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al disminuir la colonizaci&#243;n far&#237;ngea de los portadores&#46; El espectacular descenso de enfermedad invasora por Hib comenz&#243; incluso antes de la comercializaci&#243;n de la vacuna&#44; lo cual sugiere que otros factores no relacionados con la vacunaci&#243;n pueden afectar a la epidemiolog&#237;a de la enfermedad <span class="elsevierStyleSup"> 6</span>&#46; En los &#250;ltimos a&#241;os han aparecido publicaciones que alertan sobre el aumento de portadores menores de 5 a&#241;os <span class="elsevierStyleSup">7</span>&#44; reemergencia de la enfermedad invasora en ni&#241;os correctamente vacunados e incluso en adultos <span class="elsevierStyleSup"> 8</span>&#46; Entre los diferentes tipos de enfermedad invasora se encuentra la infecci&#243;n de piel y tejidos blandos&#44; infecci&#243;n generalmente leve&#44; pero potencialmente grave dada la laxitud del tejido celular subcut&#225;neo&#44; debido a la elevada probabilidad de desarrollar bacteriemia <span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; La sintomatolog&#237;a cl&#237;nica se manifiesta por la presencia en la zona afectada de calor&#44; rubor&#44; tumefacci&#243;n y aumento de la sensibilidad local&#46; El diagn&#243;stico etiol&#243;gico se basa en el aislamiento del microorganismo en sangre y&#47;o en el exudado de la lesi&#243;n <span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; La instauraci&#243;n precoz de antibioterapia emp&#237;rica por v&#237;a intravenosa es fundamental para evitar complicaciones graves&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En este trabajo se presentan 15 casos de infecci&#243;n de piel y tejidos blandos por Hib diagnosticados en nuestro hospital desde 1973 hasta julio de 2003 y se comenta la evoluci&#243;n cl&#237;nica y la gravedad de las complicaciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Pacientes y m&#233;todos</span></p><p class="elsevierStylePara">Los criterios diagn&#243;sticos de infecci&#243;n de piel y tejidos blandos fueron&#58; <span class="elsevierStyleItalic"> a&#41;</span> s&#237;ntomas y signos cl&#237;nicos de infecci&#243;n de piel y tejidos blandos &#40;calor local&#44; edema&#44; eritema y aumento de sensibilidad&#41;&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> aislamiento del microorganismo en el hemocultivo y&#47;o cultivo del exudado de la lesi&#243;n&#44; obtenido mediante punci&#243;n con aguja <span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; Los datos recogidos fueron&#58; edad al diagn&#243;stico&#44; antecedentes o factores de riesgo&#44; localizaci&#243;n de la lesi&#243;n&#44; caracter&#237;sticas del microorganismo&#44; tratamiento instaurado&#44; complicaciones y secuelas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los casos en que se realiz&#243; hemocultivo&#44; la sangre se inocul&#243; en frascos de medio l&#237;quido Pedi-bact incubados a 37 &#176;C y con lectura automatizada &#40;sistema Bact-Alert de Organon Teknika&#174;&#41; y cuando hubo crecimiento se visualiz&#243; el microorganismo con tinci&#243;n de naranja de acridina y&#47;o con el m&#233;todo Gram y se realizaron subcultivos en medio l&#237;quido de tioglicolato y placas de agar-chocolate en di&#243;xido de carbono &#40;CO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41;<span class="elsevierStyleInf">&#46;</span> La siembra del exudado de la lesi&#243;n se hizo en medio l&#237;quido de tioglicolato&#44; agar-sangre y agar-chocolate&#44; incub&#225;ndose a 37 &#176;C y el agar-chocolate&#44; en atm&#243;sfera de 5-7 &#37; de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#46; Tambi&#233;n se realiz&#243; cultivo prolongado en medios l&#237;quidos de Bactec Plus Aerobic&#174; y Bactec Plus Anaerobic&#174; a 37 &#176;C con lectura automatizada&#44; para microorganismos de crecimiento lento o dif&#237;cil y&#47;o sometidos a tratamiento antibi&#243;tico previo&#46; La identificaci&#243;n y la serotipificaci&#243;n de las cepas de <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; influenzae</span> se llev&#243; a cabo por m&#233;todos microbiol&#243;gicos habituales&#46; La producci&#243;n de betalactamasas se detect&#243; por el m&#233;todo de la cefalosporina crom&#243;gena &#40;Nitrocefin&#174;&#41;&#46; La sensibilidad frente a los distintos antibi&#243;ticos de uso habitual se realiz&#243; por m&#233;todo de difusi&#243;n en agar-chocolate y ocasionalmente realizando concentraci&#243;n inhibitoria m&#237;nima por m&#233;todos habituales manuales y&#47;o autom&#225;ticos &#40;Microscan&#174; o Vitek&#174;&#41; o por el m&#233;todo de E-test&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Resultados</span></p><p class="elsevierStylePara">En un per&#237;odo de 30 a&#241;os &#40;1973-2003&#41; 257 ni&#241;os presentaron infecci&#243;n invasora por Hib de los cuales en 15 &#40;5&#44;8 &#37;&#41; era infecci&#243;n de piel y tejidos blandos&#46; En nuestro medio&#44; ocup&#243; el cuarto lugar dentro de las infecciones documentadas por este microorganismo&#44; despu&#233;s de la meningitis&#44; la neumon&#237;a bacteri&#233;mica y la epiglotitis&#46; Trece eran ni&#241;os &#40;86&#44;7 &#37;&#41; y 2 ni&#241;as &#40;13&#44;3 &#37;&#41;&#46; La edad se muestra en la figura 1&#44; siendo el 66&#44;7 &#37; de los ni&#241;os menores de 2 a&#241;os&#46; La figura 2 muestra el a&#241;o de presentaci&#243;n de la enfermedad&#46; En 8 casos &#40;53&#44;3 &#37;&#41; exist&#237;an antecedentes de infecci&#243;n respiratoria del tracto superior&#44; venopunci&#243;n en 2 casos&#44; lesi&#243;n cut&#225;nea por picadura de insecto en una&#44; traumatismo en otro&#44; bacteriemia en otro y en 2 casos no se encontr&#243; ning&#250;n factor asociado&#46; La localizaci&#243;n de la infecci&#243;n se refleja en la tabla 1&#46; Se aisl&#243; Hib en sangre en 10 casos &#40;66&#44;6 &#37;&#41;&#44; en cinco &#40;33&#44;3 &#37;&#41; en el exudado de la lesi&#243;n y en ambos en un caso&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v63n01-13076764fig01.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Figura 1&#46;</span><span class="elsevierStyleItalic">Edad de presentaci&#243;n de la infecci&#243;n de piel y tejidos blandos&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v63n01-13076764fig02.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Figura 2&#46;</span><span class="elsevierStyleItalic"> A&#241;o de presentaci&#243;n de la infecci&#243;n de piel y tejidos blandos&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v63n01-13076764tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Todos los enfermos recibieron tratamiento antibi&#243;tico&#44; en cuatro de ellos como &#250;nica terap&#233;utica y 11 ni&#241;os &#40;73 &#37;&#41; precisaron drenaje quir&#250;rgico&#46; Los antibi&#243;ticos al inicio de la infecci&#243;n se administraron por v&#237;a parenteral en todos los casos&#44; y se cambiaron posteriormente a v&#237;a oral al iniciarse la mejor&#237;a cl&#237;nica&#46; Nueve ni&#241;os recibieron tratamiento con amoxicilina-&#225;cido clavul&#225;nico&#46; En un caso &#40;a&#241;o 1975&#41; el tratamiento inicial &#40;penicilina y cloxacilina&#41; se cambi&#243; por ampicilina y gentamicina al complicarse la infecci&#243;n de piel y tejidos blandos con infecci&#243;n del SNC y otro caso &#40;a&#241;o 1984&#41; tratado con ampicilina y cloxacilina inicialmente se cambi&#243; a cloranfenicol al conocerse que el microorganismo era productor de betalactamasas&#46; Los 3 casos restantes se trataron con cefuroxima-axetilo y otro con cefradina&#46; De los 3 ni&#241;os que presentaron infecci&#243;n de piel y tejidos blandos en 2001 y 2002&#44; tras la introducci&#243;n de la vacuna&#44; uno de ellos ten&#237;a un absceso en el cuello secundario a quiste de conducto tirogloso y hab&#237;a recibido la primovacunaci&#243;n &#40;3 dosis&#41;&#44; aunque no la dosis de recuerdo&#46; Los otros 2 ni&#241;os eran inmigrantes y no hab&#237;an sido vacunados&#59; uno presentaba un absceso cervical anterior secundario a quiste tirogloso con f&#237;stula del seno piriforme y otro celulitis en pierna izquierda&#46; Los 12 restantes tuvieron la infecci&#243;n en la era prevacunal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Dos ni&#241;os con celulitis de mejilla izquierda y brazo derecho&#44; respectivamente&#44; tuvieron como complicaci&#243;n grave una meningitis por Hib &#40;13&#44;3 &#37;&#41;&#46; Un ni&#241;o con celulitis de la mano derecha qued&#243; con limitaci&#243;n de la movilidad como secuela &#40;6&#44;7 &#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Discusi&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">El pat&#243;geno Hib es uno de los aislados con m&#225;s frecuencia en las infecciones de piel y tejidos blandos de ni&#241;os menores de 5 a&#241;os <span class="elsevierStyleSup">11</span>&#44; junto con <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus</span> betahemol&#237;tico del grupo A&#46; Su incidencia es mayor en lactantes&#44; sobre todo entre los 2 meses y 2 a&#241;os <span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span>&#44; semejante a lo encontrado en nuestra serie&#44; donde el 66&#44;7 &#37; de los ni&#241;os eran menores de 2 a&#241;os&#46; El cuadro cl&#237;nico suele ser de inicio brusco&#44; acompa&#241;&#225;ndose de leucocitosis&#44; fiebre y afectaci&#243;n del estado general&#59; por el contrario&#44; en las infecciones de piel y tejidos blandos causadas por <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span> y <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; pyogenes</span> la sintomatolog&#237;a suele ser local y la fiebre y el aspecto t&#243;xico del ni&#241;o aparecen en fases m&#225;s tard&#237;as de la infecci&#243;n <span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46; La localizaci&#243;n m&#225;s frecuente es la cabeza y afecta generalmente a mejillas <span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La piel suele ser la localizaci&#243;n final de una invasi&#243;n sist&#233;mica del microorganismo&#44; generalmente procedente del tracto respiratorio superior <span class="elsevierStyleSup">16</span>&#44; como sucedi&#243; en m&#225;s de la mitad de nuestros casos &#40;53&#44;3 &#37;&#41;&#46; En el 88&#44;9 &#37; de las celulitis de la cara&#44; la invasi&#243;n se produjo a trav&#233;s de la mucosa bucal o por v&#237;a hemat&#243;gena&#46; En el resto de casos se demostr&#243; un antecedente de rotura de la barrera cut&#225;nea&#44; similar a lo referido por otros autores <span class="elsevierStyleSup"> 17</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La frecuencia con que la celulitis facial por Hib produce bacteriemia es elevada <span class="elsevierStyleSup">17</span>&#44; oscilando entre 40 y 56 &#37; <span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span>&#46; La celulitis orbitaria es menos frecuente y en su patogenia se han se&#241;alado tres posibles v&#237;as&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> extensi&#243;n de la infecci&#243;n de los senos paranasales <span class="elsevierStyleSup">19</span>&#44; sobre todo del etmoides&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> extensi&#243;n desde un lugar vecino &#40;conjuntivitis&#44; dacriocistitis&#44; imp&#233;tigo u otra infecci&#243;n cut&#225;nea&#41;&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> a trav&#233;s del torrente sangu&#237;neo <span class="elsevierStyleSup"> 20&#44;21</span>&#46; Las localizaciones facial y orbitaria se consideran las de mayor gravedad por el peligro de invasi&#243;n men&#237;ngea <span class="elsevierStyleSup">13&#44;18&#44;19</span>&#44; que puede producirse hasta en el 10 &#37; de los casos <span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46; En nuestra revisi&#243;n&#44; la celulitis facial &#40;bucal&#44; orbitaria y periorbitaria&#41; fue la m&#225;s frecuente con 7 casos &#40;46&#44;7 &#37;&#41;&#44; de los cuales en cinco se aisl&#243; el microorganismo en el hemocultivo &#40;71 &#37;&#41;&#46; Aunque existen opiniones contradictorias <span class="elsevierStyleSup">22</span>&#44; diversos autores defienden la realizaci&#243;n de punci&#243;n lumbar en las celulitis de esta localizaci&#243;n&#44; con objeto de descartar meningitis <span class="elsevierStyleSup">18</span>&#44; ya que puede pasar inadvertida en la fase inicial de la enfermedad <span class="elsevierStyleSup">16-18</span>&#46; En nuestra serie 2 ni&#241;os &#40;13&#44;3 &#37;&#41; de 10 y 14 meses&#44; uno con celulitis de la extremidad superior derecha y otro de mejilla izquierda respectivamente&#44; desarrollaron meningitis&#46; Ambos estaban siendo tratados de su celulitis con antibi&#243;ticos de mala difusi&#243;n men&#237;ngea pero de probada eficacia en las infecciones de piel y tejidos blandos&#46; Nos queda la duda de si una punci&#243;n lumbar precoz hubiera permitido el diagn&#243;stico de infecci&#243;n del SNC como en el caso descrito por G&#243;mez-Barreto <span class="elsevierStyleSup">21</span>&#44; o si en el caso de ser normal&#44; nos hubiera dado una falsa tranquilidad&#46; Nuestra actitud va a favor de realizar una estrecha vigilancia del ni&#241;o&#44; teniendo siempre presente la posibilidad de efectuar una punci&#243;n lumbar ante la m&#237;nima sospecha de diseminaci&#243;n men&#237;ngea <span class="elsevierStyleSup">11&#44;16&#44;19</span>&#46; As&#237; mismo&#44; dado que es una grave enfermedad que puede comprometer la vida del ni&#241;o <span class="elsevierStyleSup">16</span> se defiende la utilizaci&#243;n inicial de antibi&#243;ticos con buena penetraci&#243;n en el SNC&#44; para evitar correr riesgos innecesarios&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El porcentaje de aislamientos en hemocultivo es elevado <span class="elsevierStyleSup">16</span>&#59; en nuestra serie alcanz&#243; el 66&#44;7 &#37;&#44; lo que demuestra su gran utilidad diagn&#243;stica&#46; El aislamiento en el exudado de la lesi&#243;n oscila entre el 23 y el 75 &#37; <span class="elsevierStyleSup">10</span>&#44; y fue del 33&#44;3 &#37; en nuestro estudio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las cefalosporinas de tercera generaci&#243;n &#40;cefotaxima&#44; ceftriaxona&#41; son el tratamiento emp&#237;rico de elecci&#243;n en infecciones faciales <span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span>&#46; En ni&#241;os con sinusitis la duraci&#243;n del tratamiento no debe ser inferior a 2-3 semanas mientras que en otros casos 10-14 d&#237;as puede ser suficiente&#46; El tratamiento quir&#250;rgico es necesario cuando exista un absceso que deba ser drenado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De los 3 casos que presentaron la infecci&#243;n en la era posvacunal&#44; uno no recibi&#243; la dosis de recuerdo y los otros dos no hab&#237;an sido vacunados&#46; A pesar de que la vacuna est&#225; incluida en el calendario desde 1997&#44; todav&#237;a algunos ni&#241;os no la reciben o no completan la pauta completa&#46; Estos ni&#241;os tienen mucha m&#225;s probabilidad de padecer enfermedad invasora o ser portadores de Hib que pueden transmitir la enfermedad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En algunos pa&#237;ses est&#225;n resurgiendo nuevos casos&#44; incluso en ni&#241;os mayores y adultos <span class="elsevierStyleSup">8</span>&#44; por lo que no debe ser una enfermedad olvidada&#46; Diversos estudios muestran un aumento de su incidencia en los &#250;ltimos a&#241;os y sugieren causas como la ausencia completa o parcial de la vacunaci&#243;n&#44; infecciones por Hib&#44; factores del hu&#233;sped y de la vacuna&#44; etc&#46; <span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span>&#46; Dado el incremento de poblaci&#243;n inmigrante no vacunada y que los fallos vacunales son posibles&#44; sobre todo en pacientes con d&#233;ficit inmunol&#243;gico de IgG o subclases&#44; en particular IgG<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#44; IgA o IgM <span class="elsevierStyleSup"> 25</span>&#44; se debe concienciar a todas las familias de la importancia de la vacunaci&#243;n y seguir una vigilancia epidemiol&#243;gica de los portadores para su total erradicaci&#243;n&#46;</p>"
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Infecciones graves de piel y tejidos blandos por Haemophilus influenzae tipo b a lo largo de 30 años
Skin and soft tissue infections caused by Haemophilus influenzae type b over a 30 year period
MªC Otero Reigadaa, AI. Piqueras Arenasa, B. Ferrer Lorentea, D. Pérez-Tamarita, F. Asensi Boteta, M. Santos Durantezb
a Sección de Enfermedades Infecciosas Pediátricas.
b Servicio de Microbiología. Hospital La Fe. Valencia. España.
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al disminuir la colonizaci&#243;n far&#237;ngea de los portadores&#46; El espectacular descenso de enfermedad invasora por Hib comenz&#243; incluso antes de la comercializaci&#243;n de la vacuna&#44; lo cual sugiere que otros factores no relacionados con la vacunaci&#243;n pueden afectar a la epidemiolog&#237;a de la enfermedad <span class="elsevierStyleSup"> 6</span>&#46; En los &#250;ltimos a&#241;os han aparecido publicaciones que alertan sobre el aumento de portadores menores de 5 a&#241;os <span class="elsevierStyleSup">7</span>&#44; reemergencia de la enfermedad invasora en ni&#241;os correctamente vacunados e incluso en adultos <span class="elsevierStyleSup"> 8</span>&#46; Entre los diferentes tipos de enfermedad invasora se encuentra la infecci&#243;n de piel y tejidos blandos&#44; infecci&#243;n generalmente leve&#44; pero potencialmente grave dada la laxitud del tejido celular subcut&#225;neo&#44; debido a la elevada probabilidad de desarrollar bacteriemia <span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; La sintomatolog&#237;a cl&#237;nica se manifiesta por la presencia en la zona afectada de calor&#44; rubor&#44; tumefacci&#243;n y aumento de la sensibilidad local&#46; El diagn&#243;stico etiol&#243;gico se basa en el aislamiento del microorganismo en sangre y&#47;o en el exudado de la lesi&#243;n <span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; La instauraci&#243;n precoz de antibioterapia emp&#237;rica por v&#237;a intravenosa es fundamental para evitar complicaciones graves&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En este trabajo se presentan 15 casos de infecci&#243;n de piel y tejidos blandos por Hib diagnosticados en nuestro hospital desde 1973 hasta julio de 2003 y se comenta la evoluci&#243;n cl&#237;nica y la gravedad de las complicaciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Pacientes y m&#233;todos</span></p><p class="elsevierStylePara">Los criterios diagn&#243;sticos de infecci&#243;n de piel y tejidos blandos fueron&#58; <span class="elsevierStyleItalic"> a&#41;</span> s&#237;ntomas y signos cl&#237;nicos de infecci&#243;n de piel y tejidos blandos &#40;calor local&#44; edema&#44; eritema y aumento de sensibilidad&#41;&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> aislamiento del microorganismo en el hemocultivo y&#47;o cultivo del exudado de la lesi&#243;n&#44; obtenido mediante punci&#243;n con aguja <span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; Los datos recogidos fueron&#58; edad al diagn&#243;stico&#44; antecedentes o factores de riesgo&#44; localizaci&#243;n de la lesi&#243;n&#44; caracter&#237;sticas del microorganismo&#44; tratamiento instaurado&#44; complicaciones y secuelas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los casos en que se realiz&#243; hemocultivo&#44; la sangre se inocul&#243; en frascos de medio l&#237;quido Pedi-bact incubados a 37 &#176;C y con lectura automatizada &#40;sistema Bact-Alert de Organon Teknika&#174;&#41; y cuando hubo crecimiento se visualiz&#243; el microorganismo con tinci&#243;n de naranja de acridina y&#47;o con el m&#233;todo Gram y se realizaron subcultivos en medio l&#237;quido de tioglicolato y placas de agar-chocolate en di&#243;xido de carbono &#40;CO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41;<span class="elsevierStyleInf">&#46;</span> La siembra del exudado de la lesi&#243;n se hizo en medio l&#237;quido de tioglicolato&#44; agar-sangre y agar-chocolate&#44; incub&#225;ndose a 37 &#176;C y el agar-chocolate&#44; en atm&#243;sfera de 5-7 &#37; de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#46; Tambi&#233;n se realiz&#243; cultivo prolongado en medios l&#237;quidos de Bactec Plus Aerobic&#174; y Bactec Plus Anaerobic&#174; a 37 &#176;C con lectura automatizada&#44; para microorganismos de crecimiento lento o dif&#237;cil y&#47;o sometidos a tratamiento antibi&#243;tico previo&#46; La identificaci&#243;n y la serotipificaci&#243;n de las cepas de <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; influenzae</span> se llev&#243; a cabo por m&#233;todos microbiol&#243;gicos habituales&#46; La producci&#243;n de betalactamasas se detect&#243; por el m&#233;todo de la cefalosporina crom&#243;gena &#40;Nitrocefin&#174;&#41;&#46; La sensibilidad frente a los distintos antibi&#243;ticos de uso habitual se realiz&#243; por m&#233;todo de difusi&#243;n en agar-chocolate y ocasionalmente realizando concentraci&#243;n inhibitoria m&#237;nima por m&#233;todos habituales manuales y&#47;o autom&#225;ticos &#40;Microscan&#174; 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lesi&#243;n cut&#225;nea por picadura de insecto en una&#44; traumatismo en otro&#44; bacteriemia en otro y en 2 casos no se encontr&#243; ning&#250;n factor asociado&#46; La localizaci&#243;n de la infecci&#243;n se refleja en la tabla 1&#46; Se aisl&#243; Hib en sangre en 10 casos &#40;66&#44;6 &#37;&#41;&#44; en cinco &#40;33&#44;3 &#37;&#41; en el exudado de la lesi&#243;n y en ambos en un caso&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v63n01-13076764fig01.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Figura 1&#46;</span><span class="elsevierStyleItalic">Edad de presentaci&#243;n de la infecci&#243;n de piel y tejidos blandos&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v63n01-13076764fig02.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Figura 2&#46;</span><span class="elsevierStyleItalic"> A&#241;o de presentaci&#243;n de la infecci&#243;n de piel y tejidos blandos&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v63n01-13076764tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Todos los enfermos recibieron tratamiento antibi&#243;tico&#44; en cuatro de ellos como &#250;nica terap&#233;utica y 11 ni&#241;os &#40;73 &#37;&#41; precisaron drenaje quir&#250;rgico&#46; Los antibi&#243;ticos al inicio de la infecci&#243;n se administraron por v&#237;a parenteral en todos los casos&#44; y se cambiaron posteriormente a v&#237;a oral al iniciarse la mejor&#237;a cl&#237;nica&#46; Nueve ni&#241;os recibieron tratamiento con amoxicilina-&#225;cido clavul&#225;nico&#46; En un caso &#40;a&#241;o 1975&#41; el tratamiento inicial &#40;penicilina y cloxacilina&#41; se cambi&#243; por ampicilina y gentamicina al complicarse la infecci&#243;n de piel y tejidos blandos con infecci&#243;n del SNC y otro caso &#40;a&#241;o 1984&#41; tratado con ampicilina y cloxacilina inicialmente se cambi&#243; a cloranfenicol al conocerse que el microorganismo era productor de betalactamasas&#46; Los 3 casos restantes se trataron con cefuroxima-axetilo y otro con cefradina&#46; De los 3 ni&#241;os que presentaron infecci&#243;n de piel y tejidos blandos en 2001 y 2002&#44; tras la introducci&#243;n de la vacuna&#44; uno de ellos ten&#237;a un absceso en el cuello secundario a quiste de conducto tirogloso y hab&#237;a recibido la primovacunaci&#243;n &#40;3 dosis&#41;&#44; aunque no la dosis de recuerdo&#46; Los otros 2 ni&#241;os eran inmigrantes y no hab&#237;an sido vacunados&#59; uno presentaba un absceso cervical anterior secundario a quiste tirogloso con f&#237;stula del seno piriforme y otro celulitis en pierna izquierda&#46; Los 12 restantes tuvieron la infecci&#243;n en la era prevacunal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Dos ni&#241;os con celulitis de mejilla izquierda y brazo derecho&#44; respectivamente&#44; tuvieron como complicaci&#243;n grave una meningitis por Hib &#40;13&#44;3 &#37;&#41;&#46; Un ni&#241;o con celulitis de la mano derecha qued&#243; con limitaci&#243;n de la movilidad como secuela &#40;6&#44;7 &#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Discusi&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">El pat&#243;geno Hib es uno de los aislados con m&#225;s frecuencia en las infecciones de piel y tejidos blandos de ni&#241;os menores de 5 a&#241;os <span class="elsevierStyleSup">11</span>&#44; junto con <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus</span> betahemol&#237;tico del grupo A&#46; Su incidencia es mayor en lactantes&#44; sobre todo entre los 2 meses y 2 a&#241;os <span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span>&#44; semejante a lo encontrado en nuestra serie&#44; donde el 66&#44;7 &#37; de los ni&#241;os eran menores de 2 a&#241;os&#46; El cuadro cl&#237;nico suele ser de inicio brusco&#44; acompa&#241;&#225;ndose de leucocitosis&#44; fiebre y afectaci&#243;n del estado general&#59; por el contrario&#44; en las infecciones de piel y tejidos blandos causadas por <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span> y <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; pyogenes</span> la sintomatolog&#237;a suele ser local y la fiebre y el aspecto t&#243;xico del ni&#241;o aparecen en fases m&#225;s tard&#237;as de la infecci&#243;n <span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46; La localizaci&#243;n m&#225;s frecuente es la cabeza y afecta generalmente a mejillas <span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La piel suele ser la localizaci&#243;n final de una invasi&#243;n sist&#233;mica del microorganismo&#44; generalmente procedente del tracto respiratorio superior <span class="elsevierStyleSup">16</span>&#44; como sucedi&#243; en m&#225;s de la mitad de nuestros casos &#40;53&#44;3 &#37;&#41;&#46; En el 88&#44;9 &#37; de las celulitis de la cara&#44; la invasi&#243;n se produjo a trav&#233;s de la mucosa bucal o por v&#237;a hemat&#243;gena&#46; En el resto de casos se demostr&#243; un antecedente de rotura de la barrera cut&#225;nea&#44; similar a lo referido por otros autores <span class="elsevierStyleSup"> 17</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La frecuencia con que la celulitis facial por Hib produce bacteriemia es elevada <span class="elsevierStyleSup">17</span>&#44; oscilando entre 40 y 56 &#37; <span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span>&#46; La celulitis orbitaria es menos frecuente y en su patogenia se han se&#241;alado tres posibles v&#237;as&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> extensi&#243;n de la infecci&#243;n de los senos paranasales <span class="elsevierStyleSup">19</span>&#44; sobre todo del etmoides&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> extensi&#243;n desde un lugar vecino &#40;conjuntivitis&#44; dacriocistitis&#44; imp&#233;tigo u otra infecci&#243;n cut&#225;nea&#41;&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> a trav&#233;s del torrente sangu&#237;neo <span class="elsevierStyleSup"> 20&#44;21</span>&#46; Las localizaciones facial y orbitaria se consideran las de mayor gravedad por el peligro de invasi&#243;n men&#237;ngea <span class="elsevierStyleSup">13&#44;18&#44;19</span>&#44; que puede producirse hasta en el 10 &#37; de los casos <span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46; En nuestra revisi&#243;n&#44; la celulitis facial &#40;bucal&#44; orbitaria y periorbitaria&#41; fue la m&#225;s frecuente con 7 casos &#40;46&#44;7 &#37;&#41;&#44; de los cuales en cinco se aisl&#243; el microorganismo en el hemocultivo &#40;71 &#37;&#41;&#46; Aunque existen opiniones contradictorias <span class="elsevierStyleSup">22</span>&#44; diversos autores defienden la realizaci&#243;n de punci&#243;n lumbar en las celulitis de esta localizaci&#243;n&#44; con objeto de descartar meningitis <span class="elsevierStyleSup">18</span>&#44; ya que puede pasar inadvertida en la fase inicial de la enfermedad <span class="elsevierStyleSup">16-18</span>&#46; En nuestra serie 2 ni&#241;os &#40;13&#44;3 &#37;&#41; de 10 y 14 meses&#44; uno con celulitis de la extremidad superior derecha y otro de mejilla izquierda respectivamente&#44; desarrollaron meningitis&#46; Ambos estaban siendo tratados de su celulitis con antibi&#243;ticos de mala difusi&#243;n men&#237;ngea pero de probada eficacia en las infecciones de piel y tejidos blandos&#46; Nos queda la duda de si una punci&#243;n lumbar precoz hubiera permitido el diagn&#243;stico de infecci&#243;n del SNC como en el caso descrito por G&#243;mez-Barreto <span class="elsevierStyleSup">21</span>&#44; o si en el caso de ser normal&#44; nos hubiera dado una falsa tranquilidad&#46; Nuestra actitud va a favor de realizar una estrecha vigilancia del ni&#241;o&#44; teniendo siempre presente la posibilidad de efectuar una punci&#243;n lumbar ante la m&#237;nima sospecha de diseminaci&#243;n men&#237;ngea <span class="elsevierStyleSup">11&#44;16&#44;19</span>&#46; As&#237; mismo&#44; dado que es una grave enfermedad que puede comprometer la vida del ni&#241;o <span class="elsevierStyleSup">16</span> se defiende la utilizaci&#243;n inicial de antibi&#243;ticos con buena penetraci&#243;n en el SNC&#44; para evitar correr riesgos innecesarios&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El porcentaje de aislamientos en hemocultivo es elevado <span class="elsevierStyleSup">16</span>&#59; en nuestra serie alcanz&#243; el 66&#44;7 &#37;&#44; lo que demuestra su gran utilidad diagn&#243;stica&#46; El aislamiento en el exudado de la lesi&#243;n oscila entre el 23 y el 75 &#37; <span class="elsevierStyleSup">10</span>&#44; y fue del 33&#44;3 &#37; en nuestro estudio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las cefalosporinas de tercera generaci&#243;n &#40;cefotaxima&#44; ceftriaxona&#41; son el tratamiento emp&#237;rico de elecci&#243;n en infecciones faciales <span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span>&#46; En ni&#241;os con sinusitis la duraci&#243;n del tratamiento no debe ser inferior a 2-3 semanas mientras que en otros casos 10-14 d&#237;as puede ser suficiente&#46; El tratamiento quir&#250;rgico es necesario cuando exista un absceso que deba ser drenado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De los 3 casos que presentaron la infecci&#243;n en la era posvacunal&#44; uno no recibi&#243; la dosis de recuerdo y los otros dos no hab&#237;an sido vacunados&#46; A pesar de que la vacuna est&#225; incluida en el calendario desde 1997&#44; todav&#237;a algunos ni&#241;os no la reciben o no completan la pauta completa&#46; Estos ni&#241;os tienen mucha m&#225;s probabilidad de padecer enfermedad invasora o ser portadores de Hib que pueden transmitir la enfermedad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En algunos pa&#237;ses est&#225;n resurgiendo nuevos casos&#44; incluso en ni&#241;os mayores y adultos <span class="elsevierStyleSup">8</span>&#44; por lo que no debe ser una enfermedad olvidada&#46; Diversos estudios muestran un aumento de su incidencia en los &#250;ltimos a&#241;os y sugieren causas como la ausencia completa o parcial de la vacunaci&#243;n&#44; infecciones por Hib&#44; factores del hu&#233;sped y de la vacuna&#44; etc&#46; <span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span>&#46; Dado el incremento de poblaci&#243;n inmigrante no vacunada y que los fallos vacunales son posibles&#44; sobre todo en pacientes con d&#233;ficit inmunol&#243;gico de IgG o subclases&#44; en particular IgG<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#44; IgA o IgM <span class="elsevierStyleSup"> 25</span>&#44; se debe concienciar a todas las familias de la importancia de la vacunaci&#243;n y seguir una vigilancia epidemiol&#243;gica de los portadores para su total erradicaci&#243;n&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 16954033
Idioma original: Español
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