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Cuatro a&#241;os m&#225;s tarde&#44; comienza a presentar episodios de fiebre&#46; Un hemocultivo de 200 ml demuestra un crecimiento de</span>  Streptococcus viridans&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Lo env&#237;an a Par&#237;s para ser evaluado por los mejores m&#233;dicos de la &#233;poca&#44; que lo tratan&#44; en ausencia de antibi&#243;ticos&#44; con &#34;Metchnikoff&#39;s Bulgarian milk&#34;</span> &#40;Lactobacillus bulgaricus&#41;&#44; <span class="elsevierStyleItalic"> los probi&#243;ticos de la &#233;poca&#46; Mahler presenta un dolor en el coraz&#243;n&#44; se ahoga&#46; La enfermedad se extiende a diferentes partes del cuerpo&#44; presenta una inflamaci&#243;n por encima de la rodilla&#46; Mahler sufr&#237;a una endocarditis infecciosa con osteomielitis de la rodilla&#46; Desgraciadamente&#44; el diagn&#243;stico se estableci&#243;&#44; pero no exist&#237;an los antibi&#243;ticos necesarios para tratarle correctamente&#46; Fue enviado a Viena&#44; donde muri&#243; el 18 de mayo de 1911 a la edad de 51 a&#241;os&#46; Su d&#233;cima sinfon&#237;a qued&#243; inacabada&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Introducci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">La endocarditis infecciosa es una infecci&#243;n importante del endocardio&#44; en particular de las v&#225;lvulas card&#237;acas&#46; Durante mucho tiempo se la llam&#243; endocarditis bacteriana&#46; Adem&#225;s de las bacterias&#44; actualmente se sabe que la endocarditis infecciosa puede estar causada por otros agentes microbiol&#243;gicos&#46; Los cambios producidos en la poblaci&#243;n susceptible de la enfermedad&#44; en los factores de predisposici&#243;n y en la evoluci&#243;n de los microorganismos&#44; explican los cambios presentados en esta enfermedad&#46; A pesar de los progresos realizados en las &#250;ltimas d&#233;cadas&#44; es una enfermedad cuyo diagn&#243;stico y tratamiento contin&#250;an siendo dif&#237;ciles&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Aspectos hist&#243;ricos</span></p><p class="elsevierStylePara">El franc&#233;s Jean Fran&#231;ois Fernel <span class="elsevierStyleSup">3</span> &#40;1497-1558&#41;&#44; en su libro <span class="elsevierStyleItalic"> Medicina</span>&#44; publicado en 1554&#44; es el primer m&#233;dico que se&#241;ala ciertos s&#237;ntomas que hacen pensar en el diagn&#243;stico de endocarditis&#46; En esa &#233;poca&#44; los autores citan ciertas anomal&#237;as de las v&#225;lvulas card&#237;acas en las autopsias&#46; Anomal&#237;a es una palabra que deriva del griego&#44; &#34;an-omalos&#34;&#44; v&#225;lvula rugosa&#44; irregular <span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; En 1669&#44; Richard Lower en Inglaterra diagnostica una endocarditis de la v&#225;lvula tric&#250;spide&#46; Jean Nicolas Corvisart &#40;1755-1821&#41;&#44; es el primero&#44; en 1806&#44; que describe las &#34;vegetaciones&#34; <span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; El estetoscopio cil&#237;ndrico&#44; inventado en 1816 por Th&#233;ophile La&#235;nnec <span class="elsevierStyleSup">1</span>&#44; permite auscultar los soplos card&#237;acos&#46; En 1835 Jean-Baptiste Bouillaud <span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; en su <span class="elsevierStyleItalic">Trait&#233; des maladies du cœur</span> define el endocardio y describe la endocarditis&#46; Los trabajos de Pasteur a finales del siglo xix permiten la introducci&#243;n y el uso de los hemocultivos de rutina <span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; La penicilina es descubierta por Alexander Fleming en 1929 <span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Epidemiolog&#237;a</span></p><p class="elsevierStylePara">Actualmente la incidencia se sit&#250;a en 1-4 casos&#47;100&#46;000 o en 1 de cada 1&#46;300 admisiones pedi&#225;tricas anuales <span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span>&#46; La endocarditis ha aumentado en los &#250;ltimos a&#241;os&#44; debido a un aumento de la supervivencia de ni&#241;os con cardiopat&#237;as&#44; de los reci&#233;n nacidos y de otros ni&#241;os muy enfermos&#46; Ha habido un aumento en la proporci&#243;n de ni&#241;os con cardiopat&#237;a cong&#233;nita operada&#44; con o sin conductos vasculares&#44; parches o valvuloplastia <span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; Otro factor de riesgo lo constituyen los cat&#233;teres utilizados en ni&#241;os cr&#237;ticamente enfermos o con inmunodeficiencia&#44; en neonatolog&#237;a o en cuidados intensivos pedi&#225;tricos <span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; Entre el 8 y el 10 &#37; de las endocarditis infecciosas pedi&#225;tricas se producen en corazones sanos&#46; En edad pedi&#225;trica&#44; la endocarditis causada por utilizaci&#243;n de f&#225;rmacos es rara&#46; La enfermedad reum&#225;tica era un factor de riesgo de endocarditis en el pasado&#44; que ha ido desapareciendo del mundo occidental&#46; La epidemiolog&#237;a de la endocarditis tambi&#233;n ha cambiado gracias al desarrollo y a la evoluci&#243;n de la cardiolog&#237;a pedi&#225;trica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Patogenia</span></p><p class="elsevierStylePara">Una lesi&#243;n en el endotelio es la inductora de una trombog&#233;nesis <span class="elsevierStyleSup"> 4</span> que provoca que las bacterias se puedan adherir y formar una vegetaci&#243;n&#46; En los ni&#241;os con malformaciones card&#237;acas y con turbulencias o flujo anormal pueden producirse f&#225;cilmente lesiones en el endotelio&#46; Los cat&#233;teres pueden traumatizar el endocardio <span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; Durante una bacteriemia&#44; si hay suficiente cantidad de bacterias que sobreviven en la sangre&#44; &#233;stas pueden propagarse y adherirse al endocardio&#46; Durante la trombog&#233;nesis se producen dep&#243;sitos de plaquetas&#44; fibrina&#44; c&#233;lulas sangu&#237;neas y se forman trombos as&#233;pticos&#46; Las bacterias se adhieren al trombo as&#233;ptico y por encima de estos organismos se depositan plaquetas&#44; fibrina y c&#233;lulas inflamatorias&#44; que provoca un aumento del tama&#241;o de la vegetaci&#243;n&#46; Los microorganismos atrapados en la vegetaci&#243;n est&#225;n protegidos contra las c&#233;lulas fagocitarias y los mecanismos de defensa <span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La endocarditis neonatal con frecuencia se produce en el coraz&#243;n derecho del reci&#233;n nacido&#46; El origen de la bacteriemia en el reci&#233;n nacido son las lesiones cut&#225;neas o en la mucosa&#44; la succi&#243;n endotraqueal&#44; la alimentaci&#243;n parenteral y los cat&#233;teres umbilicales o perif&#233;ricos <span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Sintomatolog&#237;a</span></p><p class="elsevierStylePara">La presentaci&#243;n puede ser insidiosa&#44; con fiebre prolongada y s&#237;ntomas inespec&#237;ficos&#44; fatiga&#44; debilidad&#44; anorexia&#44; p&#233;rdida de peso y sudores nocturnos&#46; Otras veces puede ser fulminante&#44; y esos ni&#241;os est&#225;n terriblemente enfermos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La endocarditis presenta cuatro fen&#243;menos&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 1&#46;</span> La bacteriemia o fungemia&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 2&#46;</span> La valvulitis&#58; nuevo soplo o insuficiencia card&#237;aca&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 3&#46;</span> Las respuestas inmunol&#243;gicas&#44; mucho menos frecuentes en ni&#241;os que en adultos&#58; petequias&#44; hemorragias&#44; lesiones de Roth&#44; lesiones de Janeway&#44; n&#243;dulos de Osler o esplenomegalia&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 4&#46;</span> Las embolias&#58; renales&#44; en v&#237;scera abdominal&#44; cerebro o coraz&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el reci&#233;n nacido la presentaci&#243;n es inespec&#237;fica&#46; Los fen&#243;menos de embolia s&#233;ptica son frecuentes&#44; con localizaciones exteriores al coraz&#243;n&#44; la osteomielitis&#44; la meningitis o la neumon&#237;a <span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Pruebas de laboratorio</span></p><p class="elsevierStylePara">El hemocultivo est&#225; indicado en todo ni&#241;o con fiebre de origen desconocido&#44; con soplo patol&#243;gico&#44; historia de malformaci&#243;n card&#237;aca o antecedentes de endocarditis&#46; En los casos de endocarditis&#44; la bacteriemia es continua&#59; as&#237;&#44; los hemocultivos pueden realizarse en cualquier momento <span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; Es importante obtener un buen volumen sangu&#237;neo&#59; en ni&#241;os peque&#241;os puede variar entre 1-3 ml y en ni&#241;os mayores 5-7 ml&#46; Tres hemocultivos <span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span> antes de comenzar el tratamiento antibi&#243;tico detectan m&#225;s del 95 &#37; de las endocarditis en ni&#241;os sin antecedentes de toma de antibi&#243;ticos y 90 &#37; de ni&#241;os que han recibido antibi&#243;tico la semana anterior <span class="elsevierStyleSup">10-13</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La mayor&#237;a de agentes que provocan endocarditis son cocos grampositivos <span class="elsevierStyleSup"> 14</span>&#58; <span class="elsevierStyleItalic"> Streptococci</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococci</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Enterococci</span>&#46; <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; viridans</span> y <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span> son los organismos m&#225;s frecuentes en la endocarditis infecciosa <span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; En las endocarditis provocadas por cat&#233;teres&#44; <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus</span>  coagulasa-negativo son frecuentes&#46; A esos dos agentes&#44; en los reci&#233;n nacidos hay que a&#241;adir la presencia de <span class="elsevierStyleItalic">Candida</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Klebsiella</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Enterobacter</span><span class="elsevierStyleSup"> 14</span>&#46; Los organismos clasificados en el grupo HACEK son poco frecuentes en pediatr&#237;a &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Haemophilus parainfluenzae</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; aphrophilus&#44; H&#46; paraphrophilus&#44; H&#46; influenzae&#44; Actinobacillus actinomycetemcomitans&#44; Cardiobacterium hominis&#44; Eikenella corrodens</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Kingella kingae&#44; K&#46; denitrificans</span>&#41; <span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; Los hongos est&#225;n representados con <span class="elsevierStyleItalic">Candida</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus</span>&#46; Mylonakis y Calderwood <span class="elsevierStyleSup">15</span> dan el porcentaje de agentes microbiol&#243;gicos encontrados seg&#250;n la edad del paciente &#40;tabla 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v63n05-13080400tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">A pesar de hemocultivo negativo&#44; puede establecerse el diagn&#243;stico si la sintomatolog&#237;a y la ecocardiograf&#237;a muestran signos evidentes de endocarditis infecciosa&#46; La incidencia de hemocultivo negativo es aproximadamente del 5-7 &#37; <span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; Generalmente esos casos se presentan cuando el paciente est&#225; tomando antibi&#243;ticos o si la endocarditis no est&#225; producida por una bacteria <span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46; El cultivo de la vegetaci&#243;n puede ayudar al diagn&#243;stico <span class="elsevierStyleSup"> 16</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otros resultados de laboratorio son inespec&#237;ficos&#58; anemia&#44; leucocitosis&#44; velocidad de sedimentaci&#243;n&#44; prote&#237;na C reactiva&#44; hipergammaglobulinemia&#44; hematuria&#44; proteinuria&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Ecocardiograf&#237;a</span></p><p class="elsevierStylePara">Desde hace m&#225;s de 15 a&#241;os la ecocardiograf&#237;a ha revolucionado el diagn&#243;stico de endocarditis&#46; Esta t&#233;cnica permite visualizar el lugar de infecci&#243;n&#44; la vegetaci&#243;n&#44; la extensi&#243;n de la lesi&#243;n valvular y la funci&#243;n card&#237;aca&#46; Esta t&#233;cnica tambi&#233;n valora la gravedad de la enfermedad e influencia las decisiones de un tratamiento m&#233;dico o quir&#250;rgico&#46; La t&#233;cnica Doppler permite el diagn&#243;stico de estenosis e insuficiencias valvulares&#46; La ecocardiograf&#237;a transtor&#225;cica&#44; con una sensibilidad del 81 &#37;&#44; es de gran utilidad en el diagn&#243;stico de la endocarditis infantil <span class="elsevierStyleSup"> 16</span>&#46; La ecocardiograf&#237;a esof&#225;gica es menos utilizada en pediatr&#237;a y realizada en casos en que la t&#233;cnica transtor&#225;cica es incapaz de detectar la vegetaci&#243;n <span class="elsevierStyleSup">17-19</span>&#46; Una ausencia de vegetaci&#243;n no excluye un diagn&#243;stico de endocarditis&#46; La endocarditis afecta a las v&#225;lvulas&#44; pero tambi&#233;n puede localizarse en un defecto del <span class="elsevierStyleItalic">septum</span>&#44; en las cuerdas tendinosas o en la pared del endocardio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El diagn&#243;stico de endocarditis es dif&#237;cil <span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46; Las manifestaciones cl&#237;nicas son numerosas&#44; pero inespec&#237;ficas&#46; Eso explica por qu&#233; el diagn&#243;stico diferencial de la endocarditis es importante&#46; Teniendo en cuenta las consecuencias de una endocarditis no diagnosticada&#44; el diagn&#243;stico falsamente positivo no es extraordinario&#46; En los pa&#237;ses con mucha inmigraci&#243;n&#44; no hay que olvidar que una recurrencia de fiebre reum&#225;tica puede presentarse con la misma sintomatolog&#237;a que una endocarditis <span class="elsevierStyleSup">21&#44;22</span>&#46; La ecocardiograf&#237;a en conjunci&#243;n con la sospecha cl&#237;nica es el mejor criterio diagn&#243;stico de endocarditis&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Criterios diagn&#243;sticos</span></p><p class="elsevierStylePara">En 1909&#44; Sir Thomas Horder <span class="elsevierStyleSup">1</span> describe en Inglaterra los primeros criterios diagn&#243;sticos&#58; los signos y s&#237;ntomas de la endocarditis&#46; A lo largo del siglo xx esos criterios han sufrido diferentes modificaciones&#46; En 1981&#44; Von Reyn et al <span class="elsevierStyleSup">1&#44;23</span> &#40;tabla 2&#41; proponen criterios para facilitar el diagn&#243;stico de la enfermedad&#46; Estos autores presentan 123 adultos tratados en el Hospital Beth Israel de Boston y clasifican la endocarditis en&#58; definitiva&#44; probable&#44; posible y rechazada&#46; En 1994&#44; en la Universidad de Duke de North Carolina&#44; Durack et al <span class="elsevierStyleSup">1&#44;24</span> &#40;tablas 2 y 3&#41;&#44; con la introducci&#243;n de la ecocardiograf&#237;a&#44; proponen nuevos criterios diagn&#243;sticos&#58; endocarditis definitiva&#44; posible o rechazada&#46; Con los criterios de Durack <span class="elsevierStyleSup">24</span>&#44; cualquier caso de endocarditis no rechazado debe ser considerado posible&#46; Esos criterios parecen presentar una buena sensibilidad&#44; pero son poco espec&#237;ficos&#46; En 2000&#44; Li et al <span class="elsevierStyleSup">1&#44;25</span> &#40;tablas 2 y 3&#41; intentan ser m&#225;s estrictos en el diagn&#243;stico de endocarditis y vuelven a modificar los criterios de Durack <span class="elsevierStyleSup"> 24</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v63n05-13080400tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v63n05-13080400tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Los criterios diagn&#243;sticos citados anteriormente han sido validados para el uso en cardiolog&#237;a de adultos <span class="elsevierStyleSup">26</span>&#46; Algunos autores han intentado validar esos criterios en cardiolog&#237;a pedi&#225;trica <span class="elsevierStyleSup">27-29</span>&#46; La endocarditis infecciosa es una enfermedad con una presentaci&#243;n cl&#237;nica muy variable&#46; El uso aislado de criterios no es suficiente para establecer un diagn&#243;stico de endocarditis&#46; Los criterios son una gu&#237;a cl&#237;nica para ayudar al diagn&#243;stico&#44; pero no remplazan el juicio del facultativo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El diagn&#243;stico molecular puede ser &#250;til en casos con hemocultivo negativo <span class="elsevierStyleSup">30</span>&#46; La ecocardiograf&#237;a ha sido de gran utilidad en el diagn&#243;stico de endocarditis&#46; En la edad pedi&#225;trica&#44; la ecocardiograf&#237;a transtor&#225;cica facilita mucha informaci&#243;n y la ecocardiograf&#237;a transesof&#225;gica es raramente necesaria <span class="elsevierStyleSup">17-19</span>&#46; Sin embargo&#44; la ecocardiograf&#237;a no est&#225; indicada si no existe evidencia cl&#237;nica que soporta el diagn&#243;stico de endocarditis&#46; Todo paciente en el que se sospeche una endocarditis merece una evaluaci&#243;n cr&#237;tica&#44; para mejorar el diagn&#243;stico cl&#237;nico-microbiol&#243;gico y el tratamiento <span class="elsevierStyleSup"> 31</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Complicaciones</span></p><p class="elsevierStylePara">Las situaciones cl&#237;nicas que favorecen las complicaciones <span class="elsevierStyleSup">4&#44;31</span> y las indicaciones quir&#250;rgicas seg&#250;n las anomal&#237;as encontradas a la ecocardiograf&#237;a se refieren en la tabla 4&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v63n05-13080400tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tratamiento</span></p><p class="elsevierStylePara">En general es de 4 semanas y se prolonga hasta seis si la sintomatolog&#237;a de presentaci&#243;n ha durado m&#225;s de 3 meses &#40;tabla 5&#41; <span class="elsevierStyleSup"> 4&#44;6&#44;15&#44;32</span>&#46; El tratamiento se inicia en el hospital&#44; pero actualmente se completa con la antibioterapia a domicilio&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v63n05-13080400tab05.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Evoluci&#243;n de la enfermedad</span></p><p class="elsevierStylePara">Coward et al <span class="elsevierStyleSup"> 33</span> dan una incidencia de complicaciones del 49 &#37;&#46; Mylonakis y Calderwood <span class="elsevierStyleSup">15</span> citan cifras de mortalidad en el adulto de 20-25 &#37;&#46; Danilowicz <span class="elsevierStyleSup">6</span> da una incidencia de mortalidad en pediatr&#237;a del 20-30 &#37;&#44; pero recientemente <span class="elsevierStyleSup">33</span> se han publicado cifras del 12 &#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Profilaxis</span></p><p class="elsevierStylePara">Las indicaciones de profilaxis y las dosis de tratamiento antibi&#243;tico <span class="elsevierStyleSup"> 4-6&#44;34-38</span> para prevenir la endocarditis infecciosa se encuentran en la tabla 6&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v63n05-13080400tab06.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">En conclusi&#243;n&#58;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 1&#46;</span> La endocarditis infecciosa es rara en pediatr&#237;a pero su incidencia aumenta gracias a la supervivencia de ni&#241;os con cardiopat&#237;as cong&#233;nitas operadas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 2&#46;</span> La poblaci&#243;n pedi&#225;trica con riesgo de endocarditis ha cambiado en los &#250;ltimos tiempos&#44; con un aumento de ni&#241;os con inmunodeficiencia y ni&#241;os de cuidados intensivos neonatales y pedi&#225;tricos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 3&#46;</span> La endocarditis infecciosa en ni&#241;os sanos es rara&#44; pero no excepcional&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 4&#46;</span> Las complicaciones contin&#250;an siendo frecuentes&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 5&#46;</span> Los criterios diagn&#243;sticos son una gu&#237;a que no remplazan el juicio cl&#237;nico&#46;</p>"
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Endocarditis infecciosa
Infectious endocarditis
A. Carcellera
a Departamento de Pediatría. CHU Sainte-Justine. Université de Montréal. Québec. Canadá.
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Cuatro a&#241;os m&#225;s tarde&#44; comienza a presentar episodios de fiebre&#46; Un hemocultivo de 200 ml demuestra un crecimiento de</span>  Streptococcus viridans&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Lo env&#237;an a Par&#237;s para ser evaluado por los mejores m&#233;dicos de la &#233;poca&#44; que lo tratan&#44; en ausencia de antibi&#243;ticos&#44; con &#34;Metchnikoff&#39;s Bulgarian milk&#34;</span> &#40;Lactobacillus bulgaricus&#41;&#44; <span class="elsevierStyleItalic"> los probi&#243;ticos de la &#233;poca&#46; Mahler presenta un dolor en el coraz&#243;n&#44; se ahoga&#46; La enfermedad se extiende a diferentes partes del cuerpo&#44; presenta una inflamaci&#243;n por encima de la rodilla&#46; Mahler sufr&#237;a una endocarditis infecciosa con osteomielitis de la rodilla&#46; Desgraciadamente&#44; el diagn&#243;stico se estableci&#243;&#44; pero no exist&#237;an los antibi&#243;ticos necesarios para tratarle correctamente&#46; Fue enviado a Viena&#44; donde muri&#243; el 18 de mayo de 1911 a la edad de 51 a&#241;os&#46; Su d&#233;cima sinfon&#237;a qued&#243; inacabada&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Introducci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">La endocarditis infecciosa es una infecci&#243;n importante del endocardio&#44; en particular de las v&#225;lvulas card&#237;acas&#46; Durante mucho tiempo se la llam&#243; endocarditis bacteriana&#46; Adem&#225;s de las bacterias&#44; actualmente se sabe que la endocarditis infecciosa puede estar causada por otros agentes microbiol&#243;gicos&#46; Los cambios producidos en la poblaci&#243;n susceptible de la enfermedad&#44; en los factores de predisposici&#243;n y en la evoluci&#243;n de los microorganismos&#44; explican los cambios presentados en esta enfermedad&#46; A pesar de los progresos realizados en las &#250;ltimas d&#233;cadas&#44; es una enfermedad cuyo diagn&#243;stico y tratamiento contin&#250;an siendo dif&#237;ciles&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Aspectos hist&#243;ricos</span></p><p class="elsevierStylePara">El franc&#233;s Jean Fran&#231;ois Fernel <span class="elsevierStyleSup">3</span> &#40;1497-1558&#41;&#44; en su libro <span class="elsevierStyleItalic"> Medicina</span>&#44; publicado en 1554&#44; es el primer m&#233;dico que se&#241;ala ciertos s&#237;ntomas que hacen pensar en el diagn&#243;stico de endocarditis&#46; En esa &#233;poca&#44; los autores citan ciertas anomal&#237;as de las v&#225;lvulas card&#237;acas en las autopsias&#46; Anomal&#237;a es una palabra que deriva del griego&#44; &#34;an-omalos&#34;&#44; v&#225;lvula rugosa&#44; irregular <span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; En 1669&#44; Richard Lower en Inglaterra diagnostica una endocarditis de la v&#225;lvula tric&#250;spide&#46; Jean Nicolas Corvisart &#40;1755-1821&#41;&#44; es el primero&#44; en 1806&#44; que describe las &#34;vegetaciones&#34; <span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; El estetoscopio cil&#237;ndrico&#44; inventado en 1816 por Th&#233;ophile La&#235;nnec <span class="elsevierStyleSup">1</span>&#44; permite auscultar los soplos card&#237;acos&#46; En 1835 Jean-Baptiste Bouillaud <span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; en su <span class="elsevierStyleItalic">Trait&#233; des maladies du cœur</span> define el endocardio y describe la endocarditis&#46; Los trabajos de Pasteur a finales del siglo xix permiten la introducci&#243;n y el uso de los hemocultivos de rutina <span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; La penicilina es descubierta por Alexander Fleming en 1929 <span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Epidemiolog&#237;a</span></p><p class="elsevierStylePara">Actualmente la incidencia se sit&#250;a en 1-4 casos&#47;100&#46;000 o en 1 de cada 1&#46;300 admisiones pedi&#225;tricas anuales <span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span>&#46; La endocarditis ha aumentado en los &#250;ltimos a&#241;os&#44; debido a un aumento de la supervivencia de ni&#241;os con cardiopat&#237;as&#44; de los reci&#233;n nacidos y de otros ni&#241;os muy enfermos&#46; Ha habido un aumento en la proporci&#243;n de ni&#241;os con cardiopat&#237;a cong&#233;nita operada&#44; con o sin conductos vasculares&#44; parches o valvuloplastia <span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; Otro factor de riesgo lo constituyen los cat&#233;teres utilizados en ni&#241;os cr&#237;ticamente enfermos o con inmunodeficiencia&#44; en neonatolog&#237;a o en cuidados intensivos pedi&#225;tricos <span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; Entre el 8 y el 10 &#37; de las endocarditis infecciosas pedi&#225;tricas se producen en corazones sanos&#46; En edad pedi&#225;trica&#44; la endocarditis causada por utilizaci&#243;n de f&#225;rmacos es rara&#46; La enfermedad reum&#225;tica era un factor de riesgo de endocarditis en el pasado&#44; que ha ido desapareciendo del mundo occidental&#46; La epidemiolog&#237;a de la endocarditis tambi&#233;n ha cambiado gracias al desarrollo y a la evoluci&#243;n de la cardiolog&#237;a pedi&#225;trica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Patogenia</span></p><p class="elsevierStylePara">Una lesi&#243;n en el endotelio es la inductora de una trombog&#233;nesis <span class="elsevierStyleSup"> 4</span> que provoca que las bacterias se puedan adherir y formar una vegetaci&#243;n&#46; En los ni&#241;os con malformaciones card&#237;acas y con turbulencias o flujo anormal pueden producirse f&#225;cilmente lesiones en el endotelio&#46; Los cat&#233;teres pueden traumatizar el endocardio <span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; Durante una bacteriemia&#44; si hay suficiente cantidad de bacterias que sobreviven en la sangre&#44; &#233;stas pueden propagarse y adherirse al endocardio&#46; Durante la trombog&#233;nesis se producen dep&#243;sitos de plaquetas&#44; fibrina&#44; c&#233;lulas sangu&#237;neas y se forman trombos as&#233;pticos&#46; Las bacterias se adhieren al trombo as&#233;ptico y por encima de estos organismos se depositan plaquetas&#44; fibrina y c&#233;lulas inflamatorias&#44; que provoca un aumento del tama&#241;o de la vegetaci&#243;n&#46; Los microorganismos atrapados en la vegetaci&#243;n est&#225;n protegidos contra las c&#233;lulas fagocitarias y los mecanismos de defensa <span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La endocarditis neonatal con frecuencia se produce en el coraz&#243;n derecho del reci&#233;n nacido&#46; El origen de la bacteriemia en el reci&#233;n nacido son las lesiones cut&#225;neas o en la mucosa&#44; la succi&#243;n endotraqueal&#44; la alimentaci&#243;n parenteral y los cat&#233;teres umbilicales o perif&#233;ricos <span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Sintomatolog&#237;a</span></p><p class="elsevierStylePara">La presentaci&#243;n puede ser insidiosa&#44; con fiebre prolongada y s&#237;ntomas inespec&#237;ficos&#44; fatiga&#44; debilidad&#44; anorexia&#44; p&#233;rdida de peso y sudores nocturnos&#46; Otras veces puede ser fulminante&#44; y esos ni&#241;os est&#225;n terriblemente enfermos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La endocarditis presenta cuatro fen&#243;menos&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 1&#46;</span> La bacteriemia o fungemia&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 2&#46;</span> La valvulitis&#58; nuevo soplo o insuficiencia card&#237;aca&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 3&#46;</span> Las respuestas inmunol&#243;gicas&#44; mucho menos frecuentes en ni&#241;os que en adultos&#58; petequias&#44; hemorragias&#44; lesiones de Roth&#44; lesiones de Janeway&#44; n&#243;dulos de Osler o esplenomegalia&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 4&#46;</span> Las embolias&#58; renales&#44; en v&#237;scera abdominal&#44; cerebro o coraz&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el reci&#233;n nacido la presentaci&#243;n es inespec&#237;fica&#46; Los fen&#243;menos de embolia s&#233;ptica son frecuentes&#44; con localizaciones exteriores al coraz&#243;n&#44; la osteomielitis&#44; la meningitis o la neumon&#237;a <span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Pruebas de laboratorio</span></p><p class="elsevierStylePara">El hemocultivo est&#225; indicado en todo ni&#241;o con fiebre de origen desconocido&#44; con soplo patol&#243;gico&#44; historia de malformaci&#243;n card&#237;aca o antecedentes de endocarditis&#46; En los casos de endocarditis&#44; la bacteriemia es continua&#59; as&#237;&#44; los hemocultivos pueden realizarse en cualquier momento <span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; Es importante obtener un buen volumen sangu&#237;neo&#59; en ni&#241;os peque&#241;os puede variar entre 1-3 ml y en ni&#241;os mayores 5-7 ml&#46; Tres hemocultivos <span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span> antes de comenzar el tratamiento antibi&#243;tico detectan m&#225;s del 95 &#37; de las endocarditis en ni&#241;os sin antecedentes de toma de antibi&#243;ticos y 90 &#37; de ni&#241;os que han recibido antibi&#243;tico la semana anterior <span class="elsevierStyleSup">10-13</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La mayor&#237;a de agentes que provocan endocarditis son cocos grampositivos <span class="elsevierStyleSup"> 14</span>&#58; <span class="elsevierStyleItalic"> Streptococci</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococci</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Enterococci</span>&#46; <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; viridans</span> y <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span> son los organismos m&#225;s frecuentes en la endocarditis infecciosa <span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; En las endocarditis provocadas por cat&#233;teres&#44; <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus</span>  coagulasa-negativo son frecuentes&#46; A esos dos agentes&#44; en los reci&#233;n nacidos hay que a&#241;adir la presencia de <span class="elsevierStyleItalic">Candida</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Klebsiella</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Enterobacter</span><span class="elsevierStyleSup"> 14</span>&#46; Los organismos clasificados en el grupo HACEK son poco frecuentes en pediatr&#237;a &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Haemophilus parainfluenzae</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; aphrophilus&#44; H&#46; paraphrophilus&#44; H&#46; influenzae&#44; Actinobacillus actinomycetemcomitans&#44; Cardiobacterium hominis&#44; Eikenella corrodens</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Kingella kingae&#44; K&#46; denitrificans</span>&#41; <span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; Los hongos est&#225;n representados con <span class="elsevierStyleItalic">Candida</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus</span>&#46; Mylonakis y Calderwood <span class="elsevierStyleSup">15</span> dan el porcentaje de agentes microbiol&#243;gicos encontrados seg&#250;n la edad del paciente &#40;tabla 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v63n05-13080400tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">A pesar de hemocultivo negativo&#44; puede establecerse el diagn&#243;stico si la sintomatolog&#237;a y la ecocardiograf&#237;a muestran signos evidentes de endocarditis infecciosa&#46; La incidencia de hemocultivo negativo es aproximadamente del 5-7 &#37; <span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; Generalmente esos casos se presentan cuando el paciente est&#225; tomando antibi&#243;ticos o si la endocarditis no est&#225; producida por una bacteria <span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46; El cultivo de la vegetaci&#243;n puede ayudar al diagn&#243;stico <span class="elsevierStyleSup"> 16</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otros resultados de laboratorio son inespec&#237;ficos&#58; anemia&#44; leucocitosis&#44; velocidad de sedimentaci&#243;n&#44; prote&#237;na C reactiva&#44; hipergammaglobulinemia&#44; hematuria&#44; proteinuria&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Ecocardiograf&#237;a</span></p><p class="elsevierStylePara">Desde hace m&#225;s de 15 a&#241;os la ecocardiograf&#237;a ha revolucionado el diagn&#243;stico de endocarditis&#46; Esta t&#233;cnica permite visualizar el lugar de infecci&#243;n&#44; la vegetaci&#243;n&#44; la extensi&#243;n de la lesi&#243;n valvular y la funci&#243;n card&#237;aca&#46; Esta t&#233;cnica tambi&#233;n valora la gravedad de la enfermedad e influencia las decisiones de un tratamiento m&#233;dico o quir&#250;rgico&#46; La t&#233;cnica Doppler permite el diagn&#243;stico de estenosis e insuficiencias valvulares&#46; La ecocardiograf&#237;a transtor&#225;cica&#44; con una sensibilidad del 81 &#37;&#44; es de gran utilidad en el diagn&#243;stico de la endocarditis infantil <span class="elsevierStyleSup"> 16</span>&#46; La ecocardiograf&#237;a esof&#225;gica es menos utilizada en pediatr&#237;a y realizada en casos en que la t&#233;cnica transtor&#225;cica es incapaz de detectar la vegetaci&#243;n <span class="elsevierStyleSup">17-19</span>&#46; Una ausencia de vegetaci&#243;n no excluye un diagn&#243;stico de endocarditis&#46; La endocarditis afecta a las v&#225;lvulas&#44; pero tambi&#233;n puede localizarse en un defecto del <span class="elsevierStyleItalic">septum</span>&#44; en las cuerdas tendinosas o en la pared del endocardio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El diagn&#243;stico de endocarditis es dif&#237;cil <span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46; Las manifestaciones cl&#237;nicas son numerosas&#44; pero inespec&#237;ficas&#46; Eso explica por qu&#233; el diagn&#243;stico diferencial de la endocarditis es importante&#46; Teniendo en cuenta las consecuencias de una endocarditis no diagnosticada&#44; el diagn&#243;stico falsamente positivo no es extraordinario&#46; En los pa&#237;ses con mucha inmigraci&#243;n&#44; no hay que olvidar que una recurrencia de fiebre reum&#225;tica puede presentarse con la misma sintomatolog&#237;a que una endocarditis <span class="elsevierStyleSup">21&#44;22</span>&#46; La ecocardiograf&#237;a en conjunci&#243;n con la sospecha cl&#237;nica es el mejor criterio diagn&#243;stico de endocarditis&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Criterios diagn&#243;sticos</span></p><p class="elsevierStylePara">En 1909&#44; Sir Thomas Horder <span class="elsevierStyleSup">1</span> describe en Inglaterra los primeros criterios diagn&#243;sticos&#58; los signos y s&#237;ntomas de la endocarditis&#46; A lo largo del siglo xx esos criterios han sufrido diferentes modificaciones&#46; En 1981&#44; Von Reyn et al <span class="elsevierStyleSup">1&#44;23</span> &#40;tabla 2&#41; proponen criterios para facilitar el diagn&#243;stico de la enfermedad&#46; Estos autores presentan 123 adultos tratados en el Hospital Beth Israel de Boston y clasifican la endocarditis en&#58; definitiva&#44; probable&#44; posible y rechazada&#46; En 1994&#44; en la Universidad de Duke de North Carolina&#44; Durack et al <span class="elsevierStyleSup">1&#44;24</span> &#40;tablas 2 y 3&#41;&#44; con la introducci&#243;n de la ecocardiograf&#237;a&#44; proponen nuevos criterios diagn&#243;sticos&#58; endocarditis definitiva&#44; posible o rechazada&#46; Con los criterios de Durack <span class="elsevierStyleSup">24</span>&#44; cualquier caso de endocarditis no rechazado debe ser considerado posible&#46; Esos criterios parecen presentar una buena sensibilidad&#44; pero son poco espec&#237;ficos&#46; En 2000&#44; Li et al <span class="elsevierStyleSup">1&#44;25</span> &#40;tablas 2 y 3&#41; intentan ser m&#225;s estrictos en el diagn&#243;stico de endocarditis y vuelven a modificar los criterios de Durack <span class="elsevierStyleSup"> 24</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v63n05-13080400tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v63n05-13080400tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Los criterios diagn&#243;sticos citados anteriormente han sido validados para el uso en cardiolog&#237;a de adultos <span class="elsevierStyleSup">26</span>&#46; Algunos autores han intentado validar esos criterios en cardiolog&#237;a pedi&#225;trica <span class="elsevierStyleSup">27-29</span>&#46; La endocarditis infecciosa es una enfermedad con una presentaci&#243;n cl&#237;nica muy variable&#46; El uso aislado de criterios no es suficiente para establecer un diagn&#243;stico de endocarditis&#46; Los criterios son una gu&#237;a cl&#237;nica para ayudar al diagn&#243;stico&#44; pero no remplazan el juicio del facultativo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El diagn&#243;stico molecular puede ser &#250;til en casos con hemocultivo negativo <span class="elsevierStyleSup">30</span>&#46; La ecocardiograf&#237;a ha sido de gran utilidad en el diagn&#243;stico de endocarditis&#46; En la edad pedi&#225;trica&#44; la ecocardiograf&#237;a transtor&#225;cica facilita mucha informaci&#243;n y la ecocardiograf&#237;a transesof&#225;gica es raramente necesaria <span class="elsevierStyleSup">17-19</span>&#46; Sin embargo&#44; la ecocardiograf&#237;a no est&#225; indicada si no existe evidencia cl&#237;nica que soporta el diagn&#243;stico de endocarditis&#46; Todo paciente en el que se sospeche una endocarditis merece una evaluaci&#243;n cr&#237;tica&#44; para mejorar el diagn&#243;stico cl&#237;nico-microbiol&#243;gico y el tratamiento <span class="elsevierStyleSup"> 31</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Complicaciones</span></p><p class="elsevierStylePara">Las situaciones cl&#237;nicas que favorecen las complicaciones <span class="elsevierStyleSup">4&#44;31</span> y las indicaciones quir&#250;rgicas seg&#250;n las anomal&#237;as encontradas a la ecocardiograf&#237;a se refieren en la tabla 4&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v63n05-13080400tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tratamiento</span></p><p class="elsevierStylePara">En general es de 4 semanas y se prolonga hasta seis si la sintomatolog&#237;a de presentaci&#243;n ha durado m&#225;s de 3 meses &#40;tabla 5&#41; <span class="elsevierStyleSup"> 4&#44;6&#44;15&#44;32</span>&#46; El tratamiento se inicia en el hospital&#44; pero actualmente se completa con la antibioterapia a domicilio&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v63n05-13080400tab05.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Evoluci&#243;n de la enfermedad</span></p><p class="elsevierStylePara">Coward et al <span class="elsevierStyleSup"> 33</span> dan una incidencia de complicaciones del 49 &#37;&#46; Mylonakis y Calderwood <span class="elsevierStyleSup">15</span> citan cifras de mortalidad en el adulto de 20-25 &#37;&#46; Danilowicz <span class="elsevierStyleSup">6</span> da una incidencia de mortalidad en pediatr&#237;a del 20-30 &#37;&#44; pero recientemente <span class="elsevierStyleSup">33</span> se han publicado cifras del 12 &#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Profilaxis</span></p><p class="elsevierStylePara">Las indicaciones de profilaxis y las dosis de tratamiento antibi&#243;tico <span class="elsevierStyleSup"> 4-6&#44;34-38</span> para prevenir la endocarditis infecciosa se encuentran en la tabla 6&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v63n05-13080400tab06.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">En conclusi&#243;n&#58;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 1&#46;</span> La endocarditis infecciosa es rara en pediatr&#237;a pero su incidencia aumenta gracias a la supervivencia de ni&#241;os con cardiopat&#237;as cong&#233;nitas operadas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 2&#46;</span> La poblaci&#243;n pedi&#225;trica con riesgo de endocarditis ha cambiado en los &#250;ltimos tiempos&#44; con un aumento de ni&#241;os con inmunodeficiencia y ni&#241;os de cuidados intensivos neonatales y pedi&#225;tricos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 3&#46;</span> La endocarditis infecciosa en ni&#241;os sanos es rara&#44; pero no excepcional&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 4&#46;</span> Las complicaciones contin&#250;an siendo frecuentes&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 5&#46;</span> Los criterios diagn&#243;sticos son una gu&#237;a que no remplazan el juicio cl&#237;nico&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 16954033
Idioma original: Español
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