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<span class="elsevierStyleSup"> 2&#44;5&#44;7&#44;9</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se presenta una revisi&#243;n de los pacientes en edad pedi&#225;trica con abscesos cerebrales vistos en el hospital Universitario Gregorio Mara&#241;&#243;n de Madrid desde enero de 1996 hasta septiembre del 2003 &#40;6 casos&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Observaciones</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Caso 1</span></p><p class="elsevierStylePara">Ni&#241;a de 10 a&#241;os que presenta alteraciones del habla y de la marcha&#44; adormecimiento&#44; un v&#243;mito y fiebre&#46; En tratamiento con amoxicilina-&#225;cido clavul&#225;nico por amigdalitis diagnosticada hace 4 d&#237;as&#46; En la exploraci&#243;n se observan signos men&#237;ngeos&#44; y en las exploraciones complementarias un l&#237;quido cefalorraqu&#237;deo &#40;LCR&#41; con 2&#46;840 leucocitos&#47;&#956;l &#40;60 &#37; polimorfonucleares&#41;&#59; hemograma con 21&#46;300 leucocitos&#47;&#956;l &#40;77 &#37; granulocitos&#41; y velocidad de sedimentaci&#243;n globular &#40;VSG&#41;&#44; 35 mm&#47;h&#46; Se diagnostica de meningitis bacteriana y se inicia tratamiento con penicilina intravenosa&#46; Al quinto d&#237;a presenta deterioro del nivel de conciencia con estupor y cuadro de descerebraci&#243;n&#44; y se realiza una tomograf&#237;a computarizada &#40;TC&#41; craneal que pone de manifiesto abscesos cerebrales m&#250;ltiples periventriculares en hemisferio cerebral izquierdo y ventriculitis&#46; Se obtiene LCR purulento y&#44; hemograma con 26&#46;300 leucocitos &#40;85 &#37; granulocitos&#41;&#46; Se realiza el drenaje de los abscesos y se instaura tratamiento con cefotaxima&#44; vancomicina y metronidazol&#46; En la evoluci&#243;n se realiza TC de control apareciendo nuevos abscesos que son evacuados y se cambia la cefotaxima por ceftazidima&#46; Presenta un cuadro de urticaria por el que se sospecha una reacci&#243;n al&#233;rgica al tratamiento antibi&#243;tico&#44; que tras desensibilizaci&#243;n en la unidad de cuidados intensivos pedi&#225;tricos &#40;UCIP&#41; se contin&#250;a el mismo tratamiento hasta completar 4 semanas&#46; Como secuelas presenta actualmente discreta p&#233;rdida de fuerza en hemicuerpo derecho de predominio braquial&#44; que no le impide la deambulaci&#243;n ni la realizaci&#243;n de actitudes sencillas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Caso 2</span></p><p class="elsevierStylePara">Ni&#241;o de 12 a&#241;os con fiebre de 24 h y episodio de hiperton&#237;a generalizada con movimientos cl&#243;nicos generalizados&#44; revulsi&#243;n ocular y p&#233;rdida de conciencia de 5 min&#44; que recidiva a los 10 min y queda posteriormente hipot&#243;nico&#46; Presentaba temperatura de 38 &#176;C&#44; abundante moco verde en <span class="elsevierStyleItalic">cavum</span>&#44; discreta obnubilaci&#243;n y desconexi&#243;n intermitente del medio&#46; En la anal&#237;tica&#58; 19&#46;200 leucocitos&#47;&#956;l &#40;69 &#37; granulocitos&#41; y VSG de 29 mm&#47;h&#59; LCR con 202 c&#233;l&#46;&#47;&#956;l &#40;24 &#37; granulocitos&#41;&#44; glucosa&#44; 69&#44; y prote&#237;nas&#44; 88&#59; TC craneal con sinusitis frontoetmoidal izquierda y par&#233;nquima cerebral normal&#46; Sospechando meningoencefalitis se trata con aciclovir&#44; presentando a las 24 h un empeoramiento neurol&#243;gico&#46; En nueva punci&#243;n lumbar presenta un LCR con 1&#46;000 hemat&#237;es&#47;&#956;l&#44; 128 leucocitos&#47;&#956;l &#40;60 &#37; granulocitos&#41;&#44; y en la anal&#237;tica sangu&#237;nea&#44; 23&#46;600 leucocitos&#47;&#956;l &#40;92 &#37; granulocitos&#41; y VSG de 64 mm&#47;h&#44; tras lo que se decide asociar cefotaxima al tratamiento previo&#46; A las 48 h presenta somnolencia&#44; afasia nominal y hemiparesia derecha&#46; En nueva TC se objetiva hipodensidad cerebral del l&#243;bulo frontal izquierdo con desviaci&#243;n de l&#237;nea media y peque&#241;a colecci&#243;n subdural en regi&#243;n frontal izquierda&#46; La resonancia magn&#233;tica &#40;RM&#41; muestra una imagen de empiema subdural frontoparietal&#46; Se asocia metronidazol y vancomicina&#44; adem&#225;s de fenito&#237;na&#44; dexametasona y manitol&#46; Es intervenido quir&#250;rgicamente a los 4 d&#237;as de su ingreso por empeoramiento neurol&#243;gico&#44; evacu&#225;ndose el material purulento&#46; Tras 3 semanas de tratamiento presenta leucopenia&#44; exantema pruriginoso&#44; fiebre&#44; dolor abdominal con v&#243;mitos y aumento de las transaminasas&#44; sospech&#225;ndose reacci&#243;n al&#233;rgica a antibi&#243;ticos que se resuelve tras su retirada&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Caso 3</span></p><p class="elsevierStylePara">Ni&#241;o de 15 a&#241;os que presenta 2 episodios de alteraci&#243;n de conciencia&#44; ataxia&#44; v&#243;mitos&#44; sudoraci&#243;n y cianosis&#46; Est&#225; en tratamiento con amoxicilina-&#225;cido clavul&#225;nico por un diagn&#243;stico de sinusitis&#46; Presentaba fiebre desde hace 3 d&#237;as y cuadro catarral&#46; A la exploraci&#243;n destacaba un edema palpebral izquierdo&#44; derrame del ojo izquierdo&#44; petequias en tronco y brazo izquierdo&#44; faringe hiper&#233;mica y temperatura de 38&#44;5 &#176;C&#46; En la anal&#237;tica&#58; 13&#46;100 leucocitos&#47;&#956;l &#40;79 &#37; granulocitos&#41; y VSG de 100 mm&#47;h&#46; En radiograf&#237;a de senos se observa pansinusitis izquierda&#59; sufrimiento frontal izquierdo en electroencefalograma &#40;EEG&#41; y TC craneal con aumento de tama&#241;o de partes blandas en <span class="elsevierStyleItalic">cavum</span> y ocupaci&#243;n inflamatoria del seno maxilar izquierdo y celdas etmoidales del mismo lado&#46; RM craneal&#58; pansinusitis izquierda&#44; tres colecciones loculadas de menos de 1 cm subdurales frontales izquierdas y cerebritis frontal izquierdo&#46; Se pauta dexametasona&#44; cefotaxima y vancomicina&#44; adem&#225;s de realizar punci&#243;n-aspiraci&#243;n de seno maxilar izquierdo&#46; Presenta mejor&#237;a cl&#237;nica&#44; anal&#237;tica y radiol&#243;gica&#44; recayendo al d&#233;cimo tercer d&#237;a con picos de fiebre de 38&#44;2 &#176;C&#44; cefalea frontal intensa&#44; irritabilidad&#44; anisocoria con midriasis izquierda con pupilas normorreactivas&#46; Anal&#237;tica&#58; 10&#46;200 leucocitos&#47;&#956;l &#40;90 &#37; granulocitos&#41; y RM con cambios inflamatorios en seno frontal&#44; celdillas etmoidales anteriores y seno maxilar izquierdo adem&#225;s de imagen indicativa de empiema subdural frontal izquierdo y cerebritis extensa frontal izquierda&#46; Se realiza drenaje seno frontal izquierdo&#44; etmoidectom&#237;a transnasal&#44; apertura del seno maxilar izquierdo y evacuaci&#243;n de empiemas subdurales&#46; Se contin&#250;a tratamiento con cefotaxima&#44; vancomicina y&#44; adem&#225;s&#44; metronidazol durante 4 semanas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Caso 4</span></p><p class="elsevierStylePara">Ni&#241;a de 8 a&#241;os con cefalea frontal de 10 d&#237;as y v&#243;mitos y decaimiento en los &#250;ltimos 2 d&#237;as&#46; En otro hospital se realiza TC craneal que muestra tumoraci&#243;n frontal derecha con edema y efecto masa&#44; con desplazamiento de l&#237;nea media y compresi&#243;n parcial del sistema ventricular izquierdo &#40;fig&#46; 1&#41;&#46; Se traslada a nuestro hospital presentando a las 3 h del ingreso disminuci&#243;n de conciencia con hiperton&#237;a generalizada en opist&#243;tonos&#44; cianosis acra y perioral&#46; Como antecedentes presenta una comunicaci&#243;n interventricular membranosa con hipertensi&#243;n pulmonar suprasist&#233;mica e insuficiencia tricusp&#237;dea leve en tratamiento con &#225;cido acetilsalic&#237;lico&#44; dipiridamol y captopril&#46; A la exploraci&#243;n destaca una subcianosis perioral&#44; soplo sist&#243;lico II&#47;VI&#44; midriasis izquierda&#44; aftas orales con piezas dentarias cariadas y un h&#237;gado a 3 cm de reborde costal&#46; Presenta una anal&#237;tica con 13&#46;600 leucocitos&#47;&#956;l &#40;85 &#37; granulocitos&#41; y prote&#237;na C reactiva &#40;PCR&#41; 1&#44;26 mg&#47;dl&#46; Se instaura tratamiento con dexametasona y valproato&#46; Se realiza craneotom&#237;a y drenaje&#44; extray&#233;ndose material purulento en la regi&#243;n frontal derecha<span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span> Es tratado con cefotaxima y metronidazol durante 3 semanas y posteriormente 2 semanas m&#225;s con amoxicilina-&#225;cido clavul&#225;nico&#46; Tambi&#233;n posteriormente se procede a la extracci&#243;n de las piezas dentarias cariadas&#46; Como secuelas presenta crisis comiciales secundarias a cicatriz cortical&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v63n03-13078490fig01.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Figura 1&#46;</span><span class="elsevierStyleItalic">TC craneal&#58; absceso frontal derecho con gran desplazamiento de l&#237;nea media&#46; Caso 4&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Caso 5</span></p><p class="elsevierStylePara">Ni&#241;a de 11 a&#241;os que presenta episodio de desviaci&#243;n de la cabeza y comisura bucal a la izquierda con movimientos cl&#243;nicos del brazo derecho y revulsi&#243;n ocular de pocos minutos&#46; Asocia cefalea holocraneal&#46; Hab&#237;a sido diagnosticada 10 d&#237;as antes de sinusitis maxilar tratada con amoxicilina-&#225;cido clavul&#225;nico&#46; Esa ma&#241;ana hab&#237;a ido al otorrino que le trata con metilprednisolona y le cambia la antibioterapia a ciprofloxacino&#46; En la exploraci&#243;n destaca un enrojecimiento y edema de p&#225;rpado derecho&#46; En la anal&#237;tica presenta 9&#46;700 leucocitos&#47;&#956;l &#40;granulocitos 61 &#37;&#41;&#59; PCR&#44; 8&#44;2 mg&#47;dl&#59; VSG&#44; 76 mm&#47;h&#46; Se realiza TC craneal encontr&#225;ndose sinusitis frontoetmoidal maxilar derecha&#46; Es ingresada con amoxicilina-&#225;cido clavul&#225;nico i&#46;v&#46; Al d&#237;a siguiente se realiza RM&#58; sinusitis frontoetmoidal maxilar derecha&#44; engrosamiento dural frontal derecho y absceso incipiente frontal derecho&#46; El EEG muestra actividad de ondas lentas irregulares en regi&#243;n frontal derecha&#46; Se cambia tratamiento antibi&#243;tico a&#58; cefotaxima&#44; vancomicina y metronidazol&#44; instaur&#225;ndose medicaci&#243;n antiepil&#233;ptica con valproato&#46; A los 16 d&#237;as de ingreso comienza con cefalea&#44; v&#243;mitos y deterioro del estado general por lo que se realiza TC que demuestra un aumento del tama&#241;o del absceso frontal derecho con edema y efecto masa&#46; En la RM presenta absceso frontal derecho de 2&#44;5 cm &#40;fig&#46; 2&#41;&#46; Se realiza drenaje del absceso&#46; A las 4 semanas presenta&#44; coincidiendo con administraci&#243;n de cefotaxima&#44; una reacci&#243;n urticarial&#44; sustituy&#233;ndose por ciprofloxacino&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v63n03-13078490fig02.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Figura 2&#46;</span><span class="elsevierStyleItalic">RM craneal&#58; absceso frontal derecho &#40;captaci&#243;n en anillo&#41;&#46; Caso 5&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Caso 6</span></p><p class="elsevierStylePara">Var&#243;n de 15 a&#241;os de edad con un cuadro de fiebre de hasta 39&#44;5 &#176;C de 10 d&#237;as de evoluci&#243;n con congesti&#243;n nasal&#44; adenopat&#237;as cervicales y edema palpebral a los que se asocian v&#243;mitos en las &#250;ltimas 48 h desde las que por detecci&#243;n de ant&#237;geno estreptoc&#243;cico en faringe se viene efectuando tratamiento con penicilina oral&#46; Ingresa por presentar alteraci&#243;n del estado de conciencia con somnolencia&#44; cefalea y discreta rigidez de nuca&#46; En la anal&#237;tica de sangre perif&#233;rica presenta 13&#46;100 leucocitos&#47;&#956;l &#40;75 &#37; granulocitos&#41;&#59; GOT&#44; 69 U&#47;l&#59; GPT&#44; 98 U&#47;l&#59; LCR&#44; 200 leucocitos&#47;&#956;l &#40;40 &#37; polimorfonucleares&#41;&#59; 40 hemat&#237;es&#47;&#956;l&#46; TC&#58; seno frontal y etmoidal derechos ocupados y empiema frontal derecho&#46; Se instaura tratamiento con cefotaxima&#44; metronidazol y vancomicina y se realiza drenaje de meato medio saliendo abundante contenido purulento&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Discusi&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">En nuestra serie encontramos unas edades comprendidas entre los 8 y 15 a&#241;os que son un poco m&#225;s elevadas que lo publicado por otros autores que encuentran un pico de incidencia a edades entre 4 y 7 a&#241;os&#59; ello probablemente sea debido a que en la mayor&#237;a de nuestros pacientes tenemos como enfermedad asociada una infecci&#243;n de senos paranasales &#40;cuatro de ellos&#41; que son m&#225;s frecuentes en ni&#241;os mayores <span class="elsevierStyleSup"> 1-12</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los factores predisponentes asociados a abscesos cerebrales son las cardiopat&#237;as cong&#233;nitas y los procesos infecciosos otorrinolaringol&#243;gicos&#46; Otros son&#58; infecciones de tejidos blandos de cabeza y cuello&#44; focos dentarios&#44; meningitis&#44; estados de inmunodeficiencia&#44; heridas craneales penetrantes y procedimientos neuroquir&#250;rgicos <span class="elsevierStyleSup">1-3&#44;7&#44;9&#44;13</span>&#46; En nuestros casos encontramos 4 pacientes con antecedente de sinusitis&#44; uno con meningitis&#44; y otro con antecedente de cardiopat&#237;a cong&#233;nita y foco dentario&#46; Pueden no encontrarse factores predisponentes hasta en el 30 &#37; de los casos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestra serie la localizaci&#243;n de los abscesos se encuentra en 5 pacientes en la regi&#243;n frontal y en el otro caso m&#250;ltiples periventriculares y en la regi&#243;n occipital&#46; Esto se debe a la localizaci&#243;n de la infecci&#243;n primaria <span class="elsevierStyleSup"> 1-10</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Es dif&#237;cil realizar un diagn&#243;stico etiol&#243;gico microbiol&#243;gico en general&#44; debido al inicio de tratamiento antibi&#243;tico precoz anterior al momento de recogida de muestra del absceso&#46; Nosotros hemos obtenido cultivos est&#233;riles en 3 pacientes y&#44; en los otros dos han crecido <span class="elsevierStyleItalic"> Streptococcus viridans</span> y anaerobios &#40;tabla 1&#41;&#44; siendo similar a lo publicado por otros autores <span class="elsevierStyleSup">1-3&#44;5&#44;7&#44;9&#44;14</span>&#46; Cuando el absceso se debe a un foco odont&#243;geno o a una sinusitis suelen ser frontales y de etiolog&#237;a debida a estreptococos aerobios y anaerobios&#44; enterobacterias y <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span> y anaerobios&#46; Cuando es secundario a un foco &#243;tico la localizaci&#243;n suele ser temporal o cerebelosa con flora mixta que incluye estreptococos aerobios y anaerobios&#44; enterobacterias y <span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas aeruginosa&#46;</span> Los abscesos postraum&#225;ticos se deben a <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span>&#44; estreptococos o enterobacterias y los originados de un foco hemat&#243;geno suelen ser monomicrobianos con una distribuci&#243;n que sigue la arteria cerebral media&#46; <span class="elsevierStyleItalic"> Haemophilus aphrophilus</span> es frecuente en las cardiopat&#237;as cong&#233;nitas mientras que <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span> o estreptococo se encuentran en las endocarditis o en las bacteriemias prolongadas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v63n03-13078490tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">La sintomatolog&#237;a caracter&#237;stica de fiebre&#44; cefalea y v&#243;mitos &#250;nicamente se ha encontrado en un paciente&#46; Tenemos que tener en cuenta que esta tr&#237;ada aparece en el 60-70 &#37; de los casos seg&#250;n lo publicado en la literatura m&#233;dica <span class="elsevierStyleSup">1-9&#44;12</span>&#46; La tr&#237;ada de convulsiones&#44; alteraci&#243;n del nivel de conciencia y signos focales ocurre en el 25-50 &#37; y la tr&#237;ada de fiebre&#44; cefalea y d&#233;ficit focales en menos del 30 &#37;&#44; con signos men&#237;ngeos en menos del 25 &#37;&#46; El dato de fiebre &#250;nicamente se ha constatado en 3 pacientes&#46; Sin embargo&#44; hay un dato cl&#237;nico orientativo que se ha observado en casi todos los pacientes&#44; 5 de los 6 casos&#44; que es la alteraci&#243;n en el nivel de conciencia&#46; Este dato&#44; junto con alguna alteraci&#243;n en la exploraci&#243;n neurol&#243;gica&#44; existe en todos nuestros pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para el diagn&#243;stico es fundamental&#44; adem&#225;s de la sospecha cl&#237;nica&#44; las pruebas de imagen&#46; Es bien conocido como la utilizaci&#243;n de la TC craneal con contraste ha disminuido notablemente la mortalidad de estos procesos <span class="elsevierStyleSup">1-4&#44;7-9</span>&#46; Sin embargo&#44; aunque la TC es una prueba muy &#250;til&#44; diversos autores propugnan en la actualidad la necesidad de utilizar la RM para un diagn&#243;stico precoz en fases iniciales&#44; como as&#237; sucede en uno de los pacientes <span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span>&#46; Si se excluye la existencia de un absceso cerebral debe realizarse el diagn&#243;stico diferencial con una meningitis&#44; en cuyo caso habr&#225; que efectuar una punci&#243;n lumbar&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el tratamiento se ha utilizado la pauta cl&#225;sica de tres antibi&#243;ticos &#40;cefalosporina de tercera generaci&#243;n&#44; metronidazol y vancomicina&#41; <span class="elsevierStyleSup">1&#44;5&#44;9&#44;10</span> durante 4-6 semanas&#46; Es muy importante conocer la capacidad de penetraci&#243;n de los antibi&#243;ticos a nivel de par&#233;nquima cerebral&#44; ya que de ello&#44; junto con el abordaje quir&#250;rgico si es necesario&#44; va a depender el &#233;xito del tratamiento <span class="elsevierStyleSup">1-4&#44;8&#44;10</span>&#46; En el caso de los abscesos asociados a sinusitis&#44; mastoiditis&#44; otitis o cardiopat&#237;as cong&#233;nitas debe emplearse una cefalosporina de tercera generaci&#243;n m&#225;s metronidazol&#46; Ampicilina&#47;sulbactam&#44; meropenem o ciprofloxacino son alternativas razonables&#46; Con el aumento de la prevalencia de <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span> resistente a meticilina y <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; epidermidis</span>&#44; debe asociarse vancomicina a la cefalosporina de tercera generaci&#243;n y el metronidazol ante heridas penetrantes por traumatismos&#44; <span class="elsevierStyleItalic">shunts</span> ventriculoperitoneales o endocarditis&#46; Tambi&#233;n debe asociarse vancomicina a la cefalosporina de tercera generaci&#243;n en el caso de meningitis para cubrir <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; pneumoniae</span>&#46; En los abscesos cerebrales donde <span class="elsevierStyleItalic">Listeria monocytogenes</span>  puede ser la responsable debe a&#241;adirse ampicilina a la cefalosporina de tercera generaci&#243;n&#46; La duraci&#243;n debe ser de 4 a 6 semanas por v&#237;a parenteral&#46; Este tratamiento largo origin&#243; reacciones de hipersensibilidad en 3 de nuestros 6 pacientes&#44; que se deben tener en cuenta&#46; Se puede reducir la duraci&#243;n a 3-4 semanas si no es necesario el tratamiento quir&#250;rgico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El empleo de corticoides para disminuir la presi&#243;n intracraneal tambi&#233;n disminuye la penetraci&#243;n del antibi&#243;tico en el par&#233;nquima cerebral&#44; por lo que deber&#225; evitarse en lo posible&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Cuando el proceso no tiene buena evoluci&#243;n&#44; los abscesos son mayores de 2&#44;5 cm o presentan s&#237;ntomas de hipertensi&#243;n intracraneal se debe asociar tratamiento quir&#250;rgico&#44; que en nuestros pacientes tuvo que efectuarse en cinco&#46; Hay varios m&#233;todos quir&#250;rgicos &#40;drenaje-aspiraci&#243;n&#44; escisi&#243;n&#44; marsupializaci&#243;n y drenaje estereot&#225;xico&#41;&#44; siendo el m&#225;s frecuentemente utilizado el drenaje-aspiraci&#243;n <span class="elsevierStyleSup">1-10&#44;13&#44;14</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestra serie no encontramos mortalidad alguna&#44; aunque 3 pacientes presentan concomitantemente empiema subdural&#44; que est&#225; relacionado con aumento de mortalidad <span class="elsevierStyleSup">5&#44;7</span>&#46; Y en cuanto a las secuelas&#44; &#250;nicamente un paciente presenta crisis comiciales secundarias a cicatriz cortical y otro una discreta p&#233;rdida de fuerza en un hemicuerpo de predominio braquial&#46; No obstante&#44; 5 de los 6 pacientes reciben tratamiento con antiepil&#233;pticos <span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; Nos cuestionamos la necesidad de tratamiento anticomicial de por vida en funci&#243;n del da&#241;o cerebral ocasionado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En conclusi&#243;n&#44; sigue siendo muy importante tener sospecha cl&#237;nica de un posible absceso cerebral para as&#237; poder realizar un diagn&#243;stico y tratamiento precoz a la hora de mejorar la supervivencia y disminuir secuelas&#46; En el diagn&#243;stico sigue siendo muy importante la TC con contraste&#44; aunque algunos autores propugnan utilizar la RM como prueba de primera elecci&#243;n&#46; Para el tratamiento lo fundamental es realizar una amplia cobertura antibi&#243;tica y en algunos casos es necesario tratamiento quir&#250;rgico asociado&#46;</p>"
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        "resumen" => "Introducci&#243;n&#46; El absceso cerebral es una infecci&#243;n poco frecuente en la infancia pero de una alta morbimortalidad que actualmente ha disminuido gracias al diagn&#243;stico precoz debido a los avances en la imagen neurorradiol&#243;gica y a las mejoras en la antibioterapia&#46; Se describen 6 casos diagnosticados y seguidos en el Hospital Infantil Gregorio Mara&#241;&#243;n de Madrid desde enero de 1996 hasta septiembre de 2003&#46; M&#233;todos&#46; Se analizan de forma retrospectiva las historias cl&#237;nicas recogi&#233;ndose la edad&#44; sexo&#44; manifestaciones cl&#237;nicas&#44; exploraci&#243;n&#44; estudio radiol&#243;gico&#44; etiolog&#237;a&#44; tratamiento y evoluci&#243;n cl&#237;nica de los mismos&#46; Resultados&#46; La edad de los pacientes se encuentra comprendida entre 8 y 15 a&#241;os &#40;media&#58; 11 a&#241;os&#41;&#59; tres de ellos eran mujeres y 3 varones&#46; Predominaron las manifestaciones neurol&#243;gicas y cuatro de ellos ten&#237;an infecci&#243;n otorrinolaringol&#243;gica asociada &#40;sinusitis&#41;&#44; uno cardiopat&#237;a cian&#243;gena y otro una meningitis&#46; El diagn&#243;stico se efectu&#243; mediante tomograf&#237;a computarizada &#40;TC&#41; en 5 casos y en uno mediante resonancia magn&#233;tica &#40;RM&#41;&#46; La localizaci&#243;n fue en 5 casos frontal y el tratamiento en todos ellos se realiz&#243; mediante antibioterapia de amplio espectro necesitando abordaje quir&#250;rgico cinco de ellos&#46; Dos pacientes tuvieron secuelas neurol&#243;gicas&#46; Conclusiones&#46; Aunque el absceso cerebral es infrecuente hay que tenerlo en cuenta ante s&#237;ntomas neurol&#243;gicos asociados a la infecci&#243;n otorrinolaringol&#243;gica o cardiopat&#237;a cian&#243;gena&#44; debi&#233;ndose realizar una TC &#40;o RM&#41; y&#44; trat&#225;ndose con antibi&#243;ticos de amplio espectro y en algunos casos drenaje quir&#250;rgico&#46;"
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        "resumen" => "Introduction&#46; Brain abscess is a rare infection in infants&#46; Morbidity and mortality are high but have decreased due to advances in neuroimaging studies and the use of new antibiotics&#46; We describe six cases of brain abscess diagnosed at the Gregorio Mara&#241;&#243;n Children&#39;s Hospital between January 1996 and September 2003&#46; Methods&#46; We performed a retrospective chart review of patients with brain abscess&#46; The variables analyzed were age&#44; sex&#44; clinical symptoms and signs&#44; radiological studies&#44; etiology&#44; therapy&#44; and clinical outcome&#46; Results&#46; Age ranged from 8 to 15 years &#40;mean age&#58; 11 years&#41;&#46; There were three girls and three boys&#46; The most frequent symptoms were neurological with associated sinusitis in four patients&#44; congenital cyanogenic cardiopathy in one patient and meningitis in one patient&#46; Diagnosis was established through computed tomography &#40;CT&#41; of the brain in five patients and through magnetic resonance imaging &#40;MRI&#41; in one patient&#46; In five patients the abscess was located in the frontal lobe&#46; All patients received broad-spectrum antibiotics and five underwent surgical drainage&#46; Two patients had neurological sequelae&#46; Conclusions&#46; Although rare&#44; brain abscess should be considered in patients with neurological manifestations associated with otorhinolaryngological infections or congenital cyanotic cardiopathy&#46; When suspected&#44; a CT or MRI must be performed to rule out this diagnosis and&#44; if confirmed&#44; prompt therapy with broad-spectrum antibiotics should be started&#46; Surgical drainage may be needed&#46;"
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Absceso cerebral infantil
Brain abscess in children
RR. Borrego Domíngueza, M. Navarro Gómeza, JA. Gómez-Campderáa, J. Carreras Fernándezb
a Sección de Enfermedades Infecciosas. Departamento de Pediatría. Hospital Materno-Infantil Gregorio Marañón. Madrid. España.
b Sección de Neurocirugía Pediátrica. Hospital Materno-Infantil Gregorio Marañón. Madrid. España.
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    "textoCompleto" => "<p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Introducci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">El absceso cerebral se define como una colecci&#243;n purulenta intracerebral&#46; Se considera una enfermedad infrecuente en la edad pedi&#225;trica&#59; dicha entidad cl&#237;nica tiene una incidencia global de 4 casos por mill&#243;n de habitantes y a&#241;o <span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; Seg&#250;n algunos autores son m&#225;s frecuentes en el sexo masculino <span class="elsevierStyleSup">2-9</span> y entre los 4 y los 8 a&#241;os <span class="elsevierStyleSup"> 1&#44;9</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aunque con la introducci&#243;n de los antibi&#243;ticos y las pruebas de imagen ha disminuido notablemente la mortalidad&#44; actualmente fallecen hasta el 5-10 &#37; de los casos <span class="elsevierStyleSup">1-4&#44;7-9</span>&#46; Adem&#225;s presentan una elevada morbilidad con secuelas neurol&#243;gicas hasta en el 50 &#37; <span class="elsevierStyleSup"> 2&#44;5&#44;7&#44;9</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se presenta una revisi&#243;n de los pacientes en edad pedi&#225;trica con abscesos cerebrales vistos en el hospital Universitario Gregorio Mara&#241;&#243;n de Madrid desde enero de 1996 hasta septiembre del 2003 &#40;6 casos&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Observaciones</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Caso 1</span></p><p class="elsevierStylePara">Ni&#241;a de 10 a&#241;os que presenta alteraciones del habla y de la marcha&#44; adormecimiento&#44; un v&#243;mito y fiebre&#46; En tratamiento con amoxicilina-&#225;cido clavul&#225;nico por amigdalitis diagnosticada hace 4 d&#237;as&#46; En la exploraci&#243;n se observan signos men&#237;ngeos&#44; y en las exploraciones complementarias un l&#237;quido cefalorraqu&#237;deo &#40;LCR&#41; con 2&#46;840 leucocitos&#47;&#956;l &#40;60 &#37; polimorfonucleares&#41;&#59; hemograma con 21&#46;300 leucocitos&#47;&#956;l &#40;77 &#37; granulocitos&#41; y velocidad de sedimentaci&#243;n globular &#40;VSG&#41;&#44; 35 mm&#47;h&#46; Se diagnostica de meningitis bacteriana y se inicia tratamiento con penicilina intravenosa&#46; Al quinto d&#237;a presenta deterioro del nivel de conciencia con estupor y cuadro de descerebraci&#243;n&#44; y se realiza una tomograf&#237;a computarizada &#40;TC&#41; craneal que pone de manifiesto abscesos cerebrales m&#250;ltiples periventriculares en hemisferio cerebral izquierdo y ventriculitis&#46; Se obtiene LCR purulento y&#44; hemograma con 26&#46;300 leucocitos &#40;85 &#37; granulocitos&#41;&#46; Se realiza el drenaje de los abscesos y se instaura tratamiento con cefotaxima&#44; vancomicina y metronidazol&#46; En la evoluci&#243;n se realiza TC de control apareciendo nuevos abscesos que son evacuados y se cambia la cefotaxima por ceftazidima&#46; Presenta un cuadro de urticaria por el que se sospecha una reacci&#243;n al&#233;rgica al tratamiento antibi&#243;tico&#44; que tras desensibilizaci&#243;n en la unidad de cuidados intensivos pedi&#225;tricos &#40;UCIP&#41; se contin&#250;a el mismo tratamiento hasta completar 4 semanas&#46; Como secuelas presenta actualmente discreta p&#233;rdida de fuerza en hemicuerpo derecho de predominio braquial&#44; que no le impide la deambulaci&#243;n ni la realizaci&#243;n de actitudes sencillas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Caso 2</span></p><p class="elsevierStylePara">Ni&#241;o de 12 a&#241;os con fiebre de 24 h y episodio de hiperton&#237;a generalizada con movimientos cl&#243;nicos generalizados&#44; revulsi&#243;n ocular y p&#233;rdida de conciencia de 5 min&#44; que recidiva a los 10 min y queda posteriormente hipot&#243;nico&#46; Presentaba temperatura de 38 &#176;C&#44; abundante moco verde en <span class="elsevierStyleItalic">cavum</span>&#44; discreta obnubilaci&#243;n y desconexi&#243;n intermitente del medio&#46; En la anal&#237;tica&#58; 19&#46;200 leucocitos&#47;&#956;l &#40;69 &#37; granulocitos&#41; y VSG de 29 mm&#47;h&#59; LCR con 202 c&#233;l&#46;&#47;&#956;l &#40;24 &#37; granulocitos&#41;&#44; glucosa&#44; 69&#44; y prote&#237;nas&#44; 88&#59; TC craneal con sinusitis frontoetmoidal izquierda y par&#233;nquima cerebral normal&#46; Sospechando meningoencefalitis se trata con aciclovir&#44; presentando a las 24 h un empeoramiento neurol&#243;gico&#46; En nueva punci&#243;n lumbar presenta un LCR con 1&#46;000 hemat&#237;es&#47;&#956;l&#44; 128 leucocitos&#47;&#956;l &#40;60 &#37; granulocitos&#41;&#44; y en la anal&#237;tica sangu&#237;nea&#44; 23&#46;600 leucocitos&#47;&#956;l &#40;92 &#37; granulocitos&#41; y VSG de 64 mm&#47;h&#44; tras lo que se decide asociar cefotaxima al tratamiento previo&#46; A las 48 h presenta somnolencia&#44; afasia nominal y hemiparesia derecha&#46; En nueva TC se objetiva hipodensidad cerebral del l&#243;bulo frontal izquierdo con desviaci&#243;n de l&#237;nea media y peque&#241;a colecci&#243;n subdural en regi&#243;n frontal izquierda&#46; La resonancia magn&#233;tica &#40;RM&#41; muestra una imagen de empiema subdural frontoparietal&#46; Se asocia metronidazol y vancomicina&#44; adem&#225;s de fenito&#237;na&#44; dexametasona y manitol&#46; Es intervenido quir&#250;rgicamente a los 4 d&#237;as de su ingreso por empeoramiento neurol&#243;gico&#44; evacu&#225;ndose el material purulento&#46; Tras 3 semanas de tratamiento presenta leucopenia&#44; exantema pruriginoso&#44; fiebre&#44; dolor abdominal con v&#243;mitos y aumento de las transaminasas&#44; sospech&#225;ndose reacci&#243;n al&#233;rgica a antibi&#243;ticos que se resuelve tras su retirada&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Caso 3</span></p><p class="elsevierStylePara">Ni&#241;o de 15 a&#241;os que presenta 2 episodios de alteraci&#243;n de conciencia&#44; ataxia&#44; v&#243;mitos&#44; sudoraci&#243;n y cianosis&#46; Est&#225; en tratamiento con amoxicilina-&#225;cido clavul&#225;nico por un diagn&#243;stico de sinusitis&#46; Presentaba fiebre desde hace 3 d&#237;as y cuadro catarral&#46; A la exploraci&#243;n destacaba un edema palpebral izquierdo&#44; derrame del ojo izquierdo&#44; petequias en tronco y brazo izquierdo&#44; faringe hiper&#233;mica y temperatura de 38&#44;5 &#176;C&#46; En la anal&#237;tica&#58; 13&#46;100 leucocitos&#47;&#956;l &#40;79 &#37; granulocitos&#41; y VSG de 100 mm&#47;h&#46; En radiograf&#237;a de senos se observa pansinusitis izquierda&#59; sufrimiento frontal izquierdo en electroencefalograma &#40;EEG&#41; y TC craneal con aumento de tama&#241;o de partes blandas en <span class="elsevierStyleItalic">cavum</span> y ocupaci&#243;n inflamatoria del seno maxilar izquierdo y celdas etmoidales del mismo lado&#46; RM craneal&#58; pansinusitis izquierda&#44; tres colecciones loculadas de menos de 1 cm subdurales frontales izquierdas y cerebritis frontal izquierdo&#46; Se pauta dexametasona&#44; cefotaxima y vancomicina&#44; adem&#225;s de realizar punci&#243;n-aspiraci&#243;n de seno maxilar izquierdo&#46; Presenta mejor&#237;a cl&#237;nica&#44; anal&#237;tica y radiol&#243;gica&#44; recayendo al d&#233;cimo tercer d&#237;a con picos de fiebre de 38&#44;2 &#176;C&#44; cefalea frontal intensa&#44; irritabilidad&#44; anisocoria con midriasis izquierda con pupilas normorreactivas&#46; Anal&#237;tica&#58; 10&#46;200 leucocitos&#47;&#956;l &#40;90 &#37; granulocitos&#41; y RM con cambios inflamatorios en seno frontal&#44; celdillas etmoidales anteriores y seno maxilar izquierdo adem&#225;s de imagen indicativa de empiema subdural frontal izquierdo y cerebritis extensa frontal izquierda&#46; Se realiza drenaje seno frontal izquierdo&#44; etmoidectom&#237;a transnasal&#44; apertura del seno maxilar izquierdo y evacuaci&#243;n de empiemas subdurales&#46; Se contin&#250;a tratamiento con cefotaxima&#44; vancomicina y&#44; adem&#225;s&#44; metronidazol durante 4 semanas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Caso 4</span></p><p class="elsevierStylePara">Ni&#241;a de 8 a&#241;os con cefalea frontal de 10 d&#237;as y v&#243;mitos y decaimiento en los &#250;ltimos 2 d&#237;as&#46; En otro hospital se realiza TC craneal que muestra tumoraci&#243;n frontal derecha con edema y efecto masa&#44; con desplazamiento de l&#237;nea media y compresi&#243;n parcial del sistema ventricular izquierdo &#40;fig&#46; 1&#41;&#46; Se traslada a nuestro hospital presentando a las 3 h del ingreso disminuci&#243;n de conciencia con hiperton&#237;a generalizada en opist&#243;tonos&#44; cianosis acra y perioral&#46; Como antecedentes presenta una comunicaci&#243;n interventricular membranosa con hipertensi&#243;n pulmonar suprasist&#233;mica e insuficiencia tricusp&#237;dea leve en tratamiento con &#225;cido acetilsalic&#237;lico&#44; dipiridamol y captopril&#46; A la exploraci&#243;n destaca una subcianosis perioral&#44; soplo sist&#243;lico II&#47;VI&#44; midriasis izquierda&#44; aftas orales con piezas dentarias cariadas y un h&#237;gado a 3 cm de reborde costal&#46; Presenta una anal&#237;tica con 13&#46;600 leucocitos&#47;&#956;l &#40;85 &#37; granulocitos&#41; y prote&#237;na C reactiva &#40;PCR&#41; 1&#44;26 mg&#47;dl&#46; Se instaura tratamiento con dexametasona y valproato&#46; Se realiza craneotom&#237;a y drenaje&#44; extray&#233;ndose material purulento en la regi&#243;n frontal derecha<span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span> Es tratado con cefotaxima y metronidazol durante 3 semanas y posteriormente 2 semanas m&#225;s con amoxicilina-&#225;cido clavul&#225;nico&#46; Tambi&#233;n posteriormente se procede a la extracci&#243;n de las piezas dentarias cariadas&#46; Como secuelas presenta crisis comiciales secundarias a cicatriz cortical&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v63n03-13078490fig01.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Figura 1&#46;</span><span class="elsevierStyleItalic">TC craneal&#58; absceso frontal derecho con gran desplazamiento de l&#237;nea media&#46; Caso 4&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Caso 5</span></p><p class="elsevierStylePara">Ni&#241;a de 11 a&#241;os que presenta episodio de desviaci&#243;n de la cabeza y comisura bucal a la izquierda con movimientos cl&#243;nicos del brazo derecho y revulsi&#243;n ocular de pocos minutos&#46; Asocia cefalea holocraneal&#46; Hab&#237;a sido diagnosticada 10 d&#237;as antes de sinusitis maxilar tratada con amoxicilina-&#225;cido clavul&#225;nico&#46; Esa ma&#241;ana hab&#237;a ido al otorrino que le trata con metilprednisolona y le cambia la antibioterapia a ciprofloxacino&#46; En la exploraci&#243;n destaca un enrojecimiento y edema de p&#225;rpado derecho&#46; En la anal&#237;tica presenta 9&#46;700 leucocitos&#47;&#956;l &#40;granulocitos 61 &#37;&#41;&#59; PCR&#44; 8&#44;2 mg&#47;dl&#59; VSG&#44; 76 mm&#47;h&#46; Se realiza TC craneal encontr&#225;ndose sinusitis frontoetmoidal maxilar derecha&#46; Es ingresada con amoxicilina-&#225;cido clavul&#225;nico i&#46;v&#46; Al d&#237;a siguiente se realiza RM&#58; sinusitis frontoetmoidal maxilar derecha&#44; engrosamiento dural frontal derecho y absceso incipiente frontal derecho&#46; El EEG muestra actividad de ondas lentas irregulares en regi&#243;n frontal derecha&#46; Se cambia tratamiento antibi&#243;tico a&#58; cefotaxima&#44; vancomicina y metronidazol&#44; instaur&#225;ndose medicaci&#243;n antiepil&#233;ptica con valproato&#46; A los 16 d&#237;as de ingreso comienza con cefalea&#44; v&#243;mitos y deterioro del estado general por lo que se realiza TC que demuestra un aumento del tama&#241;o del absceso frontal derecho con edema y efecto masa&#46; En la RM presenta absceso frontal derecho de 2&#44;5 cm &#40;fig&#46; 2&#41;&#46; Se realiza drenaje del absceso&#46; A las 4 semanas presenta&#44; coincidiendo con administraci&#243;n de cefotaxima&#44; una reacci&#243;n urticarial&#44; sustituy&#233;ndose por ciprofloxacino&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v63n03-13078490fig02.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Figura 2&#46;</span><span class="elsevierStyleItalic">RM craneal&#58; absceso frontal derecho &#40;captaci&#243;n en anillo&#41;&#46; Caso 5&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Caso 6</span></p><p class="elsevierStylePara">Var&#243;n de 15 a&#241;os de edad con un cuadro de fiebre de hasta 39&#44;5 &#176;C de 10 d&#237;as de evoluci&#243;n con congesti&#243;n nasal&#44; adenopat&#237;as cervicales y edema palpebral a los que se asocian v&#243;mitos en las &#250;ltimas 48 h desde las que por detecci&#243;n de ant&#237;geno estreptoc&#243;cico en faringe se viene efectuando tratamiento con penicilina oral&#46; Ingresa por presentar alteraci&#243;n del estado de conciencia con somnolencia&#44; cefalea y discreta rigidez de nuca&#46; En la anal&#237;tica de sangre perif&#233;rica presenta 13&#46;100 leucocitos&#47;&#956;l &#40;75 &#37; granulocitos&#41;&#59; GOT&#44; 69 U&#47;l&#59; GPT&#44; 98 U&#47;l&#59; LCR&#44; 200 leucocitos&#47;&#956;l &#40;40 &#37; polimorfonucleares&#41;&#59; 40 hemat&#237;es&#47;&#956;l&#46; TC&#58; seno frontal y etmoidal derechos ocupados y empiema frontal derecho&#46; Se instaura tratamiento con cefotaxima&#44; metronidazol y vancomicina y se realiza drenaje de meato medio saliendo abundante contenido purulento&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Discusi&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">En nuestra serie encontramos unas edades comprendidas entre los 8 y 15 a&#241;os que son un poco m&#225;s elevadas que lo publicado por otros autores que encuentran un pico de incidencia a edades entre 4 y 7 a&#241;os&#59; ello probablemente sea debido a que en la mayor&#237;a de nuestros pacientes tenemos como enfermedad asociada una infecci&#243;n de senos paranasales &#40;cuatro de ellos&#41; que son m&#225;s frecuentes en ni&#241;os mayores <span class="elsevierStyleSup"> 1-12</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los factores predisponentes asociados a abscesos cerebrales son las cardiopat&#237;as cong&#233;nitas y los procesos infecciosos otorrinolaringol&#243;gicos&#46; Otros son&#58; infecciones de tejidos blandos de cabeza y cuello&#44; focos dentarios&#44; meningitis&#44; estados de inmunodeficiencia&#44; heridas craneales penetrantes y procedimientos neuroquir&#250;rgicos <span class="elsevierStyleSup">1-3&#44;7&#44;9&#44;13</span>&#46; En nuestros casos encontramos 4 pacientes con antecedente de sinusitis&#44; uno con meningitis&#44; y otro con antecedente de cardiopat&#237;a cong&#233;nita y foco dentario&#46; Pueden no encontrarse factores predisponentes hasta en el 30 &#37; de los casos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestra serie la localizaci&#243;n de los abscesos se encuentra en 5 pacientes en la regi&#243;n frontal y en el otro caso m&#250;ltiples periventriculares y en la regi&#243;n occipital&#46; Esto se debe a la localizaci&#243;n de la infecci&#243;n primaria <span class="elsevierStyleSup"> 1-10</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Es dif&#237;cil realizar un diagn&#243;stico etiol&#243;gico microbiol&#243;gico en general&#44; debido al inicio de tratamiento antibi&#243;tico precoz anterior al momento de recogida de muestra del absceso&#46; Nosotros hemos obtenido cultivos est&#233;riles en 3 pacientes y&#44; en los otros dos han crecido <span class="elsevierStyleItalic"> Streptococcus viridans</span> y anaerobios &#40;tabla 1&#41;&#44; siendo similar a lo publicado por otros autores <span class="elsevierStyleSup">1-3&#44;5&#44;7&#44;9&#44;14</span>&#46; Cuando el absceso se debe a un foco odont&#243;geno o a una sinusitis suelen ser frontales y de etiolog&#237;a debida a estreptococos aerobios y anaerobios&#44; enterobacterias y <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span> y anaerobios&#46; Cuando es secundario a un foco &#243;tico la localizaci&#243;n suele ser temporal o cerebelosa con flora mixta que incluye estreptococos aerobios y anaerobios&#44; enterobacterias y <span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas aeruginosa&#46;</span> Los abscesos postraum&#225;ticos se deben a <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span>&#44; estreptococos o enterobacterias y los originados de un foco hemat&#243;geno suelen ser monomicrobianos con una distribuci&#243;n que sigue la arteria cerebral media&#46; <span class="elsevierStyleItalic"> Haemophilus aphrophilus</span> es frecuente en las cardiopat&#237;as cong&#233;nitas mientras que <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span> o estreptococo se encuentran en las endocarditis o en las bacteriemias prolongadas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v63n03-13078490tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">La sintomatolog&#237;a caracter&#237;stica de fiebre&#44; cefalea y v&#243;mitos &#250;nicamente se ha encontrado en un paciente&#46; Tenemos que tener en cuenta que esta tr&#237;ada aparece en el 60-70 &#37; de los casos seg&#250;n lo publicado en la literatura m&#233;dica <span class="elsevierStyleSup">1-9&#44;12</span>&#46; La tr&#237;ada de convulsiones&#44; alteraci&#243;n del nivel de conciencia y signos focales ocurre en el 25-50 &#37; y la tr&#237;ada de fiebre&#44; cefalea y d&#233;ficit focales en menos del 30 &#37;&#44; con signos men&#237;ngeos en menos del 25 &#37;&#46; El dato de fiebre &#250;nicamente se ha constatado en 3 pacientes&#46; Sin embargo&#44; hay un dato cl&#237;nico orientativo que se ha observado en casi todos los pacientes&#44; 5 de los 6 casos&#44; que es la alteraci&#243;n en el nivel de conciencia&#46; Este dato&#44; junto con alguna alteraci&#243;n en la exploraci&#243;n neurol&#243;gica&#44; existe en todos nuestros pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para el diagn&#243;stico es fundamental&#44; adem&#225;s de la sospecha cl&#237;nica&#44; las pruebas de imagen&#46; Es bien conocido como la utilizaci&#243;n de la TC craneal con contraste ha disminuido notablemente la mortalidad de estos procesos <span class="elsevierStyleSup">1-4&#44;7-9</span>&#46; Sin embargo&#44; aunque la TC es una prueba muy &#250;til&#44; diversos autores propugnan en la actualidad la necesidad de utilizar la RM para un diagn&#243;stico precoz en fases iniciales&#44; como as&#237; sucede en uno de los pacientes <span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span>&#46; Si se excluye la existencia de un absceso cerebral debe realizarse el diagn&#243;stico diferencial con una meningitis&#44; en cuyo caso habr&#225; que efectuar una punci&#243;n lumbar&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el tratamiento se ha utilizado la pauta cl&#225;sica de tres antibi&#243;ticos &#40;cefalosporina de tercera generaci&#243;n&#44; metronidazol y vancomicina&#41; <span class="elsevierStyleSup">1&#44;5&#44;9&#44;10</span> durante 4-6 semanas&#46; Es muy importante conocer la capacidad de penetraci&#243;n de los antibi&#243;ticos a nivel de par&#233;nquima cerebral&#44; ya que de ello&#44; junto con el abordaje quir&#250;rgico si es necesario&#44; va a depender el &#233;xito del tratamiento <span class="elsevierStyleSup">1-4&#44;8&#44;10</span>&#46; En el caso de los abscesos asociados a sinusitis&#44; mastoiditis&#44; otitis o cardiopat&#237;as cong&#233;nitas debe emplearse una cefalosporina de tercera generaci&#243;n m&#225;s metronidazol&#46; Ampicilina&#47;sulbactam&#44; meropenem o ciprofloxacino son alternativas razonables&#46; Con el aumento de la prevalencia de <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span> resistente a meticilina y <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; epidermidis</span>&#44; debe asociarse vancomicina a la cefalosporina de tercera generaci&#243;n y el metronidazol ante heridas penetrantes por traumatismos&#44; <span class="elsevierStyleItalic">shunts</span> ventriculoperitoneales o endocarditis&#46; Tambi&#233;n debe asociarse vancomicina a la cefalosporina de tercera generaci&#243;n en el caso de meningitis para cubrir <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; pneumoniae</span>&#46; En los abscesos cerebrales donde <span class="elsevierStyleItalic">Listeria monocytogenes</span>  puede ser la responsable debe a&#241;adirse ampicilina a la cefalosporina de tercera generaci&#243;n&#46; La duraci&#243;n debe ser de 4 a 6 semanas por v&#237;a parenteral&#46; Este tratamiento largo origin&#243; reacciones de hipersensibilidad en 3 de nuestros 6 pacientes&#44; que se deben tener en cuenta&#46; Se puede reducir la duraci&#243;n a 3-4 semanas si no es necesario el tratamiento quir&#250;rgico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El empleo de corticoides para disminuir la presi&#243;n intracraneal tambi&#233;n disminuye la penetraci&#243;n del antibi&#243;tico en el par&#233;nquima cerebral&#44; por lo que deber&#225; evitarse en lo posible&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Cuando el proceso no tiene buena evoluci&#243;n&#44; los abscesos son mayores de 2&#44;5 cm o presentan s&#237;ntomas de hipertensi&#243;n intracraneal se debe asociar tratamiento quir&#250;rgico&#44; que en nuestros pacientes tuvo que efectuarse en cinco&#46; Hay varios m&#233;todos quir&#250;rgicos &#40;drenaje-aspiraci&#243;n&#44; escisi&#243;n&#44; marsupializaci&#243;n y drenaje estereot&#225;xico&#41;&#44; siendo el m&#225;s frecuentemente utilizado el drenaje-aspiraci&#243;n <span class="elsevierStyleSup">1-10&#44;13&#44;14</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestra serie no encontramos mortalidad alguna&#44; aunque 3 pacientes presentan concomitantemente empiema subdural&#44; que est&#225; relacionado con aumento de mortalidad <span class="elsevierStyleSup">5&#44;7</span>&#46; Y en cuanto a las secuelas&#44; &#250;nicamente un paciente presenta crisis comiciales secundarias a cicatriz cortical y otro una discreta p&#233;rdida de fuerza en un hemicuerpo de predominio braquial&#46; No obstante&#44; 5 de los 6 pacientes reciben tratamiento con antiepil&#233;pticos <span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; Nos cuestionamos la necesidad de tratamiento anticomicial de por vida en funci&#243;n del da&#241;o cerebral ocasionado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En conclusi&#243;n&#44; sigue siendo muy importante tener sospecha cl&#237;nica de un posible absceso cerebral para as&#237; poder realizar un diagn&#243;stico y tratamiento precoz a la hora de mejorar la supervivencia y disminuir secuelas&#46; En el diagn&#243;stico sigue siendo muy importante la TC con contraste&#44; aunque algunos autores propugnan utilizar la RM como prueba de primera elecci&#243;n&#46; Para el tratamiento lo fundamental es realizar una amplia cobertura antibi&#243;tica y en algunos casos es necesario tratamiento quir&#250;rgico asociado&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 16954033
Idioma original: Español
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2024 Octubre 442 100 542
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