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pneumoniae</span>  &#40;14&#44;3 <span class="elsevierStyleItalic">&#37;&#41;&#44; S&#46; aureus</span> &#40;9&#44;5 &#37;&#41;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; influenzae</span> tipo b &#40;9&#44;5 &#37;&#41; y <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; viridans</span> &#40;4&#44;7 &#37;&#41; <span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se presenta el caso de un ni&#241;o afectado de NNE de evoluci&#243;n t&#243;rpida que se resolvi&#243; de forma conservadora sin secuelas&#44; a pesar de m&#250;ltiples complicaciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Var&#243;n de 2 a&#241;os&#44; que ingres&#243; por fiebre de 41 &#176;C&#44; tos&#44; diarrea y rechazo alimentario&#46; Presentaba un regular estado general&#44; 36 resp&#46;&#47; min&#44; 120 lat&#46;&#47;min&#44; temperatura 39&#44;8 &#176;C&#44; palidez y sudoraci&#243;n&#46; A la auscultaci&#243;n exist&#237;a soplo tub&#225;rico en hemit&#243;rax derecho y semiolog&#237;a de derrame pleural en el tercio inferior y zona paraescapular&#44; siendo el resto normal&#46; La anal&#237;tica revel&#243; 17&#46;300 leucocitos&#47;&#956;l con desviaci&#243;n a la izquierda&#59; sodio&#44; 132 mmol&#47;l&#59; prote&#237;na C reactiva&#44; 15&#44;7 mg&#47;dl&#44; y d&#237;mero D &#62; 7 &#956;g&#47;ml&#46; La gasometr&#237;a arterial fracci&#243;n inspiratoria de ox&#237;geno &#40;FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41; al 21 &#37; mostr&#243; pH&#44; 7&#44;37&#59; PO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#44; 31&#44;2 torr&#59; PCO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#44; 39&#44;3 torr&#59; HCO<span class="elsevierStyleInf">3</span>&#44; 22 mmol&#47;l y saturaci&#243;n del 58 &#37;&#46; En la radiograf&#237;a de t&#243;rax se observ&#243; una opacidad en hemit&#243;rax derecho&#44; broncograma a&#233;reo en l&#243;bulo medio y l&#243;bulo inferior derecho y condensaci&#243;n alveolar en l&#243;bulo superior derecho con derrame organizado &#40;fig&#46; 1A&#41;&#46; Se inici&#243; oxigenoterapia&#44; antit&#233;rmicos&#44; cefotaxima 200 mg&#47;kg&#47;24 h i&#46;v&#46; y vancomicina 15 mg&#47;kg&#47;6 h i&#46;v&#46; La radiograf&#237;a del tercer d&#237;a mostr&#243; desplazamiento mediast&#237;nico contralateral a expensas de derrame pleural e im&#225;genes areoladas en l&#243;bulo superior derecho&#44; con loculaci&#243;n y organizaci&#243;n&#44; y se consult&#243; a la UCI para inserci&#243;n de tubo de drenaje&#46; El l&#237;quido pleural presentaba aspecto purulento&#59; pH&#44; 7&#44;26&#59; 660 leucocitos&#47;&#956;l &#40;95 &#37; polimorfonucleares&#41;&#44; glucosa&#44; 2 mg&#47;dl&#59; prote&#237;nas&#44; 3&#44;8 g&#47;dl&#44; y LDH 7&#46;090 U&#47;l&#46; Los cultivos&#44; el Ziehl y L&#246;wenstein fueron negativos&#44; as&#237; como los hemocultivos&#44; y la prueba de tuberculina&#46; Tras la inserci&#243;n del tubo tor&#225;cico&#44; en la radiograf&#237;a se apreci&#243; derrame loculado e imagen cavitada de paredes gruesas&#44; instil&#225;ndose durante 2 d&#237;as consecutivos 100&#46;000 U de urocinasa intrapleural&#46; A las 48 h&#44; y habiendo drenado m&#237;nimamente&#44; en una ecograf&#237;a se apreci&#243; ausencia del tubo en la cavidad pleural&#44; extray&#233;ndose el mismo&#46; Durante los 6 d&#237;as siguientes continu&#243; s&#233;ptico y la radiograf&#237;a mostr&#243; m&#250;ltiples niveles hidroa&#233;reos por loculaciones pleurales y cavitaciones en l&#243;bulo superior derecho &#40;fig&#46; 1B&#41;&#46; En la TC tor&#225;cica &#40;fig&#46; 2A&#41; se confirm&#243; amplia destrucci&#243;n con necrosis parenquimatosa en l&#243;bulo superior derecho y colapso del l&#243;bulo inferior derecho con sinequia pleural anterior en el seno del empiema&#44; por lo que se coloc&#243; nuevo tubo tor&#225;cico&#46; El drenaje fue pr&#225;cticamente nulo en los d&#237;as siguientes&#46; Una segunda TC tor&#225;cica revel&#243; que el tubo estaba nuevamente fuera de la cavidad pleural&#46; En este momento &#40;d&#237;a 13 de ingreso&#41;&#44; se consult&#243; con neumolog&#237;a&#44; y se decidi&#243; insertar un tercer tubo de drenaje&#44; con control exhaustivo&#44; obteniendo 475 ml de l&#237;quido purulento acompa&#241;ado de burbujeo persistente con la aspiraci&#243;n&#44; traduciendo la presencia de f&#237;stula broncopleural&#46; El paciente present&#243; una mejor&#237;a cl&#237;nica y radiol&#243;gica espectacular&#44; con reexpansi&#243;n pulmonar y resoluci&#243;n de las lesiones cavitarias de l&#243;bulo superior derecho&#46; Al mes y medio del alta&#44; la TC mostr&#243; desaparici&#243;n de las cavidades&#44; con tractos fibrosos y refuerzo pleural&#44; y a los 8 meses ausencia de lesiones &#40;fig&#46; 2B&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v63n01-13076774fig01.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 1&#46; A&#41;</span><span class="elsevierStyleItalic"> Radiograf&#237;a posteroanterior de t&#243;rax al ingreso que muestra veladura pr&#225;cticamente completa del hemit&#243;rax derecho con borramiento de hemidiafragma homolateral&#44; broncograma a&#233;reo en l&#243;bulo medio y l&#243;bulo inferior derecho y zona de mayor densidad homog&#233;nea que delimita imagen redondeada en l&#243;bulo superior derecho&#44; lo cual sugiere la presencia de condensaci&#243;n alveolar con derrame pleural acompa&#241;ante&#44; parcialmente organizado&#46;</span><span class="elsevierStyleBold">B&#41;</span><span class="elsevierStyleItalic">M&#250;ltiples puntos hidroa&#233;reos a expensas de loculaciones pleurales&#44; y lesiones cavitadas visibles en l&#243;bulo superior derecho &#40;d&#233;cimo d&#237;a de ingreso&#41;&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v63n01-13076774fig02.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 2&#46; A&#41;</span><span class="elsevierStyleItalic">TC tor&#225;cica que muestra amplia destrucci&#243;n con necrosis parenquimatosa en l&#243;bulo superior derecho y colapso del l&#243;bulo inferior derecho con sinequia pleural anterior en el seno del empiema y f&#237;stula broncopleural&#46;</span><span class="elsevierStyleBold">B&#41;</span><span class="elsevierStyleItalic">TC tor&#225;cica 8 meses despu&#233;s del inicio del cuadro&#44; en la que se aprecia ausencia completa de lesiones&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento del empiema en el ni&#241;o no difiere del aplicado en el adulto&#58; drenaje tor&#225;cico asociado o no a fibrin&#243;lisis <span class="elsevierStyleSup"> 4</span>&#44; videotoracoscopia <span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span> o descorticaci&#243;n <span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; Su elecci&#243;n depender&#225; de la fase del empiema &#40;exudativa&#44; fibrinopurulenta y organizada&#41;&#44; la experiencia del equipo m&#233;dico y la accesibilidad de la intervenci&#243;n quir&#250;rgica&#46; En la literatura m&#233;dica no queda claramente establecido&#44; puesto que la mayor&#237;a son series quir&#250;rgicas&#44; con ausencia de trabajos comparativos&#44; retrospectivas y con sesgos de poblaci&#243;n <span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; En una reciente serie de 110 ni&#241;os con neumon&#237;a en los que el 30 &#37; se complicaron con empiema <span class="elsevierStyleSup">8</span>&#44; al analizar retrospectivamente a los pacientes con tratamiento conservador frente a cirug&#237;a&#44; no existieron diferencias respecto a duraci&#243;n de la fiebre y estancia hospitalaria&#46; En otra serie <span class="elsevierStyleSup">1</span>&#44; el 52 &#37; de los ni&#241;os con NNE evolucionaron con &#233;xito mediante drenaje tor&#225;cico&#44; mientras que al 48 &#37; se les practic&#243; una intervenci&#243;n quir&#250;rgica&#44; siendo predictores de mal pron&#243;stico con tratamiento conservador el neumot&#243;rax persistente&#44; la organizaci&#243;n y el atrapamiento pulmonar&#46; Cuando se practic&#243; videotoracoscopia&#44; la estancia fue mayor&#44; aunque m&#225;s efectiva desde el punto de vista cl&#237;nico&#46; Como en nuestro caso&#44; se ha se&#241;alado que la f&#237;stula broncopleural aparece en el 55 &#37;&#44; requiriendo tratamiento quir&#250;rgico en dos tercios de los mismos <span class="elsevierStyleSup"> 9</span>&#46; Nosotros optamos por el tratamiento conservador&#44; para permitir recuperar el par&#233;nquima pulmonar&#44; puesto que la manipulaci&#243;n de los tubos tor&#225;cicos previos hab&#237;a sido poco cuidadosa&#46; Cabe rese&#241;ar la importancia de la TC en la NNE <span class="elsevierStyleSup">10</span>&#44; fundamentalmente ante radiograf&#237;as poco concluyentes&#46; Se debe se&#241;alar que el pulm&#243;n del ni&#241;o presenta un m&#225;ximo desarrollo a los 2 a&#241;os y persiste hasta los ocho&#44; de modo que los mecanismos de reparaci&#243;n son m&#225;s acelerados&#44; y permiten la <span class="elsevierStyleItalic"> restitutio ad integrum</span>&#46; En cualquier caso&#44; el tratamiento ha de ser exquisito y la evoluci&#243;n en el tiempo&#44; una de nuestras principales armas&#46;</p>"
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Neumonía necrosante complicada con empiema de tórpida evolución
Necrotizing pneumonia complicated by empyema with slow resolution
M. Llombart Cantóa, E. Chiner Vivesa, E. Pastor Espláa, AL. Andreu Rodrígueza
a Servicio de Neumología. Hospital Universitario San Juan de Alicante. España.
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    "textoCompleto" => "<p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Sr&#46; Editor&#58;</span></p><p class="elsevierStylePara">El empiema en el ni&#241;o aparece en el 0&#44;16 &#37; de las neumon&#237;as bacterianas <span class="elsevierStyleSup">1</span>&#44; aunque representa hasta el 28 &#37; de las ingresadas <span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; La etiolog&#237;a m&#225;s com&#250;n es <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; pneumoniae</span> &#40;50 &#37; de los aislamientos&#41;&#46; Hasta la d&#233;cada de los a&#241;os sesenta complicaba el 86 &#37; de las neumon&#237;as neumoc&#243;cicas&#44; disminuyendo su incidencia a menos del 2 &#37; hacia 1980&#44; la mayor&#237;a por <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus</span> sp&#46; <span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; La etiolog&#237;a de la neumon&#237;a necrosante con empiema &#40;NNE&#41; suele ser desconocida &#40;62 &#37;&#41;&#44; seguido de <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; pneumoniae</span>  &#40;14&#44;3 <span class="elsevierStyleItalic">&#37;&#41;&#44; S&#46; aureus</span> &#40;9&#44;5 &#37;&#41;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; influenzae</span> tipo b &#40;9&#44;5 &#37;&#41; y <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; viridans</span> &#40;4&#44;7 &#37;&#41; <span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se presenta el caso de un ni&#241;o afectado de NNE de evoluci&#243;n t&#243;rpida que se resolvi&#243; de forma conservadora sin secuelas&#44; a pesar de m&#250;ltiples complicaciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Var&#243;n de 2 a&#241;os&#44; que ingres&#243; por fiebre de 41 &#176;C&#44; tos&#44; diarrea y rechazo alimentario&#46; Presentaba un regular estado general&#44; 36 resp&#46;&#47; min&#44; 120 lat&#46;&#47;min&#44; temperatura 39&#44;8 &#176;C&#44; palidez y sudoraci&#243;n&#46; A la auscultaci&#243;n exist&#237;a soplo tub&#225;rico en hemit&#243;rax derecho y semiolog&#237;a de derrame pleural en el tercio inferior y zona paraescapular&#44; siendo el resto normal&#46; La anal&#237;tica revel&#243; 17&#46;300 leucocitos&#47;&#956;l con desviaci&#243;n a la izquierda&#59; sodio&#44; 132 mmol&#47;l&#59; prote&#237;na C reactiva&#44; 15&#44;7 mg&#47;dl&#44; y d&#237;mero D &#62; 7 &#956;g&#47;ml&#46; La gasometr&#237;a arterial fracci&#243;n inspiratoria de ox&#237;geno &#40;FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41; al 21 &#37; mostr&#243; pH&#44; 7&#44;37&#59; PO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#44; 31&#44;2 torr&#59; PCO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#44; 39&#44;3 torr&#59; HCO<span class="elsevierStyleInf">3</span>&#44; 22 mmol&#47;l y saturaci&#243;n del 58 &#37;&#46; En la radiograf&#237;a de t&#243;rax se observ&#243; una opacidad en hemit&#243;rax derecho&#44; broncograma a&#233;reo en l&#243;bulo medio y l&#243;bulo inferior derecho y condensaci&#243;n alveolar en l&#243;bulo superior derecho con derrame organizado &#40;fig&#46; 1A&#41;&#46; Se inici&#243; oxigenoterapia&#44; antit&#233;rmicos&#44; cefotaxima 200 mg&#47;kg&#47;24 h i&#46;v&#46; y vancomicina 15 mg&#47;kg&#47;6 h i&#46;v&#46; La radiograf&#237;a del tercer d&#237;a mostr&#243; desplazamiento mediast&#237;nico contralateral a expensas de derrame pleural e im&#225;genes areoladas en l&#243;bulo superior derecho&#44; con loculaci&#243;n y organizaci&#243;n&#44; y se consult&#243; a la UCI para inserci&#243;n de tubo de drenaje&#46; El l&#237;quido pleural presentaba aspecto purulento&#59; pH&#44; 7&#44;26&#59; 660 leucocitos&#47;&#956;l &#40;95 &#37; polimorfonucleares&#41;&#44; glucosa&#44; 2 mg&#47;dl&#59; prote&#237;nas&#44; 3&#44;8 g&#47;dl&#44; y LDH 7&#46;090 U&#47;l&#46; Los cultivos&#44; el Ziehl y L&#246;wenstein fueron negativos&#44; as&#237; como los hemocultivos&#44; y la prueba de tuberculina&#46; Tras la inserci&#243;n del tubo tor&#225;cico&#44; en la radiograf&#237;a se apreci&#243; derrame loculado e imagen cavitada de paredes gruesas&#44; instil&#225;ndose durante 2 d&#237;as consecutivos 100&#46;000 U de urocinasa intrapleural&#46; A las 48 h&#44; y habiendo drenado m&#237;nimamente&#44; en una ecograf&#237;a se apreci&#243; ausencia del tubo en la cavidad pleural&#44; extray&#233;ndose el mismo&#46; Durante los 6 d&#237;as siguientes continu&#243; s&#233;ptico y la radiograf&#237;a mostr&#243; m&#250;ltiples niveles hidroa&#233;reos por loculaciones pleurales y cavitaciones en l&#243;bulo superior derecho &#40;fig&#46; 1B&#41;&#46; En la TC tor&#225;cica &#40;fig&#46; 2A&#41; se confirm&#243; amplia destrucci&#243;n con necrosis parenquimatosa en l&#243;bulo superior derecho y colapso del l&#243;bulo inferior derecho con sinequia pleural anterior en el seno del empiema&#44; por lo que se coloc&#243; nuevo tubo tor&#225;cico&#46; El drenaje fue pr&#225;cticamente nulo en los d&#237;as siguientes&#46; Una segunda TC tor&#225;cica revel&#243; que el tubo estaba nuevamente fuera de la cavidad pleural&#46; En este momento &#40;d&#237;a 13 de ingreso&#41;&#44; se consult&#243; con neumolog&#237;a&#44; y se decidi&#243; insertar un tercer tubo de drenaje&#44; con control exhaustivo&#44; obteniendo 475 ml de l&#237;quido purulento acompa&#241;ado de burbujeo persistente con la aspiraci&#243;n&#44; traduciendo la presencia de f&#237;stula broncopleural&#46; El paciente present&#243; una mejor&#237;a cl&#237;nica y radiol&#243;gica espectacular&#44; con reexpansi&#243;n pulmonar y resoluci&#243;n de las lesiones cavitarias de l&#243;bulo superior derecho&#46; Al mes y medio del alta&#44; la TC mostr&#243; desaparici&#243;n de las cavidades&#44; con tractos fibrosos y refuerzo pleural&#44; y a los 8 meses ausencia de lesiones &#40;fig&#46; 2B&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v63n01-13076774fig01.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 1&#46; A&#41;</span><span class="elsevierStyleItalic"> Radiograf&#237;a posteroanterior de t&#243;rax al ingreso que muestra veladura pr&#225;cticamente completa del hemit&#243;rax derecho con borramiento de hemidiafragma homolateral&#44; broncograma a&#233;reo en l&#243;bulo medio y l&#243;bulo inferior derecho y zona de mayor densidad homog&#233;nea que delimita imagen redondeada en l&#243;bulo superior derecho&#44; lo cual sugiere la presencia de condensaci&#243;n alveolar con derrame pleural acompa&#241;ante&#44; parcialmente organizado&#46;</span><span class="elsevierStyleBold">B&#41;</span><span class="elsevierStyleItalic">M&#250;ltiples puntos hidroa&#233;reos a expensas de loculaciones pleurales&#44; y lesiones cavitadas visibles en l&#243;bulo superior derecho &#40;d&#233;cimo d&#237;a de ingreso&#41;&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v63n01-13076774fig02.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 2&#46; A&#41;</span><span class="elsevierStyleItalic">TC tor&#225;cica que muestra amplia destrucci&#243;n con necrosis parenquimatosa en l&#243;bulo superior derecho y colapso del l&#243;bulo inferior derecho con sinequia pleural anterior en el seno del empiema y f&#237;stula broncopleural&#46;</span><span class="elsevierStyleBold">B&#41;</span><span class="elsevierStyleItalic">TC tor&#225;cica 8 meses despu&#233;s del inicio del cuadro&#44; en la que se aprecia ausencia completa de lesiones&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento del empiema en el ni&#241;o no difiere del aplicado en el adulto&#58; drenaje tor&#225;cico asociado o no a fibrin&#243;lisis <span class="elsevierStyleSup"> 4</span>&#44; videotoracoscopia <span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span> o descorticaci&#243;n <span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; Su elecci&#243;n depender&#225; de la fase del empiema &#40;exudativa&#44; fibrinopurulenta y organizada&#41;&#44; la experiencia del equipo m&#233;dico y la accesibilidad de la intervenci&#243;n quir&#250;rgica&#46; En la literatura m&#233;dica no queda claramente establecido&#44; puesto que la mayor&#237;a son series quir&#250;rgicas&#44; con ausencia de trabajos comparativos&#44; retrospectivas y con sesgos de poblaci&#243;n <span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; En una reciente serie de 110 ni&#241;os con neumon&#237;a en los que el 30 &#37; se complicaron con empiema <span class="elsevierStyleSup">8</span>&#44; al analizar retrospectivamente a los pacientes con tratamiento conservador frente a cirug&#237;a&#44; no existieron diferencias respecto a duraci&#243;n de la fiebre y estancia hospitalaria&#46; En otra serie <span class="elsevierStyleSup">1</span>&#44; el 52 &#37; de los ni&#241;os con NNE evolucionaron con &#233;xito mediante drenaje tor&#225;cico&#44; mientras que al 48 &#37; se les practic&#243; una intervenci&#243;n quir&#250;rgica&#44; siendo predictores de mal pron&#243;stico con tratamiento conservador el neumot&#243;rax persistente&#44; la organizaci&#243;n y el atrapamiento pulmonar&#46; Cuando se practic&#243; videotoracoscopia&#44; la estancia fue mayor&#44; aunque m&#225;s efectiva desde el punto de vista cl&#237;nico&#46; Como en nuestro caso&#44; se ha se&#241;alado que la f&#237;stula broncopleural aparece en el 55 &#37;&#44; requiriendo tratamiento quir&#250;rgico en dos tercios de los mismos <span class="elsevierStyleSup"> 9</span>&#46; Nosotros optamos por el tratamiento conservador&#44; para permitir recuperar el par&#233;nquima pulmonar&#44; puesto que la manipulaci&#243;n de los tubos tor&#225;cicos previos hab&#237;a sido poco cuidadosa&#46; Cabe rese&#241;ar la importancia de la TC en la NNE <span class="elsevierStyleSup">10</span>&#44; fundamentalmente ante radiograf&#237;as poco concluyentes&#46; Se debe se&#241;alar que el pulm&#243;n del ni&#241;o presenta un m&#225;ximo desarrollo a los 2 a&#241;os y persiste hasta los ocho&#44; de modo que los mecanismos de reparaci&#243;n son m&#225;s acelerados&#44; y permiten la <span class="elsevierStyleItalic"> restitutio ad integrum</span>&#46; En cualquier caso&#44; el tratamiento ha de ser exquisito y la evoluci&#243;n en el tiempo&#44; una de nuestras principales armas&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 16954033
Idioma original: Español
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2024 Octubre 112 42 154
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2024 Agosto 161 71 232
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