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asegurando a la vez un correcto tratamiento de los pacientes potencialmente graves&#46; En un SUP la limitaci&#243;n para dar instrucciones es mayor que en atenci&#243;n primaria o en las consultas de especialidades&#44; ya que se trata de una situaci&#243;n aguda&#44; nueva y habitualmente en un paciente desconocido <span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; Son varios los estudios que detectan errores y consejos inadecuados <span class="elsevierStyleSup"> 10-14</span>&#46; Adem&#225;s&#44; una formaci&#243;n espec&#237;fica es fundamental para que el sistema funcione y esta es pr&#225;cticamente inexistente <span class="elsevierStyleSup">15-18</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La consulta telef&#243;nica en urgencias puede constituir una parte no desde&#241;able del trabajo diario&#44; pero son muy pocos los servicios que incluyen la consulta telef&#243;nica en sus estad&#237;sticas <span class="elsevierStyleSup">1&#44;14&#44;18</span> y cuando se realiza&#44; generalmente es de forma poco sistematizada&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Hace algo m&#225;s de un a&#241;o&#44; en nuestro SUP se inici&#243; un registro inform&#225;tico de todas las consultas telef&#243;nicas&#44; con el objeto de organizar y mejorar este servicio&#46; Previamente se estableci&#243; un protocolo de respuesta y los MIR &#40;m&#233;dico interno residente&#41; de pediatr&#237;a recibieron formaci&#243;n espec&#237;fica&#46; La formaci&#243;n a los residentes consisti&#243; en una sesi&#243;n revisando la literatura m&#233;dica actual sobre la consulta telef&#243;nica&#44; indicando qu&#233; tipo de consultas se pueden responder de forma exacta y c&#243;mo deben de ser respondidas&#46; As&#237; mismo se les present&#243; el protocolo que se deb&#237;a cumplimentar y la base inform&#225;tica que deben manejar&#46; Esta sesi&#243;n se ha incorporado al programa de formaci&#243;n de los MIR de pediatr&#237;a en su primer mes de residencia &#40;antes de iniciar este registro los residentes no recib&#237;an ning&#250;n tipo de formaci&#243;n al respecto&#44; a pesar de que se respond&#237;an consultas de forma m&#225;s informal&#41;&#46; As&#237; mismo&#44; en la sala de informes donde habitualmente se reciben las llamadas est&#225; colocada una hoja informativa b&#225;sica sobre el manejo de las llamadas telef&#243;nicas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los objetivos del presente trabajo son determinar la aplicabilidad de un <span class="elsevierStyleItalic">triage</span> telef&#243;nico realizado por m&#233;dicos en urgencias de pediatr&#237;a y comprobar su rendimiento&#44; seguridad y utilidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Pacientes y m&#233;todo</span></p><p class="elsevierStylePara">En el momento de la llamada se cumplimenta un protocolo que recoge datos sociodemogr&#225;ficos del ni&#241;o por el que se consulta&#59; motivo de consulta &#40;clasificado en&#58; s&#237;ntoma&#59; dudas sobre f&#225;rmacos&#59; contacto con t&#243;xico&#59; puericultura&#59; resultado de microbiolog&#237;a&#59; accidente&#59; situaci&#243;n de riesgo vital&#41;&#59; instrucciones ofrecidas &#40;tratamiento domiciliario&#44; valoraci&#243;n m&#233;dica en las siguientes horas en nuestro servicio&#44; valoraci&#243;n urgente y valoraci&#243;n por su pediatra&#41; y categor&#237;a del m&#233;dico que atiende la consulta &#40;MIR de pediatr&#237;a&#44; MIR de familia&#44; adjunto de pediatr&#237;a&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Analizamos las caracter&#237;sticas de las 2&#46;560 llamadas atendidas en nuestro SUP entre el 1-10-2003 y el 3-10-2004&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se comprob&#243; mediante el sistema inform&#225;tico el cumplimiento de las instrucciones recibidas en todos los casos en los que se recomend&#243; una valoraci&#243;n m&#233;dica&#46; Tambi&#233;n se analiz&#243; una muestra aleatoria &#40;25&#47;mes&#41; de los casos que recibieron instrucciones de manejo domiciliario y se comprob&#243; si hab&#237;an acudido a nuestro servicio en las siguientes horas y cu&#225;l fue su evoluci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por &#250;ltimo&#44; y como parte de la evaluaci&#243;n del registro&#44; se realiz&#243; una encuesta a las familias que consultaron entre el 1 y el 31 de octubre de 2004&#46; Se contact&#243; con ellas entre las 48 h y 5 d&#237;as despu&#233;s de recibir la llamada y se les interrog&#243; sobre determinados aspectos de la llamada&#58; accesibilidad al servicio&#44; calidad de la atenci&#243;n recibida&#44; utilidad del consejo recibido&#44; cu&#225;l fue su actitud ante el consejo recibido y si volver&#237;an a usar este servicio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El programa estad&#237;stico utilizado ha sido el SPSS para Windows&#44; versi&#243;n 12&#46;0&#46; Los datos no param&#233;tricos se analizaron con el test de la U de Mann-Withney y los datos categ&#243;ricos por medio de la ji cuadrado &#40;&#967; <span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41; con la correcci&#243;n de Yates y la prueba exacta de Fisher&#46; El nivel de significaci&#243;n estad&#237;stica escogido fue p &#60; 0&#44;05&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Resultados</span></p><p class="elsevierStylePara">Durante el per&#237;odo analizado &#40;1-10-2003 al 3-10-2004&#41; se recibieron y fueron atendidas en nuestro servicio 2&#46;560 llamadas&#44; con una media de 7&#44;1 llamadas al d&#237;a&#46; La media m&#225;s alta se registr&#243; en noviembre de 2003 &#40;9&#44;7 llamadas&#47;d&#237;a&#41; y la m&#237;nima en julio de 2004 &#40;4&#44;6 llamadas&#47;d&#237;a&#41;&#46; Durante ese mismo per&#237;odo&#44; las visitas a nuestro SUP fueron 59&#46;088 &#40;1 llamada&#47;23 visitas&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El 48&#44; &#37; de las consultas se recibieron entre las 17 y las 23 h y la edad media de los ni&#241;os que motivaron la consulta fue de 27&#44;72 meses&#44; siendo en el 57 &#37; de los casos ni&#241;os menores de 2 a&#241;os&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el 16&#44;4 &#37; de los casos el paciente por el que se consultaba hab&#237;a estado en nuestro servicio de urgencias en las 24 h previas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Todas las llamadas fueron atendidas por un m&#233;dico&#46; M&#225;s de un tercio de las consultas &#40;37&#44;1 &#37;&#41; fueron contestadas por MIR de pediatr&#237;a de primer a&#241;o&#46; Casi otro tercio de las mismas &#40;28&#44;3 &#37;&#41; fueron resueltas por adjuntos de pediatr&#237;a&#46; Los MIR de segundo a&#241;o de pediatr&#237;a respondieron al 17&#44;1 &#37; de los casos y el MIR de familia al 13&#44;9 &#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la figura 1 se observa la distribuci&#243;n de los motivos de consulta telef&#243;nica&#46; Los m&#225;s frecuentes son&#58; en primer lugar&#44; la consulta sobre s&#237;ntomas que presentan los ni&#241;os y&#44; en segundo lugar&#44; las dudas sobre dosis o efectos de f&#225;rmacos&#46; Menos frecuentemente las familias hacen consultas sobre puericultura&#46; No se registr&#243; ninguna consulta sobre situaci&#243;n de riesgo vital&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v63n04-13079814tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Figura 1&#46;</span><span class="elsevierStyleItalic"> Motivo de consulta&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">En la mayor&#237;a de los casos &#40;81&#44;7 &#37;&#41; la consulta fue resuelta mediante unas instrucciones de manejo domiciliario&#46; Al 6&#44;2 &#37; de los consultantes se les inst&#243; a consultar con su pediatra de cabecera en d&#237;as subsiguientes&#46; Se recomend&#243; acudir a nuestro servicio para ser valorado a 274 pacientes&#44; 27 de ellos de forma urgente&#46; En la tabla 1 se muestran los motivos de consulta de estos 27 casos&#44; su diagn&#243;stico y destino tras esta evaluaci&#243;n&#46; Globalmente&#44; el contacto con un t&#243;xico fue el motivo de la llamada en menos del 2 &#37; de los casos&#44; pero en este grupo representa el 30 &#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v63n04-13079814tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Los MIR de familia derivaron con mayor frecuencia los pacientes a la urgencia que los pediatras &#40;16 &#37; frente a 11 &#37;&#59; p &#61; 0&#44;03&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se comprob&#243; mediante el sistema inform&#225;tico del servicio&#44; el cumplimiento de las instrucciones recibidas en todos los pacientes a los que se les aconsej&#243; una valoraci&#243;n m&#233;dica en las siguientes horas&#46; De los pacientes a los que se les indic&#243; acudir con prontitud &#40;n &#61; 27&#41; todos lo hicieron excepto tres&#46; Telef&#243;nicamente se constat&#243; que los tres presentaron una buena evoluci&#243;n&#46; De los 20 pacientes que acudieron tan s&#243;lo uno precis&#243; ingreso por meningitis&#44; el resto fueron dados de alta&#44; seis de ellos tras permanecer unas horas en observaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A 247 pacientes se les recomend&#243; una valoraci&#243;n en las siguientes horas en nuestro servicio&#44; 78 pacientes de &#233;stos no acudieron para ser valorados&#46; El resto acudi&#243; dentro de las siguientes 24 h&#46; Cinco pacientes precisaron ingreso &#40;mastoiditis&#44; bronquiolitis&#44; s&#237;ndrome febril&#44; v&#243;mitos&#44; meningitis&#41; y ocho permanecieron en observaci&#243;n&#44; siendo 156 pacientes dados de alta directamente&#46; Se contact&#243; con el 65 &#37; de los pacientes que no acudieron para ser valorados&#46; El motivo m&#225;s frecuente &#40;85 &#37;&#41; para no acudir fue la mejor&#237;a en la situaci&#243;n que hab&#237;a provocado la llamada&#46; Ninguno present&#243; una evoluci&#243;n desfavorable&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Con respecto a los pacientes que recibieron instrucciones de manejo domiciliario o se les inst&#243; a consultar a su pediatra&#44; se comprob&#243; mediante el sistema inform&#225;tico en una muestra aleatoria de ellos &#40;25 cada mes&#41; si acud&#237;an a nuestro servicio&#46; El 20&#44;8 &#37; lo hizo dentro de las siguientes 48 h&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Menos del 1 &#37; de los pacientes que no recibieron instrucciones de acudir a nuestro servicio precisaron ingreso en el hospital &#40;en planta o unidad de observaci&#243;n&#41;&#44; frente al 7&#44;2 &#37; en el grupo de los pacientes a los que se les recomend&#243; una valoraci&#243;n m&#233;dica en las siguientes horas &#40;p  &#61; 0&#44;0001&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Entre el 1 y el 31 de octubre de 2004 se realiz&#243; una encuesta a las familias consultoras&#46; Se recibieron en ese mes 284 llamadas &#40;26 familias de forma repetida&#41; y se consigui&#243; encuestar a 172 familias&#46; Se contact&#243; con ellas entre las 48 h y 5 d&#237;as despu&#233;s de recibir la llamada&#46; El 95 &#37; describi&#243; como f&#225;cil o muy f&#225;cil el acceso al pediatra que respondi&#243; la consulta&#46; Casi la totalidad de los encuestados &#40;98 &#37;&#41; consider&#243; como correcto o muy correcto el trato recibido&#44; sin que se observaran diferencias significativas en relaci&#243;n al grado del m&#233;dico que atend&#237;a la llamada&#46; Tambi&#233;n un porcentaje elevado &#40;91 &#37;&#41; consider&#243; el consejo recibido como &#250;til o muy &#250;til&#46; Globalmente refer&#237;an un cumplimento del 96 &#37;&#44; que era mayor en el caso de recibir instrucciones de manejo domiciliario &#40;p &#61; 0&#44;001&#41;&#46; Casi todos los encuestados &#40;98 &#37;&#41; afirmaban que volver&#237;an a usar este servicio en futuras ocasiones&#46; Si no hubiera existido la posibilidad de contactar telef&#243;nicamente con un pediatra&#44; las tres cuartas partes de los encuestados habr&#237;an acudido directamente a nuestro SUP&#46; Tan s&#243;lo el 14 &#37; habr&#237;a esperado a consultar con su pediatra al d&#237;a siguiente&#46; Teniendo en cuenta el cumplimiento y las instrucciones recibidas&#44; en un mes se habr&#237;an evitado 115 visitas a nuestro servicio&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Discusi&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">La demanda asistencial en los servicios de urgencias pedi&#225;tricos est&#225; sufriendo un incremento progresivo en los &#250;ltimos a&#241;os&#44; fen&#243;meno que ha podido apreciarse en diferentes pa&#237;ses industrializados&#46; En nuestro caso el n&#250;mero de episodios al a&#241;o pas&#243; de 38&#46;659 en 1995 a 51&#46;933 en 2002 &#40;incremento del 34&#44;3 &#37;&#41;&#46; El aumento ha sido sobre todo a expensas de consultas por cuadros muy poco evolucionados que en la mayor&#237;a de los casos no son emergencias verdaderas <span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46; Parece razonable ante esta situaci&#243;n intentar desarrollar herramientas que permitan mejorar el uso de los servicios de urgencias&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Como ya se ha mencionado&#44; la cuesti&#243;n principal del <span class="elsevierStyleItalic">triage</span> telef&#243;nico en un SUP es clasificar los pacientes intentando disminuir el n&#250;mero de visitas innecesarias&#44; asegurando a la vez un correcto manejo de los pacientes potencialmente graves <span class="elsevierStyleSup">3&#44;20</span>&#46; &#191;Es el tel&#233;fono un instrumento seguro y &#250;til para esta funci&#243;n&#63; No existe consenso sobre este aspecto&#46; Algunos autores defienden esta herramienta de trabajo&#44; consider&#225;ndola segura y rentable&#58; seg&#250;n Barber et al <span class="elsevierStyleSup">3</span>&#44; el 80 &#37; de los pacientes derivados a urgencias por un <span class="elsevierStyleItalic"> triage</span> telef&#243;nico lo est&#225; correctamente&#44; frente al 60 &#37; de los pacientes que van espont&#225;neamente y lo considera un buen sistema para mejorar el uso de los recursos sanitarios&#59; Scarfone et al <span class="elsevierStyleSup">21</span> comprueban que los pacientes derivados de forma urgente al SUP reciben una clasificaci&#243;n en el <span class="elsevierStyleItalic">triage</span> hospitalario de mayor gravedad que los que son derivados de forma menos urgente&#59; Poole et al <span class="elsevierStyleSup">22</span> en su an&#225;lisis de 4 a&#241;os de funcionamiento de un <span class="elsevierStyleItalic">triage</span> manejado por enfermeras detectan una tasa de error del 0&#44;07 &#37;&#44; y una derivaci&#243;n de pacientes para valoraci&#243;n m&#233;dica del 20 &#37; que se consider&#243; necesaria en el 77&#44;7 &#37; de los casos&#44; en una evaluaci&#243;n posterior&#59; Fatovich et al <span class="elsevierStyleSup">23</span> analizan las llamadas manejadas en un SUP y detectan un consejo inapropiado en s&#243;lo el 1&#44;4 &#37; y un alto grado de satisfacci&#243;n por parte de las familias &#46; Otros&#44; en cambio&#44; opinan que&#44; por un lado&#44; la frecuencia de instrucciones inadecuadas es alta y por otro que el tel&#233;fono no cumple con sus funciones de disminuir el n&#250;mero de visitas y de clasificar pacientes&#58; seg&#250;n Carbajal et al <span class="elsevierStyleSup">14</span> la consulta telef&#243;nica supone una carga asistencial importante y los consejos son inadecuados en un porcentaje alto&#59; Wachter et al <span class="elsevierStyleSup">11</span> alertan de la falsa seguridad de guiarse por protocolos&#44; porque &#233;stos no garantizan un manejo uniforme&#59; Isaacman et al <span class="elsevierStyleSup">10</span> y O&#39;Brien y Miller <span class="elsevierStyleSup">13</span> ponen a prueba el <span class="elsevierStyleItalic">triage</span> telef&#243;nico mediante casos simulados y registran un elevado porcentaje de consejos inadecuados&#44; subrayando la necesidad de protocolos&#59; Spriluvis et al <span class="elsevierStyleSup">26</span> opinan que el <span class="elsevierStyleItalic"> triage</span> telef&#243;nico tiene una capacidad limitada para mejorar el uso de un SUP&#59; seg&#250;n Graber et al <span class="elsevierStyleSup">27</span> un sistema externo de <span class="elsevierStyleItalic"> triage</span> telef&#243;nico no disminuye el n&#250;mero de visitas a la urgencia y los pacientes derivados tienen una gravedad similar a los que van espont&#225;neamente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Seg&#250;n nuestros resultados&#44; la mayor&#237;a &#40;81 &#37;&#41; de las llamadas pueden ser resueltas mediante unas instrucciones de manejo domiciliario&#46; Este porcentaje es menor en otras series&#44; pero tambi&#233;n es el principal tipo de consejo <span class="elsevierStyleSup"> 9&#44;16&#44;17&#44;28&#44;29</span>&#46; Aunque una parte no insignificante de esos pacientes viene a ser valorada a pesar de no haber recibido instrucciones de ello&#44; su tasa de permanencia en el hospital es significativamente menor que la de los pacientes que fueron espec&#237;ficamente derivados en el contacto telef&#243;nico&#46; En nuestro servicio&#44; en el 10 &#37; de llamadas se recomienda una valoraci&#243;n m&#233;dica de forma m&#225;s o menos urgente&#46; Este porcentaje oscila en otras series entre 11-27 &#37; <span class="elsevierStyleSup"> 6&#44;16&#44;17&#44;20&#44;23&#44;29&#44;30</span>&#46; La tasa de permanencia en el hospital &#40;en observaci&#243;n o en planta&#41; de los pacientes derivados telef&#243;nicamente al SUP es del 7&#44;2 &#37;&#44; discretamente superior a los que vienen de forma espont&#225;nea &#40;6&#44;9 &#37;&#41;&#44; pero esta diferencia no es estad&#237;sticamente significativa&#59; por tanto&#44; no se puede afirmar que mediante el tel&#233;fono se seleccionan pacientes con mayor gravedad que los que vienen de manera espont&#225;nea&#46; Pero s&#237; se evita una serie de visitas innecesarias&#46; Seg&#250;n nuestra encuesta a las familias consultoras&#44; seg&#250;n su grado de cumplimento de las instrucciones&#44; y extrapolando los datos de un mes al a&#241;o completo se podr&#237;an evitar unas 1&#46;400 visitas innecesarias&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Una de las cuestiones m&#225;s importantes en el <span class="elsevierStyleItalic">triage</span> telef&#243;nico y que hace dudar de la aplicabilidad de este sistema por los m&#250;ltiples errores que conlleva es la ausencia casi universal de formaci&#243;n del personal sanitario en este campo <span class="elsevierStyleSup">15-18&#44;25</span>&#46; Algunos autores subrayan que incluso con formaci&#243;n espec&#237;fica y protocolos de manejo son muchos los fallos que se registran <span class="elsevierStyleSup"> 10-14</span>&#46; Seg&#250;n Wood&#44; en Estados Unidos&#44; el 55 &#37; de los hospitales tiene un sistema de consulta telef&#243;nica&#44; pero s&#243;lo la mitad de ellos establece de forma oficial qui&#233;n debe responder a esas consultas&#46; El 39 &#37; de las llamadas son respondidas por MIR de pediatr&#237;a&#44; pero s&#243;lo el 45 &#37; de los hospitales tiene un programa de formaci&#243;n espec&#237;fica en este campo <span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46; Crouch et al <span class="elsevierStyleSup">18</span> en 1999 hacen un recorrido por los hospitales brit&#225;nicos y&#44; aunque la mayor&#237;a de ellos reconoce la importancia de la consulta telef&#243;nica en su trabajo diario&#44; en menos del 25 &#37; de los centros existe una pol&#237;tica formal sobre la consulta telef&#243;nica&#44; y menor es la cantidad de ellos que tiene un programa espec&#237;fico de formaci&#243;n&#46; No existen datos sobre la organizaci&#243;n de la consulta telef&#243;nica en los hospitales de nuestro medio&#46; En nuestro caso&#44; desde que se ha instaurado el registro de consulta telef&#243;nica los MIR reciben durante su primer a&#241;o de residencia una sesi&#243;n especial sobre el manejo de las consultas telef&#243;nicas&#46; En nuestro servicio&#44; a diferencia de la mayor&#237;a de las experiencias extranjeras&#44; todas las consultas son respondidas por m&#233;dicos&#46; No hemos encontrado diferencias significativas en el tipo de consejo administrado&#44; en el cumplimiento&#44; ni en el trato recibido en relaci&#243;n al grado del m&#233;dico que atend&#237;a la llamada&#44; a excepci&#243;n de los MIR de familia&#44; que derivan de forma significativa con mayor frecuencia los pacientes para ser valorados&#44; probablemente por su menor experiencia en pediatr&#237;a&#46; Por otro lado&#44; no se ha detectado ning&#250;n caso de evoluci&#243;n desfavorable en relaci&#243;n al consejo recibido&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otro de los aspectos ampliamente revisado en la literatura m&#233;dica es el grado de cumplimiento de las instrucciones recibidas y la satisfacci&#243;n de las familias con el sistema de consulta telef&#243;nica&#46; En nuestro caso&#44; el cumplimiento global es del 75 &#37;&#44; m&#225;s bajo que en la mayor&#237;a de las series <span class="elsevierStyleSup"> 17&#44;23&#44;26&#44;28</span> y lo que puede ser m&#225;s grave&#44; casi un tercio de las familias a las que se recomienda una valoraci&#243;n no acude&#46; En la serie de Lee et al <span class="elsevierStyleSup">4</span> el 25 &#37; de los pacientes derivados no acude&#59; Spriluvis et al <span class="elsevierStyleSup"> 26</span> recogen un cumplimiento del 61 &#37; en los pacientes derivados al SUP&#59; en el caso de Baker et al <span class="elsevierStyleSup">30</span> s&#243;lo el 46 &#37; de los pacientes cumple la instrucci&#243;n de acudir&#46; Hemos comprobado la buena evoluci&#243;n de nuestros casos y&#44; generalmente&#44; el motivo de no venir era que la situaci&#243;n del paciente hab&#237;a mejorado&#44; pero es un dato que se debe tener en cuenta&#44; ya que en este grupo pueden escaparse pacientes potencialmente graves y es posible que el fallo est&#233; en que no transmitimos el consejo de acudir con la suficiente claridad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Con respecto a la opini&#243;n de las familias sobre este tipo de atenci&#243;n sanitaria&#44; todas las series que lo han revisado recogen porcentajes muy altos de satisfacci&#243;n <span class="elsevierStyleSup">6&#44;8&#44;23&#44;28&#44;31</span>&#46; Tambi&#233;n las familias en nuestro medio est&#225;n satisfechas con este sistema y estiman generalmente muy &#250;til los consejos que se les administran&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La consulta telef&#243;nica en nuestro servicio de urgencias supone un trabajo a&#241;adido no desde&#241;able para el equipo m&#233;dico de guardia porque&#44; adem&#225;s&#44; la mayor parte de las llamadas se aglutinan en el per&#237;odo de mayor afluencia de pacientes &#40;17-23 h&#41;&#46; Esta distribuci&#243;n y presi&#243;n de las llamadas tambi&#233;n la registran otros autores en series similares <span class="elsevierStyleSup">6&#44;14&#44;23</span><span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span> Es fundamental por tanto una organizaci&#243;n correcta del sistema de llamadas para agilizar el proceso y para asegurar el correcto funcionamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la consulta telef&#243;nica existen varias cuestiones a las que puede responderse con bastante precisi&#243;n&#58; dosis y efectos de f&#225;rmacos&#44; paciente visto recientemente en el servicio del que disponemos de informe&#44; contacto con un t&#243;xico&#44; instrucciones b&#225;sicas en situaciones de riesgo vital&#44; actitud ante el contacto con ciertas enfermedades &#40;meningococemia&#44; etc&#46;&#41;&#46; Pero lo m&#225;s habitual&#44; y coincidimos con otras series&#44; es que el motivo de consulta sea la presencia de determinado s&#237;ntoma <span class="elsevierStyleSup">17&#44;19&#44;28&#44;32&#44;33</span>&#46; En este caso&#44; y teniendo en cuenta que el tel&#233;fono nunca puede ser instrumento de diagn&#243;stico&#44; nuestra actuaci&#243;n debe limitarse a orientar a la familia&#44; sobre lo que debe vigilar y subrayar los s&#237;ntomas que deber&#237;an obligarles a solicitar un valoraci&#243;n m&#233;dica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Al responder una consulta telef&#243;nica se adquiere una responsabilidad con el paciente&#44; y aunque en la actualidad existe un vac&#237;o legal en este campo puede haber problemas legales&#44; sobre todo en caso de no identificar una situaci&#243;n de riesgo vital&#46; Para minimizar o prevenir los riesgos hay una serie de condiciones que deben cumplirse&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 1&#46;</span>Sistema gestionado por personal entrenado&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 2&#46;</span>Sistema adecuado de recogida de datos &#40;informatizado&#44; que permita el acceso y an&#225;lisis de la informaci&#243;n almacenada&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 3&#46;</span>Datos b&#225;sicos que se han de registrar&#58; datos epidemiol&#243;gicos&#44; profesional que atiende la llamada&#44; tel&#233;fono&#44; motivo de consulta&#44; recomendaci&#243;n que se da&#44; preguntar siempre sobre enfermedades cr&#243;nicas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 4&#46;</span>Derivar al paciente para valoraci&#243;n ante cualquier problema serio&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 5&#46;</span>Garantizar la confidencialidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A pesar de que todav&#237;a hay m&#250;ltiples aspectos mejorables y revisables&#44; seg&#250;n nuestra experiencia&#44; la consulta por tel&#233;fono puede ser un instrumento seguro y &#250;til para resolver determinados problemas y puede evitar parte de esas consultas no urgentes que cada vez son m&#225;s frecuentes y son en gran parte las responsables del colapso de los SUP&#46; Es fundamental para que este sistema funcione&#44; conocer que tiene sus limitaciones y riesgos y que no todo problema es solucionable por tel&#233;fono&#46; La persona que atiende la llamada debe estar adecuadamente formada para ello&#46; Debe existir un sistema organizado de atenci&#243;n de las llamadas&#44; con un tel&#233;fono de f&#225;cil acceso desde el exterior&#44; un protocolo de recogida de datos para cada llamada&#44; una base inform&#225;tica para el almacenamiento de datos y un sistema de evaluaci&#243;n continua del correcto funcionamiento del sistema&#46;</p>"
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Triage telefónico realizado por médicos en urgencias de pediatría
Telephone triage performed by emergency room physicians
A. Fernández Landalucea, A. Andrés Olaizolaa, E. Mora Gonzáleza, B. Azkunaga Santibáñeza, S. Mintegi Rasoa, J. Benito Fernándeza
a Urgencias de Pediatría. Hospital de Cruces. Bilbao. España.
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asegurando a la vez un correcto tratamiento de los pacientes potencialmente graves&#46; En un SUP la limitaci&#243;n para dar instrucciones es mayor que en atenci&#243;n primaria o en las consultas de especialidades&#44; ya que se trata de una situaci&#243;n aguda&#44; nueva y habitualmente en un paciente desconocido <span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; Son varios los estudios que detectan errores y consejos inadecuados <span class="elsevierStyleSup"> 10-14</span>&#46; Adem&#225;s&#44; una formaci&#243;n espec&#237;fica es fundamental para que el sistema funcione y esta es pr&#225;cticamente inexistente <span class="elsevierStyleSup">15-18</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La consulta telef&#243;nica en urgencias puede constituir una parte no desde&#241;able del trabajo diario&#44; pero son muy pocos los servicios que incluyen la consulta telef&#243;nica en sus estad&#237;sticas <span class="elsevierStyleSup">1&#44;14&#44;18</span> y cuando se realiza&#44; generalmente es de forma poco sistematizada&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Hace algo m&#225;s de un a&#241;o&#44; en nuestro SUP se inici&#243; un registro inform&#225;tico de todas las consultas telef&#243;nicas&#44; con el objeto de organizar y mejorar este servicio&#46; Previamente se estableci&#243; un protocolo de respuesta y los MIR &#40;m&#233;dico interno residente&#41; de pediatr&#237;a recibieron formaci&#243;n espec&#237;fica&#46; La formaci&#243;n a los residentes consisti&#243; en una sesi&#243;n revisando la literatura m&#233;dica actual sobre la consulta telef&#243;nica&#44; indicando qu&#233; tipo de consultas se pueden responder de forma exacta y c&#243;mo deben de ser respondidas&#46; As&#237; mismo se les present&#243; el protocolo que se deb&#237;a cumplimentar y la base inform&#225;tica que deben manejar&#46; Esta sesi&#243;n se ha incorporado al programa de formaci&#243;n de los MIR de pediatr&#237;a en su primer mes de residencia &#40;antes de iniciar este registro los residentes no recib&#237;an ning&#250;n tipo de formaci&#243;n al respecto&#44; a pesar de que se respond&#237;an consultas de forma m&#225;s informal&#41;&#46; As&#237; mismo&#44; en la sala de informes donde habitualmente se reciben las llamadas est&#225; colocada una hoja informativa b&#225;sica sobre el manejo de las llamadas telef&#243;nicas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los objetivos del presente trabajo son determinar la aplicabilidad de un <span class="elsevierStyleItalic">triage</span> telef&#243;nico realizado por m&#233;dicos en urgencias de pediatr&#237;a y comprobar su rendimiento&#44; seguridad y utilidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Pacientes y m&#233;todo</span></p><p class="elsevierStylePara">En el momento de la llamada se cumplimenta un protocolo que recoge datos sociodemogr&#225;ficos del ni&#241;o por el que se consulta&#59; motivo de consulta &#40;clasificado en&#58; s&#237;ntoma&#59; dudas sobre f&#225;rmacos&#59; contacto con t&#243;xico&#59; puericultura&#59; resultado de microbiolog&#237;a&#59; accidente&#59; situaci&#243;n de riesgo vital&#41;&#59; instrucciones ofrecidas &#40;tratamiento domiciliario&#44; valoraci&#243;n m&#233;dica en las siguientes horas en nuestro servicio&#44; valoraci&#243;n urgente y valoraci&#243;n por su pediatra&#41; y categor&#237;a del m&#233;dico que atiende la consulta &#40;MIR de pediatr&#237;a&#44; MIR de familia&#44; adjunto de pediatr&#237;a&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Analizamos las caracter&#237;sticas de las 2&#46;560 llamadas atendidas en nuestro SUP entre el 1-10-2003 y el 3-10-2004&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se comprob&#243; mediante el sistema inform&#225;tico el cumplimiento de las instrucciones recibidas en todos los casos en los que se recomend&#243; una valoraci&#243;n m&#233;dica&#46; Tambi&#233;n se analiz&#243; una muestra aleatoria &#40;25&#47;mes&#41; de los casos que recibieron instrucciones de manejo domiciliario y se comprob&#243; si hab&#237;an acudido a nuestro servicio en las siguientes horas y cu&#225;l fue su evoluci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por &#250;ltimo&#44; y como parte de la evaluaci&#243;n del registro&#44; se realiz&#243; una encuesta a las familias que consultaron entre el 1 y el 31 de octubre de 2004&#46; Se contact&#243; con ellas entre las 48 h y 5 d&#237;as despu&#233;s de recibir la llamada y se les interrog&#243; sobre determinados aspectos de la llamada&#58; accesibilidad al servicio&#44; calidad de la atenci&#243;n recibida&#44; utilidad del consejo recibido&#44; cu&#225;l fue su actitud ante el consejo recibido y si volver&#237;an a usar este servicio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El programa estad&#237;stico utilizado ha sido el SPSS para Windows&#44; versi&#243;n 12&#46;0&#46; Los datos no param&#233;tricos se analizaron con el test de la U de Mann-Withney y los datos categ&#243;ricos por medio de la ji cuadrado &#40;&#967; <span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41; con la correcci&#243;n de Yates y la prueba exacta de Fisher&#46; El nivel de significaci&#243;n estad&#237;stica escogido fue p &#60; 0&#44;05&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Resultados</span></p><p class="elsevierStylePara">Durante el per&#237;odo analizado &#40;1-10-2003 al 3-10-2004&#41; se recibieron y fueron atendidas en nuestro servicio 2&#46;560 llamadas&#44; con una media de 7&#44;1 llamadas al d&#237;a&#46; La media m&#225;s alta se registr&#243; en noviembre de 2003 &#40;9&#44;7 llamadas&#47;d&#237;a&#41; y la m&#237;nima en julio de 2004 &#40;4&#44;6 llamadas&#47;d&#237;a&#41;&#46; Durante ese mismo per&#237;odo&#44; las visitas a nuestro SUP fueron 59&#46;088 &#40;1 llamada&#47;23 visitas&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El 48&#44; &#37; de las consultas se recibieron entre las 17 y las 23 h y la edad media de los ni&#241;os que motivaron la consulta fue de 27&#44;72 meses&#44; siendo en el 57 &#37; de los casos ni&#241;os menores de 2 a&#241;os&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el 16&#44;4 &#37; de los casos el paciente por el que se consultaba hab&#237;a estado en nuestro servicio de urgencias en las 24 h previas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Todas las llamadas fueron atendidas por un m&#233;dico&#46; M&#225;s de un tercio de las consultas &#40;37&#44;1 &#37;&#41; fueron contestadas por MIR de pediatr&#237;a de primer a&#241;o&#46; Casi otro tercio de las mismas &#40;28&#44;3 &#37;&#41; fueron resueltas por adjuntos de pediatr&#237;a&#46; Los MIR de segundo a&#241;o de pediatr&#237;a respondieron al 17&#44;1 &#37; de los casos y el MIR de familia al 13&#44;9 &#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la figura 1 se observa la distribuci&#243;n de los motivos de consulta telef&#243;nica&#46; Los m&#225;s frecuentes son&#58; en primer lugar&#44; la consulta sobre s&#237;ntomas que presentan los ni&#241;os y&#44; en segundo lugar&#44; las dudas sobre dosis o efectos de f&#225;rmacos&#46; Menos frecuentemente las familias hacen consultas sobre puericultura&#46; No se registr&#243; ninguna consulta sobre situaci&#243;n de riesgo vital&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v63n04-13079814tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Figura 1&#46;</span><span class="elsevierStyleItalic"> Motivo de consulta&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">En la mayor&#237;a de los casos &#40;81&#44;7 &#37;&#41; la consulta fue resuelta mediante unas instrucciones de manejo domiciliario&#46; Al 6&#44;2 &#37; de los consultantes se les inst&#243; a consultar con su pediatra de cabecera en d&#237;as subsiguientes&#46; Se recomend&#243; acudir a nuestro servicio para ser valorado a 274 pacientes&#44; 27 de ellos de forma urgente&#46; En la tabla 1 se muestran los motivos de consulta de estos 27 casos&#44; su diagn&#243;stico y destino tras esta evaluaci&#243;n&#46; Globalmente&#44; el contacto con un t&#243;xico fue el motivo de la llamada en menos del 2 &#37; de los casos&#44; pero en este grupo representa el 30 &#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v63n04-13079814tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Los MIR de familia derivaron con mayor frecuencia los pacientes a la urgencia que los pediatras &#40;16 &#37; frente a 11 &#37;&#59; p &#61; 0&#44;03&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se comprob&#243; mediante el sistema inform&#225;tico del servicio&#44; el cumplimiento de las instrucciones recibidas en todos los pacientes a los que se les aconsej&#243; una valoraci&#243;n m&#233;dica en las siguientes horas&#46; De los pacientes a los que se les indic&#243; acudir con prontitud &#40;n &#61; 27&#41; todos lo hicieron excepto tres&#46; Telef&#243;nicamente se constat&#243; que los tres presentaron una buena evoluci&#243;n&#46; De los 20 pacientes que acudieron tan s&#243;lo uno precis&#243; ingreso por meningitis&#44; el resto fueron dados de alta&#44; seis de ellos tras permanecer unas horas en observaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A 247 pacientes se les recomend&#243; una valoraci&#243;n en las siguientes horas en nuestro servicio&#44; 78 pacientes de &#233;stos no acudieron para ser valorados&#46; El resto acudi&#243; dentro de las siguientes 24 h&#46; Cinco pacientes precisaron ingreso &#40;mastoiditis&#44; bronquiolitis&#44; s&#237;ndrome febril&#44; v&#243;mitos&#44; meningitis&#41; y ocho permanecieron en observaci&#243;n&#44; siendo 156 pacientes dados de alta directamente&#46; Se contact&#243; con el 65 &#37; de los pacientes que no acudieron para ser valorados&#46; El motivo m&#225;s frecuente &#40;85 &#37;&#41; para no acudir fue la mejor&#237;a en la situaci&#243;n que hab&#237;a provocado la llamada&#46; Ninguno present&#243; una evoluci&#243;n desfavorable&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Con respecto a los pacientes que recibieron instrucciones de manejo domiciliario o se les inst&#243; a consultar a su pediatra&#44; se comprob&#243; mediante el sistema inform&#225;tico en una muestra aleatoria de ellos &#40;25 cada mes&#41; si acud&#237;an a nuestro servicio&#46; El 20&#44;8 &#37; lo hizo dentro de las siguientes 48 h&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Menos del 1 &#37; de los pacientes que no recibieron instrucciones de acudir a nuestro servicio precisaron ingreso en el hospital &#40;en planta o unidad de observaci&#243;n&#41;&#44; frente al 7&#44;2 &#37; en el grupo de los pacientes a los que se les recomend&#243; una valoraci&#243;n m&#233;dica en las siguientes horas &#40;p  &#61; 0&#44;0001&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Entre el 1 y el 31 de octubre de 2004 se realiz&#243; una encuesta a las familias consultoras&#46; Se recibieron en ese mes 284 llamadas &#40;26 familias de forma repetida&#41; y se consigui&#243; encuestar a 172 familias&#46; Se contact&#243; con ellas entre las 48 h y 5 d&#237;as despu&#233;s de recibir la llamada&#46; El 95 &#37; describi&#243; como f&#225;cil o muy f&#225;cil el acceso al pediatra que respondi&#243; la consulta&#46; Casi la totalidad de los encuestados &#40;98 &#37;&#41; consider&#243; como correcto o muy correcto el trato recibido&#44; sin que se observaran diferencias significativas en relaci&#243;n al grado del m&#233;dico que atend&#237;a la llamada&#46; Tambi&#233;n un porcentaje elevado &#40;91 &#37;&#41; consider&#243; el consejo recibido como &#250;til o muy &#250;til&#46; Globalmente refer&#237;an un cumplimento del 96 &#37;&#44; que era mayor en el caso de recibir instrucciones de manejo domiciliario &#40;p &#61; 0&#44;001&#41;&#46; Casi todos los encuestados &#40;98 &#37;&#41; afirmaban que volver&#237;an a usar este servicio en futuras ocasiones&#46; Si no hubiera existido la posibilidad de contactar telef&#243;nicamente con un pediatra&#44; las tres cuartas partes de los encuestados habr&#237;an acudido directamente a nuestro SUP&#46; Tan s&#243;lo el 14 &#37; habr&#237;a esperado a consultar con su pediatra al d&#237;a siguiente&#46; Teniendo en cuenta el cumplimiento y las instrucciones recibidas&#44; en un mes se habr&#237;an evitado 115 visitas a nuestro servicio&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Discusi&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">La demanda asistencial en los servicios de urgencias pedi&#225;tricos est&#225; sufriendo un incremento progresivo en los &#250;ltimos a&#241;os&#44; fen&#243;meno que ha podido apreciarse en diferentes pa&#237;ses industrializados&#46; En nuestro caso el n&#250;mero de episodios al a&#241;o pas&#243; de 38&#46;659 en 1995 a 51&#46;933 en 2002 &#40;incremento del 34&#44;3 &#37;&#41;&#46; El aumento ha sido sobre todo a expensas de consultas por cuadros muy poco evolucionados que en la mayor&#237;a de los casos no son emergencias verdaderas <span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46; Parece razonable ante esta situaci&#243;n intentar desarrollar herramientas que permitan mejorar el uso de los servicios de urgencias&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Como ya se ha mencionado&#44; la cuesti&#243;n principal del <span class="elsevierStyleItalic">triage</span> telef&#243;nico en un SUP es clasificar los pacientes intentando disminuir el n&#250;mero de visitas innecesarias&#44; asegurando a la vez un correcto manejo de los pacientes potencialmente graves <span class="elsevierStyleSup">3&#44;20</span>&#46; &#191;Es el tel&#233;fono un instrumento seguro y &#250;til para esta funci&#243;n&#63; No existe consenso sobre este aspecto&#46; Algunos autores defienden esta herramienta de trabajo&#44; consider&#225;ndola segura y rentable&#58; seg&#250;n Barber et al <span class="elsevierStyleSup">3</span>&#44; el 80 &#37; de los pacientes derivados a urgencias por un <span class="elsevierStyleItalic"> triage</span> telef&#243;nico lo est&#225; correctamente&#44; frente al 60 &#37; de los pacientes que van espont&#225;neamente y lo considera un buen sistema para mejorar el uso de los recursos sanitarios&#59; Scarfone et al <span class="elsevierStyleSup">21</span> comprueban que los pacientes derivados de forma urgente al SUP reciben una clasificaci&#243;n en el <span class="elsevierStyleItalic">triage</span> hospitalario de mayor gravedad que los que son derivados de forma menos urgente&#59; Poole et al <span class="elsevierStyleSup">22</span> en su an&#225;lisis de 4 a&#241;os de funcionamiento de un <span class="elsevierStyleItalic">triage</span> manejado por enfermeras detectan una tasa de error del 0&#44;07 &#37;&#44; y una derivaci&#243;n de pacientes para valoraci&#243;n m&#233;dica del 20 &#37; que se consider&#243; necesaria en el 77&#44;7 &#37; de los casos&#44; en una evaluaci&#243;n posterior&#59; Fatovich et al <span class="elsevierStyleSup">23</span> analizan las llamadas manejadas en un SUP y detectan un consejo inapropiado en s&#243;lo el 1&#44;4 &#37; y un alto grado de satisfacci&#243;n por parte de las familias &#46; Otros&#44; en cambio&#44; opinan que&#44; por un lado&#44; la frecuencia de instrucciones inadecuadas es alta y por otro que el tel&#233;fono no cumple con sus funciones de disminuir el n&#250;mero de visitas y de clasificar pacientes&#58; seg&#250;n Carbajal et al <span class="elsevierStyleSup">14</span> la consulta telef&#243;nica supone una carga asistencial importante y los consejos son inadecuados en un porcentaje alto&#59; Wachter et al <span class="elsevierStyleSup">11</span> alertan de la falsa seguridad de guiarse por protocolos&#44; porque &#233;stos no garantizan un manejo uniforme&#59; Isaacman et al <span class="elsevierStyleSup">10</span> y O&#39;Brien y Miller <span class="elsevierStyleSup">13</span> ponen a prueba el <span class="elsevierStyleItalic">triage</span> telef&#243;nico mediante casos simulados y registran un elevado porcentaje de consejos inadecuados&#44; subrayando la necesidad de protocolos&#59; Spriluvis et al <span class="elsevierStyleSup">26</span> opinan que el <span class="elsevierStyleItalic"> triage</span> telef&#243;nico tiene una capacidad limitada para mejorar el uso de un SUP&#59; seg&#250;n Graber et al <span class="elsevierStyleSup">27</span> un sistema externo de <span class="elsevierStyleItalic"> triage</span> telef&#243;nico no disminuye el n&#250;mero de visitas a la urgencia y los pacientes derivados tienen una gravedad similar a los que van espont&#225;neamente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Seg&#250;n nuestros resultados&#44; la mayor&#237;a &#40;81 &#37;&#41; de las llamadas pueden ser resueltas mediante unas instrucciones de manejo domiciliario&#46; Este porcentaje es menor en otras series&#44; pero tambi&#233;n es el principal tipo de consejo <span class="elsevierStyleSup"> 9&#44;16&#44;17&#44;28&#44;29</span>&#46; Aunque una parte no insignificante de esos pacientes viene a ser valorada a pesar de no haber recibido instrucciones de ello&#44; su tasa de permanencia en el hospital es significativamente menor que la de los pacientes que fueron espec&#237;ficamente derivados en el contacto telef&#243;nico&#46; En nuestro servicio&#44; en el 10 &#37; de llamadas se recomienda una valoraci&#243;n m&#233;dica de forma m&#225;s o menos urgente&#46; Este porcentaje oscila en otras series entre 11-27 &#37; <span class="elsevierStyleSup"> 6&#44;16&#44;17&#44;20&#44;23&#44;29&#44;30</span>&#46; La tasa de permanencia en el hospital &#40;en observaci&#243;n o en planta&#41; de los pacientes derivados telef&#243;nicamente al SUP es del 7&#44;2 &#37;&#44; discretamente superior a los que vienen de forma espont&#225;nea &#40;6&#44;9 &#37;&#41;&#44; pero esta diferencia no es estad&#237;sticamente significativa&#59; por tanto&#44; no se puede afirmar que mediante el tel&#233;fono se seleccionan pacientes con mayor gravedad que los que vienen de manera espont&#225;nea&#46; Pero s&#237; se evita una serie de visitas innecesarias&#46; Seg&#250;n nuestra encuesta a las familias consultoras&#44; seg&#250;n su grado de cumplimento de las instrucciones&#44; y extrapolando los datos de un mes al a&#241;o completo se podr&#237;an evitar unas 1&#46;400 visitas innecesarias&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Una de las cuestiones m&#225;s importantes en el <span class="elsevierStyleItalic">triage</span> telef&#243;nico y que hace dudar de la aplicabilidad de este sistema por los m&#250;ltiples errores que conlleva es la ausencia casi universal de formaci&#243;n del personal sanitario en este campo <span class="elsevierStyleSup">15-18&#44;25</span>&#46; Algunos autores subrayan que incluso con formaci&#243;n espec&#237;fica y protocolos de manejo son muchos los fallos que se registran <span class="elsevierStyleSup"> 10-14</span>&#46; Seg&#250;n Wood&#44; en Estados Unidos&#44; el 55 &#37; de los hospitales tiene un sistema de consulta telef&#243;nica&#44; pero s&#243;lo la mitad de ellos establece de forma oficial qui&#233;n debe responder a esas consultas&#46; El 39 &#37; de las llamadas son respondidas por MIR de pediatr&#237;a&#44; pero s&#243;lo el 45 &#37; de los hospitales tiene un programa de formaci&#243;n espec&#237;fica en este campo <span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46; Crouch et al <span class="elsevierStyleSup">18</span> en 1999 hacen un recorrido por los hospitales brit&#225;nicos y&#44; aunque la mayor&#237;a de ellos reconoce la importancia de la consulta telef&#243;nica en su trabajo diario&#44; en menos del 25 &#37; de los centros existe una pol&#237;tica formal sobre la consulta telef&#243;nica&#44; y menor es la cantidad de ellos que tiene un programa espec&#237;fico de formaci&#243;n&#46; No existen datos sobre la organizaci&#243;n de la consulta telef&#243;nica en los hospitales de nuestro medio&#46; En nuestro caso&#44; desde que se ha instaurado el registro de consulta telef&#243;nica los MIR reciben durante su primer a&#241;o de residencia una sesi&#243;n especial sobre el manejo de las consultas telef&#243;nicas&#46; En nuestro servicio&#44; a diferencia de la mayor&#237;a de las experiencias extranjeras&#44; todas las consultas son respondidas por m&#233;dicos&#46; No hemos encontrado diferencias significativas en el tipo de consejo administrado&#44; en el cumplimiento&#44; ni en el trato recibido en relaci&#243;n al grado del m&#233;dico que atend&#237;a la llamada&#44; a excepci&#243;n de los MIR de familia&#44; que derivan de forma significativa con mayor frecuencia los pacientes para ser valorados&#44; probablemente por su menor experiencia en pediatr&#237;a&#46; Por otro lado&#44; no se ha detectado ning&#250;n caso de evoluci&#243;n desfavorable en relaci&#243;n al consejo recibido&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otro de los aspectos ampliamente revisado en la literatura m&#233;dica es el grado de cumplimiento de las instrucciones recibidas y la satisfacci&#243;n de las familias con el sistema de consulta telef&#243;nica&#46; En nuestro caso&#44; el cumplimiento global es del 75 &#37;&#44; m&#225;s bajo que en la mayor&#237;a de las series <span class="elsevierStyleSup"> 17&#44;23&#44;26&#44;28</span> y lo que puede ser m&#225;s grave&#44; casi un tercio de las familias a las que se recomienda una valoraci&#243;n no acude&#46; En la serie de Lee et al <span class="elsevierStyleSup">4</span> el 25 &#37; de los pacientes derivados no acude&#59; Spriluvis et al <span class="elsevierStyleSup"> 26</span> recogen un cumplimiento del 61 &#37; en los pacientes derivados al SUP&#59; en el caso de Baker et al <span class="elsevierStyleSup">30</span> s&#243;lo el 46 &#37; de los pacientes cumple la instrucci&#243;n de acudir&#46; Hemos comprobado la buena evoluci&#243;n de nuestros casos y&#44; generalmente&#44; el motivo de no venir era que la situaci&#243;n del paciente hab&#237;a mejorado&#44; pero es un dato que se debe tener en cuenta&#44; ya que en este grupo pueden escaparse pacientes potencialmente graves y es posible que el fallo est&#233; en que no transmitimos el consejo de acudir con la suficiente claridad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Con respecto a la opini&#243;n de las familias sobre este tipo de atenci&#243;n sanitaria&#44; todas las series que lo han revisado recogen porcentajes muy altos de satisfacci&#243;n <span class="elsevierStyleSup">6&#44;8&#44;23&#44;28&#44;31</span>&#46; Tambi&#233;n las familias en nuestro medio est&#225;n satisfechas con este sistema y estiman generalmente muy &#250;til los consejos que se les administran&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La consulta telef&#243;nica en nuestro servicio de urgencias supone un trabajo a&#241;adido no desde&#241;able para el equipo m&#233;dico de guardia porque&#44; adem&#225;s&#44; la mayor parte de las llamadas se aglutinan en el per&#237;odo de mayor afluencia de pacientes &#40;17-23 h&#41;&#46; Esta distribuci&#243;n y presi&#243;n de las llamadas tambi&#233;n la registran otros autores en series similares <span class="elsevierStyleSup">6&#44;14&#44;23</span><span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span> Es fundamental por tanto una organizaci&#243;n correcta del sistema de llamadas para agilizar el proceso y para asegurar el correcto funcionamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la consulta telef&#243;nica existen varias cuestiones a las que puede responderse con bastante precisi&#243;n&#58; dosis y efectos de f&#225;rmacos&#44; paciente visto recientemente en el servicio del que disponemos de informe&#44; contacto con un t&#243;xico&#44; instrucciones b&#225;sicas en situaciones de riesgo vital&#44; actitud ante el contacto con ciertas enfermedades &#40;meningococemia&#44; etc&#46;&#41;&#46; Pero lo m&#225;s habitual&#44; y coincidimos con otras series&#44; es que el motivo de consulta sea la presencia de determinado s&#237;ntoma <span class="elsevierStyleSup">17&#44;19&#44;28&#44;32&#44;33</span>&#46; En este caso&#44; y teniendo en cuenta que el tel&#233;fono nunca puede ser instrumento de diagn&#243;stico&#44; nuestra actuaci&#243;n debe limitarse a orientar a la familia&#44; sobre lo que debe vigilar y subrayar los s&#237;ntomas que deber&#237;an obligarles a solicitar un valoraci&#243;n m&#233;dica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Al responder una consulta telef&#243;nica se adquiere una responsabilidad con el paciente&#44; y aunque en la actualidad existe un vac&#237;o legal en este campo puede haber problemas legales&#44; sobre todo en caso de no identificar una situaci&#243;n de riesgo vital&#46; Para minimizar o prevenir los riesgos hay una serie de condiciones que deben cumplirse&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 1&#46;</span>Sistema gestionado por personal entrenado&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 2&#46;</span>Sistema adecuado de recogida de datos &#40;informatizado&#44; que permita el acceso y an&#225;lisis de la informaci&#243;n almacenada&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 3&#46;</span>Datos b&#225;sicos que se han de registrar&#58; datos epidemiol&#243;gicos&#44; profesional que atiende la llamada&#44; tel&#233;fono&#44; motivo de consulta&#44; recomendaci&#243;n que se da&#44; preguntar siempre sobre enfermedades cr&#243;nicas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 4&#46;</span>Derivar al paciente para valoraci&#243;n ante cualquier problema serio&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 5&#46;</span>Garantizar la confidencialidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A pesar de que todav&#237;a hay m&#250;ltiples aspectos mejorables y revisables&#44; seg&#250;n nuestra experiencia&#44; la consulta por tel&#233;fono puede ser un instrumento seguro y &#250;til para resolver determinados problemas y puede evitar parte de esas consultas no urgentes que cada vez son m&#225;s frecuentes y son en gran parte las responsables del colapso de los SUP&#46; Es fundamental para que este sistema funcione&#44; conocer que tiene sus limitaciones y riesgos y que no todo problema es solucionable por tel&#233;fono&#46; La persona que atiende la llamada debe estar adecuadamente formada para ello&#46; Debe existir un sistema organizado de atenci&#243;n de las llamadas&#44; con un tel&#233;fono de f&#225;cil acceso desde el exterior&#44; un protocolo de recogida de datos para cada llamada&#44; una base inform&#225;tica para el almacenamiento de datos y un sistema de evaluaci&#243;n continua del correcto funcionamiento del sistema&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 16954033
Idioma original: Español
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2024 Octubre 69 36 105
2024 Septiembre 80 33 113
2024 Agosto 96 47 143
2024 Julio 104 31 135
2024 Junio 135 35 170
2024 Mayo 119 40 159
2024 Abril 109 38 147
2024 Marzo 111 37 148
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2022 Julio 61 50 111
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2021 Octubre 101 59 160
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2019 Agosto 73 28 101
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