Evolución de la leucemia linfoblástica aguda en la edad pediátrica en 29 años (1972-2000)
Outcome of acute lymphoblastic leukemia in the pediatric age group over a 29-year period (1972-2000)
B. Vergara Domíngueza, T. Cedré Hernándeza, L. Martínez Cárdenasa, C. López Garcíaa, F. González Seivanea, V. Pichs Leóna, M. Alegret Martíneza, S. Pérez Garcíaa, G. Courell Martina, ME. Castro Martíneza
a Hospital Pediátrico Universitario José Luis Miranda de Santa Clara. Villa Clara. Hospitales Pediátricos Provinciales de Cienfuegos y Sancti Spíritus. Cuba.
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Los protocolos de tratamiento del grupo alemán BFM <span class="elsevierStyleSup">3</span>, que han sido adaptados por varios países han contribuido evidentemente a los resultados obtenidos en los últimos años.</p><p class="elsevierStylePara">A pesar de los avances obtenidos, esta enfermedad sigue siendo una causa importante de mortalidad en el niño mayor de un año. Se han identificado numerosos factores al inicio de la enfermedad que pueden contribuir a predecir la evolución y el pronóstico <span class="elsevierStyleSup">4-6</span>. De las alteraciones clínicas y hematológicas, la edad y la cifra de leucocitos se consideran los más importantes para la mayoría de los autores <span class="elsevierStyleSup">6,7</span>. Los progresos obtenidos en los últimos años con relación a la inmunología, la citogenética y la biología molecular han permitido definir con más exactitud distintos grupos de riesgo; también es muy importante la respuesta temprana al tratamiento analizada por distintos parámetros <span class="elsevierStyleSup">8-11</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Muchas de las características antes mencionadas sirven para clasificar a los pacientes en grupos de riesgo que pueden requerir modificaciones en el tratamiento <span class="elsevierStyleSup">12</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Un factor que ha contribuido indudablemente a los logros obtenidos en el tratamiento de la LLA es la creación de grupos cooperativos que utilizan protocolos comunes en varias instituciones del país o de varios países, lo que permite sintetizar los esquemas terapéuticos y obtener resultados confiables. Cuba forma parte desde 1973 del Grupo Latinoamericano de Tratamiento de Hemopatías Malignas (Glathem) <span class="elsevierStyleSup">13,14</span>.</p><p class="elsevierStylePara">El Hospital Pediátrico Universitario José Luis Miranda, de Santa Clara, inició los estudios del Glathem en 1973, conjuntamente con el Instituto Cubano de Hematología e Inmunología. En éste se trataban a los pacientes procedentes de las provincias centrales (Villa Clara, Cienfuegos y Sancti Spíritus). Desde su incorporación al Glathem, nuestro centro ha participado en 8 protocolos sucesivos de tratamiento en los que se habían incluido hasta 2000 un total de 189 pacientes. A partir del año 1984 se comenzaron ha incorporar centros hospitalarios de otras provincias a los estudios del Glathem, por lo que 26 pacientes fueron tratados en las 2 provincias centrales vecinas. Se incluyen además 20 pacientes de nuestro centro tratados en los años 1971 y 1972, previos a los estudios del Glathem.</p><p class="elsevierStylePara">Los protocolos de tratamiento del Glathem de la década de 1970 eran poco agresivos en correspondencia con los protocolos internacionales de esa época. A partir de la década de 1980 el Glathem adoptó los protocolos del grupo BFM.</p><p class="elsevierStylePara">En este trabajo nos proponemos analizar los resultados obtenidos en el tratamiento de la LLA en las tres provincias centrales del país a lo largo de estos 29 años y correlacionar la evolución con los factores pronósticos considerados.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Material y métodos</span></p><p class="elsevierStylePara">Se incluyeron en este estudio un total de 235 pacientes pediátricos diagnosticados de LLA en la región central de Cuba (provincias de Villa Clara, Cienfuegos y Sancti Spíritus) en un período de 29 años (1972-2000).</p><p class="elsevierStylePara">La mayoría de los pacientes (n = 209) fueron tratados en el Hospital Pediátrico Universitario de Santa Clara (Villa Clara) y los restantes en los hospitales pediátricos de las demás provincias. Se consideraron 4 grupos de pacientes según período de diagnóstico y protocolo de tratamiento incluido en ellos. El grupo 1, constituido por 20 pacientes diagnosticados antes de comenzarse en nuestro centro los protocolos del Glathem, sin un esquema de tratamiento uniforme, representa un grupo histórico del cual sólo se analiza la supervivencia; los restantes pacientes están incluidos en distintos protocolos del grupo cooperativo a partir de 1973. El grupo 2 comprende 96 pacientes tratados con los protocolos de la década de 1970 (10-LLA-72, 1-LLA-76 y 1-LLA-79), los cuales eran, en general, poco agresivos y similares a los esquemas clásicos preconizados por Pinkel <span class="elsevierStyleSup">13-15</span>. Los grupos 3 y 4 fueron tratados con protocolos modernos más agresivos similares a los propuestos por grupo alemán BFM <span class="elsevierStyleSup">16-18</span>. El grupo 3 incluye 44 pacientes tratados con protocolos de principios de la década de 1980 (1-LLA-82 y 3-LLA-84), en los cuales la poliquimioterapia recibida no tenía en cuenta el uso del método del metotrexato intravenoso en dosis altas. El grupo 4, que incluye los protocolos 7-LLA-87, 1-LLA-90 y 1-LLA-96, está constituido por 75 pacientes, que fueron tratados por protocolos tipo BFM y que incluyen el uso del metotrexato intravenoso a 1 a 2 g/m <span class="elsevierStyleSup"> 2</span> con rescate folínico.</p><p class="elsevierStylePara">Todos los pacientes recibieron profilaxis del sistema nervioso con quimioterapia intratecal; sólo se utilizó radioterapia craneal profiláctica en el primer protocolo del Glathem (10-LLA-72).</p><p class="elsevierStylePara">La clasificación por grupos pronósticos ha variado en los distintos grupos. En los grupos 2 y 3 se hizo fundamentalmente en función de la edad y la cifra de leucocitos, mientras que en el grupo 4, han existido variaciones en los distintos protocolos. Así, en 1987 y 1990 se tuvieron en cuenta variables tales como la carga tumoral, la respuesta al esteroide y a la poliquimioterapia, mientras que en el protocolo 96 se realizaron estudios moleculares, citogenéticos e inmunológicos en un número limitado de pacientes.</p><p class="elsevierStylePara">De cara a este trabajo, se clasificaron todos los pacientes según la edad, cifra de leucocitos y algunas características clínicas que fueron las utilizadas en protocolo 3-LLA-84 del Glathem <span class="elsevierStyleSup">16</span>; se consideraron 3 grupos:</p><p class="elsevierStylePara">­ Riesgo bajo (estándar) (RE): edad comprendida entre 1 y 8 años, cifra de leucocitos inferior a 10 x 10 <span class="elsevierStyleSup">9</span>/l, ausencia de adenopatías mediastínicas y de infiltración del sistema nervioso central (SNC).</p><p class="elsevierStylePara">­ Riesgo alto (RA): aquéllos con cifra de leucocitos superior a 50 x 10 <span class="elsevierStyleSup">9</span>/l.</p><p class="elsevierStylePara">­ Riesgo intermedio (RI): los restantes.</p><p class="elsevierStylePara">Se utilizó el método de Kaplan Meier, implementando el sistema SPSS sobre Windows para un estimado de supervivencia y el método de <span class="elsevierStyleItalic"> Log Rank</span> para establecer las comparaciones. Se le consideraron dos niveles de significación: p < 0,05 significativo; p < 0,01 muy significativo.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Resultados</span></p><p class="elsevierStylePara">Del total de los pacientes, cinco eran menores de un año, 186 se encontraban entre 1 y 8 años y 44 eran mayores de esa edad. Pertenecían al sexo masculino 120 y al femenino, 115. Por raza, 192 eran blancos, 34 mestizos y 9, negros. En la tabla 1 se muestran las características clínicas y hematológicas de los 215 pacientes incluidos en los protocolos del Glathem. Con relación a los grupos de riesgo de estos 215 casos, predominó el RI con 105 pacientes; 56 eran de RA y 54 fueron catalogados RE (estándar).</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v64n01-13083832tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">De los 215 pacientes incluidos en los protocolos del Glathem, 197 hicieron remisión (91,6 %), 11 no hicieron remisión y siete fallecieron durante la terapia de inducción a la remisión. No existieron diferencias significativas ente los distintos grupos considerados con relación a la respuesta a la inducción.</p><p class="elsevierStylePara">De los 197 pacientes tratados con los protocolos del Glathem que hicieron remisión completa recayeron en la médula ósea 48 (24,4 %), en el SNC 18 y en los testículos, siete. Dos casos presentaron recaída mixta con toma de médula ósea. Una paciente tuvo una recaída aislada en los ovarios y un varón presentó una infiltración ganglionar como primer sitio de recaída. Al comparar el total de recaídas en los protocolos clásicos y los modernos podemos señalar que en los primeros se produjeron 51 recaídas en 96 pacientes (50,3 %), mientras que en los protocolos modernos recayeron sólo 27 de 119 pacientes (14,2 %) (p < 0,01). Del total de pacientes que recayeron, 14 presentaron una segunda remisión prolongada y se llevan sin tratamiento varios años, probablemente curados. De estas recaídas de evolución favorable, tres ocurrieron en la médula ósea, cinco en los testículos, cuatro el SNC y uno en los ovarios. Fallecieron en remisión completa 11 pacientes en total, uno por toxicidad medicamentosa y el resto por infecciones; de ellas, tres fueron citomegalovirus, uno hepatitis B y el resto, procesos bacterianos.</p><p class="elsevierStylePara">La figura 1 muestra la supervivencia global (SG) estimada según el método de Kaplan Meier en los distintos grupos de tratamiento. Se observa un incremento progresivo en los porcentajes de supervivencia en estos 30 años. De los pacientes del grupo 1 tratados en 1972-1973 sólo sobrevivían el 15 % a los 5 años y el 10 % a los 10 años de diagnosticados, mientras que en los pacientes incluidos en los estudios del Glathem la probabilidad de supervivencia se incrementó al 42,8 % en los protocolos de la década de 1970 (grupo 2) y a más del 70 % en los pacientes de grupo 4. A los 10 años se alcanza una supervivencia de 38,4 % en el grupo 2 y del 64,7 % en el grupo 4 (fig. 1).</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v64n01-13083832tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold"> Figura 1.</span> Kaplan-Meier. Supervivencia global según grupos de tratamiento, de 1971 a 2000 (n</span> = <span class="elsevierStyleItalic"> 235).</span></p><p class="elsevierStylePara">Comparando la SG de los pacientes del Glathem de la década de 1970 (grupo 2) con los protocolos tipo BFM (grupos 3 y 4) mediante el método de <span class="elsevierStyleItalic">Log Rank</span> (fig. 2) se observa una diferencia significativa con porcentaje de supervivencia a 5 años de 42 y 71,1 %, respectivamente (p < 0,05).</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v64n01-13083832tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold"> Figura 2.</span> Kaplan-Meier. Supervivencia global en tratamientos clásicos y modernos. Glathem 1972-2000 (n</span> = <span class="elsevierStyleItalic">215). <span class="elsevierStyleItalic">Log Rank</span> p</span> < <span class="elsevierStyleItalic"> 0,005.</span></p><p class="elsevierStylePara">La figura 3 muestra la supervivencia libre de eventos (SLE) a los 5 y 10 años comparando los esquemas clásicos y los de tipo BFM. La SLE a los 5 años se eleva del 42 al 68,7 %, y la diferencia es muy significativa (p < 0,01).</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v64n01-13083832tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold"> Figura 3.</span> Kaplan-Meier. Supervivencia libre de eventos en tratamientos clásicos y modernos. Glathem 1973-2000 (n</span> = <span class="elsevierStyleItalic">215) <span class="elsevierStyleItalic">Log Rank</span> p</span> < <span class="elsevierStyleItalic">0,01.</span></p><p class="elsevierStylePara">La probabilidad de SG a los 5 y 10 años del grupo 2 según grupos de riesgo se muestra en la figura 4. Existe una diferencia significativa en los pacientes de RE y RI (p < 0,05) y entre estos con los de RA (p < 0,01). Los porcentajes de supervivencia a los 5 años son del 64, 42 y 10 % para los grupos RE, RI y RA, respectivamente.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v64n01-13083832tab05.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold"> Figura 4.</span> Kaplan-Meier. Supervivencia global en tratamientos clásicos según grupos de riesgo. Glathem 1973-1981 (n</span> = <span class="elsevierStyleItalic">96) <span class="elsevierStyleItalic">Log Rank</span> bajo frente a intermedio, p</span> < <span class="elsevierStyleItalic">0,005, intermedio frente a alto p</span> < <span class="elsevierStyleItalic">0,01.</span></p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v64n01-13083832tab06.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold"> Figura 5.</span> Kaplan-Meier. Supervivencia global en tratamientos modernos según grupos de riesgo. Glathem 1982-2000 (n</span> = <span class="elsevierStyleItalic">119) <span class="elsevierStyleItalic">Log Rank</span> bajo frente a intermedio n/s, intermedio frente a alto p</span> < <span class="elsevierStyleItalic">0,01.</span></p><p class="elsevierStylePara">En los protocolos tipo BFM (grupos 3 y 4) se elevan de forma notable, los porcentajes de supervivencia para cada uno de los grupos de riesgo: RE, 84,2 %; RI, 75 %, y RA, 28 %. Existen diferencias significativas entre los grupos de riesgo RI y RA (p < 0,01), pero no entre RI y RE.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Discusión</span></p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes del grupo 1 (grupo histórico), tratados antes de los protocolos de Glathem con esquemas no programados ni uniformes, sólo alcanzaron el 10 % de supervivencia a los 10 años de ser diagnosticados. Esto coincide con los trabajos revisados de esa etapa del tratamiento de la LLA en todo el mundo. En un estudio realizado en Argentina se pudo determinar que antes de 1967 menos del 1 % de los pacientes con LLA tenían posibilidad de sobrevivir 5 años o más <span class="elsevierStyleSup">19</span>. Hay trabajos publicados en Cuba que señalan que antes de 1970 la supervivencia de los niños con LLA no pasaba del 7 % a los 5 años <span class="elsevierStyleSup">20</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Ortega et al <span class="elsevierStyleSup"> 21</span> obtienen también el 10 % de supervivencia de 5 años en pacientes diagnosticados en el período 1967-1969. En los estudios del St. Jude Hospital se obtuvo el 17 % de supervivencia de 5 años en los pacientes diagnosticados de 1962 a 1965 <span class="elsevierStyleSup">22</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Con relación a los pacientes de este estudio tratados con los protocolos del Glathem, se obtuvo el 91,6 % de remisiones completas como respuesta a la inducción sin diferencias significativas entre los esquemas convencionales de la década de 1970 (grupo 2), que utilizaban vincristina y prednisona solos o asociados a daunorrubicina, con los protocolos iniciados en la década de 1980, en que se usó daunorrubicina en todos los esquemas y se agregó L-asparaginasa <span class="elsevierStyleSup">15,16</span>. Perera et al <span class="elsevierStyleSup">23</span> encontraron el 91 % de remisiones completas con esquemas semejantes a los empleados en este trabajo en el grupo 4. Se sabe que con el empleo de vincristina y prednisona pueden obtenerse hasta el 90 % de remisiones completas <span class="elsevierStyleSup">21,22</span>, pero el empleo de 3 a 4 fármacos produce una destrucción más rápida de las células leucémicas, lo que repercute en el aumento de la supervivencia <span class="elsevierStyleSup">3</span>.</p><p class="elsevierStylePara">En los protocolos de la década de 1970, se obtuvo una SLE de 42 % a los 5 años lo que es comparable a lo obtenido por el Glathem en el grupo total de pacientes tratados con estos protocolos clásicos <span class="elsevierStyleSup">24</span>. En ninguno de estos esquemas la terapéutica fue lo suficientemente agresiva al comienzo de la enfermedad y no en todos se establecieron modificaciones del tratamiento en base a factores pronósticos.</p><p class="elsevierStylePara">Con el objeto de disminuir más rápidamente la carga tumoral, prevenir la emergencia de clones resistentes y elevar el porcentaje de curaciones se introdujeron en las últimas décadas nuevos esquemas de tratamiento de la LLA. Estos esquemas fueron propuestos inicialmente por el grupo alemán BFM <span class="elsevierStyleSup"> 3,25</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Los resultados obtenidos en este trabajo con los esquemas tipo BFM (grupos 3 y 4) fueron muy superiores a los obtenidos con los protocolos anteriores, elevándose notablemente la SG y la SLE sobre todo en el grupo 4, en el que se alcanza una SG del 72 % a los 5 años y del 65,7 % a los 10 años. Matsuzoki et al<span class="elsevierStyleSup">26</span>, en un estudio de 187 pacientes en Japón, comunican una supervivencia a los 15 años de 68,2 %; Perera y el grupo cooperativo venezolano <span class="elsevierStyleSup">23</span> en un seguimiento de 209 niños con LLA obtienen una SLE del 68 % a los 8 años. Ambos estudios obtienen resultados muy similares a los de este trabajo. Varios autores y grupos cooperativos de distintos países comunican en los últimos años el 70 % o más de SLE de más de 5 años en niños tratados por LLA <span class="elsevierStyleSup">27-29</span>.</p><p class="elsevierStylePara">El aumento de la supervivencia en nuestros pacientes está, sin duda, relacionado con la disminución de las recaídas al utilizarse una quimioterapia más intensa. Así, vemos que las recaídas disminuyeron el 50 % en los protocolos de la década de 1970 (grupo 2) al 14,2 % en los protocolos tipo BFM (grupos 3 y 4). En estudios recientes se plantea que el 20 % de niños tratados con los protocolos actuales pueden recaer <span class="elsevierStyleSup">30</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Con relación a la profilaxis del SNC, el Glathem fue uno de los primeros grupos que desde 1976 sustituyó la radioterapia craneal más metotrexato intratecal por metotrexato intratecal solo o combinado con otros fármacos <span class="elsevierStyleSup">31</span>, ya que desde esa época comenzaban a observarse efectos neurocognoscitivos que luego se confirmaron <span class="elsevierStyleSup">32</span>. En esta serie sólo se irradiaron en forma profiláctica los pacientes del protocolo 10-LLA-72 del grupo 2 (30 casos). De ellos, dos presentaron tumores del SNC (neurinoma del acústico y tumor cerebeloso de crecimiento lento) que aparecieron a los 15 y 20 años de ser irradiados, respectivamente. Se han comunicado distintas neoplasias del SNC en pacientes que recibieron irradiación craneal como profilaxis del SNC en la LLA <span class="elsevierStyleSup">33</span>. Se plantea que las neoplasias y otras alteraciones del SNC son más frecuentes cuando la irradiación se indica a niños menores de 5 años <span class="elsevierStyleSup">32</span>. Los pacientes de este estudio que presentaron neoplasias secundarias tenían menos de 3 años cuando fueron irradiados. En los últimos años distintos grupos cooperativos han elaborado protocolos con quimioterapia agresiva sin irradiación craneal, excepto en los pacientes de RA <span class="elsevierStyleSup">34-36</span>. La irradiación craneal es suprimida ahora en alrededor del 80 % de los niños tratados por LLA <span class="elsevierStyleSup">30</span>. Con la disminución de la irradiación craneal en forma profiláctica, se ha constatado una disminución evidente de las neoplasias secundarias del SNC en niños con LLA <span class="elsevierStyleSup">37</span>. En este estudio a partir del protocolo 96, en que se analizaron otros parámetros además de la edad y la cifra de leucocitos para clasificar los pacientes en grupos de riesgo, se irradiaron los catalogados como de RA por translocación 9;22 o mala respuesta al tratamiento.</p><p class="elsevierStylePara">La introducción por el BFM y otros grupos del metotrexato intravenoso en dosis altas tuvo entre sus objetivos disminuir el número de recaídas del SNC y del testículo. En este estudio se comenzó a usar esta terapéutica a partir de los protocolos 87, 90 y 96 (grupo 4), y se constató una disminución de las recaídas del SNC del 11 al 5 % y las testiculares del 6 al 2 %, comparado con los protocolos anteriores en que no se usó. Se ha señalado que el uso de metotrexato intravenoso en dosis altas ha contribuido a disminuir la irradiación craneal <span class="elsevierStyleSup">38</span>.</p><p class="elsevierStylePara">En este trabajo se encontraron diferencias significativas entre los 3 grupos de riesgo en los protocolos de la década de 1970. Sin embargo, con el empleo de la quimioterapia más agresiva (protocolos del tipo BFM) se eleva de manera notable la supervivencia de cada grupo pronóstico y desaparecen las diferencias entre los grupos RE y RI. Se ha tenido en cuenta que el tratamiento en sí es un factor pronóstico importante <span class="elsevierStyleSup">5</span>, lo cual se confirma en estos resultados. Los pacientes con leucocitos iguales o superiores a 50 x 10 <span class="elsevierStyleSup">9</span>/l que fue el criterio para catalogar los pacientes como RA en la mayoría de los casos de esta serie, tuvieron porcentaje de supervivencia significativamente inferiores, aún en los protocolos recientes, lo cual demuestra su importancia como factor pronóstico. El grupo BFM 90 informó de una SLE del 86 % a los 6 años en pacientes de RE <span class="elsevierStyleSup">25</span>; esto es comparable con el grupo de RE de este estudio tratados con los protocolos modernos (grupos 3 y 4), en los cuales se obtuvo una SG del 84,2 % a los 6 años. En esta serie se demostró la presencia de translocación 9;22 en una niña de 3 años que por la edad y la cifra de leucocitos hubiera sido catalogada como RI. Esta paciente se incluyó en el protocolo de RA y pudo terminar su tratamiento con éxito. Esto demuestra la importancia de incluir los estudios citogenéticos, inmunológicos y moleculares para la clasificación de los grupos de riesgo. Se ha señalado que la edad persiste como factor de riesgo aun disponiendo de los parámetros más modernos. Así, la translocación 9;22 se asocia con un pronóstico muy desfavorable en los adolescentes pero tiene una mejor evolución en el niño de 1 a 9 años <span class="elsevierStyleSup"> 39</span>. Esto es aplicable a nuestra paciente diagnosticada a los 3 años que lleva en remisión completa 4 años y fuera de la quimioterapia, 2 años.</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Correspondencia</span><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">:</span></span> Dra. B. Vergara Domínguez.<br></br> Leoncio Vidal, 61, entre Maceo y Unión.<br></br> 50100 Santa Clara. Cuba.<br></br> Correo electrónico: <a href="mailto:bvergara@capiro.vcl.sld.cu" class="elsevierStyleCrossRefs"> bvergara@capiro.vcl.sld.cu</a></p><p class="elsevierStylePara">Recibido en mayo de 2005.<br></br> Aceptado para su publicación en octubre de 2005.</p>" "pdfFichero" => "37v64n01a13083832pdf001.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec313385" "palabras" => array:3 [ 0 => "Leucemia linfoblástica aguda" 1 => "Supervivencia" 2 => "Factores pronósticos" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec313386" "palabras" => array:3 [ 0 => "Acute lymphoblastic leukemia" 1 => "Survival" 2 => "Prognostic factors" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:1 [ "resumen" => "<span class="elsevierStyleBold">Objetivo</span> Analizar los progresos obtenidos en el tratamiento de la leucemia linfoblástica aguda (LLA) en nuestro centro. <span class="elsevierStyleBold">Material y métodos</span> Se incluyen en este estudio un total de 235 pacientes diagnosticados de LLA en la región central de Cuba de 1972 a 2000. Se consideraron 4 grupos según el período de diagnóstico y protocolo de tratamiento. El grupo 1 está constituido por 20 pacientes que no recibieron un esquema de tratamiento uniforme. Los restantes grupos fueron tratados con distintos protocolos del Grupo Latinoamericano de Tratamiento de Hemopatías Malignas (Glathem). El grupo 2 fue tratado con esquemas clásicos poco agresivos, de la década de 1970 y los grupos 3 y 4 recibieron esquemas más agresivos, tipo BFM. En el grupo 4 se utilizó metotrexato intravenoso en dosis elevadas, pero no en el grupo 3. La clasificación por grupos pronósticos se hizo según a la edad y la cifra de leucocitos. <span class="elsevierStyleBold">Resultados</span> De 215 pacientes incluidos en los protocolos del Glathem hicieron remisión 197 (91,6 %). El análisis de la supervivencia global en los distintos grupos de tratamiento muestra un incremento progresivo en el período analizado, desde el 15 % de supervivencia a los 5 años en el grupo 1 hasta el 72 % en el grupo 4. La supervivencia libre de eventos en los pacientes incluidos en los protocolos del Glathem se elevó de 42 % en el grupo 2 (protocolos clásicos) al 68,7 % en los protocolos BFM (grupos 3 y 4). Existen diferencias significativas entre los distintos grupos de tratamiento y los distintos grupos pronósticos considerados. <span class="elsevierStyleBold">Conclusiones</span> Durante el período analizado se ha producido un incremento progresivo de la supervivencia de niños diagnosticados de LLA a medida que se han ido perfeccionando los esquemas terapéuticos. Esto demuestra la importancia de una poliquimioterapia bien programada para obtener supervivencias prolongadas y un elevado porcentaje de curación en esta enfermedad. 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Classification by prognostic groups was based on age and leukocyte count. <span class="elsevierStyleBold">Results</span> Of 215 patients included in the Glathem protocols, remission occurred in 197 (91.6 %). Overall survival in the distinct treatment groups progressively increased during the study period, from a 5-year survival of 15 % in group 1 to 72 % in group 4. Event-free survival in patients included in the Glathem protocols increased from 42 % in group 2 (classical protocols) to 68.7 % in the BFM protocols (groups 3 and 4). Significant differences were found among the different treatment and prognostic groups considered. <span class="elsevierStyleBold">Conclusions</span> During the period analyzed, survival in children with ALL progressively increased in parallel with improved treatment regimens. These results demonstrate the importance of well-programmed polychemotherapy to achieve prolonged survival and a high percentage of cure in this disease. 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| 2024 Julio | 139 | 30 | 169 |
| 2024 Junio | 146 | 29 | 175 |
| 2024 Mayo | 184 | 62 | 246 |
| 2024 Abril | 170 | 31 | 201 |
| 2024 Marzo | 144 | 38 | 182 |
| 2024 Febrero | 238 | 39 | 277 |
| 2024 Enero | 174 | 29 | 203 |
| 2023 Diciembre | 203 | 21 | 224 |
| 2023 Noviembre | 292 | 41 | 333 |
| 2023 Octubre | 231 | 18 | 249 |
| 2023 Septiembre | 184 | 30 | 214 |
| 2023 Agosto | 119 | 20 | 139 |
| 2023 Julio | 129 | 30 | 159 |
| 2023 Junio | 177 | 28 | 205 |
| 2023 Mayo | 223 | 30 | 253 |
| 2023 Abril | 192 | 37 | 229 |
| 2023 Marzo | 141 | 24 | 165 |
| 2023 Febrero | 111 | 23 | 134 |
| 2023 Enero | 157 | 25 | 182 |
| 2022 Diciembre | 140 | 28 | 168 |
| 2022 Noviembre | 171 | 40 | 211 |
| 2022 Octubre | 172 | 43 | 215 |
| 2022 Septiembre | 150 | 36 | 186 |
| 2022 Agosto | 160 | 51 | 211 |
| 2022 Julio | 130 | 43 | 173 |
| 2022 Junio | 131 | 42 | 173 |
| 2022 Mayo | 133 | 41 | 174 |
| 2022 Abril | 144 | 61 | 205 |
| 2022 Marzo | 168 | 62 | 230 |
| 2022 Febrero | 128 | 31 | 159 |
| 2022 Enero | 156 | 46 | 202 |
| 2021 Diciembre | 138 | 42 | 180 |
| 2021 Noviembre | 151 | 52 | 203 |
| 2021 Octubre | 187 | 58 | 245 |
| 2021 Septiembre | 88 | 43 | 131 |
| 2021 Agosto | 66 | 34 | 100 |
| 2021 Julio | 114 | 51 | 165 |
| 2021 Junio | 88 | 31 | 119 |
| 2021 Mayo | 109 | 30 | 139 |
| 2021 Abril | 315 | 73 | 388 |
| 2021 Marzo | 124 | 24 | 148 |
| 2021 Febrero | 145 | 30 | 175 |
| 2021 Enero | 104 | 21 | 125 |
| 2020 Diciembre | 110 | 36 | 146 |
| 2020 Noviembre | 124 | 17 | 141 |
| 2020 Octubre | 124 | 22 | 146 |
| 2020 Septiembre | 70 | 13 | 83 |
| 2020 Agosto | 61 | 9 | 70 |
| 2020 Julio | 79 | 21 | 100 |
| 2020 Junio | 89 | 21 | 110 |
| 2020 Mayo | 99 | 14 | 113 |
| 2020 Abril | 90 | 16 | 106 |
| 2020 Marzo | 88 | 6 | 94 |
| 2020 Febrero | 84 | 8 | 92 |
| 2020 Enero | 88 | 10 | 98 |
| 2019 Diciembre | 106 | 13 | 119 |
| 2019 Noviembre | 105 | 6 | 111 |
| 2019 Octubre | 99 | 20 | 119 |
| 2019 Septiembre | 101 | 6 | 107 |
| 2019 Agosto | 76 | 11 | 87 |
| 2019 Julio | 73 | 20 | 93 |
| 2019 Junio | 100 | 12 | 112 |
| 2019 Mayo | 213 | 17 | 230 |
| 2019 Abril | 184 | 29 | 213 |
| 2019 Marzo | 140 | 18 | 158 |
| 2019 Febrero | 114 | 16 | 130 |
| 2019 Enero | 122 | 18 | 140 |
| 2018 Diciembre | 132 | 21 | 153 |
| 2018 Noviembre | 171 | 23 | 194 |
| 2018 Octubre | 160 | 15 | 175 |
| 2018 Septiembre | 90 | 11 | 101 |
| 2018 Agosto | 3 | 0 | 3 |
| 2018 Julio | 4 | 0 | 4 |
| 2018 Junio | 4 | 0 | 4 |
| 2018 Mayo | 8 | 0 | 8 |
| 2018 Abril | 58 | 0 | 58 |
| 2018 Marzo | 53 | 0 | 53 |
| 2018 Febrero | 25 | 0 | 25 |
| 2018 Enero | 28 | 0 | 28 |
| 2017 Diciembre | 30 | 0 | 30 |
| 2017 Noviembre | 32 | 0 | 32 |
| 2017 Octubre | 31 | 0 | 31 |
| 2017 Septiembre | 23 | 0 | 23 |
| 2017 Agosto | 17 | 0 | 17 |
| 2017 Julio | 22 | 8 | 30 |
| 2017 Junio | 26 | 11 | 37 |
| 2017 Mayo | 32 | 7 | 39 |
| 2017 Abril | 21 | 6 | 27 |
| 2017 Marzo | 24 | 1 | 25 |
| 2017 Febrero | 26 | 4 | 30 |
| 2017 Enero | 16 | 8 | 24 |
| 2016 Diciembre | 36 | 16 | 52 |
| 2016 Noviembre | 55 | 5 | 60 |
| 2016 Octubre | 72 | 17 | 89 |
| 2016 Septiembre | 63 | 19 | 82 |
| 2016 Agosto | 44 | 4 | 48 |
| 2016 Julio | 31 | 11 | 42 |
| 2016 Junio | 2 | 8 | 10 |
| 2016 Mayo | 3 | 7 | 10 |
| 2016 Abril | 1 | 5 | 6 |
| 2016 Marzo | 4 | 0 | 4 |
| 2016 Febrero | 3 | 5 | 8 |
| 2016 Enero | 1 | 4 | 5 |
| 2015 Diciembre | 2 | 8 | 10 |
| 2015 Noviembre | 3 | 8 | 11 |
| 2015 Octubre | 3 | 13 | 16 |
| 2015 Septiembre | 6 | 0 | 6 |
| 2015 Agosto | 5 | 13 | 18 |
| 2015 Julio | 15 | 7 | 22 |
| 2015 Junio | 14 | 2 | 16 |
| 2015 Mayo | 11 | 3 | 14 |
| 2015 Abril | 12 | 0 | 12 |
| 2015 Marzo | 14 | 1 | 15 |
| 2015 Febrero | 12 | 0 | 12 |
| 2015 Enero | 19 | 1 | 20 |
| 2014 Diciembre | 34 | 3 | 37 |
| 2014 Noviembre | 30 | 0 | 30 |
| 2014 Octubre | 29 | 3 | 32 |
| 2014 Septiembre | 24 | 4 | 28 |
| 2014 Agosto | 49 | 2 | 51 |
| 2014 Julio | 43 | 1 | 44 |
| 2014 Junio | 60 | 1 | 61 |
| 2014 Mayo | 78 | 2 | 80 |
| 2014 Abril | 54 | 5 | 59 |
| 2014 Marzo | 54 | 10 | 64 |
| 2014 Febrero | 73 | 14 | 87 |
| 2014 Enero | 65 | 5 | 70 |
| 2013 Diciembre | 76 | 12 | 88 |
| 2013 Noviembre | 68 | 8 | 76 |
| 2013 Octubre | 60 | 4 | 64 |
| 2013 Septiembre | 60 | 10 | 70 |
| 2013 Agosto | 52 | 8 | 60 |
| 2013 Julio | 45 | 6 | 51 |
| 2013 Junio | 6 | 1 | 7 |
| 2013 Mayo | 3 | 2 | 5 |
| 2013 Abril | 5 | 1 | 6 |
| 2013 Marzo | 5 | 2 | 7 |
| 2013 Febrero | 22 | 1 | 23 |
| 2013 Enero | 14 | 0 | 14 |
| 2012 Diciembre | 15 | 0 | 15 |
| 2012 Noviembre | 8 | 2 | 10 |
| 2012 Octubre | 11 | 0 | 11 |
| 2012 Septiembre | 2 | 0 | 2 |
| 2012 Agosto | 1 | 3 | 4 |
| 2006 Enero | 3810 | 0 | 3810 |
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