Hidronefrosis congénita primaria unilateral grave en lactantes asintomáticos. Revisión de 98 casos

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Como consecuencia, un número importante de recién nacidos asintomáticos necesitan ser evaluados en el período posnatal inmediato, con el fin de descartar una obstrucción en la unión pieloureteral 1.En la década de 1980 se consideraba que la hidronefrosis congénita era siempre un signo indicativo de obstrucción y que la intervención quirúrgica precoz evitaba la lesión renal permanente 2,3. En la actualidad se sabe que su presencia no es sinónimo de obstrucción y que la mayoría de ellas desaparecen de forma espontánea sin tratamiento.En los últimos años se han desarrollado hipótesis según las cuales muchas de las hidronefrosis detectadas en el período posnatal se producen como respuesta a una obstrucción anatómica transitoria ocurrida durante el embarazo y no presente tras el nacimiento. Este fenómeno puede ocurrir por ejemplo, cuando se produce un retraso en la rotura de la membrana ureterovesical, descrita por primera vez por Chwalla. Dicha membrana aparece a los 35-37 días de la gestación y suele desaparecer a los 33-49 días, sin que se haya aclarado todavía cuál es su función. En otras ocasiones, estas obstrucciones transitorias serían secundarias a pliegues o rizos ureterales situados preferentemente a nivel del uréter proximal, los cuales han sido descritos con detalle por Ostling. Ruano-Gil refirió que también pueden ser consecuencia de un retraso en el proceso de recanalización del uréter, que comienza a los 40 días de la gestación 4. Por último, se han puesto en relación con una inserción alta del uréter en la pelvis renal. Esto provocaría una angulación anómala del mismo y de forma secundaria, una obstrucción 5.En principio, una obstrucción verdadera se define como una dificultad al paso del flujo urinario a través de la unión pieloureteral, con aumento de la presión intrapiélica e intratubular, disminución del flujo sanguíneo renal por incremento de las resistencias vasculares y descenso del filtrado glomerular. En caso de no tratarse adecuadamente, se produciría un deterioro renal progresivo con la aparición de una lesión del parénquima renal 6. La obstrucción congénita casi siempre es intrínseca y se debe a cambios producidos en la unión pieloureteral, con una distribución anómala de las fibras musculares, una sustitución de las mismas por tejido fibroso y una alteración en el peristaltismo pélvico 7. El grado de la obstrucción es variable, y puede oscilar entre una obstrucción parcial más o menos intensa y una obstrucción total.La técnica quirúrgica de elección para tratar la obstrucción es la ureteropieloplastia desmembrante de Anderson-Hynes. Se trata de una técnica excelente para mejorar el drenaje a través de la unión pieloureteral. Sin embargo, su eficacia en el mantenimiento o recuperación de la función renal previa a la intervención es discutible, y existen estudios con resultados contradictorios. Mientras algunos demuestran una mejoría de la función del riñón afectado tras la intervención 8-11, otros no logran confirmar estos resultados 12,13.Nuestros conocimientos sobre la uropatía obstructiva son todavía limitados porque son muchos los factores que intervienen en su patogenia, incluyendo el comienzo, la duración y el grado de obstrucción. En la actualidad, se considera que el daño renal es secundario a una respuesta hemodinámica a la obstrucción, la cual condiciona una lesión isquémica. Se trata de un proceso complejo en el que están implicados múltiples factores y en el que el sistema renina-angiotensina y algunos factores inmunológicos parecen tener un papel importante 4.En este estudio retrospectivo analizamos las características clínicas de los pacientes con hidronefrosis congénita primaria unilateral grave. Analizamos también la evolución de la hidronefrosis en función del tratamiento seguido, así como la incidencia y la gravedad de la lesión renal en los riñones afectados.Pacientes y métodosHemos analizado de manera retrospectiva todos los pacientes que desde enero de 1990 a diciembre de 2004 fueron diagnosticados en la Sección de Nefrología Pediátrica de nuestro hospital de una hidronefrosis primaria unilateral grave detectada antes de su nacimiento. Para graduar la hidronefrosis se utilizó la clasificación preconizada por la Sociedad Americana de Urología Fetal (SAUF), que divide las hidronefrosis en 4 grados 14. Se consideraron graves, los de grados 3 y 4.Fueron excluidas las hidronefrosis de grados 1 y 2 y los casos que aun teniendo una hidronefrosis grave presentaban además: agenesia renal unilateral, duplicidad renal, hidronefrosis bilateral, ureterohidronefrosis, anomalías neurológicas o anatómicas del tracto urinario inferior, (ureterocele, vejiga neurógena, válvulas de uretra posterior, etc.) y anomalías de riñón contralateral. Los pacientes con reflujo vesicoureteral asociado, sólo se excluyeron si este era el causante de la hidronefrosis (grados 3, 4 y 5).Se recopilaron 138 pacientes. Un total de 98 cumplieron los criterios de inclusión. Los 40 restantes fueron excluidos.Estudio por técnicas de imagenEn 94/98 casos (96 %) el diagnóstico se realizó por ecografía prenatal, en 3/98 (3 %) por presentar una infección del tracto urinario (ITU) durante los primeros 3 meses de vida y en 1/98 (1 %) por detectarse una nefromegalia en la exploración del recién nacido. Se consideró que todas las hidronefrosis eran congénitas.En el estudio inicial al nacimiento, a todos los pacientes se les practicó una ecografía renal y una uretrocistografía miccional seriada cíclica. En 78/98 pacientes (80 %) también se realizó un renograma isotópico diurético. Durante el seguimiento, la repetición de la ecografía y el renograma dependió del tiempo de persistencia de la hidronefrosis. Se practicó una media de 5,01 ecografías/paciente (rango de 1 a 7, mediana 5) y una media de un renograma/paciente (rango de 0 a 6, mediana 1). En los pacientes intervenidos quirúrgicamente, el renograma postintervención se realizó a los 3 meses de la misma, si persistía la hidronefrosis en la ecografía.Según el último control ecográfico, se consideró que la hidronefrosis se había normalizado si había descendido a grados 0, 1 o 2, que había mejorado si una hidronefrosis grado 4 había descendido a grado 3, o que se había estabilizado si mantenía las características iniciales.El renograma diurético se efectuó en la mayoría de los casos utilizando el ácido mercaptoacetil-triglicina (MAG-3) según el protocolo estandarizado por la SAUF y el Club Pediátrico Americano de Medicina Nuclear 15. En todos los casos se llevó a cabo una rehidratación intravenosa previa. El sondaje vesical solamente se utilizó en los pacientes con reflujo a vesicoureteral. Por lo general, se administró el diurético a los 20-25 min del radiofármaco. Para evaluar el grado de obstrucción se analizaron tres parámetros: la función renal diferencial del riñón afectado y del contralateral, las curvas de eliminación y el tiempo medio de lavado del radiofármaco o tiempo que se tarda en eliminar el 50 % del radiofármaco captado por el riñón. Se consideró una función renal diferencial normal cuando era superior al 40 %, moderadamente afectada cuando se encontraba entre el 20 y el 40 % y afectada de forma grave si su valor se situaba por debajo del 20 %. Cuando el valor del tiempo medio era menor de 15 min se consideró que el drenaje de la vía urinaria era normal, si se encontraba entre 15 y 20 min era equívoco o indeterminado y si era mayor de 20 min era indicativo de obstrucción 15-17.En 63/98 pacientes (64 %) se practicó además, una gammagrafía renal con ácido dimercaptosuccínico (99mTc- DMSA) cuando la hidronefrosis ya había desaparecido o se había estabilizado. En 29 pacientes no se realizó el DMSA porque la hidronefrosis era de grado 3 y la última ecografía indicó que el parénquima renal era normal. Los 6 pacientes restantes sin DMSA tenían un tiempo de seguimiento muy corto (fig. 1). Al realizar el DMSA se calculó el porcentaje de captación relativa de cada riñón con respecto al contralateral, considerando una función diferencial normal la comprendida entre el 40 y el 55 %. Se identificaron tres modelos diferentes de lesión renal: a) lesiones focales (grado I), definidas como defectos localizados de hipocaptación intraparenquimatosa en riñones, por otro lado de tamaño y función diferencial conservada; b) lesiones globales (grado II), caracterizadas por riñones disminuidos de tamaño con hipocaptación global de radiofármaco y una función renal diferencial entre el 20 y el 40 %, y c) lesiones atróficas (grado III) definidas como riñones muy disminuidos de tamaño y muy poco funcionantes con una función renal diferencial menor del 20 % 18,19.<img src="37v64n01-13083827tab01.gif"></img> Figura 1. Tests diagnósticos realizados a los 98 pacientes con hidronefrosis, separados por el tipo de tratamiento recibido.La ecografía renal y la cistouretrografía miccional seriada (CUMS) cíclica siempre fue realizada por un radiólogo pediátrico y el renograma diurético y el DMSA por el mismo especialista en medicina nuclear. La metodología seguida en la realización de la ecografía renal, de la CUMS y el DMSA han sido descritas en estudios previos 20,21. El grado del reflujo se evaluó de acuerdo con la clasificación del estudio internacional 22. El control de reflujo se efectuó por medio de la cistografía isotópica directa 21.Evaluación de la función renalEn 55/98 pacientes (56 %) se realizó un estudio de función renal en algún momento del seguimiento. La función glomerular se evaluó mediante el cálculo del filtrado glomerular renal (GFR) estimado por la talla según la fórmula de Schwartz 23. Dicho valor se expresó en forma de z-score.La evaluación de la capacidad de concentración renal se llevó a cabo mediante una prueba de restricción hídrica de 14 h, que se realizó siempre a la edad de 3 años o superior cuando su valor normal ya no varía con la edad. Se consideró un resultado normal cuando la osmolaridad alcanzada en la orina tras la dieta seca era igual o superior a 870 mOsm/kg.Por último, hemos comparado la función renal diferencial obtenida en el DMSA de los riñones lesionados con la de los riñones no lesionados.Seguimiento clínico del pacienteSalvo los 3 pacientes que debutaron con una ITU todos los demás permanecieron asintomáticos al diagnóstico. Todos ellos fueron controlados de forma rutinaria en la consulta externa de Nefrología Pediátrica. Durante los primeros 2 años de vida el control se realizó según la evolución individual de cada caso, cada 1-3 meses o siempre que presentaban sintomatología; posteriormente, cada 6-12 meses. En cada visita se medía el peso, talla y presión arterial. Se realizaba, además, una tira reactiva de orina y un urocultivo. TratamientoEn todos los pacientes se instauró al diagnóstico un tratamiento profiláctico continuo con trimetroprin-sulfametoxazol (TMP-SMZ) (5-10 mg/kg/24 h de SMZ) o nitrofurantoína (1-2 mg/kg/24 h) en 2 dosis o en una dosis única nocturna. Por regla general, el tratamiento profiláctico se mantuvo hasta que se producía una disminución significativa de la hidronefrosis o hasta los 12 meses de vida. En los pacientes que en función de los hallazgos de la ecografía y/o del renograma, se consideró que existía una obstrucción en la unión pieloureteral, se intervinieron quirúrgicamente practicándose una pieloplastia. En general, se consideraron parámetros indicativos de obstrucción, una hidronefrosis grave o agravamiento de la misma en la evolución, una función renal diferencial disminuida o su empeoramiento y/o un tiempo medio o lavado del radiofármaco alargado.Métodos estadísticosSe describen las variables mediante los estadísticos más apropiados a su naturaleza y escala de medición. Se emplean las pruebas de la chi cuadrado para comparación de variables categóricas entre grupos y la t de Student para variables continuas. Todo el análisis estadístico se realizó mediante un paquete estadístico Systat V 9.0.Resultados Características clínicasEn la tabla 1 se especifican las características clínicas de los 98 pacientes. Se aprecia un claro predominio del sexo masculino. La mitad de los casos eran hidronefrosis grado 3 y la otra mitad grado 4. La edad media al diagnóstico posnatal era de 26 días (mediana, 14 días). El 83 % de los pacientes fueron diagnosticados durante el primer mes de vida y el 92 % en los primeros 3 meses. El tiempo medio de seguimiento fue de 4 años y 11 meses.<img src="37v64n01-13083827tab02.gif"></img>Datos ecográficos prenatalesEn 8 casos (8 %) aunque habían sido diagnosticados prenatalmente de hidronefrosis, no se conocían datos ecográficos prenatales. En 4 casos (4 %) las ecografías prenatales eran normales y el diagnóstico se realizó tras el nacimiento por otros motivos (ITU, nefromegalia). En los 86 pacientes restantes (88 %) la edad gestacional media al diagnóstico de la hidronefrosis era de 26 semanas (rango entre 15 y 38; mediana, 25). En el 48 % de los pacientes el diagnóstico se hizo entre las 20 y las 30 semanas y en el 51 % después de las 30 semanas. El 37 % de las hidronefrosis se etiquetaron de moderada-graves. El resto eran leves. TratamientoEl 56 % de los pacientes fueron tratados de forma conservadora y el 44 % recibieron tratamiento quirúrgico (de cada 5 hidronefrosis tres se trataron de forma conservadora). En 46/55 pacientes (83 %) no intervenidos, la hidronefrosis era de grado 3 y en 9/55 (16 %) de grado 4. De los 43 pacientes intervenidos, todos menos uno (con hidronefrosis de grado 3), tenían una hidronefrosis de grado 4. La función renal diferencial al inicio era igual o mayor del 40 % en el 74 % de los casos y menor del 40 % en el 26 % restante (tabla 2).<img src="37v64n01-13083827tab03.gif"></img>Evolución de los pacientes tratados de forma conservadora Evolución ecográficaEn la mayoría de los pacientes tratados de forma conservadora (90 %) se produjo la resolución espontánea de la hidronefrosis. Solamente en 3 casos, todos con hidronefrosis grado 3, no hubo cambios. Sin embargo, estas 3 unidades renales tenían un parénquima renal en la ecografía y una función renal diferencial en el renograma dentro de lo normal (tabla 3).<img src="37v64n01-13083827tab04.gif"></img> Renograma isotópico diuréticoEn 14/55 pacientes (26 %) no fue necesario practicar renograma porque la hidronefrosis mejoró rápidamente en pocos meses. En 17/55 pacientes (31 %) sólo se practicó un renograma al diagnóstico, por el mismo motivo. En los 24/55 pacientes (43 %) restantes se realizaron dos o más renogramas durante la evolución (fig. 1).En todos los casos menos uno, que se correspondía con un riñón atrófico no funcionante, la función renal inicial era igual o superior al 40 %. Otro caso sufrió una pérdida de la función renal durante la evolución, sin estar obstruido (del 42 al 31 %). El valor medio de la función renal diferencial al inicio era del 46 % y al final del seguimiento del 47,4 % (tabla 2).El valor medio del tiempo medio en el renograma inicial era de 8,15 min y al final de la evolución de 6,92 min. Sólo en 3 pacientes (7 %) era superior a 20 min inicialmente. En dos de ellos se normalizó en el seguimiento y el tercero se correspondía con el riñón atrófico ya mencionado. Los 38 pacientes restantes (93 %) tenían un tiempo medio inicial menor de 15 min. En todos los pacientes en que se repitió el renograma (24 casos) el tiempo medio se mantuvo por debajo de 15 min (fig. 2).<img src="37v64n01-13083827tab05.gif"></img> Figura 2. Pacientes con hidronefrosis unilateral grave tratados de forma conservadora y con pieloplastia. Evaluación en el renograma diurético del tiempo medio inicial y final.Evolución de los pacientes tratados quirúrgicamenteUn total de 43 pacientes fueron intervenidos quirúrgicamente por presentar algún dato indicativo de obstrucción. En 41/43 pacientes (95 %) se practicó una pieloplastia. En 2 casos, por tratarse de riñones atróficos no funcionantes se practicó una nefrectomía. La edad media de intervención fue de 5,5 meses (rango entre 8 días y 2,5 años; mediana 3,5 meses). El 72 % de los pacientes (31/43 casos) se intervinieron antes de los 6 meses de vida y el 86 %, antes de los 12 meses (37/43 casos). Indicaciones de intervención quirúrgicaLas indicaciones de intervención quirúrgica fueron: tiempo medio alargado en 11/43 pacientes (26 %), hidronefrosis muy grave en 10/43 (23 %), función renal diferencial disminuida asociada a un tiempo medio alargado en 9/43 pacientes (23 %), función renal diferencial disminuida exclusivamente en 8/43 casos (19 %) y aumento de la hidronefrosis durante la evolución en 5/43 pacientes (12 %). Evolución ecográficaEn el 81 % de los pacientes la hidronefrosis se corrigió tras la intervención, en el 5 % hubo una mejoría y en el 3 % (1 paciente) no se apreciaron cambios. En este último paciente el riñón afectado estaba atrófico desde el diagnóstico (tabla 3). En otros 2 casos, aunque se corrigió la hidronefrosis, se demostró desde el principio una lesión renal importante con tamaño renal disminuido. Renograma isotópico diuréticoEn 37/43 pacientes (86 %) se practicó un renograma diurético preintervención (fig. 1). En los 6 casos restantes la hidronefrosis era inicialmente tan grave que se intervinieron sin realizar el renograma. El valor medio de la función renal diferencial del riñón afectado era del 31 % (rango entre 0 y 59; mediana 37). En el 49 % (18/37 pacientes) dicha función era igual o mayor al 40 %, en el 35 % (13/37 pacientes) se encontraba entre el 20 y 39 % y en el 16 % restante (6/37 pacientes) era menor del 20 % (tabla 2).Tras la intervención se repitió el renograma en 28 pacientes (fig. 1). El valor medio de la función renal diferencial del riñón afectado ascendió al 38 %. El 64 % de los pacientes (18/28 casos) tenían una función igual o mayor que el 40 %, en el 25 % de los pacientes (7/28 casos) se encontraban entre el 20 y el 39 % y en el 11 % (3/28 casos) era menor del 20 %.De los 19 pacientes con función renal disminuida en el renograma inicial, ocho normalizaron la función, cinco la mejoraron sin alcanzar el valor normal y en tres se apreció un empeoramiento. En otros 3 casos no se practicó renograma postoperatorio (uno de ellos por nefrectomía previa).El tiempo medio en el renograma inicial era mayor de 20 min en el 65 % de los pacientes intervenidos (24 casos), entre 15 y 20 en el 8 % (3 casos) y menor de 15 min en el 27 % (10 casos). Tras la pieloplastia la mejoría del drenaje fue muy llamativa, con el 86 % de los pacientes con un drenaje normal (24 casos). De los 4 casos (14 %) con tiempo medio final alargado tres tenían una atrofia renal y uno se perdió en el seguimiento (fig. 2).Estudio del parénquima renal por DMSALa edad media a la que se realizó el DMSA fue de 4 años (rango entre un mes y 12 años; mediana 3 años). Es decir, en la mayoría de los casos se realizó fuera de la fase activa del proceso cuando la hidronefrosis había desaparecido o se había estabilizado.El DMSA mostró una lesión del parénquima en el riñón hidronefrótico en 16/98 pacientes (16 %). En 8/98 (8 %) había una atrofia renal (lesión grado 3), en 4/98 (4 %) una lesión global (lesión de grado 2) y en otros cuatro una lesión focal (grado I). De los 16 pacientes con lesión renal, 12 estaban incluidos en el grupo quirúrgico. Los cuatro restantes pertenecían al grupo tratado de forma conservadora. Sólo 3 pacientes con hidronefrosis grado 3 tenían lesión renal. Al comparar la función renal diferencial de los riñones sanos con los hidronefróticos sanos sin lesión renal, no había diferencias significativas. La función renal de los riñones hidronefróticos lesionados estaba bastante disminuida. La disminución era tanto mayor cuanto mayor era el grado de la lesión (tabla 4).<img src="37v64n01-13083827tab06.gif"></img>Evaluación de la función renal y control de la presión arterialEl z-score medio del GFR estimado por la talla en 55/98 pacientes (56 %) con hidronefrosis unilateral era de 0,22 (rango entre 1,87 y 2,34; mediana 0,11). Todos los pacientes por tanto tenían un filtrado glomerular dentro de lo normal para su edad, independientemente de que tuviesen o no lesión renal. La presión arterial fue normal en todos los pacientes durante el seguimiento.El valor medio de la prueba de restricción hídrica realizada en 34/98 pacientes (34 %) era de 938 mOsm/kg (rango entre 613 y 1.182; mediana 914). Sólo 2 pacientes tenían una afectación significativa de la capacidad de concentración. Ninguno de los dos tenía lesión renal.Infección del tracto urinario durante la evoluciónDe los 98 pacientes, 32 (33 %) presentaron algún episodio de ITU en el seguimiento: un episodio en el 53 %, dos episodios en el 28 %, tres episodios en el 13 % y 4-5 episodios en el 3 %. En total hubo 55 episodios de ITU, 21/55 cursaron con síntomas (38 %) y 13/21 precisaron ingreso (62 %).De los 16 pacientes con lesión renal, 12 nunca presentaron ITU y cuatro sí. En ningún caso la lesión renal era secundaria a la infección, ya que en todos ellos ya estaba presente con anterioridad (2 casos lesión moderada, uno atrófico y uno con lesión leve).Reflujo vesicoureteral e hidronefrosisEn 26/98 pacientes (26 %) se demostró la presencia de un reflejo vesicoureteral asociado a la hidronefrosis. En 5 era ipsilateral, en 10 contralateral y en 11 bilateral. En todos los pacientes el reflujo era leve (grados 1 y 2) y nunca su presencia justificaba la dilatación de la vía urinaria. DiscusiónPresentamos un estudio restrospectivo de 98 lactantes con hidronefrosis unilateral grave. En todos, la hidronefrosis era congénita y salvo excepciones todas fueron detectadas por ecografía prenatal. Coincidiendo con la literatura médica había un predominio del sexo masculino (tabla 1) 24.A pesar de que todas las hidronefrosis eran graves (grados 3 y 4), la mitad de ellas fueron detectadas tardíamente durante el embarazo (> 30 semanas). Por otro lado, el 63 % se etiquetaron de hidronefrosis leve durante la vida intrauterina, con una mala correlación entre el grado de hidronefrosis de la ecografía prenatal y posnatal. Estos datos indican que todas las hidronefrosis detectadas prenatalmente aunque sean leves, deben ser vigiladas tras el nacimiento ya que pueden agravarse en el período posnatal inmediato.La evaluación retrospectiva de nuestra serie reveló que los pacientes tratados de forma conservadora presentaban una hidronefrosis de menor gravedad que los tratados quirúrgicamente. En el grupo conservador el 78 % tenían una hidronefrosis de grado 3 y la función renal era normal en casi todos los casos. Por el contrario, el 98 % de los intervenidos tenían una hidronefrosis de grado 4 y en el 51 % la función renal estaba disminuida al diagnóstico (tabla 2). Estos datos contrastan con alguna serie de la literatura médica en la que un porcentaje mayor de hidronefrosis de grado 4 son tratadas de forma conservadora sin que necesiten ser intervenidas 25. Esto podría estar relacionado con que en el 47 % de los pacientes intervenidos de nuestra serie, se utilizó el tiempo medio alargado (parámetro, como luego veremos, poco exacto para evaluar la presencia de obstrucción), de forma aislada o en combinación con otros parámetros, como indicación de intervención quirúrgica. Es decir, alguno de nuestros casos probablemente habrían evolucionado de manera similar sin intervención.La evolución ecográfica de la hidronefrosis de nuestra serie fue buena tanto en el grupo tratado de forma conservadora como en el grupo quirúrgico. Se produjo una rápida resolución o mejoría de la misma en la mayoría de los casos (tabla 3).Desde el punto de vista funcional, el 98 % de los pacientes pertenecientes al grupo tratado de forma conservadora mantuvieron la función renal diferencial dentro de lo normal en el seguimiento (tabla 2). Solamente en 2 pacientes de este grupo, la función renal estaba diminuida. Uno tenía desde el principio un riñón atrófico no funcionante. El otro era un riñón con aspecto displásico que perdió el 26 % de su función en el seguimiento sin estar obstruido. Al final de la evolución el drenaje era normal en el 100 % de los casos (fig. 2).En el grupo tratado quirúrgicamente la mejoría del drenaje fue muy llamativa (fig. 2). Sin embargo, en el último renograma postintervención, todavía había un 22 % de riñones hidronefróticos (8 unidades renales) con una función renal disminuida (tabla 2), lo que sugería que dichos riñones presentaban una lesión renal irreversible tras la pieloplastia. Ello fue confirmado posteriormente en el DMSA realizado durante el seguimiento, según el cual había un 16 % de riñones afectados (16 casos) que tenían una lesión renal definitiva más o menos intensa (tabla 4). Se comprobó, además, que la intensidad de la hidronefrosis no era un buen parámetro para conocer si el parénquima era normal o estaba más o menos lesionado.Estudios experimentales indican que una obstrucción pieloureteral grave congénita o neonatal podría inducir una lesión renal durante la embriogénesis. Estudios realizados en niños con hidronefrosis unilateral detectada antes del parto han demostrado en algunos casos cambios histológicos más o menos intensos en la biopsia renal. Estos datos irían a favor de que el daño renal de algunas hidronefrosis puede producirse antes del nacimiento, explicando por qué tras la pieloplastia, en ocasiones no se recupera la función 16,26,27.En 5 de las 8 unidades renales atróficas de nuestra serie (tablas 3 y 4), se practicó una pieloplastia, en dos una nefrectomía y en una se adoptó una actitud conservadora. En 3 de los 5 casos en los que se practicó una pieloplastia, la lesión parecía congénita, ya que estaba presente al diagnóstico, por lo que lógicamente no se beneficiaron de la intervención. No hemos podido conocer si en los otros pacientes con lesión renal (8 casos con grados 1 y 2), dicha lesión estaba presente al nacimiento o se produjo y/o empeoró como consecuencia de un retraso en la pieloplastia. En contra de esta última posibilidad iría el hecho de que la edad media a la intervención era muy precoz (tabla 1).Los pacientes con mayor riesgo de desarrollar una lesión renal son los que presentan una hidronefrosis de grado 4 (81 % de los riñones lesionados de nuestra serie). En las hidronefrosis de grado 3 el riesgo es mucho menor. Durante el tiempo que duró el estudio, la función renal global y la presión arterial se mantuvieron normales.A pesar del tratamiento profiláctico, el 33 % de nuestros pacientes presentaron uno o varios episodios de ITU. Sin embargo, en todos los casos se descartó claramente que hubiese alguna relación entre la lesión renal y la ITU. En los 4 pacientes que teniendo una lesión renal desarrollaron en el seguimiento una ITU, ésta siempre ocurrió después de la detección de la lesión. Aunque la mayoría de los estudios recomiendan mantener a estos pacientes en tratamiento profiláctico hasta que se produzca una mejoría significativa de la hidronefrosis, no hay ningún estudio que haya comprobado la eficacia de esta pauta de tratamiento en prevenir la ITU y la lesión renal 1. Por otro lado, coincidiendo con la literatura médica el 25 % de nuestros pacientes tenían reflujo vesicouretral, del lado de la hidronefrosis, contralateral o de ambos lados. En todos los casos el reflujo era leve (grados 1 y 2) y ninguno era el causante de la dilatación de la vía urinaria 28,29.Estudios clínicos recientes han puesto en evidencia que en el recién nacido y el lactante, la alteración de la función renal diferencial y/o del modelo de drenaje (tiempo medio) en el renograma, no siempre son indicativos de obstrucción, por lo que estos resultados deben ser interpretados con precaución. Se ha demostrado que no existe una buena correlación entre la función renal inicial del riñón afectado y la progresión posterior de la hidronefrosis 30. También se ha comprobado que los modelos de drenaje (tiempo medio) tienen poca sensibilidad y especificidad para detectar la presencia de obstrucción 30,31. Se ha observado, por ejemplo, que unidades renales con hidronefrosis muy graves, con función renal muy disminuida o con un modelo de drenaje muy alterado, pueden recuperarse de forma espontánea sin necesidad de intervención.Todas estas dificultades diagnósticas parecen estar en relación con la inmadurez renal y de las vías urinarias durante los primeros meses de la vida 31,32. En la actualidad, ninguno de los tests disponibles pueden predecir con exactitud el efecto de la pieloplastia en la función renal 25,26,33. Como consecuencia, a pesar de que se conoce mucho mejor cuál es la historia natural de la hidronefrosis congénita primaria, su tratamiento sigue siendo controvertido. Persiste todavía el debate sobre a quién y en qué momento debe realizarse una pieloplastia.Algunos investigadores recomiendan intervenir de forma precoz si en el estudio inicial, la hidronefrosis es muy severa o la función renal del riñón afectado está disminuida. Un retraso de la intervención podría condicionar la no recuperación de la función renal en algunos riñones 28,34-36.Otros autores, sin embargo, prefieren adoptar una actitud terapéutica más conservadora y expectante, ya que han demostrado que la obstrucción ocurre sólo en un pequeño número de pacientes. Según estos autores, durante los primeros 2 años de la vida, la hidronefrosis mejora o se resuelve por completo en más del 75 % de los casos. Siempre que se realice un seguimiento estricto por ecografía y renograma seriados, los pacientes que necesiten una pieloplastia, serán identificados con facilidad durante este período de tiempo. Reservan la intervención quirúrgica para aquellos casos en los que durante el seguimiento se produzca un descenso significativo de la función renal o un aumento de la hidronefrosis 25. Esta actitud expectante no parece condicionar riesgos de que se produzca una lesión renal permanente 10,25.A pesar de las distintas opiniones en cuanto al tratamiento, se ha demostrado que en los últimos años el número de recién nacidos y lactantes con hidronefrosis congénita unilateral que son intervenidos es mucho menor. Esto es indicativo de que cada vez son más los partidarios de tratar a estos pacientes de forma conservadora 37.Este estudio tiene algunas limitaciones o debilidades. La más importante se refiere a que al ser retrospectivo, en algunos pacientes hemos tenido dificultades a la hora de conocer las características de la hidronefrosis y las indicaciones quirúrgicas. En ocasiones fue difícil evaluar la evolución de la función renal diferencial de algunas unidades renales. No obstante, se trata de una serie numerosa, con unas características homogéneas y con un tiempo de seguimiento prolongado. Mientras duró el estudio, los pacientes fueron controlados de forma muy estrecha y bajo los mismos criterios. El personal médico y de enfermería no varió y los estudios por técnicas de imagen fueron realizados siempre por los mismos médicos especialistas.En conclusión, la hidronefrosis congénita unilateral grave afecta de forma preferente al sexo masculino. La mayoría de los casos se normalizan rápidamente en los primeros meses de la vida y sólo algunos necesitan intervención quirúrgica. En la actualidad todavía persiste la controversia sobre en qué pacientes y en qué momento debe realizarse una pieloplastia. Esto se debe a que no se dispone de un método exacto que permita predecir cuáles son los pacientes que se beneficiarían de una intervención. En general, se prefiere tomar una actitud expectante, reservando la pieloplastia para aquellos casos en los que durante el seguimiento, se produzca un aumento de la hidronefrosis, un deterioro de la función renal o aparezca sintomatología. En un grupo reducido de pacientes (16 % de nuestra serie) la unidad renal hidronefrótica presenta una lesión renal irreversible que cuando es intensa se acompaña de una disminución de la función renal. En la actualidad existen datos que evidencian que esta lesión en muchos casos se produce in utero durante la embriogénesis, aunque no se puede descartar que en ocasiones sea secundaria a un retraso en el tratamiento quirúrgico. Los pacientes con más riesgo de lesión renal son los que tienen una hidronefrosis de grado 4.<hr></hr> Correspondencia: Dr. R. Areses Trapote. Sección de Nefrología Pediátrica. Servicio de Pediatría. Hospital Donostia. P.º Dr. Beguiristain, s/n. 20014 San Sebastián. España. Correo electrónico: <a href="mailto:rareses@chdo.osakidetza.net" class="elsevierStyleCrossRefs"> rareses@chdo.osakidetza.net</a>Recibido en septiembre de 2005. Aceptado para su publicación en noviembre de 2005." "pdfFichero" => "37v64n01a13083827pdf001.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:1 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec313373" "palabras" => array:6 [ 0 => "Hidronefrosis" 1 => "Obstrucción en la unión pieloureteral" 2 => "Diagnóstico prenatal" 3 => "Ecografía renal" 4 => "Renograma isotópico diurético" 5 => "DMSA" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:1 [ "es" => array:1 [ "resumen" => "Introducción Actualmente no existe consenso sobre las indicaciones de la intervención quirúrgica en la hidronefrosis congénita primaria unilateral. Objetivos Analizar las características clínicas, el tratamiento y la evolución de la hidronefrosis congénita primaria unilateral grave (grados 3 y 4) asintomática. Pacientes y métodos Estudio retrospectivo de 98 lactantes con dicha patología. Como técnicas diagnósticas se utilizaron la ecografía, el renograma y el 99mTc-ácido dimercaptosuccínico (DMSA). Resultados La edad media al diagnóstico es de 24 días y el tiempo medio de seguimiento, de 4 años. El 48 % eran hidronefrosis grado 3 y el resto grado 4. El 56 % recibieron tratamiento conservador. El 44 % fueron intervenidos. Las indicaciones quirúrgicas fueron: tiempo medio alargado, función renal diferencial disminuida y/o hidronefrosis muy grave. La edad media de intervención fue de 5,5 meses. El 94 % de los casos tratados de manera conservadora se resolvieron espontáneamente. En este grupo el parénquima y la función renales fueron normales en todos los casos menos en dos. En el 97 % de los tratados quirúrgicamente, la hidronefrosis se corrigió o mejoró tras la pieloplastia. Al diagnóstico, 19 riñones tenían una función disminuida. En el renograma postintervención, aunque el tiempo medio había mejorado llamativamente, había todavía 8 riñones con función disminuida. En un DMSA realizado en 63 pacientes pertenecientes a ambos grupos, fuera de la fase activa de la hidronefrosis, se detectó: 8 riñones atróficos, cuatro con tamaño y función renal disminuida de forma moderada y cuatro con cicatrices pero con tamaño y función normales. Durante el tiempo que duró el estudio todos los pacientes mantuvieron la función global y ninguno desarrolló hipertensión arterial. Conclusiones La hidronefrosis congénita unilateral grave es un proceso que cede espontáneamente en la mayoría de los casos, por lo que cada día son más los clínicos que adoptan una actitud conservadora en estos pacientes. Las técnicas diagnósticas disponibles no permiten predecir quiénes son los que se van a beneficiar de una pieloplastia. En general se acepta como indicaciones quirúrgicas el aumento de la hidronefrosis y/o el deterioro de la función renal. En nuestra serie el 16 % de las hidronefrosis tenían una lesión irreversible de mayor o menor intensidad que en algunos pacientes parecía haberse originado durante la embriogénesis. Las unidades renales en riesgo de presentar lesión renal son las que tienen una hidronefrosis de grado 4. 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Estadísticas

R. Areses Trapotea, MA. Urbieta Garagorria, M. Ubetagoyena Arrietaa, D. Arruebarrena Lizárragaa, MT. Alzueta Beneiteb, I. Eizaguirre Sexmiloc, F. Rodríguez Mazorriagad, P. Esparza Paza, JI. Emparanza Knorre

a Sección de Nefrología Pediátrica. Instituto Oncológico de Guipúzcoa.

b Sección de Radiología Pediátrica. Instituto Oncológico de Guipúzcoa.

c Servicio de Cirugía Pediátrica. Instituto Oncológico de Guipúzcoa.

d Servicio de Medicina Nuclear. Instituto Oncológico de Guipúzcoa.

e Servicio de Epidemiología Clínica. Hospital Donostia. San Sebastián. España.

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    "textoCompleto" => "<p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Introducci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">La hidronefrosis es la anomal&#237;a fetal detectada con m&#225;s frecuencia por ecograf&#237;a prenatal y la mayor&#237;a de las veces es unilateral&#46; Como consecuencia&#44; un n&#250;mero importante de reci&#233;n nacidos asintom&#225;ticos necesitan ser evaluados en el per&#237;odo posnatal inmediato&#44; con el fin de descartar una obstrucci&#243;n en la uni&#243;n pieloureteral <span class="elsevierStyleSup"> 1</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la d&#233;cada de 1980 se consideraba que la hidronefrosis cong&#233;nita era siempre un signo indicativo de obstrucci&#243;n y que la intervenci&#243;n quir&#250;rgica precoz evitaba la lesi&#243;n renal permanente <span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span>&#46; En la actualidad se sabe que su presencia no es sin&#243;nimo de obstrucci&#243;n y que la mayor&#237;a de ellas desaparecen de forma espont&#225;nea sin tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los &#250;ltimos a&#241;os se han desarrollado hip&#243;tesis seg&#250;n las cuales muchas de las hidronefrosis detectadas en el per&#237;odo posnatal se producen como respuesta a una obstrucci&#243;n anat&#243;mica transitoria ocurrida durante el embarazo y no presente tras el nacimiento&#46; Este fen&#243;meno puede ocurrir por ejemplo&#44; cuando se produce un retraso en la rotura de la membrana ureterovesical&#44; descrita por primera vez por Chwalla&#46; Dicha membrana aparece a los 35-37 d&#237;as de la gestaci&#243;n y suele desaparecer a los 33-49 d&#237;as&#44; sin que se haya aclarado todav&#237;a cu&#225;l es su funci&#243;n&#46; En otras ocasiones&#44; estas obstrucciones transitorias ser&#237;an secundarias a pliegues o rizos ureterales situados preferentemente a nivel del ur&#233;ter proximal&#44; los cuales han sido descritos con detalle por Ostling&#46; Ruano-Gil refiri&#243; que tambi&#233;n pueden ser consecuencia de un retraso en el proceso de recanalizaci&#243;n del ur&#233;ter&#44; que comienza a los 40 d&#237;as de la gestaci&#243;n <span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; Por &#250;ltimo&#44; se han puesto en relaci&#243;n con una inserci&#243;n alta del ur&#233;ter en la pelvis renal&#46; Esto provocar&#237;a una angulaci&#243;n an&#243;mala del mismo y de forma secundaria&#44; una obstrucci&#243;n <span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En principio&#44; una obstrucci&#243;n verdadera se define como una dificultad al paso del flujo urinario a trav&#233;s de la uni&#243;n pieloureteral&#44; con aumento de la presi&#243;n intrapi&#233;lica e intratubular&#44; disminuci&#243;n del flujo sangu&#237;neo renal por incremento de las resistencias vasculares y descenso del filtrado glomerular&#46; En caso de no tratarse adecuadamente&#44; se producir&#237;a un deterioro renal progresivo con la aparici&#243;n de una lesi&#243;n del par&#233;nquima renal <span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; La obstrucci&#243;n cong&#233;nita casi siempre es intr&#237;nseca y se debe a cambios producidos en la uni&#243;n pieloureteral&#44; con una distribuci&#243;n an&#243;mala de las fibras musculares&#44; una sustituci&#243;n de las mismas por tejido fibroso y una alteraci&#243;n en el peristaltismo p&#233;lvico <span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; El grado de la obstrucci&#243;n es variable&#44; y puede oscilar entre una obstrucci&#243;n parcial m&#225;s o menos intensa y una obstrucci&#243;n total&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La t&#233;cnica quir&#250;rgica de elecci&#243;n para tratar la obstrucci&#243;n es la <span class="elsevierStyleItalic">ureteropieloplastia desmembrante de Anderson-Hynes</span>&#46; Se trata de una t&#233;cnica excelente para mejorar el drenaje a trav&#233;s de la uni&#243;n pieloureteral&#46; Sin embargo&#44; su eficacia en el mantenimiento o recuperaci&#243;n de la funci&#243;n renal previa a la intervenci&#243;n es discutible&#44; y existen estudios con resultados contradictorios&#46; Mientras algunos demuestran una mejor&#237;a de la funci&#243;n del ri&#241;&#243;n afectado tras la intervenci&#243;n <span class="elsevierStyleSup">8-11</span>&#44; otros no logran confirmar estos resultados <span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Nuestros conocimientos sobre la uropat&#237;a obstructiva son todav&#237;a limitados porque son muchos los factores que intervienen en su patogenia&#44; incluyendo el comienzo&#44; la duraci&#243;n y el grado de obstrucci&#243;n&#46; En la actualidad&#44; se considera que el da&#241;o renal es secundario a una respuesta hemodin&#225;mica a la obstrucci&#243;n&#44; la cual condiciona una lesi&#243;n isqu&#233;mica&#46; Se trata de un proceso complejo en el que est&#225;n implicados m&#250;ltiples factores y en el que el sistema renina-angiotensina y algunos factores inmunol&#243;gicos parecen tener un papel importante <span class="elsevierStyleSup"> 4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En este estudio retrospectivo analizamos las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas de los pacientes con hidronefrosis cong&#233;nita primaria unilateral grave&#46; Analizamos tambi&#233;n la evoluci&#243;n de la hidronefrosis en funci&#243;n del tratamiento seguido&#44; as&#237; como la incidencia y la gravedad de la lesi&#243;n renal en los ri&#241;ones afectados&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Pacientes y m&#233;todos</span></p><p class="elsevierStylePara">Hemos analizado de manera retrospectiva todos los pacientes que desde enero de 1990 a diciembre de 2004 fueron diagnosticados en la Secci&#243;n de Nefrolog&#237;a Pedi&#225;trica de nuestro hospital de una hidronefrosis primaria unilateral grave detectada antes de su nacimiento&#46; Para graduar la hidronefrosis se utiliz&#243; la clasificaci&#243;n preconizada por la Sociedad Americana de Urolog&#237;a Fetal &#40;SAUF&#41;&#44; que divide las hidronefrosis en 4 grados <span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46; Se consideraron graves&#44; los de grados 3 y 4&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Fueron excluidas las hidronefrosis de grados 1 y 2 y los casos que aun teniendo una hidronefrosis grave presentaban adem&#225;s&#58; agenesia renal unilateral&#44; duplicidad renal&#44; hidronefrosis bilateral&#44; ureterohidronefrosis&#44; anomal&#237;as neurol&#243;gicas o anat&#243;micas del tracto urinario inferior&#44; &#40;ureterocele&#44; vejiga neur&#243;gena&#44; v&#225;lvulas de uretra posterior&#44; etc&#46;&#41; y anomal&#237;as de ri&#241;&#243;n contralateral&#46; Los pacientes con reflujo vesicoureteral asociado&#44; s&#243;lo se excluyeron si este era el causante de la hidronefrosis &#40;grados 3&#44; 4 y 5&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se recopilaron 138 pacientes&#46; Un total de 98 cumplieron los criterios de inclusi&#243;n&#46; Los 40 restantes fueron excluidos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Estudio por t&#233;cnicas de imagen</span></p><p class="elsevierStylePara">En 94&#47;98 casos &#40;96 &#37;&#41; el diagn&#243;stico se realiz&#243; por ecograf&#237;a prenatal&#44; en 3&#47;98 &#40;3 &#37;&#41; por presentar una infecci&#243;n del tracto urinario &#40;ITU&#41; durante los primeros 3 meses de vida y en 1&#47;98 &#40;1 &#37;&#41; por detectarse una nefromegalia en la exploraci&#243;n del reci&#233;n nacido&#46; Se consider&#243; que todas las hidronefrosis eran cong&#233;nitas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el estudio inicial al nacimiento&#44; a todos los pacientes se les practic&#243; una ecograf&#237;a renal y una uretrocistograf&#237;a miccional seriada c&#237;clica&#46; En 78&#47;98 pacientes &#40;80 &#37;&#41; tambi&#233;n se realiz&#243; un renograma isot&#243;pico diur&#233;tico&#46; Durante el seguimiento&#44; la repetici&#243;n de la ecograf&#237;a y el renograma dependi&#243; del tiempo de persistencia de la hidronefrosis&#46; Se practic&#243; una media de 5&#44;01 ecograf&#237;as&#47;paciente &#40;rango de 1 a 7&#44; mediana 5&#41; y una media de un renograma&#47;paciente &#40;rango de 0 a 6&#44; mediana 1&#41;&#46; En los pacientes intervenidos quir&#250;rgicamente&#44; el renograma postintervenci&#243;n se realiz&#243; a los 3 meses de la misma&#44; si persist&#237;a la hidronefrosis en la ecograf&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Seg&#250;n el &#250;ltimo control ecogr&#225;fico&#44; se consider&#243; que la hidronefrosis se hab&#237;a normalizado si hab&#237;a descendido a grados 0&#44; 1 o 2&#44; que hab&#237;a mejorado si una hidronefrosis grado 4 hab&#237;a descendido a grado 3&#44; o que se hab&#237;a estabilizado si manten&#237;a las caracter&#237;sticas iniciales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El renograma diur&#233;tico se efectu&#243; en la mayor&#237;a de los casos utilizando el &#225;cido mercaptoacetil-triglicina &#40;MAG-3&#41; seg&#250;n el protocolo estandarizado por la SAUF y el Club Pedi&#225;trico Americano de Medicina Nuclear <span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46; En todos los casos se llev&#243; a cabo una rehidrataci&#243;n intravenosa previa&#46; El sondaje vesical solamente se utiliz&#243; en los pacientes con reflujo a vesicoureteral&#46; Por lo general&#44; se administr&#243; el diur&#233;tico a los 20-25 min del radiof&#225;rmaco&#46; Para evaluar el grado de obstrucci&#243;n se analizaron tres par&#225;metros&#58; la funci&#243;n renal diferencial del ri&#241;&#243;n afectado y del contralateral&#44; las curvas de eliminaci&#243;n y el tiempo medio de lavado del radiof&#225;rmaco o tiempo que se tarda en eliminar el 50 &#37; del radiof&#225;rmaco captado por el ri&#241;&#243;n&#46; Se consider&#243; una funci&#243;n renal diferencial normal cuando era superior al 40 &#37;&#44; moderadamente afectada cuando se encontraba entre el 20 y el 40 &#37; y afectada de forma grave si su valor se situaba por debajo del 20 &#37;&#46; Cuando el valor del tiempo medio era menor de 15 min se consider&#243; que el drenaje de la v&#237;a urinaria era normal&#44; si se encontraba entre 15 y 20 min era equ&#237;voco o indeterminado y si era mayor de 20 min era indicativo de obstrucci&#243;n <span class="elsevierStyleSup">15-17</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En 63&#47;98 pacientes &#40;64 &#37;&#41; se practic&#243; adem&#225;s&#44; una gammagraf&#237;a renal con &#225;cido dimercaptosucc&#237;nico &#40;<span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc- DMSA&#41; cuando la hidronefrosis ya hab&#237;a desaparecido o se hab&#237;a estabilizado&#46; En 29 pacientes no se realiz&#243; el DMSA porque la hidronefrosis era de grado 3 y la &#250;ltima ecograf&#237;a indic&#243; que el par&#233;nquima renal era normal&#46; Los 6 pacientes restantes sin DMSA ten&#237;an un tiempo de seguimiento muy corto &#40;fig&#46; 1&#41;&#46; Al realizar el DMSA se calcul&#243; el porcentaje de captaci&#243;n relativa de cada ri&#241;&#243;n con respecto al contralateral&#44; considerando una funci&#243;n diferencial normal la comprendida entre el 40 y el 55 &#37;&#46; Se identificaron tres modelos diferentes de lesi&#243;n renal&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> lesiones focales &#40;grado I&#41;&#44; definidas como defectos localizados de hipocaptaci&#243;n intraparenquimatosa en ri&#241;ones&#44; por otro lado de tama&#241;o y funci&#243;n diferencial conservada&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> lesiones globales &#40;grado II&#41;&#44; caracterizadas por ri&#241;ones disminuidos de tama&#241;o con hipocaptaci&#243;n global de radiof&#225;rmaco y una funci&#243;n renal diferencial entre el 20 y el 40 &#37;&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> lesiones atr&#243;ficas &#40;grado III&#41; definidas como ri&#241;ones muy disminuidos de tama&#241;o y muy poco funcionantes con una funci&#243;n renal diferencial menor del 20 &#37; <span class="elsevierStyleSup"> 18&#44;19</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v64n01-13083827tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold"> Figura 1&#46;</span> Tests diagn&#243;sticos realizados a los 98 pacientes con hidronefrosis&#44; separados por el tipo de tratamiento recibido&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">La ecograf&#237;a renal y la cistouretrograf&#237;a miccional seriada &#40;CUMS&#41; c&#237;clica siempre fue realizada por un radi&#243;logo pedi&#225;trico y el renograma diur&#233;tico y el DMSA por el mismo especialista en medicina nuclear&#46; La metodolog&#237;a seguida en la realizaci&#243;n de la ecograf&#237;a renal&#44; de la CUMS y el DMSA han sido descritas en estudios previos <span class="elsevierStyleSup"> 20&#44;21</span>&#46; El grado del reflujo se evalu&#243; de acuerdo con la clasificaci&#243;n del estudio internacional <span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46; El control de reflujo se efectu&#243; por medio de la cistograf&#237;a isot&#243;pica directa <span class="elsevierStyleSup"> 21</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Evaluaci&#243;n de la funci&#243;n renal</span></p><p class="elsevierStylePara">En 55&#47;98 pacientes &#40;56 &#37;&#41; se realiz&#243; un estudio de funci&#243;n renal en alg&#250;n momento del seguimiento&#46; La funci&#243;n glomerular se evalu&#243; mediante el c&#225;lculo del filtrado glomerular renal &#40;GFR&#41; estimado por la talla seg&#250;n la f&#243;rmula de Schwartz <span class="elsevierStyleSup">23</span>&#46; Dicho valor se expres&#243; en forma de <span class="elsevierStyleItalic">z-score</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La evaluaci&#243;n de la capacidad de concentraci&#243;n renal se llev&#243; a cabo mediante una prueba de restricci&#243;n h&#237;drica de 14 h&#44; que se realiz&#243; siempre a la edad de 3 a&#241;os o superior cuando su valor normal ya no var&#237;a con la edad&#46; Se consider&#243; un resultado normal cuando la osmolaridad alcanzada en la orina tras la dieta seca era igual o superior a 870 mOsm&#47;kg&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por &#250;ltimo&#44; hemos comparado la funci&#243;n renal diferencial obtenida en el DMSA de los ri&#241;ones lesionados con la de los ri&#241;ones no lesionados&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Seguimiento cl&#237;nico del paciente</span></p><p class="elsevierStylePara">Salvo los 3 pacientes que debutaron con una ITU todos los dem&#225;s permanecieron asintom&#225;ticos al diagn&#243;stico&#46; Todos ellos fueron controlados de forma rutinaria en la consulta externa de Nefrolog&#237;a Pedi&#225;trica&#46; Durante los primeros 2 a&#241;os de vida el control se realiz&#243; seg&#250;n la evoluci&#243;n individual de cada caso&#44; cada 1-3 meses o siempre que presentaban sintomatolog&#237;a&#59; posteriormente&#44; cada 6-12 meses&#46; En cada visita se med&#237;a el peso&#44; talla y presi&#243;n arterial&#46; Se realizaba&#44; adem&#225;s&#44; una tira reactiva de orina y un urocultivo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Tratamiento</span></p><p class="elsevierStylePara">En todos los pacientes se instaur&#243; al diagn&#243;stico un tratamiento profil&#225;ctico continuo con trimetroprin-sulfametoxazol &#40;TMP-SMZ&#41; &#40;5-10 mg&#47;kg&#47;24 h de SMZ&#41; o nitrofuranto&#237;na &#40;1-2 mg&#47;kg&#47;24 h&#41; en 2 dosis o en una dosis &#250;nica nocturna&#46; Por regla general&#44; el tratamiento profil&#225;ctico se mantuvo hasta que se produc&#237;a una disminuci&#243;n significativa de la hidronefrosis o hasta los 12 meses de vida&#46; En los pacientes que en funci&#243;n de los hallazgos de la ecograf&#237;a y&#47;o del renograma&#44; se consider&#243; que exist&#237;a una obstrucci&#243;n en la uni&#243;n pieloureteral&#44; se intervinieron quir&#250;rgicamente practic&#225;ndose una pieloplastia&#46; En general&#44; se consideraron par&#225;metros indicativos de obstrucci&#243;n&#44; una hidronefrosis grave o agravamiento de la misma en la evoluci&#243;n&#44; una funci&#243;n renal diferencial disminuida o su empeoramiento y&#47;o un tiempo medio o lavado del radiof&#225;rmaco alargado&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">M&#233;todos estad&#237;sticos</span></p><p class="elsevierStylePara">Se describen las variables mediante los estad&#237;sticos m&#225;s apropiados a su naturaleza y escala de medici&#243;n&#46; Se emplean las pruebas de la chi cuadrado para comparaci&#243;n de variables categ&#243;ricas entre grupos y la t de Student para variables continuas&#46; Todo el an&#225;lisis estad&#237;stico se realiz&#243; mediante un paquete estad&#237;stico Systat V 9&#46;0&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Resultados</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Caracter&#237;sticas cl&#237;nicas</span></p><p class="elsevierStylePara">En la tabla 1 se especifican las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas de los 98 pacientes&#46; Se aprecia un claro predominio del sexo masculino&#46; La mitad de los casos eran hidronefrosis grado 3 y la otra mitad grado 4&#46; La edad media al diagn&#243;stico posnatal era de 26 d&#237;as &#40;mediana&#44; 14 d&#237;as&#41;&#46; El 83 &#37; de los pacientes fueron diagnosticados durante el primer mes de vida y el 92 &#37; en los primeros 3 meses&#46; El tiempo medio de seguimiento fue de 4 a&#241;os y 11 meses&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v64n01-13083827tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Datos ecogr&#225;ficos prenatales</span></p><p class="elsevierStylePara">En 8 casos &#40;8 &#37;&#41; aunque hab&#237;an sido diagnosticados prenatalmente de hidronefrosis&#44; no se conoc&#237;an datos ecogr&#225;ficos prenatales&#46; En 4 casos &#40;4 &#37;&#41; las ecograf&#237;as prenatales eran normales y el diagn&#243;stico se realiz&#243; tras el nacimiento por otros motivos &#40;ITU&#44; nefromegalia&#41;&#46; En los 86 pacientes restantes &#40;88 &#37;&#41; la edad gestacional media al diagn&#243;stico de la hidronefrosis era de 26 semanas &#40;rango entre 15 y 38&#59; mediana&#44; 25&#41;&#46; En el 48 &#37; de los pacientes el diagn&#243;stico se hizo entre las 20 y las 30 semanas y en el 51 &#37; despu&#233;s de las 30 semanas&#46; El 37 &#37; de las hidronefrosis se etiquetaron de moderada-graves&#46; El resto eran leves&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Tratamiento</span></p><p class="elsevierStylePara">El 56 &#37; de los pacientes fueron tratados de forma conservadora y el 44 &#37; recibieron tratamiento quir&#250;rgico &#40;de cada 5 hidronefrosis tres se trataron de forma conservadora&#41;&#46; En 46&#47;55 pacientes &#40;83 &#37;&#41; no intervenidos&#44; la hidronefrosis era de grado 3 y en 9&#47;55 &#40;16 &#37;&#41; de grado 4&#46; De los 43 pacientes intervenidos&#44; todos menos uno &#40;con hidronefrosis de grado 3&#41;&#44; ten&#237;an una hidronefrosis de grado 4&#46; La funci&#243;n renal diferencial al inicio era igual o mayor del 40 &#37; en el 74 &#37; de los casos y menor del 40 &#37; en el 26 &#37; restante &#40;tabla 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v64n01-13083827tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Evoluci&#243;n de los pacientes tratados de forma conservadora</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Evoluci&#243;n ecogr&#225;fica</span></p><p class="elsevierStylePara">En la mayor&#237;a de los pacientes tratados de forma conservadora &#40;90 &#37;&#41; se produjo la resoluci&#243;n espont&#225;nea de la hidronefrosis&#46; Solamente en 3 casos&#44; todos con hidronefrosis grado 3&#44; no hubo cambios&#46; Sin embargo&#44; estas 3 unidades renales ten&#237;an un par&#233;nquima renal en la ecograf&#237;a y una funci&#243;n renal diferencial en el renograma dentro de lo normal &#40;tabla 3&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v64n01-13083827tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Renograma isot&#243;pico diur&#233;tico</span></p><p class="elsevierStylePara">En 14&#47;55 pacientes &#40;26 &#37;&#41; no fue necesario practicar renograma porque la hidronefrosis mejor&#243; r&#225;pidamente en pocos meses&#46; En 17&#47;55 pacientes &#40;31 &#37;&#41; s&#243;lo se practic&#243; un renograma al diagn&#243;stico&#44; por el mismo motivo&#46; En los 24&#47;55 pacientes &#40;43 &#37;&#41; restantes se realizaron dos o m&#225;s renogramas durante la evoluci&#243;n &#40;fig&#46; 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En todos los casos menos uno&#44; que se correspond&#237;a con un ri&#241;&#243;n atr&#243;fico no funcionante&#44; la funci&#243;n renal inicial era igual o superior al 40 &#37;&#46; Otro caso sufri&#243; una p&#233;rdida de la funci&#243;n renal durante la evoluci&#243;n&#44; sin estar obstruido &#40;del 42 al 31 &#37;&#41;&#46; El valor medio de la funci&#243;n renal diferencial al inicio era del 46 &#37; y al final del seguimiento del 47&#44;4 &#37; &#40;tabla 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El valor medio del tiempo medio en el renograma inicial era de 8&#44;15 min y al final de la evoluci&#243;n de 6&#44;92 min&#46; S&#243;lo en 3 pacientes &#40;7 &#37;&#41; era superior a 20 min inicialmente&#46; En dos de ellos se normaliz&#243; en el seguimiento y el tercero se correspond&#237;a con el ri&#241;&#243;n atr&#243;fico ya mencionado&#46; Los 38 pacientes restantes &#40;93 &#37;&#41; ten&#237;an un tiempo medio inicial menor de 15 min&#46; En todos los pacientes en que se repiti&#243; el renograma &#40;24 casos&#41; el tiempo medio se mantuvo por debajo de 15 min &#40;fig&#46; 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v64n01-13083827tab05.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold"> Figura 2&#46;</span> Pacientes con hidronefrosis unilateral grave tratados de forma conservadora y con pieloplastia&#46; Evaluaci&#243;n en el renograma diur&#233;tico del tiempo medio inicial y final&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Evoluci&#243;n de los pacientes tratados quir&#250;rgicamente</span></p><p class="elsevierStylePara">Un total de 43 pacientes fueron intervenidos quir&#250;rgicamente por presentar alg&#250;n dato indicativo de obstrucci&#243;n&#46; En 41&#47;43 pacientes &#40;95 &#37;&#41; se practic&#243; una pieloplastia&#46; En 2 casos&#44; por tratarse de ri&#241;ones atr&#243;ficos no funcionantes se practic&#243; una nefrectom&#237;a&#46; La edad media de intervenci&#243;n fue de 5&#44;5 meses &#40;rango entre 8 d&#237;as y 2&#44;5 a&#241;os&#59; mediana 3&#44;5 meses&#41;&#46; El 72 &#37; de los pacientes &#40;31&#47;43 casos&#41; se intervinieron antes de los 6 meses de vida y el 86 &#37;&#44; antes de los 12 meses &#40;37&#47;43 casos&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Indicaciones de intervenci&#243;n quir&#250;rgica</span></p><p class="elsevierStylePara">Las indicaciones de intervenci&#243;n quir&#250;rgica fueron&#58; tiempo medio alargado en 11&#47;43 pacientes &#40;26 &#37;&#41;&#44; hidronefrosis muy grave en 10&#47;43 &#40;23 &#37;&#41;&#44; funci&#243;n renal diferencial disminuida asociada a un tiempo medio alargado en 9&#47;43 pacientes &#40;23 &#37;&#41;&#44; funci&#243;n renal diferencial disminuida exclusivamente en 8&#47;43 casos &#40;19 &#37;&#41; y aumento de la hidronefrosis durante la evoluci&#243;n en 5&#47;43 pacientes &#40;12 &#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Evoluci&#243;n ecogr&#225;fica</span></p><p class="elsevierStylePara">En el 81 &#37; de los pacientes la hidronefrosis se corrigi&#243; tras la intervenci&#243;n&#44; en el 5 &#37; hubo una mejor&#237;a y en el 3 &#37; &#40;1 paciente&#41; no se apreciaron cambios&#46; En este &#250;ltimo paciente el ri&#241;&#243;n afectado estaba atr&#243;fico desde el diagn&#243;stico &#40;tabla 3&#41;&#46; En otros 2 casos&#44; aunque se corrigi&#243; la hidronefrosis&#44; se demostr&#243; desde el principio una lesi&#243;n renal importante con tama&#241;o renal disminuido&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Renograma isot&#243;pico diur&#233;tico</span></p><p class="elsevierStylePara">En 37&#47;43 pacientes &#40;86 &#37;&#41; se practic&#243; un renograma diur&#233;tico preintervenci&#243;n &#40;fig&#46; 1&#41;&#46; En los 6 casos restantes la hidronefrosis era inicialmente tan grave que se intervinieron sin realizar el renograma&#46; El valor medio de la funci&#243;n renal diferencial del ri&#241;&#243;n afectado era del 31 &#37; &#40;rango entre 0 y 59&#59; mediana 37&#41;&#46; En el 49 &#37; &#40;18&#47;37 pacientes&#41; dicha funci&#243;n era igual o mayor al 40 &#37;&#44; en el 35 &#37; &#40;13&#47;37 pacientes&#41; se encontraba entre el 20 y 39 &#37; y en el 16 &#37; restante &#40;6&#47;37 pacientes&#41; era menor del 20 &#37; &#40;tabla 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tras la intervenci&#243;n se repiti&#243; el renograma en 28 pacientes &#40;fig&#46; 1&#41;&#46; El valor medio de la funci&#243;n renal diferencial del ri&#241;&#243;n afectado ascendi&#243; al 38 &#37;&#46; El 64 &#37; de los pacientes &#40;18&#47;28 casos&#41; ten&#237;an una funci&#243;n igual o mayor que el 40 &#37;&#44; en el 25 &#37; de los pacientes &#40;7&#47;28 casos&#41; se encontraban entre el 20 y el 39 &#37; y en el 11 &#37; &#40;3&#47;28 casos&#41; era menor del 20 &#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De los 19 pacientes con funci&#243;n renal disminuida en el renograma inicial&#44; ocho normalizaron la funci&#243;n&#44; cinco la mejoraron sin alcanzar el valor normal y en tres se apreci&#243; un empeoramiento&#46; En otros 3 casos no se practic&#243; renograma postoperatorio &#40;uno de ellos por nefrectom&#237;a previa&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El tiempo medio en el renograma inicial era mayor de 20 min en el 65 &#37; de los pacientes intervenidos &#40;24 casos&#41;&#44; entre 15 y 20 en el 8 &#37; &#40;3 casos&#41; y menor de 15 min en el 27 &#37; &#40;10 casos&#41;&#46; Tras la pieloplastia la mejor&#237;a del drenaje fue muy llamativa&#44; con el 86 &#37; de los pacientes con un drenaje normal &#40;24 casos&#41;&#46; De los 4 casos &#40;14 &#37;&#41; con tiempo medio final alargado tres ten&#237;an una atrofia renal y uno se perdi&#243; en el seguimiento &#40;fig&#46; 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Estudio del par&#233;nquima renal por DMSA</span></p><p class="elsevierStylePara">La edad media a la que se realiz&#243; el DMSA fue de 4 a&#241;os &#40;rango entre un mes y 12 a&#241;os&#59; mediana 3 a&#241;os&#41;&#46; Es decir&#44; en la mayor&#237;a de los casos se realiz&#243; fuera de la fase activa del proceso cuando la hidronefrosis hab&#237;a desaparecido o se hab&#237;a estabilizado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El DMSA mostr&#243; una lesi&#243;n del par&#233;nquima en el ri&#241;&#243;n hidronefr&#243;tico en 16&#47;98 pacientes &#40;16 &#37;&#41;&#46; En 8&#47;98 &#40;8 &#37;&#41; hab&#237;a una atrofia renal &#40;lesi&#243;n grado 3&#41;&#44; en 4&#47;98 &#40;4 &#37;&#41; una lesi&#243;n global &#40;lesi&#243;n de grado 2&#41; y en otros cuatro una lesi&#243;n focal &#40;grado I&#41;&#46; De los 16 pacientes con lesi&#243;n renal&#44; 12 estaban incluidos en el grupo quir&#250;rgico&#46; Los cuatro restantes pertenec&#237;an al grupo tratado de forma conservadora&#46; S&#243;lo 3 pacientes con hidronefrosis grado 3 ten&#237;an lesi&#243;n renal&#46; Al comparar la funci&#243;n renal diferencial de los ri&#241;ones sanos con los hidronefr&#243;ticos sanos sin lesi&#243;n renal&#44; no hab&#237;a diferencias significativas&#46; La funci&#243;n renal de los ri&#241;ones hidronefr&#243;ticos lesionados estaba bastante disminuida&#46; La disminuci&#243;n era tanto mayor cuanto mayor era el grado de la lesi&#243;n &#40;tabla 4&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v64n01-13083827tab06.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Evaluaci&#243;n de la funci&#243;n renal y control de la presi&#243;n arterial</span></p><p class="elsevierStylePara">El <span class="elsevierStyleItalic">z-score</span> medio del GFR estimado por la talla en 55&#47;98 pacientes &#40;56 &#37;&#41; con hidronefrosis unilateral era de 0&#44;22 &#40;rango entre &#173;1&#44;87 y 2&#44;34&#59; mediana 0&#44;11&#41;&#46; Todos los pacientes por tanto ten&#237;an un filtrado glomerular dentro de lo normal para su edad&#44; independientemente de que tuviesen o no lesi&#243;n renal&#46; La presi&#243;n arterial fue normal en todos los pacientes durante el seguimiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El valor medio de la prueba de restricci&#243;n h&#237;drica realizada en 34&#47;98 pacientes &#40;34 &#37;&#41; era de 938 mOsm&#47;kg &#40;rango entre 613 y 1&#46;182&#59; mediana 914&#41;&#46; S&#243;lo 2 pacientes ten&#237;an una afectaci&#243;n significativa de la capacidad de concentraci&#243;n&#46; Ninguno de los dos ten&#237;a lesi&#243;n renal&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Infecci&#243;n del tracto urinario durante la evoluci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">De los 98 pacientes&#44; 32 &#40;33 &#37;&#41; presentaron alg&#250;n episodio de ITU en el seguimiento&#58; un episodio en el 53 &#37;&#44; dos episodios en el 28 &#37;&#44; tres episodios en el 13 &#37; y 4-5 episodios en el 3 &#37;&#46; En total hubo 55 episodios de ITU&#44; 21&#47;55 cursaron con s&#237;ntomas &#40;38 &#37;&#41; y 13&#47;21 precisaron ingreso &#40;62 &#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De los 16 pacientes con lesi&#243;n renal&#44; 12 nunca presentaron ITU y cuatro s&#237;&#46; En ning&#250;n caso la lesi&#243;n renal era secundaria a la infecci&#243;n&#44; ya que en todos ellos ya estaba presente con anterioridad &#40;2 casos lesi&#243;n moderada&#44; uno atr&#243;fico y uno con lesi&#243;n leve&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Reflujo vesicoureteral e hidronefrosis</span></p><p class="elsevierStylePara">En 26&#47;98 pacientes &#40;26 &#37;&#41; se demostr&#243; la presencia de un reflejo vesicoureteral asociado a la hidronefrosis&#46; En 5 era ipsilateral&#44; en 10 contralateral y en 11 bilateral&#46; En todos los pacientes el reflujo era leve &#40;grados 1 y 2&#41; y nunca su presencia justificaba la dilataci&#243;n de la v&#237;a urinaria&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Discusi&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">Presentamos un estudio restrospectivo de 98 lactantes con hidronefrosis unilateral grave&#46; En todos&#44; la hidronefrosis era cong&#233;nita y salvo excepciones todas fueron detectadas por ecograf&#237;a prenatal&#46; Coincidiendo con la literatura m&#233;dica hab&#237;a un predominio del sexo masculino &#40;tabla 1&#41; <span class="elsevierStyleSup">24</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A pesar de que todas las hidronefrosis eran graves &#40;grados 3 y 4&#41;&#44; la mitad de ellas fueron detectadas tard&#237;amente durante el embarazo &#40;&#62; 30 semanas&#41;&#46; Por otro lado&#44; el 63 &#37; se etiquetaron de hidronefrosis leve durante la vida intrauterina&#44; con una mala correlaci&#243;n entre el grado de hidronefrosis de la ecograf&#237;a prenatal y posnatal&#46; Estos datos indican que todas las hidronefrosis detectadas prenatalmente aunque sean leves&#44; deben ser vigiladas tras el nacimiento ya que pueden agravarse en el per&#237;odo posnatal inmediato&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La evaluaci&#243;n retrospectiva de nuestra serie revel&#243; que los pacientes tratados de forma conservadora presentaban una hidronefrosis de menor gravedad que los tratados quir&#250;rgicamente&#46; En el grupo conservador el 78 &#37; ten&#237;an una hidronefrosis de grado 3 y la funci&#243;n renal era normal en casi todos los casos&#46; Por el contrario&#44; el 98 &#37; de los intervenidos ten&#237;an una hidronefrosis de grado 4 y en el 51 &#37; la funci&#243;n renal estaba disminuida al diagn&#243;stico &#40;tabla 2&#41;&#46; Estos datos contrastan con alguna serie de la literatura m&#233;dica en la que un porcentaje mayor de hidronefrosis de grado 4 son tratadas de forma conservadora sin que necesiten ser intervenidas <span class="elsevierStyleSup"> 25</span>&#46; Esto podr&#237;a estar relacionado con que en el 47 &#37; de los pacientes intervenidos de nuestra serie&#44; se utiliz&#243; el tiempo medio alargado &#40;par&#225;metro&#44; como luego veremos&#44; poco exacto para evaluar la presencia de obstrucci&#243;n&#41;&#44; de forma aislada o en combinaci&#243;n con otros par&#225;metros&#44; como indicaci&#243;n de intervenci&#243;n quir&#250;rgica&#46; Es decir&#44; alguno de nuestros casos probablemente habr&#237;an evolucionado de manera similar sin intervenci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La evoluci&#243;n ecogr&#225;fica de la hidronefrosis de nuestra serie fue buena tanto en el grupo tratado de forma conservadora como en el grupo quir&#250;rgico&#46; Se produjo una r&#225;pida resoluci&#243;n o mejor&#237;a de la misma en la mayor&#237;a de los casos &#40;tabla 3&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Desde el punto de vista funcional&#44; el 98 &#37; de los pacientes pertenecientes al grupo tratado de forma conservadora mantuvieron la funci&#243;n renal diferencial dentro de lo normal en el seguimiento &#40;tabla 2&#41;&#46; Solamente en 2 pacientes de este grupo&#44; la funci&#243;n renal estaba diminuida&#46; Uno ten&#237;a desde el principio un ri&#241;&#243;n atr&#243;fico no funcionante&#46; El otro era un ri&#241;&#243;n con aspecto displ&#225;sico que perdi&#243; el 26 &#37; de su funci&#243;n en el seguimiento sin estar obstruido&#46; Al final de la evoluci&#243;n el drenaje era normal en el 100 &#37; de los casos &#40;fig&#46; 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el grupo tratado quir&#250;rgicamente la mejor&#237;a del drenaje fue muy llamativa &#40;fig&#46; 2&#41;&#46; Sin embargo&#44; en el &#250;ltimo renograma postintervenci&#243;n&#44; todav&#237;a hab&#237;a un 22 &#37; de ri&#241;ones hidronefr&#243;ticos &#40;8 unidades renales&#41; con una funci&#243;n renal disminuida &#40;tabla 2&#41;&#44; lo que suger&#237;a que dichos ri&#241;ones presentaban una lesi&#243;n renal irreversible tras la pieloplastia&#46; Ello fue confirmado posteriormente en el DMSA realizado durante el seguimiento&#44; seg&#250;n el cual hab&#237;a un 16 &#37; de ri&#241;ones afectados &#40;16 casos&#41; que ten&#237;an una lesi&#243;n renal definitiva m&#225;s o menos intensa &#40;tabla 4&#41;&#46; Se comprob&#243;&#44; adem&#225;s&#44; que la intensidad de la hidronefrosis no era un buen par&#225;metro para conocer si el par&#233;nquima era normal o estaba m&#225;s o menos lesionado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Estudios experimentales indican que una obstrucci&#243;n pieloureteral grave cong&#233;nita o neonatal podr&#237;a inducir una lesi&#243;n renal durante la embriog&#233;nesis&#46; Estudios realizados en ni&#241;os con hidronefrosis unilateral detectada antes del parto han demostrado en algunos casos cambios histol&#243;gicos m&#225;s o menos intensos en la biopsia renal&#46; Estos datos ir&#237;an a favor de que el da&#241;o renal de algunas hidronefrosis puede producirse antes del nacimiento&#44; explicando por qu&#233; tras la pieloplastia&#44; en ocasiones no se recupera la funci&#243;n <span class="elsevierStyleSup">16&#44;26&#44;27</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En 5 de las 8 unidades renales atr&#243;ficas de nuestra serie &#40;tablas 3 y 4&#41;&#44; se practic&#243; una pieloplastia&#44; en dos una nefrectom&#237;a y en una se adopt&#243; una actitud conservadora&#46; En 3 de los 5 casos en los que se practic&#243; una pieloplastia&#44; la lesi&#243;n parec&#237;a cong&#233;nita&#44; ya que estaba presente al diagn&#243;stico&#44; por lo que l&#243;gicamente no se beneficiaron de la intervenci&#243;n&#46; No hemos podido conocer si en los otros pacientes con lesi&#243;n renal &#40;8 casos con grados 1 y 2&#41;&#44; dicha lesi&#243;n estaba presente al nacimiento o se produjo y&#47;o empeor&#243; como consecuencia de un retraso en la pieloplastia&#46; En contra de esta &#250;ltima posibilidad ir&#237;a el hecho de que la edad media a la intervenci&#243;n era muy precoz &#40;tabla 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes con mayor riesgo de desarrollar una lesi&#243;n renal son los que presentan una hidronefrosis de grado 4 &#40;81 &#37; de los ri&#241;ones lesionados de nuestra serie&#41;&#46; En las hidronefrosis de grado 3 el riesgo es mucho menor&#46; Durante el tiempo que dur&#243; el estudio&#44; la funci&#243;n renal global y la presi&#243;n arterial se mantuvieron normales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A pesar del tratamiento profil&#225;ctico&#44; el 33 &#37; de nuestros pacientes presentaron uno o varios episodios de ITU&#46; Sin embargo&#44; en todos los casos se descart&#243; claramente que hubiese alguna relaci&#243;n entre la lesi&#243;n renal y la ITU&#46; En los 4 pacientes que teniendo una lesi&#243;n renal desarrollaron en el seguimiento una ITU&#44; &#233;sta siempre ocurri&#243; despu&#233;s de la detecci&#243;n de la lesi&#243;n&#46; Aunque la mayor&#237;a de los estudios recomiendan mantener a estos pacientes en tratamiento profil&#225;ctico hasta que se produzca una mejor&#237;a significativa de la hidronefrosis&#44; no hay ning&#250;n estudio que haya comprobado la eficacia de esta pauta de tratamiento en prevenir la ITU y la lesi&#243;n renal <span class="elsevierStyleSup"> 1</span>&#46; Por otro lado&#44; coincidiendo con la literatura m&#233;dica el 25 &#37; de nuestros pacientes ten&#237;an reflujo vesicouretral&#44; del lado de la hidronefrosis&#44; contralateral o de ambos lados&#46; En todos los casos el reflujo era leve &#40;grados 1 y 2&#41; y ninguno era el causante de la dilataci&#243;n de la v&#237;a urinaria <span class="elsevierStyleSup">28&#44;29</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Estudios cl&#237;nicos recientes han puesto en evidencia que en el reci&#233;n nacido y el lactante&#44; la alteraci&#243;n de la funci&#243;n renal diferencial y&#47;o del modelo de drenaje &#40;tiempo medio&#41; en el renograma&#44; no siempre son indicativos de obstrucci&#243;n&#44; por lo que estos resultados deben ser interpretados con precauci&#243;n&#46; Se ha demostrado que no existe una buena correlaci&#243;n entre la funci&#243;n renal inicial del ri&#241;&#243;n afectado y la progresi&#243;n posterior de la hidronefrosis <span class="elsevierStyleSup">30</span>&#46; Tambi&#233;n se ha comprobado que los modelos de drenaje &#40;tiempo medio&#41; tienen poca sensibilidad y especificidad para detectar la presencia de obstrucci&#243;n <span class="elsevierStyleSup">30&#44;31</span>&#46; Se ha observado&#44; por ejemplo&#44; que unidades renales con hidronefrosis muy graves&#44; con funci&#243;n renal muy disminuida o con un modelo de drenaje muy alterado&#44; pueden recuperarse de forma espont&#225;nea sin necesidad de intervenci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Todas estas dificultades diagn&#243;sticas parecen estar en relaci&#243;n con la inmadurez renal y de las v&#237;as urinarias durante los primeros meses de la vida <span class="elsevierStyleSup">31&#44;32</span>&#46; En la actualidad&#44; ninguno de los tests disponibles pueden predecir con exactitud el efecto de la pieloplastia en la funci&#243;n renal <span class="elsevierStyleSup"> 25&#44;26&#44;33</span>&#46; Como consecuencia&#44; a pesar de que se conoce mucho mejor cu&#225;l es la historia natural de la hidronefrosis cong&#233;nita primaria&#44; su tratamiento sigue siendo controvertido&#46; Persiste todav&#237;a el debate sobre a qui&#233;n y en qu&#233; momento debe realizarse una pieloplastia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Algunos investigadores recomiendan intervenir de forma precoz si en el estudio inicial&#44; la hidronefrosis es muy severa o la funci&#243;n renal del ri&#241;&#243;n afectado est&#225; disminuida&#46; Un retraso de la intervenci&#243;n podr&#237;a condicionar la no recuperaci&#243;n de la funci&#243;n renal en algunos ri&#241;ones <span class="elsevierStyleSup">28&#44;34-36</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otros autores&#44; sin embargo&#44; prefieren adoptar una actitud terap&#233;utica m&#225;s conservadora y expectante&#44; ya que han demostrado que la obstrucci&#243;n ocurre s&#243;lo en un peque&#241;o n&#250;mero de pacientes&#46; Seg&#250;n estos autores&#44; durante los primeros 2 a&#241;os de la vida&#44; la hidronefrosis mejora o se resuelve por completo en m&#225;s del 75 &#37; de los casos&#46; Siempre que se realice un seguimiento estricto por ecograf&#237;a y renograma seriados&#44; los pacientes que necesiten una pieloplastia&#44; ser&#225;n identificados con facilidad durante este per&#237;odo de tiempo&#46; Reservan la intervenci&#243;n quir&#250;rgica para aquellos casos en los que durante el seguimiento se produzca un descenso significativo de la funci&#243;n renal o un aumento de la hidronefrosis <span class="elsevierStyleSup"> 25</span>&#46; Esta actitud expectante no parece condicionar riesgos de que se produzca una lesi&#243;n renal permanente <span class="elsevierStyleSup"> 10&#44;25</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A pesar de las distintas opiniones en cuanto al tratamiento&#44; se ha demostrado que en los &#250;ltimos a&#241;os el n&#250;mero de reci&#233;n nacidos y lactantes con hidronefrosis cong&#233;nita unilateral que son intervenidos es mucho menor&#46; Esto es indicativo de que cada vez son m&#225;s los partidarios de tratar a estos pacientes de forma conservadora <span class="elsevierStyleSup">37</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Este estudio tiene algunas limitaciones o debilidades&#46; La m&#225;s importante se refiere a que al ser retrospectivo&#44; en algunos pacientes hemos tenido dificultades a la hora de conocer las caracter&#237;sticas de la hidronefrosis y las indicaciones quir&#250;rgicas&#46; En ocasiones fue dif&#237;cil evaluar la evoluci&#243;n de la funci&#243;n renal diferencial de algunas unidades renales&#46; No obstante&#44; se trata de una serie numerosa&#44; con unas caracter&#237;sticas homog&#233;neas y con un tiempo de seguimiento prolongado&#46; Mientras dur&#243; el estudio&#44; los pacientes fueron controlados de forma muy estrecha y bajo los mismos criterios&#46; El personal m&#233;dico y de enfermer&#237;a no vari&#243; y los estudios por t&#233;cnicas de imagen fueron realizados siempre por los mismos m&#233;dicos especialistas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En conclusi&#243;n&#44; la hidronefrosis cong&#233;nita unilateral grave afecta de forma preferente al sexo masculino&#46; La mayor&#237;a de los casos se normalizan r&#225;pidamente en los primeros meses de la vida y s&#243;lo algunos necesitan intervenci&#243;n quir&#250;rgica&#46; En la actualidad todav&#237;a persiste la controversia sobre en qu&#233; pacientes y en qu&#233; momento debe realizarse una pieloplastia&#46; Esto se debe a que no se dispone de un m&#233;todo exacto que permita predecir cu&#225;les son los pacientes que se beneficiar&#237;an de una intervenci&#243;n&#46; En general&#44; se prefiere tomar una actitud expectante&#44; reservando la pieloplastia para aquellos casos en los que durante el seguimiento&#44; se produzca un aumento de la hidronefrosis&#44; un deterioro de la funci&#243;n renal o aparezca sintomatolog&#237;a&#46; En un grupo reducido de pacientes &#40;16 &#37; de nuestra serie&#41; la unidad renal hidronefr&#243;tica presenta una lesi&#243;n renal irreversible que cuando es intensa se acompa&#241;a de una disminuci&#243;n de la funci&#243;n renal&#46; En la actualidad existen datos que evidencian que esta lesi&#243;n en muchos casos se produce <span class="elsevierStyleItalic">in utero</span> durante la embriog&#233;nesis&#44; aunque no se puede descartar que en ocasiones sea secundaria a un retraso en el tratamiento quir&#250;rgico&#46; Los pacientes con m&#225;s riesgo de lesi&#243;n renal son los que tienen una hidronefrosis de grado 4&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Correspondencia</span><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">&#58;</span></span> Dr&#46; R&#46; Areses Trapote&#46;<br></br> Secci&#243;n de Nefrolog&#237;a Pedi&#225;trica&#46; Servicio de Pediatr&#237;a&#46; Hospital Donostia&#46;<br></br> P&#46;&#186; Dr&#46; Beguiristain&#44; s&#47;n&#46; 20014 San Sebasti&#225;n&#46; Espa&#241;a&#46;<br></br> Correo electr&#243;nico&#58; <a href="mailto&#58;rareses&#64;chdo&#46;osakidetza&#46;net" class="elsevierStyleCrossRefs"> rareses&#64;chdo&#46;osakidetza&#46;net</a></p><p class="elsevierStylePara">Recibido en septiembre de 2005&#46;<br></br> Aceptado para su publicaci&#243;n en noviembre de 2005&#46;</p>"
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Información del artículo

ISSN: 16954033
Idioma original: Español

DOI:10.1016/S1695-4033(06)70003-0

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