array:20 [
  "pii" => "13083830"
  "issn" => "16954033"
  "doi" => "10.1016/S1695-4033(06)70007-8"
  "estado" => "S300"
  "fechaPublicacion" => "2006-01-01"
  "documento" => "article"
  "crossmark" => 0
  "subdocumento" => "fla"
  "cita" => "An Pediatr (Barc). 2006;64:40-5"
  "abierto" => array:3 [
    "ES" => false
    "ES2" => false
    "LATM" => false
  ]
  "gratuito" => false
  "lecturas" => array:2 [
    "total" => 11270
    "formatos" => array:3 [
      "EPUB" => 94
      "HTML" => 10460
      "PDF" => 716
    ]
  ]
  "itemSiguiente" => array:16 [
    "pii" => "13083833"
    "issn" => "16954033"
    "doi" => "10.1016/S1695-4033(06)70008-X"
    "estado" => "S300"
    "fechaPublicacion" => "2006-01-01"
    "documento" => "article"
    "crossmark" => 0
    "subdocumento" => "fla"
    "cita" => "An Pediatr (Barc). 2006;64:46-51"
    "abierto" => array:3 [
      "ES" => false
      "ES2" => false
      "LATM" => false
    ]
    "gratuito" => false
    "lecturas" => array:2 [
      "total" => 18644
      "formatos" => array:3 [
        "EPUB" => 94
        "HTML" => 17590
        "PDF" => 960
      ]
    ]
    "es" => array:11 [
      "idiomaDefecto" => true
      "titulo" => "Broncodilatadores inhalados mediante MDI con cámara espaciadora en urgencias pediátricas: ¿cuál es la dosis?"
      "tienePdf" => "es"
      "tieneTextoCompleto" => "es"
      "tieneResumen" => array:2 [
        0 => "es"
        1 => "en"
      ]
      "paginas" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "paginaInicial" => "46"
          "paginaFinal" => "51"
        ]
      ]
      "titulosAlternativos" => array:1 [
        "en" => array:1 [
          "titulo" => "Bronchodilators via Metered-Dose Inhaler with Spacer in the Pediatric Emergency Department: What is the dosage?"
        ]
      ]
      "contieneResumen" => array:2 [
        "es" => true
        "en" => true
      ]
      "contieneTextoCompleto" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "contienePdf" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "autores" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "autoresLista" => "J Benito Fernández, N Trebolazabala Quirante, M Landa Garriz, S Mintegi Raso, C González Díaz"
          "autores" => array:5 [
            0 => array:2 [
              "Iniciales" => "J"
              "apellidos" => "Benito Fernández"
            ]
            1 => array:2 [
              "Iniciales" => "N"
              "apellidos" => "Trebolazabala Quirante"
            ]
            2 => array:2 [
              "Iniciales" => "M"
              "apellidos" => "Landa Garriz"
            ]
            3 => array:2 [
              "Iniciales" => "S"
              "apellidos" => "Mintegi Raso"
            ]
            4 => array:2 [
              "Iniciales" => "C"
              "apellidos" => "González Díaz"
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
    "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/13083833?idApp=UINPBA00005H"
    "url" => "/16954033/0000006400000001/v0_201404151131/13083833/v0_201404151132/es/main.assets"
  ]
  "itemAnterior" => array:16 [
    "pii" => "13083839"
    "issn" => "16954033"
    "doi" => "10.1016/S1695-4033(06)70006-6"
    "estado" => "S300"
    "fechaPublicacion" => "2006-01-01"
    "documento" => "article"
    "crossmark" => 0
    "subdocumento" => "fla"
    "cita" => "An Pediatr (Barc). 2006;64:34-9"
    "abierto" => array:3 [
      "ES" => false
      "ES2" => false
      "LATM" => false
    ]
    "gratuito" => false
    "lecturas" => array:2 [
      "total" => 4246
      "formatos" => array:3 [
        "EPUB" => 87
        "HTML" => 3550
        "PDF" => 609
      ]
    ]
    "es" => array:10 [
      "idiomaDefecto" => true
      "titulo" => "Prevalencia de infección tuberculosa y su relación con la clase social en niños de la Comunidad de Madrid"
      "tienePdf" => "es"
      "tieneTextoCompleto" => "es"
      "tieneResumen" => "es"
      "paginas" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "paginaInicial" => "34"
          "paginaFinal" => "39"
        ]
      ]
      "contieneResumen" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "contieneTextoCompleto" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "contienePdf" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "autores" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "autoresLista" => "M Ordobás Gavín, S Fernández Rodríguez, S Cañellas Llabrés, F Rodríguez Artalejo"
          "autores" => array:4 [
            0 => array:2 [
              "Iniciales" => "M"
              "apellidos" => "Ordobás Gavín"
            ]
            1 => array:2 [
              "Iniciales" => "S"
              "apellidos" => "Fernández Rodríguez"
            ]
            2 => array:2 [
              "Iniciales" => "S"
              "apellidos" => "Cañellas Llabrés"
            ]
            3 => array:2 [
              "Iniciales" => "F"
              "apellidos" => "Rodríguez Artalejo"
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
    "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/13083839?idApp=UINPBA00005H"
    "url" => "/16954033/0000006400000001/v0_201404151131/13083839/v0_201404151131/es/main.assets"
  ]
  "es" => array:14 [
    "idiomaDefecto" => true
    "titulo" => "Derrame pleural paraneumónico: revisión de 11 años"
    "tieneTextoCompleto" => true
    "paginas" => array:1 [
      0 => array:2 [
        "paginaInicial" => "40"
        "paginaFinal" => "45"
      ]
    ]
    "autores" => array:1 [
      0 => array:3 [
        "autoresLista" => "L Deiros Bronte, F Baquero-Artigao, MªJ García-Miguel, N Hernández González, P Peña García, F del Castillo Martín"
        "autores" => array:6 [
          0 => array:3 [
            "Iniciales" => "L"
            "apellidos" => "Deiros Bronte"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
                "identificador" => "affa"
              ]
            ]
          ]
          1 => array:3 [
            "Iniciales" => "F"
            "apellidos" => "Baquero-Artigao"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
                "identificador" => "affa"
              ]
            ]
          ]
          2 => array:3 [
            "nombre" => "M&#170;J"
            "apellidos" => "Garc&#237;a-Miguel"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
                "identificador" => "affa"
              ]
            ]
          ]
          3 => array:3 [
            "Iniciales" => "N"
            "apellidos" => "Hern&#225;ndez Gonz&#225;lez"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
                "identificador" => "affa"
              ]
            ]
          ]
          4 => array:3 [
            "Iniciales" => "P"
            "apellidos" => "Pe&#241;a Garc&#237;a"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">b</span>"
                "identificador" => "affb"
              ]
            ]
          ]
          5 => array:3 [
            "Iniciales" => "F"
            "apellidos" => "del Castillo Mart&#237;n"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
                "identificador" => "affa"
              ]
            ]
          ]
        ]
        "afiliaciones" => array:2 [
          0 => array:3 [
            "entidad" => "Servicios de Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitario Infantil La Paz. Madrid. España."
            "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
            "identificador" => "affa"
          ]
          1 => array:3 [
            "entidad" => "Servicios de Microbiología. Hospital Universitario Infantil La Paz. Madrid. España."
            "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">b</span>"
            "identificador" => "affb"
          ]
        ]
      ]
    ]
    "titulosAlternativos" => array:1 [
      "en" => array:1 [
        "titulo" => "Parapneumonic pleural effusion&#58; An 11-year review"
      ]
    ]
    "textoCompleto" => "<p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Introducci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">Parece existir un aumento de la incidencia del derrame pleural paraneum&#243;nico en los &#250;ltimos a&#241;os <span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span>&#46; En algunas series hasta el 30-40 &#37; de las neumon&#237;as que precisan hospitalizaci&#243;n se complican con derrame pleural y el 0&#44;6-2 &#37; evolucionan a empiema <span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Sin embargo&#44; la mayor&#237;a de datos actuales pertenecen a series americanas y disponemos de pocos datos en nuestro medio&#46; Por ello&#44; realizamos un estudio retrospectivo de los derrames pleurales asociados a neumon&#237;a adquirida en la comunidad &#40;NAC&#41;&#44; analizando las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas&#44; hallazgos de laboratorio&#44; frecuencia relativa de los agentes causales&#44; porcentaje de resistencia antibi&#243;tica e incidencia en nuestra unidad y en el &#225;rea&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Material y m&#233;todos</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Pacientes</span></p><p class="elsevierStylePara">La identificaci&#243;n de pacientes y la obtenci&#243;n de datos cl&#237;nicos se realiz&#243; tras una b&#250;squeda retrospectiva en la base de datos informatizada de la unidad de enfermedades infecciosas del Hospital Infantil La Paz&#44; perteneciente al &#193;rea 5 de la Comunidad de Madrid&#46; Se incluyeron todos los pacientes diagnosticados de derrame pleural paraneum&#243;nico seg&#250;n la novena revisi&#243;n de la <span class="elsevierStyleItalic"> Clasificaci&#243;n Internacional de Enfermedades</span> &#40;CIE-9&#41; entre el 1 de enero de 1993 y el 31 de diciembre del 2003&#46; Una vez identificados los pacientes se obtuvieron sus historias cl&#237;nicas a trav&#233;s del archivo centralizado&#46; Se excluyeron los casos en los que el derrame pleural fue por otra causa diferente a la infecci&#243;n pulmonar&#44; los ni&#241;os en los que se sospech&#243; infecci&#243;n nosocomial por aparecer el proceso neum&#243;nico a partir de las 48 h de la admisi&#243;n y los pertenecientes a otra &#225;rea de salud&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Criterios microbiol&#243;gicos</span></p><p class="elsevierStylePara">Se defini&#243; como empiema la presencia de pus en el l&#237;quido pleural o aquel derrame con al menos dos de los siguientes par&#225;metros bioqu&#237;micos&#58; pH  &#60; 7&#44;2&#44; glucosa inferior a 40 mg&#47;dl o lactato deshidrogenasa &#40;LDH&#41; &#62; 1&#46;000 U&#47;l&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se consider&#243; derrame pleural microbiol&#243;gicamente confirmado aqu&#233;l con aislamiento positivo en hemocultivo y&#47;o l&#237;quido pleural o serolog&#237;a por presencia de IgM&#43; o elevaci&#243;n al cu&#225;druple de t&#237;tulos previos &#40;ELISA IgG <span class="elsevierStyleItalic"> Mycoplasma</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Chlamydia</span> &#91;Innogenetics-Espa&#241;a&#93;&#44; ELISA IgM <span class="elsevierStyleItalic">Mycoplasma</span> &#91;Sauyon-Israel&#93;&#44; IFI IgM <span class="elsevierStyleItalic"> Chlamydia</span> &#91;Vitro-Lisa&#93;&#41;&#46; El an&#225;lisis de resistencias antimicrobianas se realiz&#243; e interpret&#243; de acuerdo con las gu&#237;as de 2002 del National Committee on Clinical Laboratory Standards &#40;NCCLS&#41;<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Criterios estad&#237;sticos</span></p><p class="elsevierStylePara">Los datos obtenidos se almacenaron en una base informatizada de un ordenador personal Pentium&#174;<span class="elsevierStyleSup"></span>III con sistema operativo Windows 2000&#46; La recopilaci&#243;n de datos y el an&#225;lisis descriptivo se realiz&#243; con el programa SPSS 8&#46;0 para Windows&#46; El an&#225;lisis estad&#237;stico se realiz&#243; en el servicio de bioestad&#237;stica adscrito al hospital&#46; El cambio en la incidencia de derrame pleural paraneum&#243;nico se evalu&#243; por el n&#250;mero de pacientes bajo criterio de inclusi&#243;n por a&#241;o de estudio&#46; Se calcul&#243; la incidencia con dos denominadores diferentes&#46; El primer denominador fue la poblaci&#243;n pedi&#225;trica menor de 15 a&#241;os del &#225;rea de referencia del Hospital La Paz&#44; &#193;rea 5 de la Comunidad de Madrid&#44; de cada a&#241;o de estudio &#40;de 1993 a 2003&#41;&#44; datos obtenidos a trav&#233;s del servicio de Gerencia de la Comunidad de Madrid&#46; El segundo denominador se obtuvo a trav&#233;s de la base de datos informatizada del Servicio de Enfermedades Infecciosas&#58; n&#250;mero de pacientes totales ingresados en la unidad por a&#241;o de estudio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se evalu&#243; la tendencia lineal de aparici&#243;n de derrame pleural como complicaci&#243;n del proceso neum&#243;nico con el test de asociaci&#243;n lineal considerando como valores estad&#237;sticamente significativos aquellos en los que p &#60; 0&#44;05&#46; Se aplic&#243; este test de 1993 en el a&#241;o 2003 y se evalu&#243; la tendencia de incidencia anual por cada 100&#46;000 menores de 15 a&#241;os y por cada 100 ingresos del Servicio de Enfermedades Infecciosas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se analizaron las diferentes modalidades terap&#233;uticas calculando los d&#237;as de estancia media de cada una de ellas con an&#225;lisis descriptivo a trav&#233;s del programa SPSS 8&#46;0 de Windows&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Resultados</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Caracter&#237;sticas cl&#237;nicas y tratamiento previo</span></p><p class="elsevierStylePara">Durante el per&#237;odo de estudio 130 pacientes fueron diagnosticados de derrame pleural paraneum&#243;nico&#46; La edad media fue de 4&#44;7 a&#241;os &#40;rango 2 meses a 15 a&#241;os&#41; y el 59 &#37; fueron varones&#46; Un total de 34 pacientes &#40;26 &#37;&#41; ten&#237;an enfermedad de base&#58; 21 patolog&#237;a respiratoria cr&#243;nica&#44; 10 cardiopat&#237;a&#44; dos encefalopat&#237;a y uno endocrinopat&#237;a&#46; La duraci&#243;n media de los s&#237;ntomas antes de acudir a nuestro hospital fue de 5&#44;9 d&#237;as&#46; El 96 &#37; de los pacientes presentaban fiebre &#40;8 pacientes como s&#237;ntoma exclusivo&#41;&#44; el 61 &#37; tos&#44; el 42 &#37; dolor abdominal&#44; el 23 &#37; dolor tor&#225;cico&#44; el 15 &#37; astenia o anorexia y el 13 &#37; quejido respiratorio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El 40 &#37; de los pacientes &#40;53&#41; recibieron tratamiento antibi&#243;tico previo al diagn&#243;stico&#59; 28 &#37; cefalosporinas&#44; 26 &#37; amoxicilina-&#225;cido clavul&#225;nico&#44; 17 &#37; amoxicilina&#44; 15 &#37; azitromicina&#44; 11 &#37; claritromicina y el 2 &#37; clindamicina&#46; La media de d&#237;as tratamiento previo fue de 1&#44;9&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A la llegada a nuestro centro el 61 &#37; presentaban alteraci&#243;n del estado general y el 58 &#37;&#44; dificultad respiratoria&#46; A la auscultaci&#243;n pulmonar&#44; el 70 &#37; presentaba hipoventilaci&#243;n y el 8 &#37; crepitantes&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Pruebas complementarias</span></p><p class="elsevierStylePara">En la evaluaci&#243;n radiogr&#225;fica el 98 &#37; present&#243; condensaci&#243;n neum&#243;nica homog&#233;nea&#46; La localizaci&#243;n del derrame pleural se evidenci&#243; en hemit&#243;rax derecho en el 49 &#37;&#44; y fue bilateral en el 3 &#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Anal&#237;ticamente&#44; el 61 &#37; present&#243; m&#225;s de 15&#46;000 leucocitos&#47;&#956;l y el 78 &#37; m&#225;s de 6&#46;000 neutr&#243;filos&#47;&#956;l&#46; La media de prote&#237;na C reactiva &#40;PCR&#41; sangu&#237;nea fue de 180 mg&#47;l&#44; con el 16 &#37; &#60; 40 mg&#47;l&#46; La media de la velocidad de sedimentaci&#243;n globular fue de 76 mm&#47;h&#46; La media de leucocitos en l&#237;quido pleural &#40;LP&#41; fue de 15&#46;272&#47;&#956;l &#40;en el 75 &#37; con predominio de neutr&#243;filos&#41; con valores medios de glucosa de 41 mg&#47;dl y de prote&#237;nas de 6&#44;6 g&#47;dl&#46; El 20 &#37; de derrames cumpl&#237;an criterios de empiema pleural&#46; Un total de 6 pacientes presentaron predominio mononuclear en el an&#225;lisis del l&#237;quido pleural&#59; dos con resultado microbiol&#243;gico positivo para <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium tuberculosis&#44;</span> dos con resultado positivo para <span class="elsevierStyleItalic">Mycoplasma pneumoniae</span> y otros dos con cultivos est&#233;riles&#46; En 71 pacientes se realiz&#243; determinaci&#243;n de adenosina desaminasa &#40;ADA&#41; en LP&#44; con un valor medio de 69 mU&#47;ml &#40;punto de corte 40 mU&#47;ml&#41;&#46; Un total de 17 pacientes presentaban valores superiores a 40 mU&#47;ml&#58; dos tuberculosis&#44; seis <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; pneumoniae&#44;</span> uno <span class="elsevierStyleItalic">Chlamydia pneumoniae</span> y ocho presentaban resultado microbi&#243;logicamente negativo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Datos microbiol&#243;gicos</span></p><p class="elsevierStylePara">En 42 casos &#40;32&#44;3 &#37;&#41; se obtuvo confirmaci&#243;n microbiol&#243;gica&#59; el m&#233;todo diagn&#243;stico m&#225;s rentable fue el cultivo de l&#237;quido pleural con una rentabilidad del 31 &#37; &#40;18 aislamientos en 58 muestras&#41; en comparaci&#243;n con el hemocultivo &#40;19&#47;98&#41; y la serolog&#237;a &#40;10&#47;52&#41;&#44; con una rentabilidad ambos del 19 &#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El agente causal m&#225;s frecuente fue <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; pneumoniae&#44;</span> que se aisl&#243; en 18 pacientes &#40;42&#44;8 &#37;&#41; seguido de <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span> en 4 pacientes &#40;9&#44;5 &#37;&#41;<span class="elsevierStyleItalic">&#44; Streptococcus pyogenes</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Haemophilus influenzae&#44;</span> que se hallaron de forma respectiva en 3 pacientes &#40;7&#44;1 &#37;&#41;&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium tuberculosis</span> en 2 &#40;4&#44;8 &#37;&#41;&#46; En 8 pacientes &#40;19 &#37;&#41; se obtuvo serolog&#237;a positiva para <span class="elsevierStyleItalic"> Mycoplasma pneumoniae&#46;</span> Dos pacientes presentaron serolog&#237;as positivas para <span class="elsevierStyleItalic">Chlamydia pneumoniae y Coxiella burnetii</span> &#40;tabla 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v64n01-13083830tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">En un paciente con patolog&#237;a neurol&#243;gica y problemas de degluci&#243;n el resultado microbiol&#243;gico fue positivo para flora mixta anaerobia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De los 18 neumococos&#44; 13 &#40;72&#44;2 &#37;&#41; se aislaron a partir del a&#241;o 2000&#46; S&#243;lo se dispuso de 12 antibiogramas&#44; en los que encontramos 11 sensibles a penicilina &#40;91&#44;7 &#37;&#41; y un &#250;nico neumococo con sensibilidad intermedia &#40;8&#44;3 &#37;&#41;&#46; La resistencia a eritromicina fue mayor &#40;25 &#37;&#41;&#46; Todos los neumococos sensibles a penicilina fueron sensibles a cefotaxima&#46; Del total de pacientes que hab&#237;an recibido tratamiento antibi&#243;tico previo al diagn&#243;stico&#44; en el 13 &#37; &#40;7&#41; se obtuvo un resultado microbiol&#243;gicamente positivo en comparaci&#243;n con el 45 &#37; &#40;35&#41; en los que no exist&#237;a el antecedente de uso previo de antibi&#243;ticos sin existir entre ambos grupos diferencias de utilizaci&#243;n de recursos diagn&#243;sticos<span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Tratamiento</span></p><p class="elsevierStylePara">Todos los pacientes recibieron antibioterapia intravenosa durante una media de 13&#44;5 d&#237;as&#44; y el antibi&#243;tico m&#225;s utilizado de manera emp&#237;rica fue cefotaxima&#44; que se prescribi&#243; en 69 pacientes &#40;53 &#37;&#41;&#44; seguido de amoxicilina-&#225;cido clavul&#225;nico con el 30 &#37;&#46; En 2 pacientes se instaur&#243; tratamiento antituberculoso&#46; Del total de derrames&#44; 67 &#40;51&#44;5 &#37;&#41; se resolvieron con antibi&#243;ticos de forma exclusiva&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se realiz&#243; drenaje pleural exclusivo al 32&#44;3 &#37; &#40;42&#41; de los pacientes&#44; drenaje pleural y posterior toracoscopia al 13 &#37; &#40;17&#41;&#44; y toracoscopia de primera intenci&#243;n al 3 &#37; &#40;4&#41;&#46; Se utilizaron fibrinol&#237;ticos en 4 pacientes con derrame loculado&#44; y s&#243;lo dos presentaron mejor&#237;a significativa&#59; los otros dos restantes precisaron videotoracoscopia posterior&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La estancia media de los pacientes que s&#243;lo precisaron tratamiento antibi&#243;tico &#40;67&#41; fue de 10 d&#237;as&#44; y la de los que precisaron alg&#250;n tipo de tratamiento m&#225;s agresivo fue de 19 d&#237;as&#44; tanto a los que se les realiz&#243; drenaje pleural exclusivamente como a los que se les realiz&#243; drenaje pleural y posterior toracoscopia &#40;toracoscopia de segunda intenci&#243;n&#41;&#46; Los pacientes a los que se les realiz&#243; toracoscopia de primera intenci&#243;n presentaron una estancia media que se redujo a 8 d&#237;as&#46; Del total de pacientes&#44; el 23 &#37; &#40;30&#41; precis&#243; ingreso en la unidad de cuidados intensivos &#40;UCI&#41;&#46; El 73 &#37; de los ingresos en UCI se dieron a partir del a&#241;o 2000&#46; Ning&#250;n paciente falleci&#243;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Datos epidemiol&#243;gicos</span></p><p class="elsevierStylePara">Analizando la aparici&#243;n de derrame pleural asociado a NAC por a&#241;o de estudio&#44; observamos un espectacular aumento durante el &#250;ltimo trienio e incluso se lleg&#243; a 39 casos en 2003 &#40;fig&#46; 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v64n01-13083830tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold"> Figura 1&#46;</span> Frecuencia del derrame pleural por a&#241;o e incidencia anual por cada 100&#46;000 menores de 15 a&#241;os del &#225;rea 5 de la Comunidad de Madrid&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">De forma paralela&#44; la incidencia de derrame pleural por a&#241;o de estudio registra un aumento llamativo en los &#250;ltimos 3 a&#241;os&#44; con valores m&#225;ximos de 42&#44;9 por cada 100&#46;000 ni&#241;os menores de 15 a&#241;os del &#193;rea 5 de la Comunidad de Madrid y de 3&#44;3 por cada 100 ingresos en la unidad en el a&#241;o 2003 &#40;fig&#46; 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Analizando los datos globales de los &#250;ltimos 11 a&#241;os con el test de linealidad&#44; observamos una tendencia lineal &#40;aumento lineal estad&#237;sticamente significativo&#41; tanto en la incidencia de derrames pleurales por cada 100 ingresos en la unidad &#40;p &#60; 0&#44;001&#41; como en la incidencia por cada 100&#46;000 ni&#241;os menores de 15 a&#241;os del &#193;rea 5 de la Comunidad de Madrid &#40;p &#60; 0&#44;001&#41; desde el 1 de enero de 1993 hasta el 31 de diciembre de 2003&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Discusi&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">En el an&#225;lisis de nuestros datos se observa un aumento estad&#237;sticamente significativo en la incidencia de derrame pleural paraneum&#243;nico asociado a NAC en Madrid&#44; &#193;rea 5&#44; durante los &#250;ltimos 11 a&#241;os&#46; Este incremento no puede explicarse por cambios en el n&#250;mero de pacientes ingresados&#44; ni en la poblaci&#243;n de referencia durante el per&#237;odo de estudio&#46; Estos datos coinciden con los publicados por estudios previos <span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span> de centros de Estados Unidos en los que se aprecia un aumento en el n&#250;mero de ni&#241;os ingresados con derrame pleural asociado a NAC y un aumento en la incidencia de derrame pleural complicado desde 1996 a 1999 <span class="elsevierStyleSup"> 1</span>&#46; En nuestro centro&#44; a diferencia de lo publicado en estos art&#237;culos en los que disminuye la incidencia a partir del a&#241;o 2000&#44; aumenta tanto la frecuencia como la incidencia a partir de este a&#241;o&#44; as&#237; como la necesidad de ingreso en UCI&#46; Coincidiendo con este hecho se observa un incremento en la frecuencia de casos asociados a <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; pneumoniae&#59;</span> el 72&#44;2 &#37; de los neumococos de nuestra serie se dieron a partir del a&#241;o 2000&#46; Las razones del aumento en la agresividad del neumococo son dif&#237;ciles de explicar y no parecen estar relacionadas con su elevada tasa de resistencia antibi&#243;tica&#46; Tan et al <span class="elsevierStyleSup"> 5</span> encuentran&#44; durante el per&#237;odo comprendido entre 1993 y 2000&#44; un aumento en la frecuencia de neumon&#237;as complicadas atribuibles por <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; pneumoniae</span>&#46; Este incremento se atribuye a la aparici&#243;n de nuevos serotipos m&#225;s agresivos&#44; como el 1 y el 3&#44; que mantienen buena sensibilidad a la penicilina y no est&#225;n incluidos en la nueva vacuna heptavalente&#46; Por desgracia&#44; no podemos incluir informaci&#243;n sobre los serotipos m&#225;s frecuentes en nuestro estudio debido a que no se analizaron de forma sistem&#225;tica&#46; En Espa&#241;a&#44; el serotipo 3 suele aislarse en exudado &#243;tico de ni&#241;os con otitis media y no en pacientes con enfermedad invasora <span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; Sin embargo&#44; los serotipos 1 y 5 se identifican con frecuencia en ni&#241;os con bacteriemia oculta&#44; meningitis y sobre todo neumon&#237;a complicada <span class="elsevierStyleSup">6-9</span>&#46; En dos trabajos realizados en nuestro pa&#237;s&#44; estos serotipos se identificaron en el 23 <span class="elsevierStyleSup">7</span> y 26 &#37; <span class="elsevierStyleSup">8</span> de las neumon&#237;as neumoc&#243;cicas bacteri&#233;micas&#44; y fueron especialmente frecuentes en ni&#241;os mayores de 4 a&#241;os&#46; En otro estudio m&#225;s reciente realizado en Barcelona <span class="elsevierStyleSup"> 9</span>&#44; los serotipos 1 y 5 representaron el 52 &#37; &#40;11 de 21&#41; de las bacteriemias neumoc&#243;cicas asociadas a neumon&#237;a en ni&#241;os&#46; La aparici&#243;n de estos serotipos m&#225;s agresivos&#44; no incluidos en la vacuna conjugada heptavalente y con baja resistencia a la penicilina debe ser confirmada en estudios prospectivos&#46; De ser as&#237;&#44; la mejor medida de prevenci&#243;n ser&#237;a la inclusi&#243;n en el calendario vacunal de la vacuna conjugada nonavalente&#44; que incluir&#237;a ambos serotipos&#46; La vacuna heptavalente actual tan s&#243;lo incluye entre el 40 <span class="elsevierStyleSup">7</span> y el 68 &#37; <span class="elsevierStyleSup">8</span> de los serotipos de neumococo que producen neumon&#237;a bacteri&#233;mica en nuestro medio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La identificaci&#243;n del agente causal&#44; incluyendo como tal las serolog&#237;as positivas&#44; fue similar al de otras series <span class="elsevierStyleSup"> 10</span> y el m&#233;todo diagn&#243;stico m&#225;s rentable fue el cultivo de l&#237;quido pleural&#46; El gran n&#250;mero de casos en los que no se obtuvo confirmaci&#243;n microbiol&#243;gica puede deberse al elevado uso de antibi&#243;ticos antes de su admisi&#243;n &#40;40&#44;2 &#37;&#41;&#44; en comparaci&#243;n con otros estudios&#44; en los que es aproximadamente del 15 &#37; <span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46; Tambi&#233;n puede haber influido un uso limitado de recursos diagn&#243;sticos&#44; ya que s&#243;lo en un tercio de pacientes se realiz&#243; serolog&#237;a y en dos tercios hemocultivo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El agente causal hallado con m&#225;s frecuencia fue <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; pneumoniae&#44;</span> coincidiendo con las &#250;ltimas revisiones <span class="elsevierStyleSup">12</span> en las que se observa que vuelve a ser el principal causante de derrame pleural paraneum&#243;nico&#44; como lo fue en la &#233;poca preantibi&#243;tica <span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46; <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus&#44;</span> causante del 92 &#37; de los empiemas pleurales en 1950 <span class="elsevierStyleSup">14</span> se identific&#243; en nuestro estudio en 4 pacientes&#46; En otras series como en la de Buckingham et al <span class="elsevierStyleSup">1</span> parece tener un papel emergente a partir del a&#241;o 2000 que nosotros no apreciamos&#46; <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; influenzae</span>&#44; que en 1980 era una causa com&#250;n de derrame paraneum&#243;nico <span class="elsevierStyleSup">15</span>&#44; s&#243;lo se aisl&#243; en 3 pacientes no vacunados frente a este microorganismo&#46; El descenso de <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; influenzae</span> como productor de derrame pleural se debe a la introducci&#243;n de la vacunaci&#243;n sistem&#225;tica contra este microorganismo en 1990 <span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46; Un dato interesante es el alto porcentaje de ni&#241;os con serolog&#237;a positiva para <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; pneumoniae</span> &#40;17&#44;8 &#37;&#41; superior a lo descrito en la literatura m&#233;dica&#46; Series recientes destacan la posibilidad de coinfecci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; pneumoniae</span> con neumococo hasta en el 30 &#37; <span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46; Las bacterias at&#237;picas podr&#237;an producir una lesi&#243;n en la mucosa de la v&#237;a a&#233;rea&#59; esto facilitar&#237;a la infecci&#243;n por el neumococo desde la nasofaringe&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la determinaci&#243;n de las resistencias antibi&#243;ticas del neumococo hallamos un alto porcentaje de muestras sensibles a la penicilina que no esper&#225;bamos&#46; Ramos et al <span class="elsevierStyleSup">18</span> eval&#250;an las resistencias de <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; pneumoniae</span> como productor de enfermedad invasora en 102 muestras de pacientes del sur de Madrid&#44; y encuentran al 58 &#37; resistentes a la penicilina &#40;44 &#37; con sensibilidad intermedia y 14 &#37; de alta resistencia&#41;&#46; Los factores relacionados con la disminuci&#243;n de sensibilidad ser&#237;an una edad media inferior a 24 meses&#44; la hospitalizaci&#243;n previa del paciente y el uso de betalact&#225;micos durante el mes previo al ingreso&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestra serie la edad media elevada&#44; 4&#44;7 a&#241;os&#44; respecto a este &#250;ltimo trabajo &#40;20 meses&#41;&#44; podr&#237;a ser uno de los factores causantes del bajo porcentaje de resistencias&#46; En ni&#241;os mayores&#44; los serotipos 1&#44; 5 y 18 son especialmente frecuentes y conservan buena sensibilidad a penicilina&#46; En un reciente estudio <span class="elsevierStyleSup">9</span>&#44; el 66 &#37; de las neumon&#237;as neumoc&#243;cicas bacteri&#233;micas estuvieron causadas por estos serotipos&#44; y todos los aislamientos eran sensibles a penicilina&#46; Sin embargo&#44; nuestros datos tienen que ser interpretados con precauci&#243;n debido a la falta de serotipificaci&#243;n y al peque&#241;o tama&#241;o muestral al que realizamos an&#225;lisis de resistencias&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento &#243;ptimo del derrame pleural en ni&#241;os es controvertido&#44; e incluye desde un manejo conservador con antibi&#243;ticos hasta uno m&#225;s agresivo con drenaje pleural&#44; toracoscopia&#44; fibrinol&#237;ticos e incluso toracotom&#237;a y decorticaci&#243;n&#46; Una aproximaci&#243;n inicial podr&#237;a ser la propuesta por Light basada en el tama&#241;o del derrame&#44; hallazgos ecogr&#225;ficos&#44; an&#225;lisis de l&#237;quido pleural y evoluci&#243;n cl&#237;nica&#44; pasando de un tratamiento m&#225;s conservador a un manejo m&#225;s agresivo de manera escalonada <span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La pauta antibi&#243;tica inicial debe cubrir <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; pneumoniae&#44;</span> bas&#225;ndose en estudios nacionales y locales de resistencias&#44; hasta obtener el resultado del antibiograma&#46; La pauta emp&#237;rica inicial podr&#237;a consistir en cefotaxima o ceftriaxona&#46; Una alternativa v&#225;lida ser&#237;a el empleo de dosis elevadas de ampicilina&#46; Aunque nuestros datos indican menor tasa de resistencia a penicilina en neumococo&#44; la escasez de hemocultivos positivos no permite recomendar dosis m&#225;s reducidas como tratamiento emp&#237;rico&#46; Algunos autores aconsejan un m&#237;nimo de 10 d&#237;as de tratamiento intravenoso&#59; en nuestra serie la media de tratamiento fue de 13&#44;5 d&#237;as&#44; incluyendo v&#237;a intravenosa y oral&#46; Otros autores mantienen que el manejo quir&#250;rgico del derrame pleural supone una recuperaci&#243;n m&#225;s r&#225;pida y una evoluci&#243;n mejor que aquellos en los que se instauran antibi&#243;ticos de forma exclusiva&#46; La utilizaci&#243;n de drenaje pleural precoz tambi&#233;n facilita la posibilidad de tratamiento fibrinol&#237;tico&#44; que se ha mostrado muy eficaz en un estudio reciente en nuestro medio <span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46; El uso de la videotoracoscopia&#44; t&#233;cnica &#250;til en la fase fibrinopurulenta&#44; se ha asociado con una estancia menor y algunos centros la proponen como principal procedimiento en derrames loculados <span class="elsevierStyleSup">21&#44;22</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestro estudio&#44; la estancia media global fue de 19&#44;8 d&#237;as en los pacientes a los que se les realiz&#243; drenaje pleural exclusivamente o seguido de toracoscopia&#59; a los que se les realiz&#243; toracoscopia de primera intenci&#243;n se redujo a 8 d&#237;as&#46; Estos hallazgos coinciden con Hilliard et al <span class="elsevierStyleSup">12</span>&#44; que describen una disminuci&#243;n de la estancia media en los pacientes en los que se realiza toracoscopia&#46; Por ello&#44; afirman que la aproximaci&#243;n al derrame complicado loculado con drenaje pleural supone un aumento significativo en la estancia media y abogan por un abordaje quir&#250;rgico precoz de los derrames pleurales complicados&#46; Aunque nuestra serie presenta estancias medias en el l&#237;mite alto&#44; quiz&#225; por la limitaci&#243;n del abordaje quir&#250;rgico precoz&#44; es comparable con la de otras series en las que se cifra en 20&#44;6 d&#237;as <span class="elsevierStyleSup">23</span>&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Correspondencia</span><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">&#58;</span></span> Dra&#46; L&#46; Deiros Bronte&#44; Dr&#46; F&#46; Baquero-Artigao&#46;<br></br> Unidad de Enfermedades Infecciosas&#46; Hospital Infantil La Paz&#46;<br></br> P&#46;&#186; de la Castellana&#44; 261&#46; 28046 Madrid&#46; Espa&#241;a&#46;<br></br> Correo electr&#243;nico&#58; <a href="mailto&#58;brontemaria&#64;yahoo&#46;es&#47;fbaquero&#64;teleline&#46;es" class="elsevierStyleCrossRefs"> brontemaria&#64;yahoo&#46;es&#47;fbaquero&#64;teleline&#46;es</a></p><p class="elsevierStylePara">Recibido en abril de 2005&#46;<br></br> Aceptado para su publicaci&#243;n en agosto de 2005&#46;</p>"
    "pdfFichero" => "37v64n01a13083830pdf001.pdf"
    "tienePdf" => true
    "PalabrasClave" => array:1 [
      "en" => array:1 [
        0 => array:4 [
          "clase" => "keyword"
          "titulo" => "Keywords"
          "identificador" => "xpalclavsec313382"
          "palabras" => array:4 [
            0 => "Streptococcus pneumoniae"
            1 => "Pleural effusion"
            2 => "Community-acquired pneumonia"
            3 => "Antibiotic resistance"
          ]
        ]
      ]
    ]
    "tieneResumen" => true
    "resumen" => array:1 [
      "en" => array:1 [
        "resumen" => "<span class="elsevierStyleBold">Introduction</span> In the last few years&#44; the incidence of parapneumonic effusions in children with community-acquired pneumonia seems to have increased&#46; The aim of this study was to determine the clinical features and incidence of parapneumonic effusions throughout an 11-year period&#46; <span class="elsevierStyleBold">Material and methods</span> We retrospectively reviewed the medical records of patients aged &#60; 15 years old with parapneumonic effusions from 1993 to 2003&#46; Annual incidence rates were calculated per 100&#44;000 children &#60; 15 years old from Health Area 5 of Madrid and per 100 children hospitalized in the Infectious Diseases Department of our hospital&#46; The linear association test was used to compare the incidence rates over the previous 11 years&#46; <span class="elsevierStyleBold">Results</span> There were 130 patients with parapneumonic pleural effusions&#46; The mean age was 4&#46;7 years&#46; Forty-one percent received antibiotics before diagnosis&#46; The causative organisms were identified in 42 patients &#40;32&#46;3 &#37;&#41;&#46; The most effective diagnostic method was pleural-fluid culture &#40;18&#47;58&#44; 31 &#37;&#41;&#46; The most common organisms were<span class="elsevierStyleItalic"> Streptococcus pneumoniae</span> &#40;18&#41;&#44;<span class="elsevierStyleItalic"> Mycoplasma pneumoniae</span> &#40;8&#41;&#44;<span class="elsevierStyleItalic"> Staphylococcus aureus</span> &#40;4&#41;<span class="elsevierStyleItalic">&#44; Streptococcus pyogenes</span> &#40;3&#41;&#44;<span class="elsevierStyleItalic"> Haemophilus influenzae</span> &#40;3&#41; and<span class="elsevierStyleItalic"> Mycobacterium tuberculosis</span> &#40;2&#41;&#46; Thirty-two percent of the patients required pleural drainage and 16 &#37; underwent video-assisted thoracoscopic surgery&#46; Of 12<span class="elsevierStyleItalic"> S&#46; pneumoniae</span> antibiograms available&#44; 91&#46;7 &#37; showed full susceptibility to penicillin and 75 &#37; were susceptible to erythromycin&#46; The annual incidence of parapneumonic effusions rose from 18&#46;1 in 1993 to 42&#46;9 in 2003 &#40;p &#60; 0&#46;001&#41; per 100&#44;000 children and from 0&#46;76 in 1993 to 3&#46;3 in 2003 &#40;p &#60; 0&#46;001&#41; per 100 children hospitalized in our unit&#46; <span class="elsevierStyleBold">Conclusion</span> The incidence of parapneumonic effusions in children with community-acquired pneumonia showed a statistically significant increase between 1993 and 2003&#46; The most common causal organism was<span class="elsevierStyleItalic"> S&#46; pneumoniae</span>&#44; with a low rate of penicillin resistance&#46; "
      ]
    ]
    "multimedia" => array:2 [
      0 => array:8 [
        "identificador" => "tbl1"
        "etiqueta" => "TABLA 1"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
        "tabla" => array:1 [
          "tablatextoimagen" => array:1 [
            0 => array:1 [
              "tablaImagen" => array:1 [
                0 => array:4 [
                  "imagenFichero" => "37v64n01-13083830tab01.gif"
                  "imagenAlto" => 698
                  "imagenAncho" => 915
                  "imagenTamanyo" => 32617
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "Distribuci&#243;n microbiol&#243;gica de los agentes causales"
        ]
      ]
      1 => array:8 [
        "identificador" => "tbl2"
        "etiqueta" => "Figura 1"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
        "tabla" => array:1 [
          "tablatextoimagen" => array:1 [
            0 => array:1 [
              "tablaImagen" => array:1 [
                0 => array:4 [
                  "imagenFichero" => "37v64n01-13083830tab02.gif"
                  "imagenAlto" => 946
                  "imagenAncho" => 1605
                  "imagenTamanyo" => 31564
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "Frecuencia del derrame pleural por a&#241;o e incidencia anual por cada 100&#46;000 menores de 15 a&#241;os del &#225;rea 5 de la Comunidad de Madrid&#46;"
        ]
      ]
    ]
    "bibliografia" => array:2 [
      "titulo" => "Bibliograf&#237;a"
      "seccion" => array:1 [
        0 => array:1 [
          "bibliografiaReferencia" => array:23 [
            0 => array:3 [
              "identificador" => "bib1"
              "etiqueta" => "1"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Incidence and etiologies of complicated parapneumonic effusions in children&#44; 1996 to 2001&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "Buckingham SC"
                            1 => "King MD"
                            2 => "Miller MC&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1097/01.inf.0000069764.41163.8f"
                      "Revista" => array:7 [
                        "tituloSerie" => "Pediatr Infect Dis J"
                        "fecha" => "2003"
                        "volumen" => "22"
                        "paginaInicial" => "499"
                        "paginaFinal" => "504"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12799505"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                        "itemHostRev" => array:3 [
                          "pii" => "S0213005X08727332"
                          "estado" => "S300"
                          "issn" => "0213005X"
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            1 => array:3 [
              "identificador" => "bib2"
              "etiqueta" => "2"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "An epidemiological investigation of a sustained high rate of pediatric parapneumonic empyema&#59; risk factors and microbiological associations&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:7 [
                            0 => "Byington CL"
                            1 => "Spencer LY"
                            2 => "Johnson TA"
                            3 => "Pavig AT"
                            4 => "Allen D"
                            5 => "Mason EO"
                            6 => "et al&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1086/338460"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Clin Infect Dis"
                        "fecha" => "2002"
                        "volumen" => "34"
                        "paginaInicial" => "434"
                        "paginaFinal" => "40"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11797168"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            2 => array:3 [
              "identificador" => "bib3"
              "etiqueta" => "3"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Tratamiento de los derrames pleurales paraneum&#243;nicos&#46;"
                      "idioma" => "es"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "Asensio O"
                            1 => "Blanco J"
                            2 => "Moreno A"
                            3 => "P&#233;rez J"
                            4 => "Salcedo A"
                            5 => "Sanz L&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "An Esp Pediatr"
                        "fecha" => "2001"
                        "volumen" => "54"
                        "paginaInicial" => "272"
                        "paginaFinal" => "82"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11262257"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            3 => array:3 [
              "identificador" => "bib4"
              "etiqueta" => "4"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "referenciaCompleta" => "Performance Standards for antimicrobial susceptibility testing. 12th Informational Supplement. NCCLS Document M100-s12. Wayne PA: National Committee for Clinical Laboratory Standards; 2002."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Performance Standards for antimicrobial susceptibility testing&#46; 12th Informational Supplement&#46; NCCLS Document M100-s12&#46; Wayne PA&#58; National Committee for Clinical Laboratory Standards&#59; 2002&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "National Committee for Clinical Laboratory Standards&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            4 => array:3 [
              "identificador" => "bib5"
              "etiqueta" => "5"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Clinical characteristic of children with complicated pneumonia caused by Streptococcus pneumoniae&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:7 [
                            0 => "Tan TQ"
                            1 => "Mason EO"
                            2 => "Wald ER"
                            3 => "Barson WJ"
                            4 => "Schtze CE"
                            5 => "Brodley JS"
                            6 => "et al&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Pediatrics"
                        "fecha" => "2002"
                        "volumen" => "110"
                        "paginaInicial" => "1"
                        "paginaFinal" => "10"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12093940"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            5 => array:3 [
              "identificador" => "bib6"
              "etiqueta" => "6"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "referenciaCompleta" => "Streptococcus pneumoniae in children in Spain: 1990-1999. Acta Paediatr. 2000;435 Suppl:44-50."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Streptococcus pneumoniae in children in Spain&#58; 1990-1999&#46; Acta Paediatr&#46; 2000&#59;435 Suppl&#58;44-50&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "Fenoll A"
                            1 => "Jado I"
                            2 => "Vicioso D"
                            3 => "Berr&#243;n S"
                            4 => "Yuste JE"
                            5 => "Casal J&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            6 => array:3 [
              "identificador" => "bib7"
              "etiqueta" => "7"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Epidemiolog&#237;a de la enfermedad invasiva neumoc&#243;cica en Guip&#250;zcoa &#40;1981-2001&#41;&#46;"
                      "idioma" => "es"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [
                            0 => "Iglesias L"
                            1 => "P&#233;rez-Yarza EG"
                            2 => "Garc&#237;a-Arenzana JM"
                            3 => "Valiente A"
                            4 => "P&#233;rez-Trallero E&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "An Esp Pediatr"
                        "fecha" => "2002"
                        "volumen" => "57"
                        "paginaInicial" => "401"
                        "paginaFinal" => "7"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12467542"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            7 => array:3 [
              "identificador" => "bib8"
              "etiqueta" => "8"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Neumon&#237;a neumoc&#243;cica bacteri&#233;mica&#46;"
                      "idioma" => "es"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "Pineda V"
                            1 => "P&#233;rez A"
                            2 => "Domingo M"
                            3 => "Larramona H"
                            4 => "Segura F"
                            5 => "Fontanals D&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "An Esp Pediatr"
                        "fecha" => "2002"
                        "volumen" => "57"
                        "paginaInicial" => "408"
                        "paginaFinal" => "13"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12467543"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            8 => array:3 [
              "identificador" => "bib9"
              "etiqueta" => "9"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Pneumococcal bacteremia in children&#58; An 8-year review in two hospitals in Barcelona&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:7 [
                            0 => "P&#233;rez A"
                            1 => "Sala P"
                            2 => "Gim&#233;nez M"
                            3 => "Sierra M"
                            4 => "Esteve A"
                            5 => "Alonso A"
                            6 => "et al&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1007/s10096-004-1197-2"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Eur J Clin Microbiol Infect Dis"
                        "fecha" => "2004"
                        "volumen" => "23"
                        "paginaInicial" => "677"
                        "paginaFinal" => "81"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15322935"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            9 => array:3 [
              "identificador" => "bib10"
              "etiqueta" => "10"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Empiema in children&#58; epidemiology&#44; diagnosis and management&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "De Luca A"
                            1 => "Kurland G&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Seminar Pediatr Dis"
                        "fecha" => "1998"
                        "volumen" => "9"
                        "paginaInicial" => "205"
                        "paginaFinal" => "11"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            10 => array:3 [
              "identificador" => "bib11"
              "etiqueta" => "11"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Clinical characteristics and outcome of children with pneumonia attributable to penicillin-nonsusceptible Streptococcus pneumoniae&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:7 [
                            0 => "Tan TQ"
                            1 => "Mason EO"
                            2 => "Barson WJ"
                            3 => "Wald ER"
                            4 => "Schutec GE"
                            5 => "Brodley JS"
                            6 => "et al&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Pediatrics"
                        "fecha" => "1998"
                        "volumen" => "102"
                        "paginaInicial" => "1369"
                        "paginaFinal" => "75"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9832571"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            11 => array:3 [
              "identificador" => "bib12"
              "etiqueta" => "12"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Management of parapneumonic effusion and empyema&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "Hilliard TN"
                            1 => "Henderson AJ"
                            2 => "Langton SC&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Arch Dis Child"
                        "fecha" => "2003"
                        "volumen" => "88"
                        "paginaInicial" => "915"
                        "paginaFinal" => "7"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14500314"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            12 => array:3 [
              "identificador" => "bib13"
              "etiqueta" => "13"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Pneumococcal pleural empiemas in children&#46;"
                      "idioma" => "fr"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [
                            0 => "Hardie W"
                            1 => "Bokulic R"
                            2 => "Garc&#237;a VF"
                            3 => "Reising SF"
                            4 => "Christie CD&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Clin Infect Dis"
                        "fecha" => "1996"
                        "volumen" => "22"
                        "paginaInicial" => "1057"
                        "paginaFinal" => "63"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8783710"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            13 => array:3 [
              "identificador" => "bib14"
              "etiqueta" => "14"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "The changing picture of pneumonia and empyema in infants and children&#58; A review of the experience at Harriet Lane home from 1934&#44; through 1934 through 1958&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "Ravitch MM"
                            1 => "Fein R&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "JAMA"
                        "fecha" => "1961"
                        "volumen" => "175"
                        "paginaInicial" => "1039"
                        "paginaFinal" => "44"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/13739910"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            14 => array:3 [
              "identificador" => "bib15"
              "etiqueta" => "15"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Empyema in children&#58; Clinical course and long-term follow-up&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "Mclaughlin FJ"
                            1 => "Goldman DA"
                            2 => "Rosenbaum DM"
                            3 => "Harris GB"
                            4 => "Schuster SR"
                            5 => "Strieder DJ&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Pediatrics"
                        "fecha" => "1984"
                        "volumen" => "73"
                        "paginaInicial" => "587"
                        "paginaFinal" => "93"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6718113"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            15 => array:3 [
              "identificador" => "bib16"
              "etiqueta" => "16"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Decline of chilhood Haemophilus influenzae type b &#40;Hib&#41; disease in the Hib vaccine era&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:7 [
                            0 => "Adams WG"
                            1 => "Deaver KA"
                            2 => "Cochi SL"
                            3 => "Plikaytis BD"
                            4 => "Zell ER"
                            5 => "Broome CV"
                            6 => "et al&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "JAMA"
                        "fecha" => "1993"
                        "volumen" => "269"
                        "paginaInicial" => "221"
                        "paginaFinal" => "6"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8417239"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            16 => array:3 [
              "identificador" => "bib17"
              "etiqueta" => "17"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Incidence of community-acquired pneumonia in children by Mycoplasma pneumoniae&#58; serological resprospective&#44; population-based study in primary health&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "Korppi M"
                            1 => "Heiskanen-kosma T"
                            2 => "Kleemola M&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1111/j.1440-1843.2003.00522.x"
                      "Revista" => array:7 [
                        "tituloSerie" => "Respirology"
                        "fecha" => "2004"
                        "volumen" => "9"
                        "paginaInicial" => "109"
                        "paginaFinal" => "14"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14982611"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                        "itemHostRev" => array:3 [
                          "pii" => "S0213005X09001256"
                          "estado" => "S300"
                          "issn" => "0213005X"
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            17 => array:3 [
              "identificador" => "bib18"
              "etiqueta" => "18"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Invasive Antibiotic-resistant Streptococcus pneumoniae in children in Madrid&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "Ramos JT"
                            1 => "Saavedra J"
                            2 => "Ruiz-Contrera&#46;s"
                            3 => "Bravo J"
                            4 => "Sanz F"
                            5 => "Noriega AR&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Pediatr Infect Dis J"
                        "fecha" => "1998"
                        "volumen" => "17"
                        "paginaInicial" => "252"
                        "paginaFinal" => "5"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9535258"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            18 => array:3 [
              "identificador" => "bib19"
              "etiqueta" => "19"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Parapneumonic efusion and empyema&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "Hamm H"
                            1 => "Light RW&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:7 [
                        "tituloSerie" => "Eur Respir J"
                        "fecha" => "1997"
                        "volumen" => "10"
                        "paginaInicial" => "1150"
                        "paginaFinal" => "6"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9163661"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                        "itemHostRev" => array:3 [
                          "pii" => "S021057050800006X"
                          "estado" => "S300"
                          "issn" => "02105705"
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            19 => array:3 [
              "identificador" => "bib20"
              "etiqueta" => "20"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Utilidad de la uroquinasa intrapleural en el tratamiento del derrame pleural paraneum&#243;nico&#46;"
                      "idioma" => "es"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "Mencia S"
                            1 => "Escudero N"
                            2 => "T&#233;llez C"
                            3 => "Moralo S"
                            4 => "Bastida E"
                            5 => "Torres P&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "An Pediatr (Barc)"
                        "fecha" => "2005"
                        "volumen" => "62"
                        "paginaInicial" => "427"
                        "paginaFinal" => "32"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            20 => array:3 [
              "identificador" => "bib21"
              "etiqueta" => "21"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Early video-assisted thoracic surgery in the magement of empyema&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "Grewal H"
                            1 => "Jackson RJ"
                            2 => "Wagner CW"
                            3 => "Smith SD&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "JSLS"
                        "fecha" => "1997"
                        "volumen" => "103"
                        "paginaInicial" => "251"
                        "paginaFinal" => "3"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            21 => array:3 [
              "identificador" => "bib22"
              "etiqueta" => "22"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Experience with video-assisted thoracoscopic surgery in the management of complicated pneumonia in children&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [
                            0 => "Subramanian R"
                            1 => "Joseph VT"
                            2 => "Tan GM"
                            3 => "Goh A"
                            4 => "Chay OM&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Pediatr Surg"
                        "fecha" => "2001"
                        "volumen" => "36"
                        "paginaInicial" => "316"
                        "paginaFinal" => "9"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11172424"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            22 => array:3 [
              "identificador" => "bib23"
              "etiqueta" => "23"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Empiema in children&#46;"
                      "idioma" => "de"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [
                            0 => "Sarihan H"
                            1 => "CAY A"
                            2 => "Aynaci M"
                            3 => "Akyazici R"
                            4 => "Baki A&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "J Cardiovasc Surg"
                        "fecha" => "1998"
                        "volumen" => "39"
                        "paginaInicial" => "113"
                        "paginaFinal" => "6"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
  ]
  "idiomaDefecto" => "es"
  "url" => "/16954033/0000006400000001/v0_201404151131/13083830/v0_201404151131/es/main.assets"
  "Apartado" => array:4 [
    "identificador" => "14282"
    "tipo" => "SECCION"
    "es" => array:2 [
      "titulo" => "Originales"
      "idiomaDefecto" => true
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
  ]
  "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/16954033/0000006400000001/v0_201404151131/13083830/v0_201404151131/es/37v64n01a13083830pdf001.pdf?idApp=UINPBA00005H&text.app=https://analesdepediatria.org/"
  "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/13083830?idApp=UINPBA00005H"
]
Compartir
Información de la revista

Estadísticas

Siga este enlace para acceder al texto completo del artículo

Derrame pleural paraneumónico: revisión de 11 años
Parapneumonic pleural effusion: An 11-year review
L. Deiros Brontea, F. Baquero-Artigaoa, MªJ García-Miguela, N. Hernández Gonzáleza, P. Peña Garcíab, F. del Castillo Martína
a Servicios de Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitario Infantil La Paz. Madrid. España.
b Servicios de Microbiología. Hospital Universitario Infantil La Paz. Madrid. España.
Leído
24474
Veces
se ha leído el artículo
3023
Total PDF
21451
Total HTML
Compartir estadísticas
 array:20 [
  "pii" => "13083830"
  "issn" => "16954033"
  "doi" => "10.1016/S1695-4033(06)70007-8"
  "estado" => "S300"
  "fechaPublicacion" => "2006-01-01"
  "documento" => "article"
  "crossmark" => 0
  "subdocumento" => "fla"
  "cita" => "An Pediatr &#40;Barc&#41;. 2006;64:40-5"
  "abierto" => array:3 [
    "ES" => false
    "ES2" => false
    "LATM" => false
  ]
  "gratuito" => false
  "lecturas" => array:2 [
    "total" => 11270
    "formatos" => array:3 [
      "EPUB" => 94
      "HTML" => 10460
      "PDF" => 716
    ]
  ]
  "itemSiguiente" => array:16 [
    "pii" => "13083833"
    "issn" => "16954033"
    "doi" => "10.1016/S1695-4033(06)70008-X"
    "estado" => "S300"
    "fechaPublicacion" => "2006-01-01"
    "documento" => "article"
    "crossmark" => 0
    "subdocumento" => "fla"
    "cita" => "An Pediatr &#40;Barc&#41;. 2006;64:46-51"
    "abierto" => array:3 [
      "ES" => false
      "ES2" => false
      "LATM" => false
    ]
    "gratuito" => false
    "lecturas" => array:2 [
      "total" => 18644
      "formatos" => array:3 [
        "EPUB" => 94
        "HTML" => 17590
        "PDF" => 960
      ]
    ]
    "es" => array:11 [
      "idiomaDefecto" => true
      "titulo" => "Broncodilatadores inhalados mediante MDI con c&#225;mara espaciadora en urgencias pedi&#225;tricas&#58; &#191;cu&#225;l es la dosis&#63;"
      "tienePdf" => "es"
      "tieneTextoCompleto" => "es"
      "tieneResumen" => array:2 [
        0 => "es"
        1 => "en"
      ]
      "paginas" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "paginaInicial" => "46"
          "paginaFinal" => "51"
        ]
      ]
      "titulosAlternativos" => array:1 [
        "en" => array:1 [
          "titulo" => "Bronchodilators via Metered-Dose Inhaler with Spacer in the Pediatric Emergency Department&#58; What is the dosage&#63;"
        ]
      ]
      "contieneResumen" => array:2 [
        "es" => true
        "en" => true
      ]
      "contieneTextoCompleto" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "contienePdf" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "autores" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "autoresLista" => "J Benito Fern&#225;ndez, N Trebolazabala Quirante, M Landa Garriz, S Mintegi Raso, C Gonz&#225;lez D&#237;az"
          "autores" => array:5 [
            0 => array:2 [
              "Iniciales" => "J"
              "apellidos" => "Benito Fern&#225;ndez"
            ]
            1 => array:2 [
              "Iniciales" => "N"
              "apellidos" => "Trebolazabala Quirante"
            ]
            2 => array:2 [
              "Iniciales" => "M"
              "apellidos" => "Landa Garriz"
            ]
            3 => array:2 [
              "Iniciales" => "S"
              "apellidos" => "Mintegi Raso"
            ]
            4 => array:2 [
              "Iniciales" => "C"
              "apellidos" => "Gonz&#225;lez D&#237;az"
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
    "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/13083833?idApp=UINPBA00005H"
    "url" => "/16954033/0000006400000001/v0_201404151131/13083833/v0_201404151132/es/main.assets"
  ]
  "itemAnterior" => array:16 [
    "pii" => "13083839"
    "issn" => "16954033"
    "doi" => "10.1016/S1695-4033(06)70006-6"
    "estado" => "S300"
    "fechaPublicacion" => "2006-01-01"
    "documento" => "article"
    "crossmark" => 0
    "subdocumento" => "fla"
    "cita" => "An Pediatr &#40;Barc&#41;. 2006;64:34-9"
    "abierto" => array:3 [
      "ES" => false
      "ES2" => false
      "LATM" => false
    ]
    "gratuito" => false
    "lecturas" => array:2 [
      "total" => 4246
      "formatos" => array:3 [
        "EPUB" => 87
        "HTML" => 3550
        "PDF" => 609
      ]
    ]
    "es" => array:10 [
      "idiomaDefecto" => true
      "titulo" => "Prevalencia de infecci&#243;n tuberculosa y su relaci&#243;n con la clase social en ni&#241;os de la Comunidad de Madrid"
      "tienePdf" => "es"
      "tieneTextoCompleto" => "es"
      "tieneResumen" => "es"
      "paginas" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "paginaInicial" => "34"
          "paginaFinal" => "39"
        ]
      ]
      "contieneResumen" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "contieneTextoCompleto" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "contienePdf" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "autores" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "autoresLista" => "M Ordob&#225;s Gav&#237;n, S Fern&#225;ndez Rodr&#237;guez, S Ca&#241;ellas Llabr&#233;s, F Rodr&#237;guez Artalejo"
          "autores" => array:4 [
            0 => array:2 [
              "Iniciales" => "M"
              "apellidos" => "Ordob&#225;s Gav&#237;n"
            ]
            1 => array:2 [
              "Iniciales" => "S"
              "apellidos" => "Fern&#225;ndez Rodr&#237;guez"
            ]
            2 => array:2 [
              "Iniciales" => "S"
              "apellidos" => "Ca&#241;ellas Llabr&#233;s"
            ]
            3 => array:2 [
              "Iniciales" => "F"
              "apellidos" => "Rodr&#237;guez Artalejo"
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
    "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/13083839?idApp=UINPBA00005H"
    "url" => "/16954033/0000006400000001/v0_201404151131/13083839/v0_201404151131/es/main.assets"
  ]
  "es" => array:14 [
    "idiomaDefecto" => true
    "titulo" => "Derrame pleural paraneum&#243;nico&#58; revisi&#243;n de 11 a&#241;os"
    "tieneTextoCompleto" => true
    "paginas" => array:1 [
      0 => array:2 [
        "paginaInicial" => "40"
        "paginaFinal" => "45"
      ]
    ]
    "autores" => array:1 [
      0 => array:3 [
        "autoresLista" => "L Deiros Bronte, F Baquero-Artigao, M&#170;J Garc&#237;a-Miguel, N Hern&#225;ndez Gonz&#225;lez, P Pe&#241;a Garc&#237;a, F del Castillo Mart&#237;n"
        "autores" => array:6 [
          0 => array:3 [
            "Iniciales" => "L"
            "apellidos" => "Deiros Bronte"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
                "identificador" => "affa"
              ]
            ]
          ]
          1 => array:3 [
            "Iniciales" => "F"
            "apellidos" => "Baquero-Artigao"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
                "identificador" => "affa"
              ]
            ]
          ]
          2 => array:3 [
            "nombre" => "M&#170;J"
            "apellidos" => "Garc&#237;a-Miguel"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
                "identificador" => "affa"
              ]
            ]
          ]
          3 => array:3 [
            "Iniciales" => "N"
            "apellidos" => "Hern&#225;ndez Gonz&#225;lez"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
                "identificador" => "affa"
              ]
            ]
          ]
          4 => array:3 [
            "Iniciales" => "P"
            "apellidos" => "Pe&#241;a Garc&#237;a"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">b</span>"
                "identificador" => "affb"
              ]
            ]
          ]
          5 => array:3 [
            "Iniciales" => "F"
            "apellidos" => "del Castillo Mart&#237;n"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
                "identificador" => "affa"
              ]
            ]
          ]
        ]
        "afiliaciones" => array:2 [
          0 => array:3 [
            "entidad" => "Servicios de Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitario Infantil La Paz. Madrid. España."
            "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
            "identificador" => "affa"
          ]
          1 => array:3 [
            "entidad" => "Servicios de Microbiología. Hospital Universitario Infantil La Paz. Madrid. España."
            "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">b</span>"
            "identificador" => "affb"
          ]
        ]
      ]
    ]
    "titulosAlternativos" => array:1 [
      "en" => array:1 [
        "titulo" => "Parapneumonic pleural effusion&#58; An 11-year review"
      ]
    ]
    "textoCompleto" => "<p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Introducci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">Parece existir un aumento de la incidencia del derrame pleural paraneum&#243;nico en los &#250;ltimos a&#241;os <span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span>&#46; En algunas series hasta el 30-40 &#37; de las neumon&#237;as que precisan hospitalizaci&#243;n se complican con derrame pleural y el 0&#44;6-2 &#37; evolucionan a empiema <span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Sin embargo&#44; la mayor&#237;a de datos actuales pertenecen a series americanas y disponemos de pocos datos en nuestro medio&#46; Por ello&#44; realizamos un estudio retrospectivo de los derrames pleurales asociados a neumon&#237;a adquirida en la comunidad &#40;NAC&#41;&#44; analizando las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas&#44; hallazgos de laboratorio&#44; frecuencia relativa de los agentes causales&#44; porcentaje de resistencia antibi&#243;tica e incidencia en nuestra unidad y en el &#225;rea&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Material y m&#233;todos</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Pacientes</span></p><p class="elsevierStylePara">La identificaci&#243;n de pacientes y la obtenci&#243;n de datos cl&#237;nicos se realiz&#243; tras una b&#250;squeda retrospectiva en la base de datos informatizada de la unidad de enfermedades infecciosas del Hospital Infantil La Paz&#44; perteneciente al &#193;rea 5 de la Comunidad de Madrid&#46; Se incluyeron todos los pacientes diagnosticados de derrame pleural paraneum&#243;nico seg&#250;n la novena revisi&#243;n de la <span class="elsevierStyleItalic"> Clasificaci&#243;n Internacional de Enfermedades</span> &#40;CIE-9&#41; entre el 1 de enero de 1993 y el 31 de diciembre del 2003&#46; Una vez identificados los pacientes se obtuvieron sus historias cl&#237;nicas a trav&#233;s del archivo centralizado&#46; Se excluyeron los casos en los que el derrame pleural fue por otra causa diferente a la infecci&#243;n pulmonar&#44; los ni&#241;os en los que se sospech&#243; infecci&#243;n nosocomial por aparecer el proceso neum&#243;nico a partir de las 48 h de la admisi&#243;n y los pertenecientes a otra &#225;rea de salud&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Criterios microbiol&#243;gicos</span></p><p class="elsevierStylePara">Se defini&#243; como empiema la presencia de pus en el l&#237;quido pleural o aquel derrame con al menos dos de los siguientes par&#225;metros bioqu&#237;micos&#58; pH  &#60; 7&#44;2&#44; glucosa inferior a 40 mg&#47;dl o lactato deshidrogenasa &#40;LDH&#41; &#62; 1&#46;000 U&#47;l&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se consider&#243; derrame pleural microbiol&#243;gicamente confirmado aqu&#233;l con aislamiento positivo en hemocultivo y&#47;o l&#237;quido pleural o serolog&#237;a por presencia de IgM&#43; o elevaci&#243;n al cu&#225;druple de t&#237;tulos previos &#40;ELISA IgG <span class="elsevierStyleItalic"> Mycoplasma</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Chlamydia</span> &#91;Innogenetics-Espa&#241;a&#93;&#44; ELISA IgM <span class="elsevierStyleItalic">Mycoplasma</span> &#91;Sauyon-Israel&#93;&#44; IFI IgM <span class="elsevierStyleItalic"> Chlamydia</span> &#91;Vitro-Lisa&#93;&#41;&#46; El an&#225;lisis de resistencias antimicrobianas se realiz&#243; e interpret&#243; de acuerdo con las gu&#237;as de 2002 del National Committee on Clinical Laboratory Standards &#40;NCCLS&#41;<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Criterios estad&#237;sticos</span></p><p class="elsevierStylePara">Los datos obtenidos se almacenaron en una base informatizada de un ordenador personal Pentium&#174;<span class="elsevierStyleSup"></span>III con sistema operativo Windows 2000&#46; La recopilaci&#243;n de datos y el an&#225;lisis descriptivo se realiz&#243; con el programa SPSS 8&#46;0 para Windows&#46; El an&#225;lisis estad&#237;stico se realiz&#243; en el servicio de bioestad&#237;stica adscrito al hospital&#46; El cambio en la incidencia de derrame pleural paraneum&#243;nico se evalu&#243; por el n&#250;mero de pacientes bajo criterio de inclusi&#243;n por a&#241;o de estudio&#46; Se calcul&#243; la incidencia con dos denominadores diferentes&#46; El primer denominador fue la poblaci&#243;n pedi&#225;trica menor de 15 a&#241;os del &#225;rea de referencia del Hospital La Paz&#44; &#193;rea 5 de la Comunidad de Madrid&#44; de cada a&#241;o de estudio &#40;de 1993 a 2003&#41;&#44; datos obtenidos a trav&#233;s del servicio de Gerencia de la Comunidad de Madrid&#46; El segundo denominador se obtuvo a trav&#233;s de la base de datos informatizada del Servicio de Enfermedades Infecciosas&#58; n&#250;mero de pacientes totales ingresados en la unidad por a&#241;o de estudio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se evalu&#243; la tendencia lineal de aparici&#243;n de derrame pleural como complicaci&#243;n del proceso neum&#243;nico con el test de asociaci&#243;n lineal considerando como valores estad&#237;sticamente significativos aquellos en los que p &#60; 0&#44;05&#46; Se aplic&#243; este test de 1993 en el a&#241;o 2003 y se evalu&#243; la tendencia de incidencia anual por cada 100&#46;000 menores de 15 a&#241;os y por cada 100 ingresos del Servicio de Enfermedades Infecciosas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se analizaron las diferentes modalidades terap&#233;uticas calculando los d&#237;as de estancia media de cada una de ellas con an&#225;lisis descriptivo a trav&#233;s del programa SPSS 8&#46;0 de Windows&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Resultados</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Caracter&#237;sticas cl&#237;nicas y tratamiento previo</span></p><p class="elsevierStylePara">Durante el per&#237;odo de estudio 130 pacientes fueron diagnosticados de derrame pleural paraneum&#243;nico&#46; La edad media fue de 4&#44;7 a&#241;os &#40;rango 2 meses a 15 a&#241;os&#41; y el 59 &#37; fueron varones&#46; Un total de 34 pacientes &#40;26 &#37;&#41; ten&#237;an enfermedad de base&#58; 21 patolog&#237;a respiratoria cr&#243;nica&#44; 10 cardiopat&#237;a&#44; dos encefalopat&#237;a y uno endocrinopat&#237;a&#46; La duraci&#243;n media de los s&#237;ntomas antes de acudir a nuestro hospital fue de 5&#44;9 d&#237;as&#46; El 96 &#37; de los pacientes presentaban fiebre &#40;8 pacientes como s&#237;ntoma exclusivo&#41;&#44; el 61 &#37; tos&#44; el 42 &#37; dolor abdominal&#44; el 23 &#37; dolor tor&#225;cico&#44; el 15 &#37; astenia o anorexia y el 13 &#37; quejido respiratorio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El 40 &#37; de los pacientes &#40;53&#41; recibieron tratamiento antibi&#243;tico previo al diagn&#243;stico&#59; 28 &#37; cefalosporinas&#44; 26 &#37; amoxicilina-&#225;cido clavul&#225;nico&#44; 17 &#37; amoxicilina&#44; 15 &#37; azitromicina&#44; 11 &#37; claritromicina y el 2 &#37; clindamicina&#46; La media de d&#237;as tratamiento previo fue de 1&#44;9&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A la llegada a nuestro centro el 61 &#37; presentaban alteraci&#243;n del estado general y el 58 &#37;&#44; dificultad respiratoria&#46; A la auscultaci&#243;n pulmonar&#44; el 70 &#37; presentaba hipoventilaci&#243;n y el 8 &#37; crepitantes&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Pruebas complementarias</span></p><p class="elsevierStylePara">En la evaluaci&#243;n radiogr&#225;fica el 98 &#37; present&#243; condensaci&#243;n neum&#243;nica homog&#233;nea&#46; La localizaci&#243;n del derrame pleural se evidenci&#243; en hemit&#243;rax derecho en el 49 &#37;&#44; y fue bilateral en el 3 &#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Anal&#237;ticamente&#44; el 61 &#37; present&#243; m&#225;s de 15&#46;000 leucocitos&#47;&#956;l y el 78 &#37; m&#225;s de 6&#46;000 neutr&#243;filos&#47;&#956;l&#46; La media de prote&#237;na C reactiva &#40;PCR&#41; sangu&#237;nea fue de 180 mg&#47;l&#44; con el 16 &#37; &#60; 40 mg&#47;l&#46; La media de la velocidad de sedimentaci&#243;n globular fue de 76 mm&#47;h&#46; La media de leucocitos en l&#237;quido pleural &#40;LP&#41; fue de 15&#46;272&#47;&#956;l &#40;en el 75 &#37; con predominio de neutr&#243;filos&#41; con valores medios de glucosa de 41 mg&#47;dl y de prote&#237;nas de 6&#44;6 g&#47;dl&#46; El 20 &#37; de derrames cumpl&#237;an criterios de empiema pleural&#46; Un total de 6 pacientes presentaron predominio mononuclear en el an&#225;lisis del l&#237;quido pleural&#59; dos con resultado microbiol&#243;gico positivo para <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium tuberculosis&#44;</span> dos con resultado positivo para <span class="elsevierStyleItalic">Mycoplasma pneumoniae</span> y otros dos con cultivos est&#233;riles&#46; En 71 pacientes se realiz&#243; determinaci&#243;n de adenosina desaminasa &#40;ADA&#41; en LP&#44; con un valor medio de 69 mU&#47;ml &#40;punto de corte 40 mU&#47;ml&#41;&#46; Un total de 17 pacientes presentaban valores superiores a 40 mU&#47;ml&#58; dos tuberculosis&#44; seis <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; pneumoniae&#44;</span> uno <span class="elsevierStyleItalic">Chlamydia pneumoniae</span> y ocho presentaban resultado microbi&#243;logicamente negativo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Datos microbiol&#243;gicos</span></p><p class="elsevierStylePara">En 42 casos &#40;32&#44;3 &#37;&#41; se obtuvo confirmaci&#243;n microbiol&#243;gica&#59; el m&#233;todo diagn&#243;stico m&#225;s rentable fue el cultivo de l&#237;quido pleural con una rentabilidad del 31 &#37; &#40;18 aislamientos en 58 muestras&#41; en comparaci&#243;n con el hemocultivo &#40;19&#47;98&#41; y la serolog&#237;a &#40;10&#47;52&#41;&#44; con una rentabilidad ambos del 19 &#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El agente causal m&#225;s frecuente fue <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; pneumoniae&#44;</span> que se aisl&#243; en 18 pacientes &#40;42&#44;8 &#37;&#41; seguido de <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span> en 4 pacientes &#40;9&#44;5 &#37;&#41;<span class="elsevierStyleItalic">&#44; Streptococcus pyogenes</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Haemophilus influenzae&#44;</span> que se hallaron de forma respectiva en 3 pacientes &#40;7&#44;1 &#37;&#41;&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium tuberculosis</span> en 2 &#40;4&#44;8 &#37;&#41;&#46; En 8 pacientes &#40;19 &#37;&#41; se obtuvo serolog&#237;a positiva para <span class="elsevierStyleItalic"> Mycoplasma pneumoniae&#46;</span> Dos pacientes presentaron serolog&#237;as positivas para <span class="elsevierStyleItalic">Chlamydia pneumoniae y Coxiella burnetii</span> &#40;tabla 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v64n01-13083830tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">En un paciente con patolog&#237;a neurol&#243;gica y problemas de degluci&#243;n el resultado microbiol&#243;gico fue positivo para flora mixta anaerobia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De los 18 neumococos&#44; 13 &#40;72&#44;2 &#37;&#41; se aislaron a partir del a&#241;o 2000&#46; S&#243;lo se dispuso de 12 antibiogramas&#44; en los que encontramos 11 sensibles a penicilina &#40;91&#44;7 &#37;&#41; y un &#250;nico neumococo con sensibilidad intermedia &#40;8&#44;3 &#37;&#41;&#46; La resistencia a eritromicina fue mayor &#40;25 &#37;&#41;&#46; Todos los neumococos sensibles a penicilina fueron sensibles a cefotaxima&#46; Del total de pacientes que hab&#237;an recibido tratamiento antibi&#243;tico previo al diagn&#243;stico&#44; en el 13 &#37; &#40;7&#41; se obtuvo un resultado microbiol&#243;gicamente positivo en comparaci&#243;n con el 45 &#37; &#40;35&#41; en los que no exist&#237;a el antecedente de uso previo de antibi&#243;ticos sin existir entre ambos grupos diferencias de utilizaci&#243;n de recursos diagn&#243;sticos<span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Tratamiento</span></p><p class="elsevierStylePara">Todos los pacientes recibieron antibioterapia intravenosa durante una media de 13&#44;5 d&#237;as&#44; y el antibi&#243;tico m&#225;s utilizado de manera emp&#237;rica fue cefotaxima&#44; que se prescribi&#243; en 69 pacientes &#40;53 &#37;&#41;&#44; seguido de amoxicilina-&#225;cido clavul&#225;nico con el 30 &#37;&#46; En 2 pacientes se instaur&#243; tratamiento antituberculoso&#46; Del total de derrames&#44; 67 &#40;51&#44;5 &#37;&#41; se resolvieron con antibi&#243;ticos de forma exclusiva&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se realiz&#243; drenaje pleural exclusivo al 32&#44;3 &#37; &#40;42&#41; de los pacientes&#44; drenaje pleural y posterior toracoscopia al 13 &#37; &#40;17&#41;&#44; y toracoscopia de primera intenci&#243;n al 3 &#37; &#40;4&#41;&#46; Se utilizaron fibrinol&#237;ticos en 4 pacientes con derrame loculado&#44; y s&#243;lo dos presentaron mejor&#237;a significativa&#59; los otros dos restantes precisaron videotoracoscopia posterior&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La estancia media de los pacientes que s&#243;lo precisaron tratamiento antibi&#243;tico &#40;67&#41; fue de 10 d&#237;as&#44; y la de los que precisaron alg&#250;n tipo de tratamiento m&#225;s agresivo fue de 19 d&#237;as&#44; tanto a los que se les realiz&#243; drenaje pleural exclusivamente como a los que se les realiz&#243; drenaje pleural y posterior toracoscopia &#40;toracoscopia de segunda intenci&#243;n&#41;&#46; Los pacientes a los que se les realiz&#243; toracoscopia de primera intenci&#243;n presentaron una estancia media que se redujo a 8 d&#237;as&#46; Del total de pacientes&#44; el 23 &#37; &#40;30&#41; precis&#243; ingreso en la unidad de cuidados intensivos &#40;UCI&#41;&#46; El 73 &#37; de los ingresos en UCI se dieron a partir del a&#241;o 2000&#46; Ning&#250;n paciente falleci&#243;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Datos epidemiol&#243;gicos</span></p><p class="elsevierStylePara">Analizando la aparici&#243;n de derrame pleural asociado a NAC por a&#241;o de estudio&#44; observamos un espectacular aumento durante el &#250;ltimo trienio e incluso se lleg&#243; a 39 casos en 2003 &#40;fig&#46; 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v64n01-13083830tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold"> Figura 1&#46;</span> Frecuencia del derrame pleural por a&#241;o e incidencia anual por cada 100&#46;000 menores de 15 a&#241;os del &#225;rea 5 de la Comunidad de Madrid&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">De forma paralela&#44; la incidencia de derrame pleural por a&#241;o de estudio registra un aumento llamativo en los &#250;ltimos 3 a&#241;os&#44; con valores m&#225;ximos de 42&#44;9 por cada 100&#46;000 ni&#241;os menores de 15 a&#241;os del &#193;rea 5 de la Comunidad de Madrid y de 3&#44;3 por cada 100 ingresos en la unidad en el a&#241;o 2003 &#40;fig&#46; 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Analizando los datos globales de los &#250;ltimos 11 a&#241;os con el test de linealidad&#44; observamos una tendencia lineal &#40;aumento lineal estad&#237;sticamente significativo&#41; tanto en la incidencia de derrames pleurales por cada 100 ingresos en la unidad &#40;p &#60; 0&#44;001&#41; como en la incidencia por cada 100&#46;000 ni&#241;os menores de 15 a&#241;os del &#193;rea 5 de la Comunidad de Madrid &#40;p &#60; 0&#44;001&#41; desde el 1 de enero de 1993 hasta el 31 de diciembre de 2003&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Discusi&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">En el an&#225;lisis de nuestros datos se observa un aumento estad&#237;sticamente significativo en la incidencia de derrame pleural paraneum&#243;nico asociado a NAC en Madrid&#44; &#193;rea 5&#44; durante los &#250;ltimos 11 a&#241;os&#46; Este incremento no puede explicarse por cambios en el n&#250;mero de pacientes ingresados&#44; ni en la poblaci&#243;n de referencia durante el per&#237;odo de estudio&#46; Estos datos coinciden con los publicados por estudios previos <span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span> de centros de Estados Unidos en los que se aprecia un aumento en el n&#250;mero de ni&#241;os ingresados con derrame pleural asociado a NAC y un aumento en la incidencia de derrame pleural complicado desde 1996 a 1999 <span class="elsevierStyleSup"> 1</span>&#46; En nuestro centro&#44; a diferencia de lo publicado en estos art&#237;culos en los que disminuye la incidencia a partir del a&#241;o 2000&#44; aumenta tanto la frecuencia como la incidencia a partir de este a&#241;o&#44; as&#237; como la necesidad de ingreso en UCI&#46; Coincidiendo con este hecho se observa un incremento en la frecuencia de casos asociados a <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; pneumoniae&#59;</span> el 72&#44;2 &#37; de los neumococos de nuestra serie se dieron a partir del a&#241;o 2000&#46; Las razones del aumento en la agresividad del neumococo son dif&#237;ciles de explicar y no parecen estar relacionadas con su elevada tasa de resistencia antibi&#243;tica&#46; Tan et al <span class="elsevierStyleSup"> 5</span> encuentran&#44; durante el per&#237;odo comprendido entre 1993 y 2000&#44; un aumento en la frecuencia de neumon&#237;as complicadas atribuibles por <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; pneumoniae</span>&#46; Este incremento se atribuye a la aparici&#243;n de nuevos serotipos m&#225;s agresivos&#44; como el 1 y el 3&#44; que mantienen buena sensibilidad a la penicilina y no est&#225;n incluidos en la nueva vacuna heptavalente&#46; Por desgracia&#44; no podemos incluir informaci&#243;n sobre los serotipos m&#225;s frecuentes en nuestro estudio debido a que no se analizaron de forma sistem&#225;tica&#46; En Espa&#241;a&#44; el serotipo 3 suele aislarse en exudado &#243;tico de ni&#241;os con otitis media y no en pacientes con enfermedad invasora <span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; Sin embargo&#44; los serotipos 1 y 5 se identifican con frecuencia en ni&#241;os con bacteriemia oculta&#44; meningitis y sobre todo neumon&#237;a complicada <span class="elsevierStyleSup">6-9</span>&#46; En dos trabajos realizados en nuestro pa&#237;s&#44; estos serotipos se identificaron en el 23 <span class="elsevierStyleSup">7</span> y 26 &#37; <span class="elsevierStyleSup">8</span> de las neumon&#237;as neumoc&#243;cicas bacteri&#233;micas&#44; y fueron especialmente frecuentes en ni&#241;os mayores de 4 a&#241;os&#46; En otro estudio m&#225;s reciente realizado en Barcelona <span class="elsevierStyleSup"> 9</span>&#44; los serotipos 1 y 5 representaron el 52 &#37; &#40;11 de 21&#41; de las bacteriemias neumoc&#243;cicas asociadas a neumon&#237;a en ni&#241;os&#46; La aparici&#243;n de estos serotipos m&#225;s agresivos&#44; no incluidos en la vacuna conjugada heptavalente y con baja resistencia a la penicilina debe ser confirmada en estudios prospectivos&#46; De ser as&#237;&#44; la mejor medida de prevenci&#243;n ser&#237;a la inclusi&#243;n en el calendario vacunal de la vacuna conjugada nonavalente&#44; que incluir&#237;a ambos serotipos&#46; La vacuna heptavalente actual tan s&#243;lo incluye entre el 40 <span class="elsevierStyleSup">7</span> y el 68 &#37; <span class="elsevierStyleSup">8</span> de los serotipos de neumococo que producen neumon&#237;a bacteri&#233;mica en nuestro medio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La identificaci&#243;n del agente causal&#44; incluyendo como tal las serolog&#237;as positivas&#44; fue similar al de otras series <span class="elsevierStyleSup"> 10</span> y el m&#233;todo diagn&#243;stico m&#225;s rentable fue el cultivo de l&#237;quido pleural&#46; El gran n&#250;mero de casos en los que no se obtuvo confirmaci&#243;n microbiol&#243;gica puede deberse al elevado uso de antibi&#243;ticos antes de su admisi&#243;n &#40;40&#44;2 &#37;&#41;&#44; en comparaci&#243;n con otros estudios&#44; en los que es aproximadamente del 15 &#37; <span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46; Tambi&#233;n puede haber influido un uso limitado de recursos diagn&#243;sticos&#44; ya que s&#243;lo en un tercio de pacientes se realiz&#243; serolog&#237;a y en dos tercios hemocultivo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El agente causal hallado con m&#225;s frecuencia fue <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; pneumoniae&#44;</span> coincidiendo con las &#250;ltimas revisiones <span class="elsevierStyleSup">12</span> en las que se observa que vuelve a ser el principal causante de derrame pleural paraneum&#243;nico&#44; como lo fue en la &#233;poca preantibi&#243;tica <span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46; <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus&#44;</span> causante del 92 &#37; de los empiemas pleurales en 1950 <span class="elsevierStyleSup">14</span> se identific&#243; en nuestro estudio en 4 pacientes&#46; En otras series como en la de Buckingham et al <span class="elsevierStyleSup">1</span> parece tener un papel emergente a partir del a&#241;o 2000 que nosotros no apreciamos&#46; <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; influenzae</span>&#44; que en 1980 era una causa com&#250;n de derrame paraneum&#243;nico <span class="elsevierStyleSup">15</span>&#44; s&#243;lo se aisl&#243; en 3 pacientes no vacunados frente a este microorganismo&#46; El descenso de <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; influenzae</span> como productor de derrame pleural se debe a la introducci&#243;n de la vacunaci&#243;n sistem&#225;tica contra este microorganismo en 1990 <span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46; Un dato interesante es el alto porcentaje de ni&#241;os con serolog&#237;a positiva para <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; pneumoniae</span> &#40;17&#44;8 &#37;&#41; superior a lo descrito en la literatura m&#233;dica&#46; Series recientes destacan la posibilidad de coinfecci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; pneumoniae</span> con neumococo hasta en el 30 &#37; <span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46; Las bacterias at&#237;picas podr&#237;an producir una lesi&#243;n en la mucosa de la v&#237;a a&#233;rea&#59; esto facilitar&#237;a la infecci&#243;n por el neumococo desde la nasofaringe&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la determinaci&#243;n de las resistencias antibi&#243;ticas del neumococo hallamos un alto porcentaje de muestras sensibles a la penicilina que no esper&#225;bamos&#46; Ramos et al <span class="elsevierStyleSup">18</span> eval&#250;an las resistencias de <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; pneumoniae</span> como productor de enfermedad invasora en 102 muestras de pacientes del sur de Madrid&#44; y encuentran al 58 &#37; resistentes a la penicilina &#40;44 &#37; con sensibilidad intermedia y 14 &#37; de alta resistencia&#41;&#46; Los factores relacionados con la disminuci&#243;n de sensibilidad ser&#237;an una edad media inferior a 24 meses&#44; la hospitalizaci&#243;n previa del paciente y el uso de betalact&#225;micos durante el mes previo al ingreso&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestra serie la edad media elevada&#44; 4&#44;7 a&#241;os&#44; respecto a este &#250;ltimo trabajo &#40;20 meses&#41;&#44; podr&#237;a ser uno de los factores causantes del bajo porcentaje de resistencias&#46; En ni&#241;os mayores&#44; los serotipos 1&#44; 5 y 18 son especialmente frecuentes y conservan buena sensibilidad a penicilina&#46; En un reciente estudio <span class="elsevierStyleSup">9</span>&#44; el 66 &#37; de las neumon&#237;as neumoc&#243;cicas bacteri&#233;micas estuvieron causadas por estos serotipos&#44; y todos los aislamientos eran sensibles a penicilina&#46; Sin embargo&#44; nuestros datos tienen que ser interpretados con precauci&#243;n debido a la falta de serotipificaci&#243;n y al peque&#241;o tama&#241;o muestral al que realizamos an&#225;lisis de resistencias&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento &#243;ptimo del derrame pleural en ni&#241;os es controvertido&#44; e incluye desde un manejo conservador con antibi&#243;ticos hasta uno m&#225;s agresivo con drenaje pleural&#44; toracoscopia&#44; fibrinol&#237;ticos e incluso toracotom&#237;a y decorticaci&#243;n&#46; Una aproximaci&#243;n inicial podr&#237;a ser la propuesta por Light basada en el tama&#241;o del derrame&#44; hallazgos ecogr&#225;ficos&#44; an&#225;lisis de l&#237;quido pleural y evoluci&#243;n cl&#237;nica&#44; pasando de un tratamiento m&#225;s conservador a un manejo m&#225;s agresivo de manera escalonada <span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La pauta antibi&#243;tica inicial debe cubrir <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; pneumoniae&#44;</span> bas&#225;ndose en estudios nacionales y locales de resistencias&#44; hasta obtener el resultado del antibiograma&#46; La pauta emp&#237;rica inicial podr&#237;a consistir en cefotaxima o ceftriaxona&#46; Una alternativa v&#225;lida ser&#237;a el empleo de dosis elevadas de ampicilina&#46; Aunque nuestros datos indican menor tasa de resistencia a penicilina en neumococo&#44; la escasez de hemocultivos positivos no permite recomendar dosis m&#225;s reducidas como tratamiento emp&#237;rico&#46; Algunos autores aconsejan un m&#237;nimo de 10 d&#237;as de tratamiento intravenoso&#59; en nuestra serie la media de tratamiento fue de 13&#44;5 d&#237;as&#44; incluyendo v&#237;a intravenosa y oral&#46; Otros autores mantienen que el manejo quir&#250;rgico del derrame pleural supone una recuperaci&#243;n m&#225;s r&#225;pida y una evoluci&#243;n mejor que aquellos en los que se instauran antibi&#243;ticos de forma exclusiva&#46; La utilizaci&#243;n de drenaje pleural precoz tambi&#233;n facilita la posibilidad de tratamiento fibrinol&#237;tico&#44; que se ha mostrado muy eficaz en un estudio reciente en nuestro medio <span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46; El uso de la videotoracoscopia&#44; t&#233;cnica &#250;til en la fase fibrinopurulenta&#44; se ha asociado con una estancia menor y algunos centros la proponen como principal procedimiento en derrames loculados <span class="elsevierStyleSup">21&#44;22</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestro estudio&#44; la estancia media global fue de 19&#44;8 d&#237;as en los pacientes a los que se les realiz&#243; drenaje pleural exclusivamente o seguido de toracoscopia&#59; a los que se les realiz&#243; toracoscopia de primera intenci&#243;n se redujo a 8 d&#237;as&#46; Estos hallazgos coinciden con Hilliard et al <span class="elsevierStyleSup">12</span>&#44; que describen una disminuci&#243;n de la estancia media en los pacientes en los que se realiza toracoscopia&#46; Por ello&#44; afirman que la aproximaci&#243;n al derrame complicado loculado con drenaje pleural supone un aumento significativo en la estancia media y abogan por un abordaje quir&#250;rgico precoz de los derrames pleurales complicados&#46; Aunque nuestra serie presenta estancias medias en el l&#237;mite alto&#44; quiz&#225; por la limitaci&#243;n del abordaje quir&#250;rgico precoz&#44; es comparable con la de otras series en las que se cifra en 20&#44;6 d&#237;as <span class="elsevierStyleSup">23</span>&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Correspondencia</span><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">&#58;</span></span> Dra&#46; L&#46; Deiros Bronte&#44; Dr&#46; F&#46; Baquero-Artigao&#46;<br></br> Unidad de Enfermedades Infecciosas&#46; Hospital Infantil La Paz&#46;<br></br> P&#46;&#186; de la Castellana&#44; 261&#46; 28046 Madrid&#46; Espa&#241;a&#46;<br></br> Correo electr&#243;nico&#58; <a href="mailto&#58;brontemaria&#64;yahoo&#46;es&#47;fbaquero&#64;teleline&#46;es" class="elsevierStyleCrossRefs"> brontemaria&#64;yahoo&#46;es&#47;fbaquero&#64;teleline&#46;es</a></p><p class="elsevierStylePara">Recibido en abril de 2005&#46;<br></br> Aceptado para su publicaci&#243;n en agosto de 2005&#46;</p>"
    "pdfFichero" => "37v64n01a13083830pdf001.pdf"
    "tienePdf" => true
    "PalabrasClave" => array:1 [
      "en" => array:1 [
        0 => array:4 [
          "clase" => "keyword"
          "titulo" => "Keywords"
          "identificador" => "xpalclavsec313382"
          "palabras" => array:4 [
            0 => "Streptococcus pneumoniae"
            1 => "Pleural effusion"
            2 => "Community-acquired pneumonia"
            3 => "Antibiotic resistance"
          ]
        ]
      ]
    ]
    "tieneResumen" => true
    "resumen" => array:1 [
      "en" => array:1 [
        "resumen" => "<span class="elsevierStyleBold">Introduction</span> In the last few years&#44; the incidence of parapneumonic effusions in children with community-acquired pneumonia seems to have increased&#46; The aim of this study was to determine the clinical features and incidence of parapneumonic effusions throughout an 11-year period&#46; <span class="elsevierStyleBold">Material and methods</span> We retrospectively reviewed the medical records of patients aged &#60; 15 years old with parapneumonic effusions from 1993 to 2003&#46; Annual incidence rates were calculated per 100&#44;000 children &#60; 15 years old from Health Area 5 of Madrid and per 100 children hospitalized in the Infectious Diseases Department of our hospital&#46; The linear association test was used to compare the incidence rates over the previous 11 years&#46; <span class="elsevierStyleBold">Results</span> There were 130 patients with parapneumonic pleural effusions&#46; The mean age was 4&#46;7 years&#46; Forty-one percent received antibiotics before diagnosis&#46; The causative organisms were identified in 42 patients &#40;32&#46;3 &#37;&#41;&#46; The most effective diagnostic method was pleural-fluid culture &#40;18&#47;58&#44; 31 &#37;&#41;&#46; The most common organisms were<span class="elsevierStyleItalic"> Streptococcus pneumoniae</span> &#40;18&#41;&#44;<span class="elsevierStyleItalic"> Mycoplasma pneumoniae</span> &#40;8&#41;&#44;<span class="elsevierStyleItalic"> Staphylococcus aureus</span> &#40;4&#41;<span class="elsevierStyleItalic">&#44; Streptococcus pyogenes</span> &#40;3&#41;&#44;<span class="elsevierStyleItalic"> Haemophilus influenzae</span> &#40;3&#41; and<span class="elsevierStyleItalic"> Mycobacterium tuberculosis</span> &#40;2&#41;&#46; Thirty-two percent of the patients required pleural drainage and 16 &#37; underwent video-assisted thoracoscopic surgery&#46; Of 12<span class="elsevierStyleItalic"> S&#46; pneumoniae</span> antibiograms available&#44; 91&#46;7 &#37; showed full susceptibility to penicillin and 75 &#37; were susceptible to erythromycin&#46; The annual incidence of parapneumonic effusions rose from 18&#46;1 in 1993 to 42&#46;9 in 2003 &#40;p &#60; 0&#46;001&#41; per 100&#44;000 children and from 0&#46;76 in 1993 to 3&#46;3 in 2003 &#40;p &#60; 0&#46;001&#41; per 100 children hospitalized in our unit&#46; <span class="elsevierStyleBold">Conclusion</span> The incidence of parapneumonic effusions in children with community-acquired pneumonia showed a statistically significant increase between 1993 and 2003&#46; The most common causal organism was<span class="elsevierStyleItalic"> S&#46; pneumoniae</span>&#44; with a low rate of penicillin resistance&#46; "
      ]
    ]
    "multimedia" => array:2 [
      0 => array:8 [
        "identificador" => "tbl1"
        "etiqueta" => "TABLA 1"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
        "tabla" => array:1 [
          "tablatextoimagen" => array:1 [
            0 => array:1 [
              "tablaImagen" => array:1 [
                0 => array:4 [
                  "imagenFichero" => "37v64n01-13083830tab01.gif"
                  "imagenAlto" => 698
                  "imagenAncho" => 915
                  "imagenTamanyo" => 32617
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "Distribuci&#243;n microbiol&#243;gica de los agentes causales"
        ]
      ]
      1 => array:8 [
        "identificador" => "tbl2"
        "etiqueta" => "Figura 1"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
        "tabla" => array:1 [
          "tablatextoimagen" => array:1 [
            0 => array:1 [
              "tablaImagen" => array:1 [
                0 => array:4 [
                  "imagenFichero" => "37v64n01-13083830tab02.gif"
                  "imagenAlto" => 946
                  "imagenAncho" => 1605
                  "imagenTamanyo" => 31564
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "Frecuencia del derrame pleural por a&#241;o e incidencia anual por cada 100&#46;000 menores de 15 a&#241;os del &#225;rea 5 de la Comunidad de Madrid&#46;"
        ]
      ]
    ]
    "bibliografia" => array:2 [
      "titulo" => "Bibliograf&#237;a"
      "seccion" => array:1 [
        0 => array:1 [
          "bibliografiaReferencia" => array:23 [
            0 => array:3 [
              "identificador" => "bib1"
              "etiqueta" => "1"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Incidence and etiologies of complicated parapneumonic effusions in children&#44; 1996 to 2001&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "Buckingham SC"
                            1 => "King MD"
                            2 => "Miller MC&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1097/01.inf.0000069764.41163.8f"
                      "Revista" => array:7 [
                        "tituloSerie" => "Pediatr Infect Dis J"
                        "fecha" => "2003"
                        "volumen" => "22"
                        "paginaInicial" => "499"
                        "paginaFinal" => "504"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12799505"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                        "itemHostRev" => array:3 [
                          "pii" => "S0213005X08727332"
                          "estado" => "S300"
                          "issn" => "0213005X"
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            1 => array:3 [
              "identificador" => "bib2"
              "etiqueta" => "2"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "An epidemiological investigation of a sustained high rate of pediatric parapneumonic empyema&#59; risk factors and microbiological associations&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:7 [
                            0 => "Byington CL"
                            1 => "Spencer LY"
                            2 => "Johnson TA"
                            3 => "Pavig AT"
                            4 => "Allen D"
                            5 => "Mason EO"
                            6 => "et al&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1086/338460"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Clin Infect Dis"
                        "fecha" => "2002"
                        "volumen" => "34"
                        "paginaInicial" => "434"
                        "paginaFinal" => "40"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11797168"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            2 => array:3 [
              "identificador" => "bib3"
              "etiqueta" => "3"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Tratamiento de los derrames pleurales paraneum&#243;nicos&#46;"
                      "idioma" => "es"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "Asensio O"
                            1 => "Blanco J"
                            2 => "Moreno A"
                            3 => "P&#233;rez J"
                            4 => "Salcedo A"
                            5 => "Sanz L&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "An Esp Pediatr"
                        "fecha" => "2001"
                        "volumen" => "54"
                        "paginaInicial" => "272"
                        "paginaFinal" => "82"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11262257"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            3 => array:3 [
              "identificador" => "bib4"
              "etiqueta" => "4"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "referenciaCompleta" => "Performance Standards for antimicrobial susceptibility testing. 12th Informational Supplement. NCCLS Document M100-s12. Wayne PA: National Committee for Clinical Laboratory Standards; 2002."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Performance Standards for antimicrobial susceptibility testing&#46; 12th Informational Supplement&#46; NCCLS Document M100-s12&#46; Wayne PA&#58; National Committee for Clinical Laboratory Standards&#59; 2002&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "National Committee for Clinical Laboratory Standards&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            4 => array:3 [
              "identificador" => "bib5"
              "etiqueta" => "5"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Clinical characteristic of children with complicated pneumonia caused by Streptococcus pneumoniae&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:7 [
                            0 => "Tan TQ"
                            1 => "Mason EO"
                            2 => "Wald ER"
                            3 => "Barson WJ"
                            4 => "Schtze CE"
                            5 => "Brodley JS"
                            6 => "et al&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Pediatrics"
                        "fecha" => "2002"
                        "volumen" => "110"
                        "paginaInicial" => "1"
                        "paginaFinal" => "10"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12093940"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            5 => array:3 [
              "identificador" => "bib6"
              "etiqueta" => "6"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "referenciaCompleta" => "Streptococcus pneumoniae in children in Spain: 1990-1999. Acta Paediatr. 2000;435 Suppl:44-50."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Streptococcus pneumoniae in children in Spain&#58; 1990-1999&#46; Acta Paediatr&#46; 2000&#59;435 Suppl&#58;44-50&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "Fenoll A"
                            1 => "Jado I"
                            2 => "Vicioso D"
                            3 => "Berr&#243;n S"
                            4 => "Yuste JE"
                            5 => "Casal J&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            6 => array:3 [
              "identificador" => "bib7"
              "etiqueta" => "7"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Epidemiolog&#237;a de la enfermedad invasiva neumoc&#243;cica en Guip&#250;zcoa &#40;1981-2001&#41;&#46;"
                      "idioma" => "es"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [
                            0 => "Iglesias L"
                            1 => "P&#233;rez-Yarza EG"
                            2 => "Garc&#237;a-Arenzana JM"
                            3 => "Valiente A"
                            4 => "P&#233;rez-Trallero E&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "An Esp Pediatr"
                        "fecha" => "2002"
                        "volumen" => "57"
                        "paginaInicial" => "401"
                        "paginaFinal" => "7"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12467542"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            7 => array:3 [
              "identificador" => "bib8"
              "etiqueta" => "8"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Neumon&#237;a neumoc&#243;cica bacteri&#233;mica&#46;"
                      "idioma" => "es"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "Pineda V"
                            1 => "P&#233;rez A"
                            2 => "Domingo M"
                            3 => "Larramona H"
                            4 => "Segura F"
                            5 => "Fontanals D&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "An Esp Pediatr"
                        "fecha" => "2002"
                        "volumen" => "57"
                        "paginaInicial" => "408"
                        "paginaFinal" => "13"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12467543"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            8 => array:3 [
              "identificador" => "bib9"
              "etiqueta" => "9"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Pneumococcal bacteremia in children&#58; An 8-year review in two hospitals in Barcelona&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:7 [
                            0 => "P&#233;rez A"
                            1 => "Sala P"
                            2 => "Gim&#233;nez M"
                            3 => "Sierra M"
                            4 => "Esteve A"
                            5 => "Alonso A"
                            6 => "et al&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1007/s10096-004-1197-2"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Eur J Clin Microbiol Infect Dis"
                        "fecha" => "2004"
                        "volumen" => "23"
                        "paginaInicial" => "677"
                        "paginaFinal" => "81"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15322935"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            9 => array:3 [
              "identificador" => "bib10"
              "etiqueta" => "10"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Empiema in children&#58; epidemiology&#44; diagnosis and management&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "De Luca A"
                            1 => "Kurland G&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Seminar Pediatr Dis"
                        "fecha" => "1998"
                        "volumen" => "9"
                        "paginaInicial" => "205"
                        "paginaFinal" => "11"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            10 => array:3 [
              "identificador" => "bib11"
              "etiqueta" => "11"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Clinical characteristics and outcome of children with pneumonia attributable to penicillin-nonsusceptible Streptococcus pneumoniae&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:7 [
                            0 => "Tan TQ"
                            1 => "Mason EO"
                            2 => "Barson WJ"
                            3 => "Wald ER"
                            4 => "Schutec GE"
                            5 => "Brodley JS"
                            6 => "et al&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Pediatrics"
                        "fecha" => "1998"
                        "volumen" => "102"
                        "paginaInicial" => "1369"
                        "paginaFinal" => "75"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9832571"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            11 => array:3 [
              "identificador" => "bib12"
              "etiqueta" => "12"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Management of parapneumonic effusion and empyema&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "Hilliard TN"
                            1 => "Henderson AJ"
                            2 => "Langton SC&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Arch Dis Child"
                        "fecha" => "2003"
                        "volumen" => "88"
                        "paginaInicial" => "915"
                        "paginaFinal" => "7"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14500314"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            12 => array:3 [
              "identificador" => "bib13"
              "etiqueta" => "13"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Pneumococcal pleural empiemas in children&#46;"
                      "idioma" => "fr"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [
                            0 => "Hardie W"
                            1 => "Bokulic R"
                            2 => "Garc&#237;a VF"
                            3 => "Reising SF"
                            4 => "Christie CD&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Clin Infect Dis"
                        "fecha" => "1996"
                        "volumen" => "22"
                        "paginaInicial" => "1057"
                        "paginaFinal" => "63"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8783710"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            13 => array:3 [
              "identificador" => "bib14"
              "etiqueta" => "14"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "The changing picture of pneumonia and empyema in infants and children&#58; A review of the experience at Harriet Lane home from 1934&#44; through 1934 through 1958&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "Ravitch MM"
                            1 => "Fein R&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "JAMA"
                        "fecha" => "1961"
                        "volumen" => "175"
                        "paginaInicial" => "1039"
                        "paginaFinal" => "44"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/13739910"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            14 => array:3 [
              "identificador" => "bib15"
              "etiqueta" => "15"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Empyema in children&#58; Clinical course and long-term follow-up&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "Mclaughlin FJ"
                            1 => "Goldman DA"
                            2 => "Rosenbaum DM"
                            3 => "Harris GB"
                            4 => "Schuster SR"
                            5 => "Strieder DJ&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Pediatrics"
                        "fecha" => "1984"
                        "volumen" => "73"
                        "paginaInicial" => "587"
                        "paginaFinal" => "93"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6718113"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            15 => array:3 [
              "identificador" => "bib16"
              "etiqueta" => "16"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Decline of chilhood Haemophilus influenzae type b &#40;Hib&#41; disease in the Hib vaccine era&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:7 [
                            0 => "Adams WG"
                            1 => "Deaver KA"
                            2 => "Cochi SL"
                            3 => "Plikaytis BD"
                            4 => "Zell ER"
                            5 => "Broome CV"
                            6 => "et al&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "JAMA"
                        "fecha" => "1993"
                        "volumen" => "269"
                        "paginaInicial" => "221"
                        "paginaFinal" => "6"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8417239"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            16 => array:3 [
              "identificador" => "bib17"
              "etiqueta" => "17"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Incidence of community-acquired pneumonia in children by Mycoplasma pneumoniae&#58; serological resprospective&#44; population-based study in primary health&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "Korppi M"
                            1 => "Heiskanen-kosma T"
                            2 => "Kleemola M&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1111/j.1440-1843.2003.00522.x"
                      "Revista" => array:7 [
                        "tituloSerie" => "Respirology"
                        "fecha" => "2004"
                        "volumen" => "9"
                        "paginaInicial" => "109"
                        "paginaFinal" => "14"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14982611"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                        "itemHostRev" => array:3 [
                          "pii" => "S0213005X09001256"
                          "estado" => "S300"
                          "issn" => "0213005X"
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            17 => array:3 [
              "identificador" => "bib18"
              "etiqueta" => "18"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Invasive Antibiotic-resistant Streptococcus pneumoniae in children in Madrid&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "Ramos JT"
                            1 => "Saavedra J"
                            2 => "Ruiz-Contrera&#46;s"
                            3 => "Bravo J"
                            4 => "Sanz F"
                            5 => "Noriega AR&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Pediatr Infect Dis J"
                        "fecha" => "1998"
                        "volumen" => "17"
                        "paginaInicial" => "252"
                        "paginaFinal" => "5"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9535258"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            18 => array:3 [
              "identificador" => "bib19"
              "etiqueta" => "19"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Parapneumonic efusion and empyema&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "Hamm H"
                            1 => "Light RW&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:7 [
                        "tituloSerie" => "Eur Respir J"
                        "fecha" => "1997"
                        "volumen" => "10"
                        "paginaInicial" => "1150"
                        "paginaFinal" => "6"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9163661"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                        "itemHostRev" => array:3 [
                          "pii" => "S021057050800006X"
                          "estado" => "S300"
                          "issn" => "02105705"
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            19 => array:3 [
              "identificador" => "bib20"
              "etiqueta" => "20"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Utilidad de la uroquinasa intrapleural en el tratamiento del derrame pleural paraneum&#243;nico&#46;"
                      "idioma" => "es"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "Mencia S"
                            1 => "Escudero N"
                            2 => "T&#233;llez C"
                            3 => "Moralo S"
                            4 => "Bastida E"
                            5 => "Torres P&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "An Pediatr (Barc)"
                        "fecha" => "2005"
                        "volumen" => "62"
                        "paginaInicial" => "427"
                        "paginaFinal" => "32"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            20 => array:3 [
              "identificador" => "bib21"
              "etiqueta" => "21"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Early video-assisted thoracic surgery in the magement of empyema&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "Grewal H"
                            1 => "Jackson RJ"
                            2 => "Wagner CW"
                            3 => "Smith SD&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "JSLS"
                        "fecha" => "1997"
                        "volumen" => "103"
                        "paginaInicial" => "251"
                        "paginaFinal" => "3"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            21 => array:3 [
              "identificador" => "bib22"
              "etiqueta" => "22"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Experience with video-assisted thoracoscopic surgery in the management of complicated pneumonia in children&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [
                            0 => "Subramanian R"
                            1 => "Joseph VT"
                            2 => "Tan GM"
                            3 => "Goh A"
                            4 => "Chay OM&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Pediatr Surg"
                        "fecha" => "2001"
                        "volumen" => "36"
                        "paginaInicial" => "316"
                        "paginaFinal" => "9"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11172424"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            22 => array:3 [
              "identificador" => "bib23"
              "etiqueta" => "23"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Empiema in children&#46;"
                      "idioma" => "de"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [
                            0 => "Sarihan H"
                            1 => "CAY A"
                            2 => "Aynaci M"
                            3 => "Akyazici R"
                            4 => "Baki A&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "J Cardiovasc Surg"
                        "fecha" => "1998"
                        "volumen" => "39"
                        "paginaInicial" => "113"
                        "paginaFinal" => "6"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
  ]
  "idiomaDefecto" => "es"
  "url" => "/16954033/0000006400000001/v0_201404151131/13083830/v0_201404151131/es/main.assets"
  "Apartado" => array:4 [
    "identificador" => "14282"
    "tipo" => "SECCION"
    "es" => array:2 [
      "titulo" => "Originales"
      "idiomaDefecto" => true
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
  ]
  "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/16954033/0000006400000001/v0_201404151131/13083830/v0_201404151131/es/37v64n01a13083830pdf001.pdf?idApp=UINPBA00005H&text.app=https://analesdepediatria.org/"
  "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/13083830?idApp=UINPBA00005H"
]
Información del artículo
ISSN: 16954033
Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
año/Mes Html Pdf Total
2024 Noviembre 25 11 36
2024 Octubre 209 46 255
2024 Septiembre 240 50 290
2024 Agosto 256 76 332
2024 Julio 287 48 335
2024 Junio 312 35 347
2024 Mayo 296 44 340
2024 Abril 355 45 400
2024 Marzo 291 45 336
2024 Febrero 255 42 297
2024 Enero 353 43 396
2023 Diciembre 275 63 338
2023 Noviembre 246 35 281
2023 Octubre 290 27 317
2023 Septiembre 225 21 246
2023 Agosto 167 26 193
2023 Julio 188 34 222
2023 Junio 160 34 194
2023 Mayo 209 39 248
2023 Abril 158 23 181
2023 Marzo 257 43 300
2023 Febrero 177 26 203
2023 Enero 162 23 185
2022 Diciembre 184 32 216
2022 Noviembre 307 35 342
2022 Octubre 269 60 329
2022 Septiembre 223 53 276
2022 Agosto 230 61 291
2022 Julio 150 44 194
2022 Junio 78 40 118
2022 Mayo 122 36 158
2022 Abril 115 55 170
2022 Marzo 109 61 170
2022 Febrero 94 25 119
2022 Enero 120 48 168
2021 Diciembre 93 34 127
2021 Noviembre 146 44 190
2021 Octubre 179 62 241
2021 Septiembre 143 40 183
2021 Agosto 125 47 172
2021 Julio 161 43 204
2021 Junio 140 42 182
2021 Mayo 153 40 193
2021 Abril 367 113 480
2021 Marzo 179 47 226
2021 Febrero 145 21 166
2021 Enero 141 36 177
2020 Diciembre 130 23 153
2020 Noviembre 147 29 176
2020 Octubre 110 21 131
2020 Septiembre 158 26 184
2020 Agosto 119 33 152
2020 Julio 128 24 152
2020 Junio 156 34 190
2020 Mayo 174 23 197
2020 Abril 177 45 222
2020 Marzo 265 33 298
2020 Febrero 171 33 204
2020 Enero 125 16 141
2019 Diciembre 169 24 193
2019 Noviembre 137 23 160
2019 Octubre 149 21 170
2019 Septiembre 145 20 165
2019 Agosto 96 39 135
2019 Julio 108 28 136
2019 Junio 134 21 155
2019 Mayo 242 39 281
2019 Abril 220 34 254
2019 Marzo 110 25 135
2019 Febrero 123 18 141
2019 Enero 104 19 123
2018 Diciembre 102 25 127
2018 Noviembre 121 25 146
2018 Octubre 114 20 134
2018 Septiembre 78 13 91
2018 Agosto 2 0 2
2018 Julio 5 0 5
2018 Junio 1 0 1
2018 Mayo 14 0 14
2018 Abril 65 0 65
2018 Marzo 69 0 69
2018 Febrero 28 0 28
2018 Enero 59 0 59
2017 Diciembre 55 0 55
2017 Noviembre 46 1 47
2017 Octubre 38 0 38
2017 Septiembre 33 0 33
2017 Agosto 30 0 30
2017 Julio 27 4 31
2017 Junio 56 34 90
2017 Mayo 45 14 59
2017 Abril 25 10 35
2017 Marzo 29 4 33
2017 Febrero 38 4 42
2017 Enero 36 4 40
2016 Diciembre 73 5 78
2016 Noviembre 130 9 139
2016 Octubre 124 9 133
2016 Septiembre 115 6 121
2016 Agosto 70 8 78
2016 Julio 28 8 36
2015 Diciembre 2 0 2
2015 Agosto 1 16 17
2015 Julio 17 0 17
2015 Junio 13 6 19
2015 Mayo 19 0 19
2015 Abril 15 9 24
2015 Marzo 15 0 15
2015 Febrero 18 11 29
2015 Enero 24 0 24
2014 Diciembre 23 2 25
2014 Noviembre 21 2 23
2014 Octubre 31 1 32
2014 Septiembre 22 3 25
2014 Agosto 27 1 28
2014 Julio 35 1 36
2014 Junio 57 2 59
2014 Mayo 66 4 70
2014 Abril 50 5 55
2014 Marzo 62 11 73
2014 Febrero 55 7 62
2014 Enero 55 9 64
2013 Diciembre 71 12 83
2013 Noviembre 55 6 61
2013 Octubre 76 9 85
2013 Septiembre 60 12 72
2013 Agosto 67 17 84
2013 Julio 46 7 53
2013 Junio 5 1 6
2013 Mayo 14 1 15
2013 Abril 8 2 10
2013 Marzo 11 1 12
2013 Febrero 17 1 18
2013 Enero 19 5 24
2012 Diciembre 20 1 21
2012 Noviembre 25 2 27
2012 Octubre 5 1 6
2012 Septiembre 3 1 4
2012 Agosto 1 2 3
2006 Enero 5701 0 5701
Mostrar todo

Siga este enlace para acceder al texto completo del artículo

Idiomas
Anales de Pediatría
es en

¿Es usted profesional sanitario apto para prescribir o dispensar medicamentos?

Are you a health professional able to prescribe or dispense drugs?