#37; de la dosis o incluso menor en lactantes&#44; con llanto o con disnea intensa&#44; bastante menor que el dep&#243;sito alcanzado utilizando MDI m&#225;s c&#225;mara espaciadora que llegaba hasta el 10-25 &#37; de la dosis administrada <span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Como ya hemos comentado&#44; las dosis propuestas de broncodilatadores administrados mediante MDI m&#225;s espaciador&#44; para el tratamiento de la crisis asm&#225;tica en urgencias&#44; han sido muy variables&#44; y oscilan entre la tercera y la d&#233;cima parte de lo que se considera adecuado con nebulizaci&#243;n&#44; 0&#44;15-0&#44;2 mg&#47;kg de salbutamol&#44; el m&#225;s utilizado&#46; Ploin et al<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#44; en un estudio aleatorio&#44; a doble ciego&#44; comparando la eficacia del salbutamol nebulizado y el inhalado mediante MDI m&#225;s c&#225;mara espaciadora&#44; encontraron que 0&#44;05 mg&#47;kg de salbutamol administrados mediante MDI m&#225;s espaciador y 0&#44;15 mg&#47;kg de salbutamol nebulizado&#44; fueron equivalentes y bien tolerados por todos los pacientes&#44; ni&#241;os de 12 a 60 meses de edad <span class="elsevierStyleSup"> 13</span>&#46; Delgado et al<span class="elsevierStyleSup">15</span> realizaron un estudio a doble ciego en 168 ni&#241;os menores de 2 a&#241;os con sibilancias&#46; La dosificaci&#243;n del salbutamol nebulizado se realiz&#243; por kg de peso&#44; mientras que la del inhalado fue una dosis fija de 0&#44;27 mg&#44; con lo cual las equivalencias oscilaban entre 1&#58;3 y 1&#58;10 seg&#250;n el peso del ni&#241;o <span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46; Por &#250;ltimo&#44; Rubilar et al<span class="elsevierStyleSup">18</span> llevaron a cabo un estudio a ciego simple con 123 ni&#241;os menores de 2 a&#241;os con asma moderada o grave&#46; En este estudio los ni&#241;os recibieron 1 mg de salbutamol inhalado o 0&#44;25 mg&#47;kg con un m&#225;ximo de 5 mg nebulizado&#44; y la equivalencia era de 1&#58;5 <span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Nuestras dosis de salbutamol nebulizado&#44; previas al cambio de rutina hacia el uso preferente de MDI m&#225;s espaciador eran fijas&#44; administrando 2&#44;5 mg a los ni&#241;os de menos de 20 kg de peso y 5 mg a los de peso superior <span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46; Al establecer la equivalencia al MDI&#44; alrededor de la tercera parte de la dosis nebulizada&#44; decidimos utilizar 1 mg de salbutamol o terbutalina en los ni&#241;os de menos de 20 kg de peso y 2 mg en los de peso superior&#46; Aunque aparentemente estas dosis eran eficaces y bien toleradas &#40;ausencia de alteraciones hemodin&#225;micas&#44; metab&#243;licas o neurol&#243;gicas que precisaran tratamiento&#41;&#44; por nuestros pacientes&#44; las recomendaciones aparecidas en diferentes gu&#237;as de actuaci&#243;n sobre el tratamiento de la crisis asm&#225;tica&#44; proponiendo dosis m&#225;s bajas&#44; hizo que replante&#225;ramos nuestra pauta de tratamiento&#46; Al elegir las dosis que quer&#237;amos comparar&#44; escogimos una pr&#243;xima a la que administr&#225;bamos antes del estudio&#44; n&#250;mero de pulsaciones igual al peso del ni&#241;o divido entre dos&#44; y otra inferior&#44; el n&#250;mero de pulsaciones igual al peso dividido entre tres&#44; m&#225;s cercana a la propuesta en los consensos internacionales <span class="elsevierStyleSup">1&#44;7-9</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el estudio se utilizaron dos broncodilatadores&#44; salbutamol y terbutalina&#44; ambos usados de forma indistinta en nuestro entorno&#46; Cada pulsaci&#243;n de los preparados comerciales m&#225;s habituales de salbutamol contiene 0&#44;1 mg y los de terbutalina&#44; 0&#44;25 mg&#46; Los estudios realizados por Freedman <span class="elsevierStyleSup">20</span> concluyeron que en t&#233;rminos de broncodilataci&#243;n 0&#44;1 mg de salbutamol eran equivalentes a 0&#44;25 mg de terbutalina&#46; Chandra et al <span class="elsevierStyleSup">21</span> compararon la eficacia cl&#237;nica y los efectos secundarios del salbutamol y la terbutalina administrados mediante MDI m&#225;s c&#225;mara espaciadora&#46; Se administraron 0&#44;3 mg de salbutamol frente a 0&#44;750 mg de terbutalina a un grupo de 60 ni&#241;os de 5-15 a&#241;os&#46; Tanto al ingreso como al alta evaluaron diferentes signos cl&#237;nicos y realizaron espirometr&#237;as para establecer la gravedad de la crisis&#46; Concluyeron que ambas dosis eran igual de eficaces en el tratamiento de la crisis leve-moderada <span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46; En otro estudio&#44; Lindsay et al <span class="elsevierStyleSup">22</span> estudiaron 27 ni&#241;os y adultos asm&#225;ticos administr&#225;ndoles 0&#44;5 mg de terbutalina inhalada mediante dispositivo turbuhaler y 0&#44;2 mg de salbutamol mediante dispositivo MDI&#46; Concluyeron que ambas formas de administraci&#243;n de la medicaci&#243;n y las diferentes dosis eran igual de efectivas en t&#233;rminos de broncodilataci&#243;n&#46; En nuestro estudio administramos el mismo n&#250;mero de pulsaciones de uno u otro f&#225;rmaco&#44; que fueron igual de eficaces en cuanto a respuesta cl&#237;nica y necesidad de hospitalizaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El estudio presenta algunas limitaciones&#46; La aleatorizaci&#243;n utilizada no garantiz&#243; completamente la distribuci&#243;n de los grupos al azar&#44; como queda reflejado en que las edades de los grupos estudiados no result&#243; totalmente uniforme&#46; Este hecho pudo jugar en contra de la eficacia del tratamiento en el grupo del salbutamol y en el de dosis m&#225;s altas&#44; ya que la respuesta al tratamiento broncodilatador es menor en los ni&#241;os m&#225;s peque&#241;os <span class="elsevierStyleSup">23</span>&#46; Por otra parte&#44; que la enfermera que administr&#243; la medicaci&#243;n y la familia conocieran las dosis administradas pudo de forma consciente o inconsciente&#44; influir en la toma de decisiones del pediatra investigador&#46; La escala de valoraci&#243;n cl&#237;nica utilizada <span class="elsevierStyleSup">24</span>&#44; no conten&#237;a algunos de los par&#225;metros cl&#237;nicos cl&#225;sicamente valorados en la crisis asm&#225;tica&#44; como disnea&#44; determinaci&#243;n del pulso parad&#243;jico&#44; etc&#46;&#44; y por este motivo pudo no haber detectado posibles peque&#241;as diferencias entre ambos grupos&#46; El motivo de su elecci&#243;n se debi&#243; a su sencillez&#44; lo que disminuy&#243; las posibles diferencias entre observadores&#44; y la posibilidad de aplicar a todas las edades&#46; Por &#250;ltimo&#44; el utilizar diferentes broncodilatadores y c&#225;maras espaciadoras pudo afectar a la uniformidad del tratamiento y por tanto influir en los resultados encontrados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En conclusi&#243;n&#44; con el presente estudio demostramos que las diferentes dosis de broncodilatadores administradas mediante MDI con c&#225;mara espaciadora utilizadas habitualmente para el tratamiento de la crisis asm&#225;tica tiene una eficacia similar&#46; Estos hallazgos contribuyen a reconsiderar el uso de dosis altas de broncodilatadores&#44; al menos en la mayor&#237;a de las crisis asm&#225;ticas en ni&#241;os&#46; Son necesarios nuevos estudios para evaluar dosis de broncodilatadores&#44; incluso menores que podr&#237;an se hipot&#233;ticamente eficaces&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Correspondencia</span><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">&#58;</span></span> Dr&#46; J&#46; Benito Fern&#225;ndez&#46;<br></br> Servicio de Urgencias de Pediatr&#237;a&#46;<br></br> Hospital de Cruces&#46;<br></br> Pl&#46; Cruces&#44; s&#47;n&#46; 48903 Baracaldo&#46; Bilbao&#46; Espa&#241;a&#46;<br></br> Correo electr&#243;nico&#58; <a href="mailto&#58;jbenito&#64;hcru&#46;osakidetza&#46;net" class="elsevierStyleCrossRefs"> jbenito&#64;hcru&#46;osakidetza&#46;net</a></p><p class="elsevierStylePara">Recibido en abril de 2005&#46;<br></br> Aprobado para su publicaci&#243;n en junio de 2005&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 16954033
Idioma original: Español
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año/Mes Html Pdf Total
2024 Noviembre 66 13 79
2024 Octubre 541 52 593
2024 Septiembre 459 25 484
2024 Agosto 314 55 369
2024 Julio 361 41 402
2024 Junio 322 29 351
2024 Mayo 345 38 383
2024 Abril 401 35 436
2024 Marzo 424 52 476
2024 Febrero 446 37 483
2024 Enero 577 31 608
2023 Diciembre 503 25 528
2023 Noviembre 594 37 631
2023 Octubre 615 29 644
2023 Septiembre 459 25 484
2023 Agosto 363 38 401
2023 Julio 449 41 490
2023 Junio 478 45 523
2023 Mayo 554 55 609
2023 Abril 370 49 419
2023 Marzo 384 55 439
2023 Febrero 463 29 492
2023 Enero 447 42 489
2022 Diciembre 313 32 345
2022 Noviembre 491 48 539
2022 Octubre 361 50 411
2022 Septiembre 362 29 391
2022 Agosto 264 57 321
2022 Julio 292 38 330
2022 Junio 255 40 295
2022 Mayo 340 33 373
2022 Abril 293 41 334
2022 Marzo 278 56 334
2022 Febrero 277 38 315
2022 Enero 336 78 414
2021 Diciembre 302 37 339
2021 Noviembre 338 41 379
2021 Octubre 343 77 420
2021 Septiembre 287 44 331
2021 Agosto 310 50 360
2021 Julio 354 50 404
2021 Junio 300 48 348
2021 Mayo 395 48 443
2021 Abril 893 89 982
2021 Marzo 472 56 528
2021 Febrero 336 41 377
2021 Enero 427 43 470
2020 Diciembre 318 25 343
2020 Noviembre 411 46 457
2020 Octubre 280 44 324
2020 Septiembre 367 22 389
2020 Agosto 269 10 279
2020 Julio 271 15 286
2020 Junio 343 13 356
2020 Mayo 417 32 449
2020 Abril 615 25 640
2020 Marzo 757 41 798
2020 Febrero 346 15 361
2020 Enero 361 19 380
2019 Diciembre 281 15 296
2019 Noviembre 317 14 331
2019 Octubre 367 24 391
2019 Septiembre 433 25 458
2019 Agosto 315 19 334
2019 Julio 396 24 420
2019 Junio 456 26 482
2019 Mayo 546 70 616
2019 Abril 431 70 501
2019 Marzo 378 27 405
2019 Febrero 246 30 276
2019 Enero 309 27 336
2018 Diciembre 192 25 217
2018 Noviembre 250 44 294
2018 Octubre 275 17 292
2018 Septiembre 174 11 185
2018 Agosto 4 0 4
2018 Julio 5 0 5
2018 Junio 4 0 4
2018 Mayo 38 0 38
2018 Abril 140 0 140
2018 Marzo 141 0 141
2018 Febrero 104 0 104
2018 Enero 120 0 120
2017 Diciembre 122 0 122
2017 Noviembre 154 0 154
2017 Octubre 152 0 152
2017 Septiembre 160 0 160
2017 Agosto 106 0 106
2017 Julio 123 3 126
2017 Junio 153 13 166
2017 Mayo 221 14 235
2017 Abril 179 9 188
2017 Marzo 254 12 266
2017 Febrero 422 5 427
2017 Enero 192 6 198
2016 Diciembre 197 12 209
2016 Noviembre 282 7 289
2016 Octubre 301 13 314
2016 Septiembre 316 22 338
2016 Agosto 241 14 255
2016 Julio 95 10 105
2016 Junio 1 7 8
2016 Mayo 1 12 13
2016 Abril 0 14 14
2016 Marzo 1 10 11
2016 Febrero 3 4 7
2016 Enero 2 0 2
2015 Diciembre 1 0 1
2015 Noviembre 2 14 16
2015 Octubre 2 15 17
2015 Septiembre 3 12 15
2015 Agosto 5 13 18
2015 Julio 22 0 22
2015 Junio 13 1 14
2015 Mayo 16 0 16
2015 Abril 25 0 25
2015 Marzo 21 0 21
2015 Febrero 19 8 27
2015 Enero 31 0 31
2014 Diciembre 39 2 41
2014 Noviembre 29 1 30
2014 Octubre 29 3 32
2014 Septiembre 36 6 42
2014 Agosto 34 1 35
2014 Julio 58 4 62
2014 Junio 88 2 90
2014 Mayo 78 5 83
2014 Abril 64 6 70
2014 Marzo 77 16 93
2014 Febrero 85 11 96
2014 Enero 93 12 105
2013 Diciembre 96 8 104
2013 Noviembre 79 9 88
2013 Octubre 77 25 102
2013 Septiembre 88 29 117
2013 Agosto 62 31 93
2013 Julio 54 14 68
2013 Junio 7 10 17
2013 Mayo 6 2 8
2013 Abril 7 2 9
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