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su liposolubilidad&#44; las altas concentraciones en plasma fetal&#44; los niveles bajos de folatos maternos&#44; la politerapia&#44; sus metabolitos activos y el efecto de las convulsiones maternas sobre el feto&#46; Durante el embarazo el riesgo de crisis aumenta un 10-20 &#37;&#44; especialmente entre la 12 y 20 semanas&#44; con mayor probabilidad de sufrirlas aquellas mujeres que ya presentaban crisis frecuentes antes de la gestaci&#243;n <span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; Estudios recientes han demostrado que durante el embarazo los niveles de f&#225;rmacos antiepil&#233;pticos son subterap&#233;uticos como consecuencia de los cambios farmacocin&#233;ticos que se producen durante la gestaci&#243;n y el no cumplimiento del tratamiento por temor a los efectos sobre el feto <span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span>&#46; Son conocidas ciertas anomal&#237;as cong&#233;nitas asociadas a antiepil&#233;pticos cl&#225;sicos como el retraso de crecimiento intrauterino&#44; alteraciones craneofaciales&#44; anomal&#237;as digitales&#44; defectos del tubo neural&#44; cardiopat&#237;as&#44; etc&#46;&#44; tanto en tratamientos combinados como en monoterapia <span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span>&#46; Para prevenir ciertos efectos teratog&#233;nicos se recomienda una dosis diaria de 4 mg de &#225;cido f&#243;lico en la gestante&#44; ajuste detallado de la dosis del f&#225;rmaco y favorecer la monoterapia&#46; El cambio posconcepcional de f&#225;rmaco no reduce significativamente el riesgo de malformaci&#243;n y puede comprometer el control de las convulsiones <span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los &#250;ltimos a&#241;os se han comercializado nuevos f&#225;rmacos antiepil&#233;pticos&#44; tambi&#233;n denominados de nueva generaci&#243;n&#44; debido a la necesidad de disponer de f&#225;rmacos eficaces frente a epilepsias resistentes&#44; mejorar la tolerancia&#44; la vida media de eliminaci&#243;n&#44; disminuir interacciones y mejorar el cumplimiento terap&#233;utico&#46; El efecto teratog&#233;nico de estos nuevos f&#225;rmacos no es conocido&#46; Aunque no se ha demostrado que su riesgo sea inferior al de los de primera generaci&#243;n&#44; no hay ensayos cl&#237;nicos comparativos entre ellos&#46; Es probable que sean menos teratog&#233;nicos y no se han identificado malformaciones organoespec&#237;ficas&#44; y las halladas son de dif&#237;cil interpretaci&#243;n <span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Observaci&#243;n cl&#237;nica</span></p><p class="elsevierStylePara">Reci&#233;n nacido hijo de una mujer de 33 a&#241;os con antecedente de epilepsia desde los 6 a&#241;os que fue tratada hasta los 18 con m&#233;todos naturistas&#46; A partir de entonces se trat&#243;&#44; en etapas sucesivas&#44; con carbamazepina&#44; &#225;cido valproico y topiramato &#40;TPM&#41; asociado a clonazepam&#46; Antecedentes familiares de polidactilia en mano en abuelo materno&#44; al que se le extirp&#243; un dedo supernumerario&#44; entre el primer y segundo dedo&#44; en su infancia&#46; La madre nota mejor&#237;a de las convulsiones con el tratamiento combinado y cuando decide tener descendencia suspende el tratamiento con clonazepam y contin&#250;a con 300 mg diarios de TPM&#46; Durante el embarazo se realiz&#243; tratamiento con &#225;cido f&#243;lico y polivitam&#237;nicos&#46; La anal&#237;tica realizada durante el embarazo&#44; incluidas serolog&#237;as&#44; fue normal&#44; inmune para la rub&#233;ola&#44; detecci&#243;n de estreptococo betahemol&#237;tico del grupo B en frotis vaginal y rectal negativa&#46; En la semana 11 present&#243; una convulsi&#243;n como las habituales consistente en crisis nocturna de hiperton&#237;a mandibular&#44; brazos y manos&#44; de unos 20 s de duraci&#243;n&#46; Recuerda haber sufrido en toda la gestaci&#243;n un total de cuatro episodios de similares caracter&#237;sticas distribuidas en todos los trimestres&#46; En la semana 41 se realiza ces&#225;rea electiva por presentaci&#243;n pod&#225;lica con amniorrexis intraoperatoria&#44; de la que se obtienen aguas claras&#46; Reci&#233;n nacido de sexo femenino de 3&#46;335 g&#44; talla 50&#44;5 cm&#44; per&#237;metro craneal de 35&#44;5 cm&#46; Test de Apgar al minuto de 9 y a los 5 min de 10&#46; En la exploraci&#243;n f&#237;sica destaca agenesia del pulgar de mano derecha&#44; el pulgar izquierdo es hipopl&#225;sico y en aducci&#243;n &#40;figs&#46; 1 y 2&#41; sindactilia casi completa de segundo y tercer dedos de los pies&#44; hiploplasia del m&#250;sculo orbicular derecho de la boca y displasia de cadera izquierda&#44; siendo normal el resto de exploraci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v63n04-13079819fig01.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Figura 1&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v63n04-13079819fig02.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Figura 2&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">La serie &#243;sea mostr&#243; agenesia de falanges del primer dedo y primer metacarpiano de mano derecha&#44; mano izquierda normal&#44; ausencia de falanges distales de los dedos tercero y quinto del pie derecho&#44; y del cuarto y quinto del izquierdo&#59; el c&#250;bito y radio de ambos brazos eran normales&#44; t&#243;rax y clav&#237;culas normales&#46; Ecograf&#237;a abdominal&#44; ecocardiograf&#237;a Doppler color normal y ecograf&#237;a cerebral normales&#46; Hemograma y cariotipo normal&#46; Otoemisiones ac&#250;sticas bilaterales presentes&#46; Recibi&#243; lactancia artificial&#46; En controles posteriores presenta mejor&#237;a de la hipoplasia del m&#250;sculo orbicular de la boca y de la displasia de cadera&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Discusi&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">El TPM es un monosac&#225;rido con un grupo sulfamato que inicialmente se sintetiz&#243; para el tratamiento de la diabetes por su actividad hipoglucemiante&#46; Fue aprobado por la Food and Drug Administration &#40;FDA&#41; en Estados Unidos en 1996 para el tratamiento de crisis convulsivas parciales en adultos junto con otros f&#225;rmacos <span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46; En Espa&#241;a&#44; se autoriz&#243; en 1998&#46; Act&#250;a en los canales de calcio y sodio dependientes de voltaje&#44; canales de potasio&#44; receptores de glutamato y anhidrasa carb&#243;nica&#46; Modula la acci&#243;n del receptor GABA-A aumentando el flujo de ion cloruro al interior de la c&#233;lula neuronal&#46; Sus aplicaciones terap&#233;uticas son&#44; en adultos y ni&#241;os&#44; crisis convulsivas parciales&#44; s&#237;ndrome de Lennox-Gastaux&#44; epilepsia generalizada primaria resistente y coma antimigra&#241;oso&#46; Se han descrito efectos adversos neuropsiqui&#225;tricos dependientes de la dosis&#44; y tambi&#233;n litiasis renal en pacientes predispuestos&#46; En ensayos cl&#237;nicos se han descrito miop&#237;a y trastornos de visi&#243;n inespec&#237;ficos&#44; aumento de la presi&#243;n intraocular y p&#233;rdida de peso <span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Existen pocos datos acerca de los riesgos de exposici&#243;n fetal a nuevos antiepil&#233;pticos&#46; Con excepci&#243;n de TPM y vigabatrina&#44; el resto no parecen ser teratog&#233;nicos en animales&#44; a dosis variables&#46; No se debe olvidar&#44; sin embargo&#44; que los efectos en animales no siempre son extrapolables en seres humanos debido a la implicaci&#243;n de diversos factores&#44; entre ellos los gen&#233;ticos <span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46; Se han descrito efectos teratog&#233;nicos en animales de experimentaci&#243;n con el TPM&#46; En monos se demostr&#243; reducci&#243;n del peso fetal y retraso en la maduraci&#243;n &#243;sea&#46; En ratones se observaron malformaciones en extremidades y dedos a dosis muy elevadas <span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46; En seres humanos se demostr&#243; que el TPM pasa libremente la placenta con valores en sangre materna y fetal equiparables&#46; Un estudio demostr&#243; que&#44; a las 3 semanas del parto&#44; la relaci&#243;n entre leche y plasma materno fue de 0&#44;86 de promedio lo que supone un 3-23 &#37; de la dosis diaria de la madre&#59; este autor&#44; adem&#225;s&#44; no hall&#243; malformaciones en los reci&#233;n nacidos <span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46; En un caso aislado se ha descrito retraso en el crecimiento intrauterino&#44; hipoplasia nasal e hipoplasia ungueal del quinto dedo <span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46; Cissoko et al <span class="elsevierStyleSup">18</span> comunicaron 12 gestantes tratadas con diferentes f&#225;rmacos de nueva generaci&#243;n entre ellos el TPM&#44; y s&#243;lo un feto present&#243; malformaci&#243;n&#58; aplasia de m&#250;sculo orbicular de la boca al igual que nuestro caso&#44; pero la madre fue tratada adem&#225;s con lamotrigina y &#225;cido valproico&#46; En ninguna gestante en tratamiento con TPM en monoterap&#236;a se hall&#243; malformaci&#243;n&#46; Perucca et al <span class="elsevierStyleSup">19</span> no hallaron ninguna malformaci&#243;n en 10 gestantes tratadas s&#243;lo con TPM&#44; pero s&#237; en casos con politerapia&#46; En el caso que se presenta no se ha podido hallar una relaci&#243;n de las anomal&#237;as &#243;seas con ninguna causa espec&#237;fica&#44; y la ingesta materna de TPM se establece como posible agente causal&#44; aunque llama la atenci&#243;n el antecedente familiar de polidactilia&#46; Dada la escasez de informaci&#243;n en la bibliograf&#237;a revisada&#44; se hace evidente que son necesarios estudios prospectivos para obtener mayor informaci&#243;n de los efectos de los cl&#225;sicos y nuevos antiepil&#233;pticos durante la gestaci&#243;n&#46; El EURAP es un registro prospectivo internacional que intenta evaluar y determinar el riesgo de malformaciones causadas por el uso de antiepil&#233;pticos&#46; Se implement&#243; en Europa en 1999 y en la actualidad registra resultados de pa&#237;ses de casi todos los continentes&#44; entre ellos Espa&#241;a <span class="elsevierStyleSup"> 20</span>&#46;</p>"
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Topiramato y embarazo. Recién nacido con anomalías óseas
Topiramate and pregnancy. Neonate with bone anomalies
C. Vila Ceréna, X. Demestre Guascha, F. Raspall Torrenta, MJ. Elizari Sacoa, P. Sala Castellvía, S. Martínez Nadala
a Servicio de Pediatría. Hospital de Barcelona. SCIAS. Barcelona. España.
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su liposolubilidad&#44; las altas concentraciones en plasma fetal&#44; los niveles bajos de folatos maternos&#44; la politerapia&#44; sus metabolitos activos y el efecto de las convulsiones maternas sobre el feto&#46; Durante el embarazo el riesgo de crisis aumenta un 10-20 &#37;&#44; especialmente entre la 12 y 20 semanas&#44; con mayor probabilidad de sufrirlas aquellas mujeres que ya presentaban crisis frecuentes antes de la gestaci&#243;n <span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; Estudios recientes han demostrado que durante el embarazo los niveles de f&#225;rmacos antiepil&#233;pticos son subterap&#233;uticos como consecuencia de los cambios farmacocin&#233;ticos que se producen durante la gestaci&#243;n y el no cumplimiento del tratamiento por temor a los efectos sobre el feto <span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span>&#46; Son conocidas ciertas anomal&#237;as cong&#233;nitas asociadas a antiepil&#233;pticos cl&#225;sicos como el retraso de crecimiento intrauterino&#44; alteraciones craneofaciales&#44; anomal&#237;as digitales&#44; defectos del tubo neural&#44; cardiopat&#237;as&#44; etc&#46;&#44; tanto en tratamientos combinados como en monoterapia <span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span>&#46; Para prevenir ciertos efectos teratog&#233;nicos se recomienda una dosis diaria de 4 mg de &#225;cido f&#243;lico en la gestante&#44; ajuste detallado de la dosis del f&#225;rmaco y favorecer la monoterapia&#46; El cambio posconcepcional de f&#225;rmaco no reduce significativamente el riesgo de malformaci&#243;n y puede comprometer el control de las convulsiones <span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los &#250;ltimos a&#241;os se han comercializado nuevos f&#225;rmacos antiepil&#233;pticos&#44; tambi&#233;n denominados de nueva generaci&#243;n&#44; debido a la necesidad de disponer de f&#225;rmacos eficaces frente a epilepsias resistentes&#44; mejorar la tolerancia&#44; la vida media de eliminaci&#243;n&#44; disminuir interacciones y mejorar el cumplimiento terap&#233;utico&#46; El efecto teratog&#233;nico de estos nuevos f&#225;rmacos no es conocido&#46; Aunque no se ha demostrado que su riesgo sea inferior al de los de primera generaci&#243;n&#44; no hay ensayos cl&#237;nicos comparativos entre ellos&#46; Es probable que sean menos teratog&#233;nicos y no se han identificado malformaciones organoespec&#237;ficas&#44; y las halladas son de dif&#237;cil interpretaci&#243;n <span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Observaci&#243;n cl&#237;nica</span></p><p class="elsevierStylePara">Reci&#233;n nacido hijo de una mujer de 33 a&#241;os con antecedente de epilepsia desde los 6 a&#241;os que fue tratada hasta los 18 con m&#233;todos naturistas&#46; A partir de entonces se trat&#243;&#44; en etapas sucesivas&#44; con carbamazepina&#44; &#225;cido valproico y topiramato &#40;TPM&#41; asociado a clonazepam&#46; Antecedentes familiares de polidactilia en mano en abuelo materno&#44; al que se le extirp&#243; un dedo supernumerario&#44; entre el primer y segundo dedo&#44; en su infancia&#46; La madre nota mejor&#237;a de las convulsiones con el tratamiento combinado y cuando decide tener descendencia suspende el tratamiento con clonazepam y contin&#250;a con 300 mg diarios de TPM&#46; Durante el embarazo se realiz&#243; tratamiento con &#225;cido f&#243;lico y polivitam&#237;nicos&#46; La anal&#237;tica realizada durante el embarazo&#44; incluidas serolog&#237;as&#44; fue normal&#44; inmune para la rub&#233;ola&#44; detecci&#243;n de estreptococo betahemol&#237;tico del grupo B en frotis vaginal y rectal negativa&#46; En la semana 11 present&#243; una convulsi&#243;n como las habituales consistente en crisis nocturna de hiperton&#237;a mandibular&#44; brazos y manos&#44; de unos 20 s de duraci&#243;n&#46; Recuerda haber sufrido en toda la gestaci&#243;n un total de cuatro episodios de similares caracter&#237;sticas distribuidas en todos los trimestres&#46; En la semana 41 se realiza ces&#225;rea electiva por presentaci&#243;n pod&#225;lica con amniorrexis intraoperatoria&#44; de la que se obtienen aguas claras&#46; Reci&#233;n nacido de sexo femenino de 3&#46;335 g&#44; talla 50&#44;5 cm&#44; per&#237;metro craneal de 35&#44;5 cm&#46; Test de Apgar al minuto de 9 y a los 5 min de 10&#46; En la exploraci&#243;n f&#237;sica destaca agenesia del pulgar de mano derecha&#44; el pulgar izquierdo es hipopl&#225;sico y en aducci&#243;n &#40;figs&#46; 1 y 2&#41; sindactilia casi completa de segundo y tercer dedos de los pies&#44; hiploplasia del m&#250;sculo orbicular derecho de la boca y displasia de cadera izquierda&#44; siendo normal el resto de exploraci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v63n04-13079819fig01.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Figura 1&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v63n04-13079819fig02.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Figura 2&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">La serie &#243;sea mostr&#243; agenesia de falanges del primer dedo y primer metacarpiano de mano derecha&#44; mano izquierda normal&#44; ausencia de falanges distales de los dedos tercero y quinto del pie derecho&#44; y del cuarto y quinto del izquierdo&#59; el c&#250;bito y radio de ambos brazos eran normales&#44; t&#243;rax y clav&#237;culas normales&#46; Ecograf&#237;a abdominal&#44; ecocardiograf&#237;a Doppler color normal y ecograf&#237;a cerebral normales&#46; Hemograma y cariotipo normal&#46; Otoemisiones ac&#250;sticas bilaterales presentes&#46; Recibi&#243; lactancia artificial&#46; En controles posteriores presenta mejor&#237;a de la hipoplasia del m&#250;sculo orbicular de la boca y de la displasia de cadera&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Discusi&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">El TPM es un monosac&#225;rido con un grupo sulfamato que inicialmente se sintetiz&#243; para el tratamiento de la diabetes por su actividad hipoglucemiante&#46; Fue aprobado por la Food and Drug Administration &#40;FDA&#41; en Estados Unidos en 1996 para el tratamiento de crisis convulsivas parciales en adultos junto con otros f&#225;rmacos <span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46; En Espa&#241;a&#44; se autoriz&#243; en 1998&#46; Act&#250;a en los canales de calcio y sodio dependientes de voltaje&#44; canales de potasio&#44; receptores de glutamato y anhidrasa carb&#243;nica&#46; Modula la acci&#243;n del receptor GABA-A aumentando el flujo de ion cloruro al interior de la c&#233;lula neuronal&#46; Sus aplicaciones terap&#233;uticas son&#44; en adultos y ni&#241;os&#44; crisis convulsivas parciales&#44; s&#237;ndrome de Lennox-Gastaux&#44; epilepsia generalizada primaria resistente y coma antimigra&#241;oso&#46; Se han descrito efectos adversos neuropsiqui&#225;tricos dependientes de la dosis&#44; y tambi&#233;n litiasis renal en pacientes predispuestos&#46; En ensayos cl&#237;nicos se han descrito miop&#237;a y trastornos de visi&#243;n inespec&#237;ficos&#44; aumento de la presi&#243;n intraocular y p&#233;rdida de peso <span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Existen pocos datos acerca de los riesgos de exposici&#243;n fetal a nuevos antiepil&#233;pticos&#46; Con excepci&#243;n de TPM y vigabatrina&#44; el resto no parecen ser teratog&#233;nicos en animales&#44; a dosis variables&#46; No se debe olvidar&#44; sin embargo&#44; que los efectos en animales no siempre son extrapolables en seres humanos debido a la implicaci&#243;n de diversos factores&#44; entre ellos los gen&#233;ticos <span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46; Se han descrito efectos teratog&#233;nicos en animales de experimentaci&#243;n con el TPM&#46; En monos se demostr&#243; reducci&#243;n del peso fetal y retraso en la maduraci&#243;n &#243;sea&#46; En ratones se observaron malformaciones en extremidades y dedos a dosis muy elevadas <span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46; En seres humanos se demostr&#243; que el TPM pasa libremente la placenta con valores en sangre materna y fetal equiparables&#46; Un estudio demostr&#243; que&#44; a las 3 semanas del parto&#44; la relaci&#243;n entre leche y plasma materno fue de 0&#44;86 de promedio lo que supone un 3-23 &#37; de la dosis diaria de la madre&#59; este autor&#44; adem&#225;s&#44; no hall&#243; malformaciones en los reci&#233;n nacidos <span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46; En un caso aislado se ha descrito retraso en el crecimiento intrauterino&#44; hipoplasia nasal e hipoplasia ungueal del quinto dedo <span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46; Cissoko et al <span class="elsevierStyleSup">18</span> comunicaron 12 gestantes tratadas con diferentes f&#225;rmacos de nueva generaci&#243;n entre ellos el TPM&#44; y s&#243;lo un feto present&#243; malformaci&#243;n&#58; aplasia de m&#250;sculo orbicular de la boca al igual que nuestro caso&#44; pero la madre fue tratada adem&#225;s con lamotrigina y &#225;cido valproico&#46; En ninguna gestante en tratamiento con TPM en monoterap&#236;a se hall&#243; malformaci&#243;n&#46; Perucca et al <span class="elsevierStyleSup">19</span> no hallaron ninguna malformaci&#243;n en 10 gestantes tratadas s&#243;lo con TPM&#44; pero s&#237; en casos con politerapia&#46; En el caso que se presenta no se ha podido hallar una relaci&#243;n de las anomal&#237;as &#243;seas con ninguna causa espec&#237;fica&#44; y la ingesta materna de TPM se establece como posible agente causal&#44; aunque llama la atenci&#243;n el antecedente familiar de polidactilia&#46; Dada la escasez de informaci&#243;n en la bibliograf&#237;a revisada&#44; se hace evidente que son necesarios estudios prospectivos para obtener mayor informaci&#243;n de los efectos de los cl&#225;sicos y nuevos antiepil&#233;pticos durante la gestaci&#243;n&#46; El EURAP es un registro prospectivo internacional que intenta evaluar y determinar el riesgo de malformaciones causadas por el uso de antiepil&#233;pticos&#46; Se implement&#243; en Europa en 1999 y en la actualidad registra resultados de pa&#237;ses de casi todos los continentes&#44; entre ellos Espa&#241;a <span class="elsevierStyleSup"> 20</span>&#46;</p>"
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ISSN: 16954033
Idioma original: Español
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