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Debido a las limitaciones de espacio&#44; los autores han decidido citar &#250;nicamente los art&#237;culos que consideran m&#225;s importantes&#44; tanto por motivos de investigaci&#243;n o desde un punto de vista cl&#237;nico&#44; y han centrado su atenci&#243;n sobre la artritis idiop&#225;tica juvenil y sobre las enfermedades del tejido conjuntivo m&#225;s importantes &#40;lupus eritematoso sist&#233;mico&#44; dermatomiositis y enfermedad de Kawasaki&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Artritis idiop&#225;tica juvenil</span></p><p class="elsevierStylePara">La International League of Associations for Rheumatology patrocin&#243; en 2001 una reuni&#243;n cuyo objetivo fue la definici&#243;n de una serie de categor&#237;as relativamente homog&#233;neas y excluyentes entre s&#237; de la artritis idiop&#225;tica infantil&#44; teniendo en cuenta sus caracter&#237;sticas cl&#237;nicas y anal&#237;ticas predominantes y con el prop&#243;sito de que estas categor&#237;as fueran aplicadas tanto en estudios de investigaci&#243;n como en la pr&#225;ctica cl&#237;nica <span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; Actualmente&#44; el t&#233;rmino preferido es el de artritis idiop&#225;tica juvenil &#40;AIJ&#41; y la clasificaci&#243;n de la misma ha sido aprobada recientemente por la Food and Drug Administration &#40;FDA&#41; estadounidense para su aplicaci&#243;n en ensayos cl&#237;nicos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Entre las t&#233;cnicas diagn&#243;sticas&#44; Knight et al <span class="elsevierStyleSup">2</span> han estudiado recientemente la resonancia magn&#233;tica &#40;RM&#41; <span class="elsevierStyleSup"> 2</span> con evaluaci&#243;n de los tiempos de relajaci&#243;n T2 de la RM en el cart&#237;lago que soporta carga localizado en la parte distal del f&#233;mur de ni&#241;os sanos y de ni&#241;os con AIJ&#46; Se han detectado diferencias en la microestructura del cart&#237;lago&#59; estas diferencias puede facilitar una detecci&#243;n temprana de las alteraciones del cart&#237;lago y constituyen un m&#233;todo objetivo y cuantitativo para controlar la progresi&#243;n de la enfermedad y para guiar el tratamiento a largo plazo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El problema de la densidad &#243;sea baja que muestran los ni&#241;os con enfermedades reum&#225;ticas&#44; incluyendo la AIJ&#44; est&#225; adquiriendo una importancia cada vez mayor en el seguimiento de los pacientes&#46; Mientras que la absorciometr&#237;a dual con rayos X &#40;DXA&#41; sigue siendo la prueba de referencia para controlar la densidad &#243;sea&#44; hay un inter&#233;s cada vez mayor por t&#233;cnicas como la ecograf&#237;a &#243;sea <span class="elsevierStyleSup"> 3&#44;4</span>&#46; La tomograf&#237;a computarizada &#40;TC&#41; cuantitativa perif&#233;rica&#44; que por el momento es todav&#237;a una herramienta de investigaci&#243;n&#44; se ha utilizado para determinar la densidad &#243;sea y los par&#225;metros geom&#233;tricos en el antebrazo de 57 pacientes con AIJ poliarticular&#44; oligoarticular y sist&#233;mica <span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; Los pacientes de todos estos grupos de enfermedad han presentado una reducci&#243;n significativa de la superficie muscular transversal que se ha correlacionado estrechamente con la fuerza muscular y con las alteraciones observadas en los par&#225;metros geom&#233;tricos del hueso&#44; incluyendo una reducci&#243;n significativa del grosor cortical&#46; La densidad trabecular s&#243;lo se ha visto afectada en el grupo de AIJ poliarticular&#44; mientras que la densidad cortical ha sido normal en todos los subgrupos&#46; Por tanto&#44; el adelgazamiento de la cortical &#243;sea podr&#237;a ser un factor predisponente a las fracturas&#44; incluso en pacientes con una densidad &#243;sea cortical normal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento de la AIJ est&#225; fundamentado todav&#237;a en la administraci&#243;n de f&#225;rmacos antiinflamatorios no esteroideos&#44; con adici&#243;n de medicamentos de segunda l&#237;nea en los casos de respuesta terap&#233;utica insuficiente&#46; Entre los numerosos f&#225;rmacos de segunda l&#237;nea existentes en la actualidad&#44; metotrexato &#40;MTX&#41; es a&#250;n el medicamento de elecci&#243;n en los pacientes con afectaci&#243;n poliarticular debido a su nivel de seguridad relativo&#44; a su bajo coste econ&#243;mico y a que respecto al mismo existen datos de seguimiento a largo plazo&#46; Recientemente se ha demostrado que los pacientes que no responden a la administraci&#243;n de 10 mg&#47;m <span class="elsevierStyleSup">2</span>&#47;semana s&#237; podr&#237;an presentar respuesta a dosis mayores&#46; Sin embargo&#44; el nivel m&#225;ximo de eficacia con MTX se ha alcanzado tras la administraci&#243;n por v&#237;a parenteral de 15 mg&#47;m <span class="elsevierStyleSup"> 2</span>&#47;semana&#44; de forma que los incrementos de esta dosis no han dado origen a efectos terap&#233;uticos adicionales <span class="elsevierStyleSup"> 6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La introducci&#243;n de los agentes biol&#243;gicos &#40;concretamente&#44; los f&#225;rmacos antifactor de necrosis tumoral a &#91;TNF-a&#93;&#41; ha mejorado en gran medida el pron&#243;stico en los casos resistentes a MTX&#46; La eficacia de estos medicamentos en la AIJ se ha demostrado tanto en estudios con dise&#241;o abierto &#40;respecto a infliximab&#41; <span class="elsevierStyleSup">7</span> como en estudios efectuados con control &#40;respecto a etanercept&#41; <span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Recientemente&#44; Silverman et al <span class="elsevierStyleSup">9</span> han evaluado en un ensayo cl&#237;nico efectuado con asignaci&#243;n aleatoria y control la seguridad y eficacia de leflunomida en comparaci&#243;n con la de MTX en el tratamiento de la AIJ poliarticular&#46; La conclusi&#243;n de los autores fue que en los pacientes con AIJ poliarticular tanto MTX como leflunomida permiten obtener tasas elevadas de mejor&#237;a cl&#237;nica&#44; con una ventaja ligera respecto a MTX&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Una vez que se alcanza la remisi&#243;n cl&#237;nica&#44; el problema que se plantea en todos los casos es la determinaci&#243;n de la cronolog&#237;a correcta para la interrupci&#243;n de la medicaci&#243;n&#46; Foell et al <span class="elsevierStyleSup">10</span> estudiaron si la duraci&#243;n del tratamiento con MTX tras la inducci&#243;n de la remisi&#243;n pod&#237;a influir en la duraci&#243;n subsiguiente de la misma en los pacientes con AIJ&#44; as&#237; como la utilidad de un marcador biol&#243;gico &#40;S100A8&#47;S100A9&#41; como factor predictivo de la estabilidad de la remisi&#243;n&#46; Los resultados que obtuvieron indicaron que la presencia de inflamaci&#243;n sinovial subcl&#237;nica residual &#40;determinada mediante el marcador S100A8&#47;S100A9&#41;&#44; y no la duraci&#243;n del tratamiento con MTX tras la inducci&#243;n de la remisi&#243;n&#44; es el elemento que influye en la tasa de recidiva tras la interrupci&#243;n de MTX&#46; Sin embargo&#44; el n&#250;mero de pacientes evaluado por estos autores fue peque&#241;o y actualmente se est&#225; realizando un ensayo cl&#237;nico con control que tiene una envergadura mayor y que ha sido dise&#241;ado espec&#237;ficamente para este objetivo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La AIJ de inicio sist&#233;mico representa uno de los problemas a los que se enfrenta el cl&#237;nico&#46; Hay algunos casos que dependen totalmente de los esteroides y en los que no parece haber ninguna otra medida que d&#233; buenos resultados&#46; Recientemente&#44; Pascual et al <span class="elsevierStyleSup">11</span> han demostrado en un estudio con dise&#241;o abierto sobre nueve pacientes refractarios a otros tratamientos la funci&#243;n que desempe&#241;a la interleucina 1 &#40;IL-1&#41; en la patogenia de la enfermedad&#44; as&#237; como la eficacia de un antagonista del receptor de la IL-1 recombinante&#46; Se obtuvo remisi&#243;n completa en 7 pacientes y respuesta parcial en otros dos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Dado que la IL-6 es tambi&#233;n uno de los mediadores clave en este trastorno&#44; se ha probado la administraci&#243;n de anticuerpos monoclonales frente al receptor &#40;AMR&#41; de la IL-6 humana recombinante en ni&#241;os con AIJ de inicio sist&#233;mico refractaria a los corticoides administrados a dosis elevadas y a largo plazo <span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46; Se ha realizado un ensayo cl&#237;nico con incremento de dosis sobre 11 ni&#241;os con enfermedad activa&#46; Los AMR redujeron s&#250;bitamente la actividad de la enfermedad en 10 de estos pacientes&#44; seg&#250;n lo determinado por la aparici&#243;n de episodios febriles o de artritis activa&#44; por las puntuaciones obtenidas en el Childhood Health Assessment Questionnaire y por los niveles de reactantes de fase aguda&#46; El f&#225;rmaco fue bien tolerado&#46; No obstante&#44; son necesarios nuevos estudios de mayor envergadura y realizados con control antes de que sea posible establecer conclusiones firmes a este respecto&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Lupus eritematoso sist&#233;mico</span></p><p class="elsevierStylePara">El lupus eritematoso sist&#233;mico &#40;LES&#41; no es infrecuente en los ni&#241;os debido a que aproximadamente el 15 &#37; de todos los casos se inicia en la ni&#241;ez&#46; Esta enfermedad se asocia a lesiones frecuentes en distintos &#243;rganos y sistemas&#44; e influye en el desarrollo f&#237;sico y psicol&#243;gico normal de los pacientes <span class="elsevierStyleSup"> 13</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En lo que se refiere a su etiopatogenia&#44; se ha demostrado que el interfer&#243;n &#945;  &#40;IFN-&#945;&#41; desempe&#241;a un papel importante&#59; no se han observado diferencias sustanciales entre los ni&#241;os y los adultos respecto a los perfiles de expresi&#243;n de los genes leucocitarios&#46; Blanco et al <span class="elsevierStyleSup">14</span> propusieran la posibilidad de que la enfermedad podr&#237;a ser debida a alteraciones en las funciones de las c&#233;lulas dendr&#237;ticas &#40;CD&#41;&#46; As&#237;&#44; se observ&#243; que los monocitos de la sangre de los pacientes con LES act&#250;an como c&#233;lulas presentadoras de ant&#237;geno <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> y que el suero de los pacientes con LES induc&#237;a la diferenciaci&#243;n de los monocitos normales hacia CD&#46; La capacidad del suero de pacientes con LES para inducir la diferenciaci&#243;n hacia CD se correlacion&#243; con la actividad de la enfermedad y mostr&#243; dependencia con los efectos del IFN-&#945;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la actualidad&#44; la supervivencia de los ni&#241;os en los que se establece el diagn&#243;stico de LES es mayor que en &#233;pocas pasadas y la causa principal de muerte en el momento presente son las infecciones&#44; m&#225;s que la insuficiencia renal como ocurr&#237;a anteriormente&#46; Mientras que en &#233;pocas pasadas se consideraba un objetivo satisfactorio la supervivencia del 80-85 &#37; de los pacientes a lo largo de un per&#237;odo de seguimiento de 5 a 10 a&#241;os&#44; el objetivo que se plantea con los nuevos tratamientos es la obtenci&#243;n de una supervivencia mayor y de una incidencia menor de lesi&#243;n de &#243;rganos y sistemas&#46; En los ni&#241;os con LES el problema principal lo constituye la afectaci&#243;n renal y cerebral&#44; de manera que puede ser necesario un abordaje terap&#233;utico activo desde el inicio con objeto de reducir el grado de morbilidad y mortalidad&#46; En este sentido&#44; no parece haber diferencias de evoluci&#243;n entre ni&#241;os y ni&#241;as <span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Azatioprina se ha utilizado durante al menos 30 a&#241;os como agente de segunda l&#237;nea&#44; aunque en los ni&#241;os no se han efectuado ensayos cl&#237;nicos con control a este respecto&#46; En varias publicaciones de casos aislados se ha se&#241;alado que ciclosporina puede facilitar la reducci&#243;n de la dosis de esteroides y un control m&#225;s adecuado de la actividad de la enfermedad&#59; no obstante&#44; la hipertensi&#243;n y el incremento de la concentraci&#243;n s&#233;rica de creatinina limitan su uso en los ni&#241;os con afectaci&#243;n renal&#46; En la actualidad&#44; el tratamiento de primera l&#237;nea en la nefritis l&#250;pica grave es la administraci&#243;n de ciclofosfamida en embioladas <span class="elsevierStyleSup">16</span>&#59; en adultos se han obtenido resultados prometedores con micofenolato mofetilo &#40;MMF&#41;&#44; un agente inmunosupresor nuevo&#46; La inexperiencia en ni&#241;os se limita a un estudio con un peque&#241;o n&#250;mero de casos <span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46; A pesar de que no existen datos de seguimiento a largo plazo&#44; MMF parece ser un f&#225;rmaco prometedor en el tratamiento del LES juvenil grave&#46; Wulffraat et al <span class="elsevierStyleSup">18</span> realizaron trasplante aut&#243;logo de c&#233;lulas progenitoras y consiguieron un control sostenido de la actividad de la enfermedad sin necesidad de ning&#250;n tipo de medicaci&#243;n en dos adolescentes que presentaban un cuadro que no respond&#237;a a otros tratamientos&#46; Sin embargo&#44; es necesario el seguimiento a largo plazo y la consideraci&#243;n de criterios estrictos para la selecci&#243;n de los pacientes debido al elevado riesgo que conlleva el procedimiento en s&#237; mismo&#46; Entre los nuevos tratamientos biol&#243;gicos que se aplican en pediatr&#237;a&#44; el agente anti-CD20 rituximab parece ser el m&#225;s adecuado <span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46; Hasta el momento no se han realizado ensayos cl&#237;nicos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Entre las complicaciones a corto y largo plazo&#44; la osteopenia y la osteoporosis constituyen un riesgo importante debido a la disminuci&#243;n en la exposici&#243;n al sol&#44; a la actividad de la enfermedad inflamatoria y al uso de corticoides <span class="elsevierStyleSup"> 20</span>&#46; La administraci&#243;n de bisfosfonatos a pacientes con una densidad &#243;sea baja ha incrementado significativamente la masa &#243;sea <span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46; Otro problema importante es la aterosclerosis acelerada con aumento del grosor de las capas media e &#237;ntima de la car&#243;tida <span class="elsevierStyleSup">22</span> y con alteraciones en la oxidaci&#243;n de las lipoprote&#237;nas <span class="elsevierStyleSup">23</span>&#46; Soep et al <span class="elsevierStyleSup">24</span> investigaron los factores de riesgo para la aterosclerosis y la funci&#243;n endotelial en pacientes con LES pedi&#225;trico&#46; Se determinaron las lipoprote&#237;nas&#44; las caracter&#237;sticas de la oxidaci&#243;n&#44; los niveles de autoanticuerpos frente a las lipoprote&#237;nas de densidad baja oxidadas&#44; y la funci&#243;n endotelial &#40;reactividad en la arteria braquial&#41;&#46; Los pacientes presentaron niveles significativamente disminuidos de lipoprote&#237;nas de densidad alta-colesterol y de apolipoprote&#237;na A-I&#44; en comparaci&#243;n con los controles&#46; Debido al riesgo de coronariopat&#237;a ateroscler&#243;tica&#44; en todos los ni&#241;os con LES es necesaria la evaluaci&#243;n del perfil de l&#237;pidos plasm&#225;ticos con objeto de prevenir un infarto mioc&#225;rdico en edad temprana&#46; Las mejores estrategias de prevenci&#243;n son la eliminaci&#243;n del consumo de cigarrillos&#44; el consumo de una dieta con contenido bajo en grasas y el ejercicio f&#237;sico&#46; La funci&#243;n hipolipemiante de los antipal&#250;dicos es conocida en los adultos pero no se han realizado estudios a este respecto en ni&#241;os&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Dermatomiositis juvenil</span></p><p class="elsevierStylePara">Las miopat&#237;as inflamatorias idiop&#225;ticas son infrecuentes en los ni&#241;os y muestran un patr&#243;n menos heterog&#233;neo que en los adultos&#46; La dermatomiositis juvenil &#40;DMJ&#41; con las caracter&#237;sticas alteraciones cut&#225;neas y musculares representa la forma m&#225;s frecuente en los ni&#241;os <span class="elsevierStyleSup"> 25</span>&#46; Recientemente&#44; M&#233;ndez et al <span class="elsevierStyleSup">26</span> evaluaron la incidencia de DMJ en Estados Unidos&#59; la cifra anual de incidencia estimada oscil&#243; entre 2&#44;5 y 4&#44;1 casos por cada mill&#243;n de ni&#241;os&#46; Los resultados de este estudio demuestran la existencia de diferencias de g&#233;nero y posiblemente raciales en el riesgo de DMJ en Estados Unidos&#44; de manera que las ni&#241;as muestran una afectaci&#243;n m&#225;s frecuente que los ni&#241;os &#40;cociente&#44; 2&#44;3&#58;1&#41; y los ni&#241;os y ni&#241;as de or&#237;genes no hispano y afroamericano una afectaci&#243;n m&#225;s frecuente que los de origen hispano&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La etiolog&#237;a de la DMJ sigue siendo desconocida&#58; a pesar de la evidencia serol&#243;gica de infecci&#243;n por el virus coxsackie B&#44; la b&#250;squeda de genomas v&#237;ricos en las c&#233;lulas de los pacientes con DMJ mediante la t&#233;cnica de reacci&#243;n en cadena de la polimerasa no ha sido fruct&#237;fera&#46; Por el contrario&#44; en la dermatomiositis juvenil se han efectuado avances tanto en los procedimientos diagn&#243;sticos como en los abordajes terap&#233;uticos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En un estudio reciente se ha demostrado la utilidad de la RM como par&#225;metro cuantitativo de la inflamaci&#243;n muscular y se ha observado una buena correlaci&#243;n con los par&#225;metros de la actividad de la enfermedad&#46; Los tiempos de relajaci&#243;n T2 de la RM en los m&#250;sculos del muslo fueron significativamente mayores en los pacientes con DMJ activa&#44; en comparaci&#243;n con los pacientes con DMJ inactiva y con los ni&#241;os sanos&#44; lo que indica un incremento detectable de la inflamaci&#243;n en el interior de los m&#250;sculos <span class="elsevierStyleSup"> 27</span>&#46; Tambi&#233;n se han observado correlaciones estrechas entre las puntuaciones RM y las determinaciones de la fuerza y la funci&#243;n musculares&#44; aunque sin correlaci&#243;n entre la RM y las enzimas musculares&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se ha efectuado un estudio con microscopia &#243;ptica y an&#225;lisis inmunohistoqu&#237;mico de biopsias musculares correspondientes a 10 pacientes con DMJ temprana&#44; con objeto de evaluar la expresi&#243;n de los genes del complejo principal de histocompatibilidad &#40;MHC&#41; clase I <span class="elsevierStyleSup">28</span>&#46; Se observ&#243; expresi&#243;n excesiva de genes de clase I en las fibras musculares de todas las muestras&#44; incluso en las de una biopsia que hab&#237;a sido informada como normal en el estudio histol&#243;gico convencional&#46; La expresi&#243;n excesiva de los genes del MHC clase I es un acontecimiento temprano en la DMJ y puede aparecer en ausencia de infiltraci&#243;n linfocitaria y de lesi&#243;n muscular&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La evoluci&#243;n de la enfermedad ha mejorado espectacularmente desde la introducci&#243;n de los corticoides&#44; con una disminuci&#243;n importante de la mortalidad&#46; El r&#233;gimen convencional es la administraci&#243;n de prednisona por v&#237;a oral &#40;2 g&#47;kg&#47;d&#237;a en 2-4 dosis&#41;&#44; de metilprednisolona en emboladas &#40;30 mg&#47;kg&#44; hasta un m&#225;ximo de 1 g&#47;d&#237;a&#41; o de ambos&#44; hasta que tiene lugar la disminuci&#243;n de las concentraciones s&#233;ricas de las enzimas musculares&#44; con reducci&#243;n gradual de la dosis a partir de ese momento&#46; Dado que no todos los ni&#241;os responden al tratamiento con esteroides&#44; en los casos refractarios se han utilizado gammaglobulina intravenosa &#40;IVIG&#41;&#44; MTX y ciclosporina A&#44; tanto de manera aislada como en combinaci&#243;n&#46; En un estudio retrospectivo de revisi&#243;n efectuado sobre 12 pacientes con DMJ refractaria grave&#44; tras 6 meses de tratamiento con ciclofosfamida intravenosa &#40;0&#44;5-1 g&#47;m <span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41; administrada mensualmente&#44; 10 pacientes mostraron una mejora significativa en la funci&#243;n muscular determinada mediante la Childhood Myositis Assessment Scale&#44; la fuerza muscular&#44; la puntuaci&#243;n de afectaci&#243;n extramuscular global&#44; la gravedad de la afectaci&#243;n cut&#225;nea y las concentraciones de lactato deshidrogenasa &#40;LDH&#41; <span class="elsevierStyleSup">29</span>&#46; La mejor&#237;a cl&#237;nica se mantuvo tras la interrupci&#243;n de la ciclofosfamida &#40;duraci&#243;n del seguimiento&#44; 0&#44;5-7 a&#241;os&#41; y no se observaron efectos adversos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La calcinosis es una de las complicaciones m&#225;s graves de la DMJ y todav&#237;a hoy en d&#237;a se observan calcificaciones de car&#225;cter incapacitante en aproximadamente la tercera parte de los pacientes&#46; La enfermedad activa de larga evoluci&#243;n&#44; el retraso en la administraci&#243;n del tratamiento inicial apropiado y la duraci&#243;n breve del tratamiento con esteroides se consideran factores asociados al desarrollo de la calcinosis&#44; mientras que el tratamiento activo puede dar origen a una disminuci&#243;n de su incidencia <span class="elsevierStyleSup">30</span>&#46; La patogenia de la calcinosis no ha sido bien definida&#44; pero su asociaci&#243;n con la inflamaci&#243;n es apoyada por la presencia de citocinas &#40;IL-6&#44; IL-1 y TNF-&#945;&#41; en el l&#237;quido lechoso obtenido a partir de los dep&#243;sitos de calcio <span class="elsevierStyleSup">31</span>&#46; Los abordajes terap&#233;uticos en el tratamiento de esta complicaci&#243;n se refieren &#250;nicamente a publicaciones de casos aislados&#59; adem&#225;s&#44; hay que tener en cuenta que en aproximadamente la mitad de los casos la calcinosis puede remitir de manera espont&#225;nea y que&#44; por tanto&#44; cualquier nuevo posible &#233;xito terap&#233;utico podr&#237;a ser debido a la evoluci&#243;n natural de la enfermedad&#46; Este problema s&#243;lo se podr&#237;a resolver mediante ensayos cl&#237;nicos efectuados con control placebo&#44; pero para demostrar una superioridad estad&#237;sticamente significativa de cualquier r&#233;gimen terap&#233;utico ser&#237;a necesaria la participaci&#243;n de un elevado n&#250;mero de pacientes en los mismos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El efecto de los corticoides sobre la densidad mineral &#243;sea &#40;DMO&#41; ha sido evaluado en 15 ni&#241;os con DMJ y con valores bajos de la DMO determinados mediante DXA en la mayor parte de los casos&#44; con osteopenia persistente o agravada en los pacientes con enfermedad activa progresiva <span class="elsevierStyleSup">32</span>&#46; Los bisfosfonatos&#44; un grupo de agentes antirreabsorci&#243;n que han demostrado ser eficaces en la osteog&#233;nesis imperfecta&#44; han dado buenos resultados tambi&#233;n en este grupo de pacientes <span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Enfermedad de Kawasaki</span></p><p class="elsevierStylePara">La enfermedad de Kawasaki es la vasculitis sist&#233;mica infantil m&#225;s frecuente despu&#233;s de la p&#250;rpura de Henoch-Sh&#246;nlein y representa la causa principal de cardiopat&#237;a adquirida infantil en Reino Unido y en Estados Unidos&#59; adem&#225;s&#44; puede ser un factor de riesgo para la cardiopat&#237;a isqu&#233;mica en el adulto&#46; A pesar de los numerosos esfuerzos efectuados&#44; a&#250;n no hay una prueba diagn&#243;stica para la enfermedad de Kawasaki y el diagn&#243;stico est&#225; fundamentado en los criterios cl&#237;nicos tras la exclusi&#243;n de otras enfermedades que cursan con fiebre elevada y persistente&#46; Aunque desde el punto de vista cl&#237;nico no se han efectuado recientemente avances importantes&#44; los &#250;ltimos descubrimientos respecto a la patogenia merecen un comentario&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A pesar de los numerosos estudios realizados al respecto&#44; la causa de la enfermedad de Kawasaki sigue siendo desconocida&#46; La epidemiolog&#237;a de la enfermedad en los brotes detectados en Jap&#243;n y en Am&#233;rica del Norte sugiere fuertemente la implicaci&#243;n de un elemento infeccioso que induce la enfermedad en las personas con susceptibilidad gen&#233;tica&#44; dado que los brotes se&#241;alados se diseminan de manera similar a los causados por las infecciones v&#237;ricas y bacterianas&#46; La incidencia m&#225;xima durante la primera ni&#241;ez y la ausencia virtual de la enfermedad de Kawasaki en el adulto indican que el posible agente causal podr&#237;a ser un microorganismo frente al cual el adulto adquiere inmunidad&#46; La rareza de la enfermedad en los lactantes durante los primeros meses de vida sugiere la existencia de una protecci&#243;n pasiva fundamentada en los anticuerpos transferidos por la madre&#46; La enfermedad de Kawasaki tiene algunas similitudes con las enfermedades mediadas por toxinas tanto desde el punto de vista cl&#237;nico como desde la perspectiva inmunol&#243;gica&#46; En la etiolog&#237;a de la enfermedad de Kawasaki se ha propuesto la participaci&#243;n de uno o m&#225;s superant&#237;genos capaces de estimular un elevado n&#250;mero de linfocitos T por parte de ciertas cepas de <span class="elsevierStyleItalic"> Staphylococcus</span> o <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus</span>&#44; aunque no se ha alcanzado un consenso general a este respecto&#46; Tras las primeras publicaciones realizadas por Abe et al <span class="elsevierStyleSup">33&#44;34</span> en las que se describ&#237;a una expansi&#243;n selectiva de los linfocitos T Vb2&#43; y Vb8&#46;1&#43; en pacientes con enfermedad de Kawasaki aguda&#44; se han publicado algunos otros estudios de caracter&#237;sticas similares con resultados positivos y negativos respecto a la evidencia de la participaci&#243;n de un superant&#237;geno <span class="elsevierStyleSup">35-37</span>&#46; Se ha considerado que las citocinas proinflamatorias desempe&#241;an una funci&#243;n en la patogenia de la enfermedad y hay datos preliminares que indican que en los pacientes con enfermedad de Kawasaki hay una predisposici&#243;n gen&#233;tica frente a valores elevados de TNF-a <span class="elsevierStyleSup">38</span>&#46; Una hip&#243;tesis interesante es la que se refiere a la funci&#243;n que desempe&#241;an las c&#233;lulas plasm&#225;ticas productoras de IgA detectadas en las paredes vasculares de los pacientes con enfermedad de Kawasaki&#59; se ha demostrado un patr&#243;n oligoclonal congruente con una respuesta inmunitaria iniciada por ant&#237;geno <span class="elsevierStyleSup"> 39&#44;40</span>&#46; Sin embargo&#44; todav&#237;a se desconoce la naturaleza de este ant&#237;geno&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En lo que se refiere al pron&#243;stico&#44; se acepta en la actualidad que los pacientes que sufrieron enfermedad de Kawasaki durante la ni&#241;ez pueden presentar alteraciones a largo plazo tal como la disfunci&#243;n vascular y la aterosclerosis prematura <span class="elsevierStyleSup">41-44</span>&#46; Los &#250;nicos avances recientes respecto al tratamiento se refieren a algunas publicaciones de casos aislados o de peque&#241;os grupos de casos en los que se describe la respuesta cl&#237;nica con corticoides y&#44; recientemente&#44; con agentes anti-TNF <span class="elsevierStyleSup"> 45</span>&#44; en pacientes que no muestran respuesta con la IVIG&#46; En el momento presente no se dispone todav&#237;a de los resultados de los ensayos cl&#237;nicos realizados con control que se est&#225;n efectuando actualmente&#46;</p>"
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Actualización en reumatología pediátrica
Update in pediatric rheumatology
R. Cimaza
a Clinica Pediatrica. Fondazione Policlinico Mangiagalli. Milano. Italia. Universitè Lyon 1. Lyon. Francia.
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Debido a las limitaciones de espacio&#44; los autores han decidido citar &#250;nicamente los art&#237;culos que consideran m&#225;s importantes&#44; tanto por motivos de investigaci&#243;n o desde un punto de vista cl&#237;nico&#44; y han centrado su atenci&#243;n sobre la artritis idiop&#225;tica juvenil y sobre las enfermedades del tejido conjuntivo m&#225;s importantes &#40;lupus eritematoso sist&#233;mico&#44; dermatomiositis y enfermedad de Kawasaki&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Artritis idiop&#225;tica juvenil</span></p><p class="elsevierStylePara">La International League of Associations for Rheumatology patrocin&#243; en 2001 una reuni&#243;n cuyo objetivo fue la definici&#243;n de una serie de categor&#237;as relativamente homog&#233;neas y excluyentes entre s&#237; de la artritis idiop&#225;tica infantil&#44; teniendo en cuenta sus caracter&#237;sticas cl&#237;nicas y anal&#237;ticas predominantes y con el prop&#243;sito de que estas categor&#237;as fueran aplicadas tanto en estudios de investigaci&#243;n como en la pr&#225;ctica cl&#237;nica <span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; Actualmente&#44; el t&#233;rmino preferido es el de artritis idiop&#225;tica juvenil &#40;AIJ&#41; y la clasificaci&#243;n de la misma ha sido aprobada recientemente por la Food and Drug Administration &#40;FDA&#41; estadounidense para su aplicaci&#243;n en ensayos cl&#237;nicos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Entre las t&#233;cnicas diagn&#243;sticas&#44; Knight et al <span class="elsevierStyleSup">2</span> han estudiado recientemente la resonancia magn&#233;tica &#40;RM&#41; <span class="elsevierStyleSup"> 2</span> con evaluaci&#243;n de los tiempos de relajaci&#243;n T2 de la RM en el cart&#237;lago que soporta carga localizado en la parte distal del f&#233;mur de ni&#241;os sanos y de ni&#241;os con AIJ&#46; Se han detectado diferencias en la microestructura del cart&#237;lago&#59; estas diferencias puede facilitar una detecci&#243;n temprana de las alteraciones del cart&#237;lago y constituyen un m&#233;todo objetivo y cuantitativo para controlar la progresi&#243;n de la enfermedad y para guiar el tratamiento a largo plazo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El problema de la densidad &#243;sea baja que muestran los ni&#241;os con enfermedades reum&#225;ticas&#44; incluyendo la AIJ&#44; est&#225; adquiriendo una importancia cada vez mayor en el seguimiento de los pacientes&#46; Mientras que la absorciometr&#237;a dual con rayos X &#40;DXA&#41; sigue siendo la prueba de referencia para controlar la densidad &#243;sea&#44; hay un inter&#233;s cada vez mayor por t&#233;cnicas como la ecograf&#237;a &#243;sea <span class="elsevierStyleSup"> 3&#44;4</span>&#46; La tomograf&#237;a computarizada &#40;TC&#41; cuantitativa perif&#233;rica&#44; que por el momento es todav&#237;a una herramienta de investigaci&#243;n&#44; se ha utilizado para determinar la densidad &#243;sea y los par&#225;metros geom&#233;tricos en el antebrazo de 57 pacientes con AIJ poliarticular&#44; oligoarticular y sist&#233;mica <span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; Los pacientes de todos estos grupos de enfermedad han presentado una reducci&#243;n significativa de la superficie muscular transversal que se ha correlacionado estrechamente con la fuerza muscular y con las alteraciones observadas en los par&#225;metros geom&#233;tricos del hueso&#44; incluyendo una reducci&#243;n significativa del grosor cortical&#46; La densidad trabecular s&#243;lo se ha visto afectada en el grupo de AIJ poliarticular&#44; mientras que la densidad cortical ha sido normal en todos los subgrupos&#46; Por tanto&#44; el adelgazamiento de la cortical &#243;sea podr&#237;a ser un factor predisponente a las fracturas&#44; incluso en pacientes con una densidad &#243;sea cortical normal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento de la AIJ est&#225; fundamentado todav&#237;a en la administraci&#243;n de f&#225;rmacos antiinflamatorios no esteroideos&#44; con adici&#243;n de medicamentos de segunda l&#237;nea en los casos de respuesta terap&#233;utica insuficiente&#46; Entre los numerosos f&#225;rmacos de segunda l&#237;nea existentes en la actualidad&#44; metotrexato &#40;MTX&#41; es a&#250;n el medicamento de elecci&#243;n en los pacientes con afectaci&#243;n poliarticular debido a su nivel de seguridad relativo&#44; a su bajo coste econ&#243;mico y a que respecto al mismo existen datos de seguimiento a largo plazo&#46; Recientemente se ha demostrado que los pacientes que no responden a la administraci&#243;n de 10 mg&#47;m <span class="elsevierStyleSup">2</span>&#47;semana s&#237; podr&#237;an presentar respuesta a dosis mayores&#46; Sin embargo&#44; el nivel m&#225;ximo de eficacia con MTX se ha alcanzado tras la administraci&#243;n por v&#237;a parenteral de 15 mg&#47;m <span class="elsevierStyleSup"> 2</span>&#47;semana&#44; de forma que los incrementos de esta dosis no han dado origen a efectos terap&#233;uticos adicionales <span class="elsevierStyleSup"> 6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La introducci&#243;n de los agentes biol&#243;gicos &#40;concretamente&#44; los f&#225;rmacos antifactor de necrosis tumoral a &#91;TNF-a&#93;&#41; ha mejorado en gran medida el pron&#243;stico en los casos resistentes a MTX&#46; La eficacia de estos medicamentos en la AIJ se ha demostrado tanto en estudios con dise&#241;o abierto &#40;respecto a infliximab&#41; <span class="elsevierStyleSup">7</span> como en estudios efectuados con control &#40;respecto a etanercept&#41; <span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Recientemente&#44; Silverman et al <span class="elsevierStyleSup">9</span> han evaluado en un ensayo cl&#237;nico efectuado con asignaci&#243;n aleatoria y control la seguridad y eficacia de leflunomida en comparaci&#243;n con la de MTX en el tratamiento de la AIJ poliarticular&#46; La conclusi&#243;n de los autores fue que en los pacientes con AIJ poliarticular tanto MTX como leflunomida permiten obtener tasas elevadas de mejor&#237;a cl&#237;nica&#44; con una ventaja ligera respecto a MTX&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Una vez que se alcanza la remisi&#243;n cl&#237;nica&#44; el problema que se plantea en todos los casos es la determinaci&#243;n de la cronolog&#237;a correcta para la interrupci&#243;n de la medicaci&#243;n&#46; Foell et al <span class="elsevierStyleSup">10</span> estudiaron si la duraci&#243;n del tratamiento con MTX tras la inducci&#243;n de la remisi&#243;n pod&#237;a influir en la duraci&#243;n subsiguiente de la misma en los pacientes con AIJ&#44; as&#237; como la utilidad de un marcador biol&#243;gico &#40;S100A8&#47;S100A9&#41; como factor predictivo de la estabilidad de la remisi&#243;n&#46; Los resultados que obtuvieron indicaron que la presencia de inflamaci&#243;n sinovial subcl&#237;nica residual &#40;determinada mediante el marcador S100A8&#47;S100A9&#41;&#44; y no la duraci&#243;n del tratamiento con MTX tras la inducci&#243;n de la remisi&#243;n&#44; es el elemento que influye en la tasa de recidiva tras la interrupci&#243;n de MTX&#46; Sin embargo&#44; el n&#250;mero de pacientes evaluado por estos autores fue peque&#241;o y actualmente se est&#225; realizando un ensayo cl&#237;nico con control que tiene una envergadura mayor y que ha sido dise&#241;ado espec&#237;ficamente para este objetivo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La AIJ de inicio sist&#233;mico representa uno de los problemas a los que se enfrenta el cl&#237;nico&#46; Hay algunos casos que dependen totalmente de los esteroides y en los que no parece haber ninguna otra medida que d&#233; buenos resultados&#46; Recientemente&#44; Pascual et al <span class="elsevierStyleSup">11</span> han demostrado en un estudio con dise&#241;o abierto sobre nueve pacientes refractarios a otros tratamientos la funci&#243;n que desempe&#241;a la interleucina 1 &#40;IL-1&#41; en la patogenia de la enfermedad&#44; as&#237; como la eficacia de un antagonista del receptor de la IL-1 recombinante&#46; Se obtuvo remisi&#243;n completa en 7 pacientes y respuesta parcial en otros dos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Dado que la IL-6 es tambi&#233;n uno de los mediadores clave en este trastorno&#44; se ha probado la administraci&#243;n de anticuerpos monoclonales frente al receptor &#40;AMR&#41; de la IL-6 humana recombinante en ni&#241;os con AIJ de inicio sist&#233;mico refractaria a los corticoides administrados a dosis elevadas y a largo plazo <span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46; Se ha realizado un ensayo cl&#237;nico con incremento de dosis sobre 11 ni&#241;os con enfermedad activa&#46; Los AMR redujeron s&#250;bitamente la actividad de la enfermedad en 10 de estos pacientes&#44; seg&#250;n lo determinado por la aparici&#243;n de episodios febriles o de artritis activa&#44; por las puntuaciones obtenidas en el Childhood Health Assessment Questionnaire y por los niveles de reactantes de fase aguda&#46; El f&#225;rmaco fue bien tolerado&#46; No obstante&#44; son necesarios nuevos estudios de mayor envergadura y realizados con control antes de que sea posible establecer conclusiones firmes a este respecto&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Lupus eritematoso sist&#233;mico</span></p><p class="elsevierStylePara">El lupus eritematoso sist&#233;mico &#40;LES&#41; no es infrecuente en los ni&#241;os debido a que aproximadamente el 15 &#37; de todos los casos se inicia en la ni&#241;ez&#46; Esta enfermedad se asocia a lesiones frecuentes en distintos &#243;rganos y sistemas&#44; e influye en el desarrollo f&#237;sico y psicol&#243;gico normal de los pacientes <span class="elsevierStyleSup"> 13</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En lo que se refiere a su etiopatogenia&#44; se ha demostrado que el interfer&#243;n &#945;  &#40;IFN-&#945;&#41; desempe&#241;a un papel importante&#59; no se han observado diferencias sustanciales entre los ni&#241;os y los adultos respecto a los perfiles de expresi&#243;n de los genes leucocitarios&#46; Blanco et al <span class="elsevierStyleSup">14</span> propusieran la posibilidad de que la enfermedad podr&#237;a ser debida a alteraciones en las funciones de las c&#233;lulas dendr&#237;ticas &#40;CD&#41;&#46; As&#237;&#44; se observ&#243; que los monocitos de la sangre de los pacientes con LES act&#250;an como c&#233;lulas presentadoras de ant&#237;geno <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> y que el suero de los pacientes con LES induc&#237;a la diferenciaci&#243;n de los monocitos normales hacia CD&#46; La capacidad del suero de pacientes con LES para inducir la diferenciaci&#243;n hacia CD se correlacion&#243; con la actividad de la enfermedad y mostr&#243; dependencia con los efectos del IFN-&#945;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la actualidad&#44; la supervivencia de los ni&#241;os en los que se establece el diagn&#243;stico de LES es mayor que en &#233;pocas pasadas y la causa principal de muerte en el momento presente son las infecciones&#44; m&#225;s que la insuficiencia renal como ocurr&#237;a anteriormente&#46; Mientras que en &#233;pocas pasadas se consideraba un objetivo satisfactorio la supervivencia del 80-85 &#37; de los pacientes a lo largo de un per&#237;odo de seguimiento de 5 a 10 a&#241;os&#44; el objetivo que se plantea con los nuevos tratamientos es la obtenci&#243;n de una supervivencia mayor y de una incidencia menor de lesi&#243;n de &#243;rganos y sistemas&#46; En los ni&#241;os con LES el problema principal lo constituye la afectaci&#243;n renal y cerebral&#44; de manera que puede ser necesario un abordaje terap&#233;utico activo desde el inicio con objeto de reducir el grado de morbilidad y mortalidad&#46; En este sentido&#44; no parece haber diferencias de evoluci&#243;n entre ni&#241;os y ni&#241;as <span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Azatioprina se ha utilizado durante al menos 30 a&#241;os como agente de segunda l&#237;nea&#44; aunque en los ni&#241;os no se han efectuado ensayos cl&#237;nicos con control a este respecto&#46; En varias publicaciones de casos aislados se ha se&#241;alado que ciclosporina puede facilitar la reducci&#243;n de la dosis de esteroides y un control m&#225;s adecuado de la actividad de la enfermedad&#59; no obstante&#44; la hipertensi&#243;n y el incremento de la concentraci&#243;n s&#233;rica de creatinina limitan su uso en los ni&#241;os con afectaci&#243;n renal&#46; En la actualidad&#44; el tratamiento de primera l&#237;nea en la nefritis l&#250;pica grave es la administraci&#243;n de ciclofosfamida en embioladas <span class="elsevierStyleSup">16</span>&#59; en adultos se han obtenido resultados prometedores con micofenolato mofetilo &#40;MMF&#41;&#44; un agente inmunosupresor nuevo&#46; La inexperiencia en ni&#241;os se limita a un estudio con un peque&#241;o n&#250;mero de casos <span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46; A pesar de que no existen datos de seguimiento a largo plazo&#44; MMF parece ser un f&#225;rmaco prometedor en el tratamiento del LES juvenil grave&#46; Wulffraat et al <span class="elsevierStyleSup">18</span> realizaron trasplante aut&#243;logo de c&#233;lulas progenitoras y consiguieron un control sostenido de la actividad de la enfermedad sin necesidad de ning&#250;n tipo de medicaci&#243;n en dos adolescentes que presentaban un cuadro que no respond&#237;a a otros tratamientos&#46; Sin embargo&#44; es necesario el seguimiento a largo plazo y la consideraci&#243;n de criterios estrictos para la selecci&#243;n de los pacientes debido al elevado riesgo que conlleva el procedimiento en s&#237; mismo&#46; Entre los nuevos tratamientos biol&#243;gicos que se aplican en pediatr&#237;a&#44; el agente anti-CD20 rituximab parece ser el m&#225;s adecuado <span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46; Hasta el momento no se han realizado ensayos cl&#237;nicos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Entre las complicaciones a corto y largo plazo&#44; la osteopenia y la osteoporosis constituyen un riesgo importante debido a la disminuci&#243;n en la exposici&#243;n al sol&#44; a la actividad de la enfermedad inflamatoria y al uso de corticoides <span class="elsevierStyleSup"> 20</span>&#46; La administraci&#243;n de bisfosfonatos a pacientes con una densidad &#243;sea baja ha incrementado significativamente la masa &#243;sea <span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46; Otro problema importante es la aterosclerosis acelerada con aumento del grosor de las capas media e &#237;ntima de la car&#243;tida <span class="elsevierStyleSup">22</span> y con alteraciones en la oxidaci&#243;n de las lipoprote&#237;nas <span class="elsevierStyleSup">23</span>&#46; Soep et al <span class="elsevierStyleSup">24</span> investigaron los factores de riesgo para la aterosclerosis y la funci&#243;n endotelial en pacientes con LES pedi&#225;trico&#46; Se determinaron las lipoprote&#237;nas&#44; las caracter&#237;sticas de la oxidaci&#243;n&#44; los niveles de autoanticuerpos frente a las lipoprote&#237;nas de densidad baja oxidadas&#44; y la funci&#243;n endotelial &#40;reactividad en la arteria braquial&#41;&#46; Los pacientes presentaron niveles significativamente disminuidos de lipoprote&#237;nas de densidad alta-colesterol y de apolipoprote&#237;na A-I&#44; en comparaci&#243;n con los controles&#46; Debido al riesgo de coronariopat&#237;a ateroscler&#243;tica&#44; en todos los ni&#241;os con LES es necesaria la evaluaci&#243;n del perfil de l&#237;pidos plasm&#225;ticos con objeto de prevenir un infarto mioc&#225;rdico en edad temprana&#46; Las mejores estrategias de prevenci&#243;n son la eliminaci&#243;n del consumo de cigarrillos&#44; el consumo de una dieta con contenido bajo en grasas y el ejercicio f&#237;sico&#46; La funci&#243;n hipolipemiante de los antipal&#250;dicos es conocida en los adultos pero no se han realizado estudios a este respecto en ni&#241;os&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Dermatomiositis juvenil</span></p><p class="elsevierStylePara">Las miopat&#237;as inflamatorias idiop&#225;ticas son infrecuentes en los ni&#241;os y muestran un patr&#243;n menos heterog&#233;neo que en los adultos&#46; La dermatomiositis juvenil &#40;DMJ&#41; con las caracter&#237;sticas alteraciones cut&#225;neas y musculares representa la forma m&#225;s frecuente en los ni&#241;os <span class="elsevierStyleSup"> 25</span>&#46; Recientemente&#44; M&#233;ndez et al <span class="elsevierStyleSup">26</span> evaluaron la incidencia de DMJ en Estados Unidos&#59; la cifra anual de incidencia estimada oscil&#243; entre 2&#44;5 y 4&#44;1 casos por cada mill&#243;n de ni&#241;os&#46; Los resultados de este estudio demuestran la existencia de diferencias de g&#233;nero y posiblemente raciales en el riesgo de DMJ en Estados Unidos&#44; de manera que las ni&#241;as muestran una afectaci&#243;n m&#225;s frecuente que los ni&#241;os &#40;cociente&#44; 2&#44;3&#58;1&#41; y los ni&#241;os y ni&#241;as de or&#237;genes no hispano y afroamericano una afectaci&#243;n m&#225;s frecuente que los de origen hispano&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La etiolog&#237;a de la DMJ sigue siendo desconocida&#58; a pesar de la evidencia serol&#243;gica de infecci&#243;n por el virus coxsackie B&#44; la b&#250;squeda de genomas v&#237;ricos en las c&#233;lulas de los pacientes con DMJ mediante la t&#233;cnica de reacci&#243;n en cadena de la polimerasa no ha sido fruct&#237;fera&#46; Por el contrario&#44; en la dermatomiositis juvenil se han efectuado avances tanto en los procedimientos diagn&#243;sticos como en los abordajes terap&#233;uticos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En un estudio reciente se ha demostrado la utilidad de la RM como par&#225;metro cuantitativo de la inflamaci&#243;n muscular y se ha observado una buena correlaci&#243;n con los par&#225;metros de la actividad de la enfermedad&#46; Los tiempos de relajaci&#243;n T2 de la RM en los m&#250;sculos del muslo fueron significativamente mayores en los pacientes con DMJ activa&#44; en comparaci&#243;n con los pacientes con DMJ inactiva y con los ni&#241;os sanos&#44; lo que indica un incremento detectable de la inflamaci&#243;n en el interior de los m&#250;sculos <span class="elsevierStyleSup"> 27</span>&#46; Tambi&#233;n se han observado correlaciones estrechas entre las puntuaciones RM y las determinaciones de la fuerza y la funci&#243;n musculares&#44; aunque sin correlaci&#243;n entre la RM y las enzimas musculares&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se ha efectuado un estudio con microscopia &#243;ptica y an&#225;lisis inmunohistoqu&#237;mico de biopsias musculares correspondientes a 10 pacientes con DMJ temprana&#44; con objeto de evaluar la expresi&#243;n de los genes del complejo principal de histocompatibilidad &#40;MHC&#41; clase I <span class="elsevierStyleSup">28</span>&#46; Se observ&#243; expresi&#243;n excesiva de genes de clase I en las fibras musculares de todas las muestras&#44; incluso en las de una biopsia que hab&#237;a sido informada como normal en el estudio histol&#243;gico convencional&#46; La expresi&#243;n excesiva de los genes del MHC clase I es un acontecimiento temprano en la DMJ y puede aparecer en ausencia de infiltraci&#243;n linfocitaria y de lesi&#243;n muscular&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La evoluci&#243;n de la enfermedad ha mejorado espectacularmente desde la introducci&#243;n de los corticoides&#44; con una disminuci&#243;n importante de la mortalidad&#46; El r&#233;gimen convencional es la administraci&#243;n de prednisona por v&#237;a oral &#40;2 g&#47;kg&#47;d&#237;a en 2-4 dosis&#41;&#44; de metilprednisolona en emboladas &#40;30 mg&#47;kg&#44; hasta un m&#225;ximo de 1 g&#47;d&#237;a&#41; o de ambos&#44; hasta que tiene lugar la disminuci&#243;n de las concentraciones s&#233;ricas de las enzimas musculares&#44; con reducci&#243;n gradual de la dosis a partir de ese momento&#46; Dado que no todos los ni&#241;os responden al tratamiento con esteroides&#44; en los casos refractarios se han utilizado gammaglobulina intravenosa &#40;IVIG&#41;&#44; MTX y ciclosporina A&#44; tanto de manera aislada como en combinaci&#243;n&#46; En un estudio retrospectivo de revisi&#243;n efectuado sobre 12 pacientes con DMJ refractaria grave&#44; tras 6 meses de tratamiento con ciclofosfamida intravenosa &#40;0&#44;5-1 g&#47;m <span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41; administrada mensualmente&#44; 10 pacientes mostraron una mejora significativa en la funci&#243;n muscular determinada mediante la Childhood Myositis Assessment Scale&#44; la fuerza muscular&#44; la puntuaci&#243;n de afectaci&#243;n extramuscular global&#44; la gravedad de la afectaci&#243;n cut&#225;nea y las concentraciones de lactato deshidrogenasa &#40;LDH&#41; <span class="elsevierStyleSup">29</span>&#46; La mejor&#237;a cl&#237;nica se mantuvo tras la interrupci&#243;n de la ciclofosfamida &#40;duraci&#243;n del seguimiento&#44; 0&#44;5-7 a&#241;os&#41; y no se observaron efectos adversos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La calcinosis es una de las complicaciones m&#225;s graves de la DMJ y todav&#237;a hoy en d&#237;a se observan calcificaciones de car&#225;cter incapacitante en aproximadamente la tercera parte de los pacientes&#46; La enfermedad activa de larga evoluci&#243;n&#44; el retraso en la administraci&#243;n del tratamiento inicial apropiado y la duraci&#243;n breve del tratamiento con esteroides se consideran factores asociados al desarrollo de la calcinosis&#44; mientras que el tratamiento activo puede dar origen a una disminuci&#243;n de su incidencia <span class="elsevierStyleSup">30</span>&#46; La patogenia de la calcinosis no ha sido bien definida&#44; pero su asociaci&#243;n con la inflamaci&#243;n es apoyada por la presencia de citocinas &#40;IL-6&#44; IL-1 y TNF-&#945;&#41; en el l&#237;quido lechoso obtenido a partir de los dep&#243;sitos de calcio <span class="elsevierStyleSup">31</span>&#46; Los abordajes terap&#233;uticos en el tratamiento de esta complicaci&#243;n se refieren &#250;nicamente a publicaciones de casos aislados&#59; adem&#225;s&#44; hay que tener en cuenta que en aproximadamente la mitad de los casos la calcinosis puede remitir de manera espont&#225;nea y que&#44; por tanto&#44; cualquier nuevo posible &#233;xito terap&#233;utico podr&#237;a ser debido a la evoluci&#243;n natural de la enfermedad&#46; Este problema s&#243;lo se podr&#237;a resolver mediante ensayos cl&#237;nicos efectuados con control placebo&#44; pero para demostrar una superioridad estad&#237;sticamente significativa de cualquier r&#233;gimen terap&#233;utico ser&#237;a necesaria la participaci&#243;n de un elevado n&#250;mero de pacientes en los mismos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El efecto de los corticoides sobre la densidad mineral &#243;sea &#40;DMO&#41; ha sido evaluado en 15 ni&#241;os con DMJ y con valores bajos de la DMO determinados mediante DXA en la mayor parte de los casos&#44; con osteopenia persistente o agravada en los pacientes con enfermedad activa progresiva <span class="elsevierStyleSup">32</span>&#46; Los bisfosfonatos&#44; un grupo de agentes antirreabsorci&#243;n que han demostrado ser eficaces en la osteog&#233;nesis imperfecta&#44; han dado buenos resultados tambi&#233;n en este grupo de pacientes <span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Enfermedad de Kawasaki</span></p><p class="elsevierStylePara">La enfermedad de Kawasaki es la vasculitis sist&#233;mica infantil m&#225;s frecuente despu&#233;s de la p&#250;rpura de Henoch-Sh&#246;nlein y representa la causa principal de cardiopat&#237;a adquirida infantil en Reino Unido y en Estados Unidos&#59; adem&#225;s&#44; puede ser un factor de riesgo para la cardiopat&#237;a isqu&#233;mica en el adulto&#46; A pesar de los numerosos esfuerzos efectuados&#44; a&#250;n no hay una prueba diagn&#243;stica para la enfermedad de Kawasaki y el diagn&#243;stico est&#225; fundamentado en los criterios cl&#237;nicos tras la exclusi&#243;n de otras enfermedades que cursan con fiebre elevada y persistente&#46; Aunque desde el punto de vista cl&#237;nico no se han efectuado recientemente avances importantes&#44; los &#250;ltimos descubrimientos respecto a la patogenia merecen un comentario&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A pesar de los numerosos estudios realizados al respecto&#44; la causa de la enfermedad de Kawasaki sigue siendo desconocida&#46; La epidemiolog&#237;a de la enfermedad en los brotes detectados en Jap&#243;n y en Am&#233;rica del Norte sugiere fuertemente la implicaci&#243;n de un elemento infeccioso que induce la enfermedad en las personas con susceptibilidad gen&#233;tica&#44; dado que los brotes se&#241;alados se diseminan de manera similar a los causados por las infecciones v&#237;ricas y bacterianas&#46; La incidencia m&#225;xima durante la primera ni&#241;ez y la ausencia virtual de la enfermedad de Kawasaki en el adulto indican que el posible agente causal podr&#237;a ser un microorganismo frente al cual el adulto adquiere inmunidad&#46; La rareza de la enfermedad en los lactantes durante los primeros meses de vida sugiere la existencia de una protecci&#243;n pasiva fundamentada en los anticuerpos transferidos por la madre&#46; La enfermedad de Kawasaki tiene algunas similitudes con las enfermedades mediadas por toxinas tanto desde el punto de vista cl&#237;nico como desde la perspectiva inmunol&#243;gica&#46; En la etiolog&#237;a de la enfermedad de Kawasaki se ha propuesto la participaci&#243;n de uno o m&#225;s superant&#237;genos capaces de estimular un elevado n&#250;mero de linfocitos T por parte de ciertas cepas de <span class="elsevierStyleItalic"> Staphylococcus</span> o <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus</span>&#44; aunque no se ha alcanzado un consenso general a este respecto&#46; Tras las primeras publicaciones realizadas por Abe et al <span class="elsevierStyleSup">33&#44;34</span> en las que se describ&#237;a una expansi&#243;n selectiva de los linfocitos T Vb2&#43; y Vb8&#46;1&#43; en pacientes con enfermedad de Kawasaki aguda&#44; se han publicado algunos otros estudios de caracter&#237;sticas similares con resultados positivos y negativos respecto a la evidencia de la participaci&#243;n de un superant&#237;geno <span class="elsevierStyleSup">35-37</span>&#46; Se ha considerado que las citocinas proinflamatorias desempe&#241;an una funci&#243;n en la patogenia de la enfermedad y hay datos preliminares que indican que en los pacientes con enfermedad de Kawasaki hay una predisposici&#243;n gen&#233;tica frente a valores elevados de TNF-a <span class="elsevierStyleSup">38</span>&#46; Una hip&#243;tesis interesante es la que se refiere a la funci&#243;n que desempe&#241;an las c&#233;lulas plasm&#225;ticas productoras de IgA detectadas en las paredes vasculares de los pacientes con enfermedad de Kawasaki&#59; se ha demostrado un patr&#243;n oligoclonal congruente con una respuesta inmunitaria iniciada por ant&#237;geno <span class="elsevierStyleSup"> 39&#44;40</span>&#46; Sin embargo&#44; todav&#237;a se desconoce la naturaleza de este ant&#237;geno&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En lo que se refiere al pron&#243;stico&#44; se acepta en la actualidad que los pacientes que sufrieron enfermedad de Kawasaki durante la ni&#241;ez pueden presentar alteraciones a largo plazo tal como la disfunci&#243;n vascular y la aterosclerosis prematura <span class="elsevierStyleSup">41-44</span>&#46; Los &#250;nicos avances recientes respecto al tratamiento se refieren a algunas publicaciones de casos aislados o de peque&#241;os grupos de casos en los que se describe la respuesta cl&#237;nica con corticoides y&#44; recientemente&#44; con agentes anti-TNF <span class="elsevierStyleSup"> 45</span>&#44; en pacientes que no muestran respuesta con la IVIG&#46; En el momento presente no se dispone todav&#237;a de los resultados de los ensayos cl&#237;nicos realizados con control que se est&#225;n efectuando actualmente&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 16954033
Idioma original: Español
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2019 Mayo 175 41 216
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