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La introducci&#243;n de la vacuna conjugada neumoc&#243;cica &#40;VCN&#41; ha supuesto una disminuci&#243;n de las enfermedades invasivas por neumococo en la poblaci&#243;n vacunada <span class="elsevierStyleSup"> 3&#44;4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los lactantes que consultan por fiebre sin focalidad lo suelen hacer por procesos muy poco evolucionados <span class="elsevierStyleSup">1</span>&#44; de forma que los s&#237;ntomas y&#47;o signos que acompa&#241;aban a la presentaci&#243;n cl&#225;sica de diferentes procesos se ven con menor frecuencia en urgencias&#44; lo cual obliga a desarrollar nuevas estrategias de tratamiento de los pacientes que acuden a estas unidades y cobran importancia la observaci&#243;n continuada de los ni&#241;os&#44; ya sea en el domicilio o en el hospital&#46; Este aspecto cobra enorme relevancia en el grupo de pacientes al que nos estamos refiriendo dada la posibilidad de que un ni&#241;o con excelente aspecto presente una bacteriemia oculta <span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span>&#44; la diversidad de aproximaciones a estos pacientes que existe en la literatura m&#233;dica <span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span> y la escasa adherencia de los pediatras hacia las recomendaciones establecidas <span class="elsevierStyleSup"> 9-11</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestro servicio de urgencias pedi&#225;trico&#44; en las fechas de este estudio&#44; la decisi&#243;n de practicar una anal&#237;tica sangu&#237;nea y recogida de hemocultivo en el grupo de lactantes de 3-24 meses de edad con buen aspecto y fiebre sin focalidad estaba determinada por la cuant&#237;a de la fiebre &#40;recomendado si la temperatura es &#62; 40 &#176;C&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El objetivo de este estudio es conocer las caracter&#237;sticas de los ni&#241;os de 3 a 24 meses de edad que consultan en una unidad de urgencias pedi&#225;trica hospitalaria con fiebre sin focalidad&#44; el tratamiento administrado por el pediatra en la sala de urgencias y la evoluci&#243;n posterior de los ni&#241;os&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Pacientes y m&#233;todo</span></p><p class="elsevierStylePara">Revisi&#243;n retrospectiva de los 733 episodios correspondientes a todos los lactantes de 3 a 24 meses de edad que consultaron en urgencias de pediatr&#237;a de nuestro hospital por presentar fiebre sin focalidad entre el 1 de septiembre y el 31 de diciembre de 2003&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La reconsulta en urgencias &#40;visita no programada en urgencias la semana siguiente al episodio inicial&#41; por el mismo proceso febril no se consider&#243; un nuevo episodio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se registraron los datos sociodemogr&#225;ficos y el estado de vacunaci&#243;n antineumoc&#243;cica de aquellos que&#44; por su edad&#44; pod&#237;an haber recibido al menos dos dosis de vacuna&#44; as&#237; como las pruebas complementarias practicadas&#44; los tratamientos aplicados o recomendados&#44; el diagn&#243;stico recibido&#44; el destino de los ni&#241;os y la reconsulta&#46; As&#237; mismo se intent&#243; contactar telef&#243;nicamente con los lactantes diagnosticados de s&#237;ndrome febril sin focalidad y que fueron tratados ambulatoriamente&#44; con objeto de conocer la evoluci&#243;n de estos ni&#241;os &#40;diagn&#243;stico final y tratamiento recibido&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se consideraron las siguientes definiciones&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 1&#46;</span> Fiebre sin foco&#58; registro axilar o rectal en domicilio o en urgencias &#40;en urgencias siempre rectal&#41; de una temperatura igual o superior a 38 &#176;C&#44; sin cuadro catarral evidente o s&#237;ntomas respiratorios &#40;taquipnea&#41; o un proceso diarreico&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 2&#46;</span> S&#237;ndrome febril sin focalidad&#58; lactante con fiebre sin focalidad y en el cual la exploraci&#243;n f&#237;sica no puso de manifiesto la fuente de la fiebre &#40;otitis media aguda&#44; infecci&#243;n osteoarticular o de tejidos blandos&#44; estertores en la auscultaci&#243;n pulmonar&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 3&#46;</span> Bacteriemia oculta&#58; proceso febril en el que el ni&#241;o no presenta cl&#237;nicamente sensaci&#243;n de gravedad pero en el que se detectan bacterias pat&#243;genas en sangre&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El criterio de inclusi&#243;n en el estudio fueron los lactantes de 3 a 24 meses con fiebre sin focalidad&#46; Se excluyeron los siguientes casos&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 1&#46;</span> Ni&#241;os aquejados por inmunodeficiencias&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 2&#46;</span> Pacientes en los cuales la anamnesis y&#47;o la exploraci&#243;n f&#237;sica permit&#237;an identificar el origen de la fiebre&#44; expresamente los ni&#241;os diagnosticados&#44; seg&#250;n la codificaci&#243;n diagn&#243;stica de la Sociedad Espa&#241;ola de Urgencias de Pediatr&#237;a &#40;SEUP&#41; <span class="elsevierStyleSup">12</span> de&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> a&#41;</span>Infecci&#243;n aguda de las v&#237;as a&#233;reas superiores&#58; cuadro catarral que se presenta con o sin febr&#237;cula o fiebre&#44; que afecta a las v&#237;as a&#233;reas superiores y que se presenta con rinorrea&#44; congesti&#243;n&#44; hiperemia de las mucosas y tos irritativa&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> b&#41;</span>Gastroenteritis aguda&#58; aumento del volumen diario de las heces con aumento de la frecuencia y liquidez de las mismas&#44; asociado o no con v&#243;mitos y&#47;o fiebre&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para el an&#225;lisis estad&#237;stico se utiliz&#243; el paquete estad&#237;stico Stata 8 para Windows&#46; La estad&#237;stica descriptiva se ha realizado utilizando la media con desviaci&#243;n est&#225;ndar para variables cuantitativas y los porcentajes para las cualitativas&#46; La comparaci&#243;n entre grupos se realiz&#243; utilizando el test exacto de Fisher para variables cualitativas y la t de Student o el test de Mann-Whitney para variables cuantitativas en funci&#243;n de las caracter&#237;sticas distribucionales de los datos&#46; El an&#225;lisis de los factores predictores de la petici&#243;n de anal&#237;tica sangu&#237;nea se ha realizado por medio del ajuste de un modelo de regresi&#243;n log&#237;stica m&#250;ltiple&#46; Se ha establecido un proceso de selecci&#243;n de variables manual &#34;hacia atr&#225;s&#34;&#44; incluyendo las variables categ&#243;ricas por medio de la construcci&#243;n de variables indicadoras <span class="elsevierStyleItalic"> &#40;dummies&#41;</span>&#46; El contraste de hip&#243;tesis se ha realizado a trav&#233;s del <span class="elsevierStyleItalic">likelihood ratio test</span> evaluando interacciones de primer grado entre las variables predictoras&#46; El nivel de significaci&#243;n utilizado ha sido del 5 &#37;&#46; La estimaci&#243;n del grado relativo de disposici&#243;n a pedir anal&#237;tica sangu&#237;nea se ha realizado a trav&#233;s de la <span class="elsevierStyleItalic">odds ratio</span> &#40;OR&#41; con su intervalo de confianza &#40;IC&#41; del 95 &#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Resultados</span></p><p class="elsevierStylePara">Entre el 1 de septiembre y el 31 de diciembre de 2003 se registraron 22&#46;000 episodios correspondientes a ni&#241;os menores de 14 a&#241;os en urgencias de pediatr&#237;a&#46; De estos&#44; 6&#46;438 &#40;29&#44;2 &#37;&#41; consultaron por fiebre y 2&#46;755 eran ni&#241;os de 3-24 meses de edad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De los 2&#46;755 ni&#241;os entre 3 y 24 meses de edad que consultaron por fiebre&#44; 733 &#40;26&#44;6 &#37;&#41; consultaron por fiebre sin focalidad&#46; Los lactantes de 3 a 24 meses con fiebre sin focalidad representaron el 3&#44;3 &#37; del total de episodios registrados en los 4 meses del estudio en urgencias&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Caracter&#237;sticas cl&#237;nicas</span></p><p class="elsevierStylePara">Hubo un discreto predominio de varones &#40;383 casos&#44; 52&#44;2 &#37;&#41; y la distribuci&#243;n por edades se refleja en la figura 1&#46; Del grupo de ni&#241;os de edad igual o superior a 6 meses &#40;654&#41;&#44; la vacuna conjugada antineumoc&#243;cica 7-valente &#40;VCN-7v&#41; estaba recogida en 541 &#40;82&#44;7 &#37;&#41;&#44; y hab&#237;an recibido al menos dos dosis de VCN 205 casos &#40;37&#44;8 &#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v62n06-13075544fig01.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Figura 1&#46;</span><span class="elsevierStyleItalic"> Distribuci&#243;n por edades de los lactantes de 3 a 24 meses que consultaron por fiebre sin focalidad&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">El tiempo de evoluci&#243;n desde que la familia detect&#243; la fiebre hasta la consulta fue inferior a 6 h en 237 &#40;32&#44;3 &#37;&#41;&#59; entre 7 y 12 h en 146 &#40;19&#44;9 &#37;&#41;&#59; entre 13 y 24 h en 160 &#40;21&#44;8 &#37;&#41;&#59; entre 25 y 48 h en 102 &#40;13&#44;9 &#37;&#41; y de una duraci&#243;n superior a 48 h en 88 &#40;12 &#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La temperatura m&#225;xima registrada en el domicilio &#40;recogida en 693 pacientes&#44; 94&#44;5 &#37;&#41; fue 39&#44;0  &#177; 0&#44;6 &#176;C &#40;l&#237;mites&#44; 37&#44;3-41&#44;5 &#176;C&#41; y en 436 episodios &#40;62&#44;9 &#37;&#41; la temperatura fue mayor o igual a 39 &#176;C&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Hab&#237;an recibido al menos una dosis de antibi&#243;tico 25 ni&#241;os &#40;3&#44;4 &#37;&#41; &#40;16 amoxicilina&#44; 5 cefalosporina y 4 macr&#243;lidos&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La temperatura se registr&#243; en urgencias en 718 ni&#241;os &#40;97&#44;8 &#37;&#41;&#44; siendo su registro medio &#40;38&#44;2  &#177; 0&#44;9 &#176;C&#41; significativamente inferior al recogido en el domicilio &#40;p &#60; 0&#44;00001&#41;&#46; En 191 ni&#241;os &#40;26&#44;6 &#37;&#41; se registr&#243; en urgencias una temperatura mayor o igual a 39 &#176;C&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tratamiento en urgencias</span></p><p class="elsevierStylePara">Se practic&#243; al menos una prueba complementaria en 552 pacientes &#40;75&#44;3 &#37;&#41;&#44; principalmente tira reactiva de orina &#40;522&#59; 71&#44;2 &#37;&#41;&#46; La tira reactiva de orina estaba alterada &#40;leucocituria y&#47;o nitrituria&#41; en 55 &#40;10&#44;5 &#37; de tiras realizadas&#41;&#46; A los 55 lactantes con leucocituria y&#47;o nitrituria se les practic&#243; anal&#237;tica sangu&#237;nea&#44; como es habitual en nuestra unidad&#46; En 2 pacientes con leucocituria en la orina el diagn&#243;stico de infecci&#243;n del tracto urinario &#40;urocultivo por sondaje uretral&#41; no se confirm&#243;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De entre los lactantes que consultaban por fiebre sin focalidad y o bien no se les practic&#243; tira reactiva de orina o bien esta fue normal &#40;678 pacientes&#41;&#44; se practic&#243; anal&#237;tica sangu&#237;nea y hemocultivo a 66 &#40;9&#44;7 &#37;&#41;&#44; radiograf&#237;a de t&#243;rax a 65 &#40;9&#44;6 &#37;&#41;&#44; examen de LCR a 12 &#40;1&#44;7 &#37;&#41; y coprocultivo a dos &#40;0&#44;3 &#37;&#41;&#46; Las variables que en estos 678 pacientes mostraron una asociaci&#243;n estad&#237;sticamente significativa con la solicitud de anal&#237;tica sangu&#237;nea fueron&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 1&#46;</span> Menor edad del lactante &#40;3-6 meses como referencia&#41;&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> a&#41;</span>Lactantes entre 6 y 11 meses&#58; OR&#44; 0&#44;24&#59; IC 95 &#37;&#44; 0&#44;11-0&#44;49&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> b&#41;</span>Lactantes de 12 meses o mayores&#59; OR&#44; 0&#44;15 &#40;l&#237;mites&#44; 0&#44;07-0&#44;3&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 2&#46;</span> Mayor tiempo de evoluci&#243;n de s&#237;ntomas&#58; m&#225;s de 12 h frente a menos de 6 h&#59; OR&#44; 2&#44;3 &#40;l&#237;mites&#44; 1&#44;2-4&#44;43&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 3&#46;</span> Temperatura m&#225;xima registrada en casa&#58; superior a 40 &#176;C frente a menos de 39 &#176;C&#58; OR&#44; 4&#44;22 &#40;l&#237;mites&#44; 1&#44;5-11&#44;84&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El grupo de lactantes con procesos de menos de 6 h de evoluci&#243;n present&#243; diferencias de tratamiento con respecto a los que consultaban por procesos m&#225;s prolongados &#40;tabla 1&#41; con un menor porcentaje de ni&#241;os a los que se practic&#243; pruebas complementarias y una mayor tasa de ingresos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v62n06-13075544tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Los diagn&#243;sticos de los 733 pacientes fueron&#58; s&#237;ndrome febril sin focalidad&#44; 677 &#40;92&#44;3 &#37;&#41;&#59; infecci&#243;n del tracto urinario&#44; 53 &#40;7&#44;2 &#37;&#41;&#44; y meningitis bacteriana&#44; 3 &#40;0&#44;4 &#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Evoluci&#243;n posterior</span></p><p class="elsevierStylePara">Los 53 pacientes diagnosticados de infecci&#243;n del tracto urinario fueron tratados de forma ambulatoria y evolucionaron bien&#46; Los tres con meningitis bacteriana ingresaron en el hospital y evolucionaron de manera favorable&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De los 677 ni&#241;os diagnosticados de s&#237;ndrome febril sin focalidad&#44; 5 casos &#40;0&#44;73 &#37;&#41; ingresaron por sospecha de infecci&#243;n bacteriana potencialmente grave&#44; recibieron tratamiento antibi&#243;tico intravenoso y evolucionaron bien&#46; El resto &#40;672 casos&#41; fue tratado ambulatoriamente &#40;con informaci&#243;n escrita acerca de los aspectos que se deb&#237;an observar en domicilio&#41;&#44; 17 &#40;2&#44;5 &#37;&#41; tras pasar unas horas en la unidad de observaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De los 672 ni&#241;os diagnosticados de s&#237;ndrome febril sin focalidad y tratados ambulatoriamente&#44; 92 &#40;13&#44;6 &#37;&#41; reconsultaron en urgencias &#40;tiempo medio transcurrido 2&#44;3  &#177; 1&#44;5 d&#237;as&#41;&#46; En 57 casos &#40;61&#44;9 &#37;&#41; el diagn&#243;stico se modific&#243; tras la reconsulta&#58; infecci&#243;n aguda de las v&#237;as a&#233;reas superiores &#40;incluida otitis media aguda &#91;OMA&#93;&#41;&#44; 34&#59; gastroenteritis aguda&#44; 8&#59; exantema s&#250;bito&#44; 7&#59; bronquiolitis&#44; 4&#59; infecci&#243;n urinaria&#44; 3 &#40;los 3 con tira reactiva de orina negativa para leucocituria y&#47;o nitrituria en la visita inicial&#41;&#44; y neumon&#237;a&#44; 1&#46; De estos ni&#241;os&#44; se paut&#243; antibi&#243;tico a 28 &#40;30&#44;4 &#37;&#41;&#44; 91 siguieron tratamiento ambulatorio y uno ingres&#243; en planta &#40;diagn&#243;stico final s&#237;ndrome febril sin focalidad&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un total de 580 ni&#241;os fueron diagnosticados inicialmente de s&#237;ndrome febril sin focalidad y tratados ambulatoriamente y no reconsultaron&#46; De estos&#44; se contact&#243; telef&#243;nicamente con 482 &#40;83&#44;1 &#37;&#41;&#46; El diagn&#243;stico definitivo de estos ni&#241;os fue establecido por su pediatra&#44; variando en 101 &#40;20&#44;9 &#37;&#44; porcentaje significativamente inferior al que vari&#243; en los ni&#241;os que reconsultaron en urgencias&#44; 62&#44;3 &#37;&#44; p &#60; 0&#44;00001&#41;&#58; infecci&#243;n aguda de las v&#237;as a&#233;reas superiores &#40;incluida OMA&#41;&#44; 79&#59; gastroenteritis aguda&#44; 14&#59; exantema s&#250;bito&#44; 3&#59; bronquiolitis&#44; 3&#59; neumon&#237;a&#44; 2&#46; De estos 482 pacientes&#44; 42 &#40;8&#44;7 &#37;&#41; recibieron antibi&#243;tico indicado por su pediatra&#44; porcentaje significativamente inferior al de los ni&#241;os que recibieron antibi&#243;tico tras reconsultar en urgencias &#40;p  &#60; 0&#44;00001&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De los 574 ni&#241;os diagnosticados inicialmente de s&#237;ndrome febril sin focalidad y tratados ambulatoriamente y en los que se pudo completar el seguimiento &#40;bien por reconsultar en urgencias o por contacto telef&#243;nico&#41;&#44; el diagn&#243;stico vari&#243; en 158 &#40;27&#44;5 &#37;&#41; &#40;tabla 2&#41;&#44; y recibieron antibi&#243;tico 70 &#40;12&#44;1 &#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v62n06-13075544tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Todos los ni&#241;os diagnosticados inicialmente de s&#237;ndrome febril sin focalidad evolucionaron bien y todos los hemocultivos recogidos fueron negativos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Discusi&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">En nuestro entorno&#44; los lactantes de 3-24 meses con fiebre sin focalidad consultan en un elevado porcentaje por procesos de duraci&#243;n muy recortada&#46; M&#225;s del 90 &#37; recibieron el diagn&#243;stico de s&#237;ndrome febril sin focalidad y son tratados de manera ambulatoria y cerca del 30 &#37; de ellos reciben un diagn&#243;stico final diferente al inicial&#46; En nuestra unidad&#44; uno de cada 3 lactantes de 3-24 meses con fiebre sin focalidad consult&#243; por procesos de una duraci&#243;n menor de 6 h&#44; con la dificultad que esto supone para la identificaci&#243;n del paciente con una infecci&#243;n grave&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La actitud que se debe seguir ante un lactante con buen aspecto y fiebre sin focalidad es uno de los mayores retos de los pediatras&#44; dada la posibilidad de que un lactante con estas caracter&#237;sticas pueda presentar una bacteriemia oculta&#44; generalmente por neumococo&#46; El riesgo de presentarla se incrementa en ciertos segmentos de edad&#44; cuando existe una mayor temperatura y alteraci&#243;n de las pruebas de respuesta inflamatoria&#44; fundamentalmente n&#250;mero de leucocitos y recuento absoluto de neutr&#243;filos <span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46; En nuestra unidad se recomienda la extracci&#243;n de anal&#237;tica y hemocultivo si la temperatura es superior a 40 &#176;C&#44; con objeto de intentar identificar el lactante con fiebre sin focalidad y buen aspecto con mayor riesgo de presentar una bacteriemia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La evoluci&#243;n de los lactantes con bacteriemia oculta por neumococo generalmente es buena&#44; si bien en un porcentaje que oscila entre el 2 y el 5 &#37; de los casos puede evolucionar hacia una meningitis neumoc&#243;cica&#46; Esto hace que se extremen las precauciones en el tratamiento de estos ni&#241;os&#44; sobre todo sabiendo que ni la anamnesis&#44; ni la exploraci&#243;n f&#237;sica ni las pruebas complementarias descartan en todos los casos la bacteriemia oculta&#46; De hecho&#44; en un estudio realizado en nuestro entorno&#44; el juicio cl&#237;nico del pediatra apoyado en la realizaci&#243;n de pruebas complementarias mostr&#243; un valor limitado en la identificaci&#243;n de pacientes con infecci&#243;n bacteriana potencialmente grave <span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; En estos pacientes la observaci&#243;n continuada intra o extrahospitalaria seg&#250;n los casos es fundamental &#40;p&#46; ej&#46;&#44; en nuestra serie&#44; los 3 ni&#241;os diagnosticados de infecci&#243;n del tracto urinario en la reconsulta en urgencias ten&#237;an una tira reactiva anodina en la visita inicial&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De todas maneras&#44; el primer paso en la evaluaci&#243;n de un lactante febril consiste en identificar a los pacientes con fiebre sin focalidad y distinguirlos de los que presentan un foco que pueda explicar el origen de la fiebre&#44; hecho importante de cara a la observaci&#243;n que debe hacer la familia&#46; Esto no siempre es sencillo y el diagn&#243;stico que reciben estos ni&#241;os puede ser diferente en funci&#243;n del m&#233;dico que atiende al ni&#241;o&#44; a pesar de los esfuerzos unificadores realizados en la codificaci&#243;n diagn&#243;stica <span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46; Este hecho puede justificar que&#44; evolutivamente&#44; los ni&#241;os diagnosticados de s&#237;ndrome febril sin focalidad reciban otros diagn&#243;sticos &#40;fundamentalmente infecci&#243;n aguda de las v&#237;as a&#233;reas superiores <span class="elsevierStyleSup">12</span> y&#44; menos&#44; gastroenteritis aguda&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Una vez identificado el lactante con s&#237;ndrome febril sin focalidad&#44; su tratamiento se fundamenta en la ausencia de antecedentes personales de inter&#233;s&#44; la edad del ni&#241;o&#44; su aspecto y la posibilidad de practicar exploraciones complementarias&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La presencia de ciertos antecedentes personales &#40;inmunodeficiencia&#44; uropat&#237;a&#44; etc&#46;&#41; incrementa el riesgo de infecci&#243;n bacteriana potencialmente grave&#46; Estos ni&#241;os son excluidos de los protocolos de tratamiento del lactante con fiebre sin focalidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La edad entre 3 y 24 meses se relaciona con un mayor riesgo de bacteriemia oculta&#44; si bien el riesgo no es uniforme&#46; As&#237;&#44; aunque el riesgo es mayor a partir de los 6 meses de edad <span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span>&#44; en nuestra unidad de urgencias se practican comparativamente m&#225;s determinaciones anal&#237;ticas sangu&#237;neas y hemocultivos a los ni&#241;os con edades comprendidas entre los 3 y los 6 meses&#46; Probablemente esto pueda estar relacionado con la cercan&#237;a de este grupo de edad a los lactantes menores de 3 meses&#44; en los cuales se practicaron determinaciones anal&#237;ticas sangu&#237;neas y hemocultivo de manera sistem&#225;tica&#44; pero tambi&#233;n es reflejo de la adherencia irregular a los protocolos de tratamiento ya referida en la literatura m&#233;dica <span class="elsevierStyleSup">9-11</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para facilitar el tratamiento del lactante con fiebre sin focalidad y&#44; sobre todo&#44; identificar aquellos a los que se han de practicar pruebas complementarias&#44; se han publicado diversos protocolos de actuaci&#243;n en urgencias <span class="elsevierStyleSup">15</span>&#44; si bien la adhesi&#243;n de los pediatras a estos ha sido bastante irregular <span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span>&#46; Aunque en todos los protocolos de tratamiento del lactante con fiebre sin focalidad se advierte que el juicio del pediatra debe estar por encima de los mismos&#44; tambi&#233;n es verdad que el tratamiento de los lactantes con fiebre sin focalidad en urgencias ha estado condicionado por la temperatura encontrada en ellos <span class="elsevierStyleSup">6-8</span>&#46; En nuestra unidad de urgencias se recomienda practicar anal&#237;ticas sangu&#237;neas y hemocultivos en los lactantes con fiebre sin focalidad y temperatura superior a 40 &#176;C&#44; lo cual se refleja en los resultados de nuestra serie&#46; De todas formas&#44; no existe un punto de corte a partir del que practicar siempre un an&#225;lisis sangu&#237;neo sistem&#225;ticamente&#46; Adem&#225;s&#44; como se refleja en nuestra serie&#44; el pediatra valora otros elementos&#44; adem&#225;s de la temperatura&#44; de cara a solicitar an&#225;lisis sangu&#237;neos y hemocultivos en los lactantes de 3-24 meses con fiebre sin focalidad y buen aspecto&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A pesar de que en la literatura m&#233;dica no existan recomendaciones al respecto&#44; el tiempo de evoluci&#243;n influy&#243; de manera significativa en la actitud tomada con estos pacientes&#46; En aquellos con una duraci&#243;n m&#225;s recortada se practicaron menos determinaciones anal&#237;ticas sangu&#237;neas y hemocultivos&#46; Aunque los test de respuesta inflamatoria &#40;recuento leucocitario&#44; prote&#237;na C reactiva s&#233;rica&#41; tienen menos valor en cuadros poco evolucionados&#44; la recogida de un hemocultivo en cuadro recortados no pierde valor&#44; sobre todo cuando los resultados pueden estar disponibles en menos de 24 h y facilitar un adecuado tratamiento de los ni&#241;os&#46; Los ni&#241;os con procesos m&#225;s recortados son ingresados en observaci&#243;n o en planta con m&#225;s frecuencia probablemente por preferir el pediatra realizar una observaci&#243;n m&#225;s estrecha en las primeras horas de la fiebre&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De todas formas&#44; la imposibilidad de identificar a todos los lactantes con fiebre sin foco con una infecci&#243;n bacteriana potencialmente grave hace de la observaci&#243;n intrahospitalaria o domiciliaria un instrumento capital en el tratamiento de estos ni&#241;os&#46; El hecho de que cerca del 30 &#37; de nuestros pacientes reciban un diagn&#243;stico final diferente al inicial y la posibilidad de una evoluci&#243;n t&#243;rpida de los lactantes con bacteriemia oculta refuerza este aspecto&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestro estudio se practica una radiograf&#237;a de t&#243;rax a cerca del 10 &#37; de los lactantes con fiebre sin focalidad&#44; porcentaje muy similar al de los ni&#241;os a los que se practica an&#225;lisis de sangre&#46; Este resultado puede sorprender dado que se trata de pacientes con fiebre sin focalidad&#46; En estos pacientes la radiograf&#237;a de t&#243;rax no debe practicarse de manera sistem&#225;tica&#46; S&#243;lo en aquellos lactantes con un recuento leucocitario superior a 20&#46;000&#47;ml parece estar indicada la realizaci&#243;n de esta prueba <span class="elsevierStyleSup">16</span>&#44; si bien diferentes autores <span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span> han cuestionado esta recomendaci&#243;n&#46; En nuestra serie&#44; la dificultad existente en ocasiones para clasificar al proceso como fiebre sin focalidad puede explicar las peticiones de radiograf&#237;as de t&#243;rax efectuadas en estos ni&#241;os&#46; Esto se ver&#237;a refrendado tambi&#233;n por el hecho de que el diagn&#243;stico final diferente al inicial m&#225;s habitual en estos pacientes fue el de infecci&#243;n aguda de v&#237;as a&#233;reas superiores&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La aparici&#243;n de la VCN-7v gener&#243; grandes expectativas de cambio en la aproximaci&#243;n cl&#237;nica a los lactantes con fiebre sin focalidad <span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46; As&#237;&#44; los protocolos de tratamiento del lactante con fiebre sin focalidad han comenzado a ser modificados tras la introducci&#243;n de la VCN&#44; si bien las discrepancias seg&#250;n los autores son importantes&#46; La incidencia de infecciones invasivas debidas al neumococo ha sufrido una disminuci&#243;n importante en poblaciones correctamente vacunadas <span class="elsevierStyleSup">3&#44;20&#44;21</span>&#44; aunque la actitud que se debe tomar con estos ni&#241;os sigue siendo objeto de controversia <span class="elsevierStyleSup"> 7&#44;8</span>&#46; De esta forma&#44; algunos recomiendan practicar a lo sumo un an&#225;lisis de orina a los lactantes con 3-24 meses con buen aspecto y fiebre sin foco superior a 39 &#176;C <span class="elsevierStyleSup">8</span>&#44; incluso llegando a tachar de obsoleta la pr&#225;ctica de anal&#237;tica sangu&#237;nea en ni&#241;os vacunados <span class="elsevierStyleSup"> 22</span>&#46; Otros&#44; aun reconociendo el declive de la enfermedad neumoc&#243;cica invasiva&#44; recomiendan no diferenciar el tratamiento de los ni&#241;os vacunados frente a los no vacunados <span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; En cualquier caso&#44; dado que la poblaci&#243;n vacunada frente al neumococo tiene un menor riesgo de padecer enfermedad invasiva neumoc&#243;cica&#44; neumon&#237;a y OMA <span class="elsevierStyleSup"> 3&#44;4&#44;20&#44;21</span>&#44; parece que el tratamiento de los ni&#241;os vacunados debiera ser diferente al de los que no han recibido la VCN <span class="elsevierStyleSup">23</span>&#44; a pesar de que en nuestra serie el hecho de tener una cobertura vacunal antineumoc&#243;cica no influyera en el tratamiento de estos lactantes&#46; El hecho de que la VCN no sea universal en nuestro entorno dificulta la adopci&#243;n de protocolos consensuados en el tratamiento de estos ni&#241;os&#46; Es obvia la necesidad de estudios prospectivos&#44; bien protocolizados para establecer la incidencia de la enfermedad invasiva neumoc&#243;cica en este grupo de edad una vez suministrada de manera universal la VCN&#44; e intentar &#34;ubicar&#34; esta vacuna en los esquemas de tratamiento de estos pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Nuestro estudio tiene limitaciones&#46; Se trata de un estudio retrospectivo con la dificultad que esto conlleva para una sistematizaci&#243;n en la selecci&#243;n de pacientes y en la recogida y registro de informaci&#243;n&#46; Los criterios de inclusi&#243;n y de exclusi&#243;n utilizados creemos que&#44; al menos parcialmente&#44; contrarrestan esta limitaci&#243;n y reflejan la situaci&#243;n real en nuestra pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46; Por otro lado&#44; es imposible extraer conclusiones definitivas sobre el tratamiento de estos pacientes sin el dise&#241;o de un estudio prospectivo y multic&#233;ntrico&#44; de tal forma que se pudiera estimar de forma v&#225;lida la tasa de incidencia de bacteriemia oculta en nuestro medio&#46; Aun as&#237;&#44; un estudio de estas caracter&#237;sticas probablemente ser&#237;a m&#225;s adecuado realizarlo una vez generalizada la VCN&#44; sabiendo que la disminuci&#243;n progresiva de la incidencia de bacteriemia observada en la poblaci&#243;n vacunada esboza un panorama diferente al actual si la incidencia llega a ser menor al 0&#44;5 &#37; de los lactantes con fiebre sin focalidad&#44; temperatura superior a 39 &#176;C y buen estado general <span class="elsevierStyleSup">24</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Nuestro trabajo estudia las caracter&#237;sticas de los lactantes de 3-24 meses que consultan con fiebre sin focalidad&#44; explora los factores que influyen en el tratamiento de estos pacientes y su evoluci&#243;n posterior&#44; y pone de manifiesto la corta evoluci&#243;n del proceso febril en un porcentaje muy importante de pacientes que consultan&#44; la irregular cobertura antineumoc&#243;cica existente en los ni&#241;os que acuden a los servicios de urgencias pedi&#225;tricos hospitalarios&#44; la necesidad de una actualizaci&#243;n en su tratamiento en la cada vez m&#225;s cercana era posvacunaci&#243;n antineumoc&#243;cica y la importancia de una observaci&#243;n continuada en los pacientes con procesos poco evolucionados&#46;</p>"
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Lactante de 3-24 meses con fiebre sin foco en urgencias: características, tratamiento y evolución posterior
Infants aged 3-24 months with fever without source in the emergency room: Characteristics, management and outcome
S. Mintegi Rasoa, M. González Balenciagaa, A. Pérez Fernándeza, JI. Pijoán Zubizarretab, S. Capapé Zachea, J. Benito Fernándeza
a Urgencias de Pediatría. Hospital de Cruces. Bilbao. España.
b Unidad de Epidemiología Clínica. Hospital de Cruces. Bilbao. España.
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La introducci&#243;n de la vacuna conjugada neumoc&#243;cica &#40;VCN&#41; ha supuesto una disminuci&#243;n de las enfermedades invasivas por neumococo en la poblaci&#243;n vacunada <span class="elsevierStyleSup"> 3&#44;4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los lactantes que consultan por fiebre sin focalidad lo suelen hacer por procesos muy poco evolucionados <span class="elsevierStyleSup">1</span>&#44; de forma que los s&#237;ntomas y&#47;o signos que acompa&#241;aban a la presentaci&#243;n cl&#225;sica de diferentes procesos se ven con menor frecuencia en urgencias&#44; lo cual obliga a desarrollar nuevas estrategias de tratamiento de los pacientes que acuden a estas unidades y cobran importancia la observaci&#243;n continuada de los ni&#241;os&#44; ya sea en el domicilio o en el hospital&#46; Este aspecto cobra enorme relevancia en el grupo de pacientes al que nos estamos refiriendo dada la posibilidad de que un ni&#241;o con excelente aspecto presente una bacteriemia oculta <span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span>&#44; la diversidad de aproximaciones a estos pacientes que existe en la literatura m&#233;dica <span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span> y la escasa adherencia de los pediatras hacia las recomendaciones establecidas <span class="elsevierStyleSup"> 9-11</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestro servicio de urgencias pedi&#225;trico&#44; en las fechas de este estudio&#44; la decisi&#243;n de practicar una anal&#237;tica sangu&#237;nea y recogida de hemocultivo en el grupo de lactantes de 3-24 meses de edad con buen aspecto y fiebre sin focalidad estaba determinada por la cuant&#237;a de la fiebre &#40;recomendado si la temperatura es &#62; 40 &#176;C&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El objetivo de este estudio es conocer las caracter&#237;sticas de los ni&#241;os de 3 a 24 meses de edad que consultan en una unidad de urgencias pedi&#225;trica hospitalaria con fiebre sin focalidad&#44; el tratamiento administrado por el pediatra en la sala de urgencias y la evoluci&#243;n posterior de los ni&#241;os&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Pacientes y m&#233;todo</span></p><p class="elsevierStylePara">Revisi&#243;n retrospectiva de los 733 episodios correspondientes a todos los lactantes de 3 a 24 meses de edad que consultaron en urgencias de pediatr&#237;a de nuestro hospital por presentar fiebre sin focalidad entre el 1 de septiembre y el 31 de diciembre de 2003&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La reconsulta en urgencias &#40;visita no programada en urgencias la semana siguiente al episodio inicial&#41; por el mismo proceso febril no se consider&#243; un nuevo episodio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se registraron los datos sociodemogr&#225;ficos y el estado de vacunaci&#243;n antineumoc&#243;cica de aquellos que&#44; por su edad&#44; pod&#237;an haber recibido al menos dos dosis de vacuna&#44; as&#237; como las pruebas complementarias practicadas&#44; los tratamientos aplicados o recomendados&#44; el diagn&#243;stico recibido&#44; el destino de los ni&#241;os y la reconsulta&#46; As&#237; mismo se intent&#243; contactar telef&#243;nicamente con los lactantes diagnosticados de s&#237;ndrome febril sin focalidad y que fueron tratados ambulatoriamente&#44; con objeto de conocer la evoluci&#243;n de estos ni&#241;os &#40;diagn&#243;stico final y tratamiento recibido&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se consideraron las siguientes definiciones&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 1&#46;</span> Fiebre sin foco&#58; registro axilar o rectal en domicilio o en urgencias &#40;en urgencias siempre rectal&#41; de una temperatura igual o superior a 38 &#176;C&#44; sin cuadro catarral evidente o s&#237;ntomas respiratorios &#40;taquipnea&#41; o un proceso diarreico&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 2&#46;</span> S&#237;ndrome febril sin focalidad&#58; lactante con fiebre sin focalidad y en el cual la exploraci&#243;n f&#237;sica no puso de manifiesto la fuente de la fiebre &#40;otitis media aguda&#44; infecci&#243;n osteoarticular o de tejidos blandos&#44; estertores en la auscultaci&#243;n pulmonar&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 3&#46;</span> Bacteriemia oculta&#58; proceso febril en el que el ni&#241;o no presenta cl&#237;nicamente sensaci&#243;n de gravedad pero en el que se detectan bacterias pat&#243;genas en sangre&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El criterio de inclusi&#243;n en el estudio fueron los lactantes de 3 a 24 meses con fiebre sin focalidad&#46; Se excluyeron los siguientes casos&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 1&#46;</span> Ni&#241;os aquejados por inmunodeficiencias&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 2&#46;</span> Pacientes en los cuales la anamnesis y&#47;o la exploraci&#243;n f&#237;sica permit&#237;an identificar el origen de la fiebre&#44; expresamente los ni&#241;os diagnosticados&#44; seg&#250;n la codificaci&#243;n diagn&#243;stica de la Sociedad Espa&#241;ola de Urgencias de Pediatr&#237;a &#40;SEUP&#41; <span class="elsevierStyleSup">12</span> de&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> a&#41;</span>Infecci&#243;n aguda de las v&#237;as a&#233;reas superiores&#58; cuadro catarral que se presenta con o sin febr&#237;cula o fiebre&#44; que afecta a las v&#237;as a&#233;reas superiores y que se presenta con rinorrea&#44; congesti&#243;n&#44; hiperemia de las mucosas y tos irritativa&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> b&#41;</span>Gastroenteritis aguda&#58; aumento del volumen diario de las heces con aumento de la frecuencia y liquidez de las mismas&#44; asociado o no con v&#243;mitos y&#47;o fiebre&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para el an&#225;lisis estad&#237;stico se utiliz&#243; el paquete estad&#237;stico Stata 8 para Windows&#46; La estad&#237;stica descriptiva se ha realizado utilizando la media con desviaci&#243;n est&#225;ndar para variables cuantitativas y los porcentajes para las cualitativas&#46; La comparaci&#243;n entre grupos se realiz&#243; utilizando el test exacto de Fisher para variables cualitativas y la t de Student o el test de Mann-Whitney para variables cuantitativas en funci&#243;n de las caracter&#237;sticas distribucionales de los datos&#46; El an&#225;lisis de los factores predictores de la petici&#243;n de anal&#237;tica sangu&#237;nea se ha realizado por medio del ajuste de un modelo de regresi&#243;n log&#237;stica m&#250;ltiple&#46; Se ha establecido un proceso de selecci&#243;n de variables manual &#34;hacia atr&#225;s&#34;&#44; incluyendo las variables categ&#243;ricas por medio de la construcci&#243;n de variables indicadoras <span class="elsevierStyleItalic"> &#40;dummies&#41;</span>&#46; El contraste de hip&#243;tesis se ha realizado a trav&#233;s del <span class="elsevierStyleItalic">likelihood ratio test</span> evaluando interacciones de primer grado entre las variables predictoras&#46; El nivel de significaci&#243;n utilizado ha sido del 5 &#37;&#46; La estimaci&#243;n del grado relativo de disposici&#243;n a pedir anal&#237;tica sangu&#237;nea se ha realizado a trav&#233;s de la <span class="elsevierStyleItalic">odds ratio</span> &#40;OR&#41; con su intervalo de confianza &#40;IC&#41; del 95 &#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Resultados</span></p><p class="elsevierStylePara">Entre el 1 de septiembre y el 31 de diciembre de 2003 se registraron 22&#46;000 episodios correspondientes a ni&#241;os menores de 14 a&#241;os en urgencias de pediatr&#237;a&#46; De estos&#44; 6&#46;438 &#40;29&#44;2 &#37;&#41; consultaron por fiebre y 2&#46;755 eran ni&#241;os de 3-24 meses de edad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De los 2&#46;755 ni&#241;os entre 3 y 24 meses de edad que consultaron por fiebre&#44; 733 &#40;26&#44;6 &#37;&#41; consultaron por fiebre sin focalidad&#46; Los lactantes de 3 a 24 meses con fiebre sin focalidad representaron el 3&#44;3 &#37; del total de episodios registrados en los 4 meses del estudio en urgencias&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Caracter&#237;sticas cl&#237;nicas</span></p><p class="elsevierStylePara">Hubo un discreto predominio de varones &#40;383 casos&#44; 52&#44;2 &#37;&#41; y la distribuci&#243;n por edades se refleja en la figura 1&#46; Del grupo de ni&#241;os de edad igual o superior a 6 meses &#40;654&#41;&#44; la vacuna conjugada antineumoc&#243;cica 7-valente &#40;VCN-7v&#41; estaba recogida en 541 &#40;82&#44;7 &#37;&#41;&#44; y hab&#237;an recibido al menos dos dosis de VCN 205 casos &#40;37&#44;8 &#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v62n06-13075544fig01.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Figura 1&#46;</span><span class="elsevierStyleItalic"> Distribuci&#243;n por edades de los lactantes de 3 a 24 meses que consultaron por fiebre sin focalidad&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">El tiempo de evoluci&#243;n desde que la familia detect&#243; la fiebre hasta la consulta fue inferior a 6 h en 237 &#40;32&#44;3 &#37;&#41;&#59; entre 7 y 12 h en 146 &#40;19&#44;9 &#37;&#41;&#59; entre 13 y 24 h en 160 &#40;21&#44;8 &#37;&#41;&#59; entre 25 y 48 h en 102 &#40;13&#44;9 &#37;&#41; y de una duraci&#243;n superior a 48 h en 88 &#40;12 &#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La temperatura m&#225;xima registrada en el domicilio &#40;recogida en 693 pacientes&#44; 94&#44;5 &#37;&#41; fue 39&#44;0  &#177; 0&#44;6 &#176;C &#40;l&#237;mites&#44; 37&#44;3-41&#44;5 &#176;C&#41; y en 436 episodios &#40;62&#44;9 &#37;&#41; la temperatura fue mayor o igual a 39 &#176;C&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Hab&#237;an recibido al menos una dosis de antibi&#243;tico 25 ni&#241;os &#40;3&#44;4 &#37;&#41; &#40;16 amoxicilina&#44; 5 cefalosporina y 4 macr&#243;lidos&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La temperatura se registr&#243; en urgencias en 718 ni&#241;os &#40;97&#44;8 &#37;&#41;&#44; siendo su registro medio &#40;38&#44;2  &#177; 0&#44;9 &#176;C&#41; significativamente inferior al recogido en el domicilio &#40;p &#60; 0&#44;00001&#41;&#46; En 191 ni&#241;os &#40;26&#44;6 &#37;&#41; se registr&#243; en urgencias una temperatura mayor o igual a 39 &#176;C&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tratamiento en urgencias</span></p><p class="elsevierStylePara">Se practic&#243; al menos una prueba complementaria en 552 pacientes &#40;75&#44;3 &#37;&#41;&#44; principalmente tira reactiva de orina &#40;522&#59; 71&#44;2 &#37;&#41;&#46; La tira reactiva de orina estaba alterada &#40;leucocituria y&#47;o nitrituria&#41; en 55 &#40;10&#44;5 &#37; de tiras realizadas&#41;&#46; A los 55 lactantes con leucocituria y&#47;o nitrituria se les practic&#243; anal&#237;tica sangu&#237;nea&#44; como es habitual en nuestra unidad&#46; En 2 pacientes con leucocituria en la orina el diagn&#243;stico de infecci&#243;n del tracto urinario &#40;urocultivo por sondaje uretral&#41; no se confirm&#243;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De entre los lactantes que consultaban por fiebre sin focalidad y o bien no se les practic&#243; tira reactiva de orina o bien esta fue normal &#40;678 pacientes&#41;&#44; se practic&#243; anal&#237;tica sangu&#237;nea y hemocultivo a 66 &#40;9&#44;7 &#37;&#41;&#44; radiograf&#237;a de t&#243;rax a 65 &#40;9&#44;6 &#37;&#41;&#44; examen de LCR a 12 &#40;1&#44;7 &#37;&#41; y coprocultivo a dos &#40;0&#44;3 &#37;&#41;&#46; Las variables que en estos 678 pacientes mostraron una asociaci&#243;n estad&#237;sticamente significativa con la solicitud de anal&#237;tica sangu&#237;nea fueron&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 1&#46;</span> Menor edad del lactante &#40;3-6 meses como referencia&#41;&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> a&#41;</span>Lactantes entre 6 y 11 meses&#58; OR&#44; 0&#44;24&#59; IC 95 &#37;&#44; 0&#44;11-0&#44;49&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> b&#41;</span>Lactantes de 12 meses o mayores&#59; OR&#44; 0&#44;15 &#40;l&#237;mites&#44; 0&#44;07-0&#44;3&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 2&#46;</span> Mayor tiempo de evoluci&#243;n de s&#237;ntomas&#58; m&#225;s de 12 h frente a menos de 6 h&#59; OR&#44; 2&#44;3 &#40;l&#237;mites&#44; 1&#44;2-4&#44;43&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 3&#46;</span> Temperatura m&#225;xima registrada en casa&#58; superior a 40 &#176;C frente a menos de 39 &#176;C&#58; OR&#44; 4&#44;22 &#40;l&#237;mites&#44; 1&#44;5-11&#44;84&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El grupo de lactantes con procesos de menos de 6 h de evoluci&#243;n present&#243; diferencias de tratamiento con respecto a los que consultaban por procesos m&#225;s prolongados &#40;tabla 1&#41; con un menor porcentaje de ni&#241;os a los que se practic&#243; pruebas complementarias y una mayor tasa de ingresos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v62n06-13075544tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Los diagn&#243;sticos de los 733 pacientes fueron&#58; s&#237;ndrome febril sin focalidad&#44; 677 &#40;92&#44;3 &#37;&#41;&#59; infecci&#243;n del tracto urinario&#44; 53 &#40;7&#44;2 &#37;&#41;&#44; y meningitis bacteriana&#44; 3 &#40;0&#44;4 &#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Evoluci&#243;n posterior</span></p><p class="elsevierStylePara">Los 53 pacientes diagnosticados de infecci&#243;n del tracto urinario fueron tratados de forma ambulatoria y evolucionaron bien&#46; Los tres con meningitis bacteriana ingresaron en el hospital y evolucionaron de manera favorable&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De los 677 ni&#241;os diagnosticados de s&#237;ndrome febril sin focalidad&#44; 5 casos &#40;0&#44;73 &#37;&#41; ingresaron por sospecha de infecci&#243;n bacteriana potencialmente grave&#44; recibieron tratamiento antibi&#243;tico intravenoso y evolucionaron bien&#46; El resto &#40;672 casos&#41; fue tratado ambulatoriamente &#40;con informaci&#243;n escrita acerca de los aspectos que se deb&#237;an observar en domicilio&#41;&#44; 17 &#40;2&#44;5 &#37;&#41; tras pasar unas horas en la unidad de observaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De los 672 ni&#241;os diagnosticados de s&#237;ndrome febril sin focalidad y tratados ambulatoriamente&#44; 92 &#40;13&#44;6 &#37;&#41; reconsultaron en urgencias &#40;tiempo medio transcurrido 2&#44;3  &#177; 1&#44;5 d&#237;as&#41;&#46; En 57 casos &#40;61&#44;9 &#37;&#41; el diagn&#243;stico se modific&#243; tras la reconsulta&#58; infecci&#243;n aguda de las v&#237;as a&#233;reas superiores &#40;incluida otitis media aguda &#91;OMA&#93;&#41;&#44; 34&#59; gastroenteritis aguda&#44; 8&#59; exantema s&#250;bito&#44; 7&#59; bronquiolitis&#44; 4&#59; infecci&#243;n urinaria&#44; 3 &#40;los 3 con tira reactiva de orina negativa para leucocituria y&#47;o nitrituria en la visita inicial&#41;&#44; y neumon&#237;a&#44; 1&#46; De estos ni&#241;os&#44; se paut&#243; antibi&#243;tico a 28 &#40;30&#44;4 &#37;&#41;&#44; 91 siguieron tratamiento ambulatorio y uno ingres&#243; en planta &#40;diagn&#243;stico final s&#237;ndrome febril sin focalidad&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un total de 580 ni&#241;os fueron diagnosticados inicialmente de s&#237;ndrome febril sin focalidad y tratados ambulatoriamente y no reconsultaron&#46; De estos&#44; se contact&#243; telef&#243;nicamente con 482 &#40;83&#44;1 &#37;&#41;&#46; El diagn&#243;stico definitivo de estos ni&#241;os fue establecido por su pediatra&#44; variando en 101 &#40;20&#44;9 &#37;&#44; porcentaje significativamente inferior al que vari&#243; en los ni&#241;os que reconsultaron en urgencias&#44; 62&#44;3 &#37;&#44; p &#60; 0&#44;00001&#41;&#58; infecci&#243;n aguda de las v&#237;as a&#233;reas superiores &#40;incluida OMA&#41;&#44; 79&#59; gastroenteritis aguda&#44; 14&#59; exantema s&#250;bito&#44; 3&#59; bronquiolitis&#44; 3&#59; neumon&#237;a&#44; 2&#46; De estos 482 pacientes&#44; 42 &#40;8&#44;7 &#37;&#41; recibieron antibi&#243;tico indicado por su pediatra&#44; porcentaje significativamente inferior al de los ni&#241;os que recibieron antibi&#243;tico tras reconsultar en urgencias &#40;p  &#60; 0&#44;00001&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De los 574 ni&#241;os diagnosticados inicialmente de s&#237;ndrome febril sin focalidad y tratados ambulatoriamente y en los que se pudo completar el seguimiento &#40;bien por reconsultar en urgencias o por contacto telef&#243;nico&#41;&#44; el diagn&#243;stico vari&#243; en 158 &#40;27&#44;5 &#37;&#41; &#40;tabla 2&#41;&#44; y recibieron antibi&#243;tico 70 &#40;12&#44;1 &#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v62n06-13075544tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Todos los ni&#241;os diagnosticados inicialmente de s&#237;ndrome febril sin focalidad evolucionaron bien y todos los hemocultivos recogidos fueron negativos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Discusi&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">En nuestro entorno&#44; los lactantes de 3-24 meses con fiebre sin focalidad consultan en un elevado porcentaje por procesos de duraci&#243;n muy recortada&#46; M&#225;s del 90 &#37; recibieron el diagn&#243;stico de s&#237;ndrome febril sin focalidad y son tratados de manera ambulatoria y cerca del 30 &#37; de ellos reciben un diagn&#243;stico final diferente al inicial&#46; En nuestra unidad&#44; uno de cada 3 lactantes de 3-24 meses con fiebre sin focalidad consult&#243; por procesos de una duraci&#243;n menor de 6 h&#44; con la dificultad que esto supone para la identificaci&#243;n del paciente con una infecci&#243;n grave&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La actitud que se debe seguir ante un lactante con buen aspecto y fiebre sin focalidad es uno de los mayores retos de los pediatras&#44; dada la posibilidad de que un lactante con estas caracter&#237;sticas pueda presentar una bacteriemia oculta&#44; generalmente por neumococo&#46; El riesgo de presentarla se incrementa en ciertos segmentos de edad&#44; cuando existe una mayor temperatura y alteraci&#243;n de las pruebas de respuesta inflamatoria&#44; fundamentalmente n&#250;mero de leucocitos y recuento absoluto de neutr&#243;filos <span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46; En nuestra unidad se recomienda la extracci&#243;n de anal&#237;tica y hemocultivo si la temperatura es superior a 40 &#176;C&#44; con objeto de intentar identificar el lactante con fiebre sin focalidad y buen aspecto con mayor riesgo de presentar una bacteriemia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La evoluci&#243;n de los lactantes con bacteriemia oculta por neumococo generalmente es buena&#44; si bien en un porcentaje que oscila entre el 2 y el 5 &#37; de los casos puede evolucionar hacia una meningitis neumoc&#243;cica&#46; Esto hace que se extremen las precauciones en el tratamiento de estos ni&#241;os&#44; sobre todo sabiendo que ni la anamnesis&#44; ni la exploraci&#243;n f&#237;sica ni las pruebas complementarias descartan en todos los casos la bacteriemia oculta&#46; De hecho&#44; en un estudio realizado en nuestro entorno&#44; el juicio cl&#237;nico del pediatra apoyado en la realizaci&#243;n de pruebas complementarias mostr&#243; un valor limitado en la identificaci&#243;n de pacientes con infecci&#243;n bacteriana potencialmente grave <span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; En estos pacientes la observaci&#243;n continuada intra o extrahospitalaria seg&#250;n los casos es fundamental &#40;p&#46; ej&#46;&#44; en nuestra serie&#44; los 3 ni&#241;os diagnosticados de infecci&#243;n del tracto urinario en la reconsulta en urgencias ten&#237;an una tira reactiva anodina en la visita inicial&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De todas maneras&#44; el primer paso en la evaluaci&#243;n de un lactante febril consiste en identificar a los pacientes con fiebre sin focalidad y distinguirlos de los que presentan un foco que pueda explicar el origen de la fiebre&#44; hecho importante de cara a la observaci&#243;n que debe hacer la familia&#46; Esto no siempre es sencillo y el diagn&#243;stico que reciben estos ni&#241;os puede ser diferente en funci&#243;n del m&#233;dico que atiende al ni&#241;o&#44; a pesar de los esfuerzos unificadores realizados en la codificaci&#243;n diagn&#243;stica <span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46; Este hecho puede justificar que&#44; evolutivamente&#44; los ni&#241;os diagnosticados de s&#237;ndrome febril sin focalidad reciban otros diagn&#243;sticos &#40;fundamentalmente infecci&#243;n aguda de las v&#237;as a&#233;reas superiores <span class="elsevierStyleSup">12</span> y&#44; menos&#44; gastroenteritis aguda&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Una vez identificado el lactante con s&#237;ndrome febril sin focalidad&#44; su tratamiento se fundamenta en la ausencia de antecedentes personales de inter&#233;s&#44; la edad del ni&#241;o&#44; su aspecto y la posibilidad de practicar exploraciones complementarias&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La presencia de ciertos antecedentes personales &#40;inmunodeficiencia&#44; uropat&#237;a&#44; etc&#46;&#41; incrementa el riesgo de infecci&#243;n bacteriana potencialmente grave&#46; Estos ni&#241;os son excluidos de los protocolos de tratamiento del lactante con fiebre sin focalidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La edad entre 3 y 24 meses se relaciona con un mayor riesgo de bacteriemia oculta&#44; si bien el riesgo no es uniforme&#46; As&#237;&#44; aunque el riesgo es mayor a partir de los 6 meses de edad <span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span>&#44; en nuestra unidad de urgencias se practican comparativamente m&#225;s determinaciones anal&#237;ticas sangu&#237;neas y hemocultivos a los ni&#241;os con edades comprendidas entre los 3 y los 6 meses&#46; Probablemente esto pueda estar relacionado con la cercan&#237;a de este grupo de edad a los lactantes menores de 3 meses&#44; en los cuales se practicaron determinaciones anal&#237;ticas sangu&#237;neas y hemocultivo de manera sistem&#225;tica&#44; pero tambi&#233;n es reflejo de la adherencia irregular a los protocolos de tratamiento ya referida en la literatura m&#233;dica <span class="elsevierStyleSup">9-11</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para facilitar el tratamiento del lactante con fiebre sin focalidad y&#44; sobre todo&#44; identificar aquellos a los que se han de practicar pruebas complementarias&#44; se han publicado diversos protocolos de actuaci&#243;n en urgencias <span class="elsevierStyleSup">15</span>&#44; si bien la adhesi&#243;n de los pediatras a estos ha sido bastante irregular <span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span>&#46; Aunque en todos los protocolos de tratamiento del lactante con fiebre sin focalidad se advierte que el juicio del pediatra debe estar por encima de los mismos&#44; tambi&#233;n es verdad que el tratamiento de los lactantes con fiebre sin focalidad en urgencias ha estado condicionado por la temperatura encontrada en ellos <span class="elsevierStyleSup">6-8</span>&#46; En nuestra unidad de urgencias se recomienda practicar anal&#237;ticas sangu&#237;neas y hemocultivos en los lactantes con fiebre sin focalidad y temperatura superior a 40 &#176;C&#44; lo cual se refleja en los resultados de nuestra serie&#46; De todas formas&#44; no existe un punto de corte a partir del que practicar siempre un an&#225;lisis sangu&#237;neo sistem&#225;ticamente&#46; Adem&#225;s&#44; como se refleja en nuestra serie&#44; el pediatra valora otros elementos&#44; adem&#225;s de la temperatura&#44; de cara a solicitar an&#225;lisis sangu&#237;neos y hemocultivos en los lactantes de 3-24 meses con fiebre sin focalidad y buen aspecto&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A pesar de que en la literatura m&#233;dica no existan recomendaciones al respecto&#44; el tiempo de evoluci&#243;n influy&#243; de manera significativa en la actitud tomada con estos pacientes&#46; En aquellos con una duraci&#243;n m&#225;s recortada se practicaron menos determinaciones anal&#237;ticas sangu&#237;neas y hemocultivos&#46; Aunque los test de respuesta inflamatoria &#40;recuento leucocitario&#44; prote&#237;na C reactiva s&#233;rica&#41; tienen menos valor en cuadros poco evolucionados&#44; la recogida de un hemocultivo en cuadro recortados no pierde valor&#44; sobre todo cuando los resultados pueden estar disponibles en menos de 24 h y facilitar un adecuado tratamiento de los ni&#241;os&#46; Los ni&#241;os con procesos m&#225;s recortados son ingresados en observaci&#243;n o en planta con m&#225;s frecuencia probablemente por preferir el pediatra realizar una observaci&#243;n m&#225;s estrecha en las primeras horas de la fiebre&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De todas formas&#44; la imposibilidad de identificar a todos los lactantes con fiebre sin foco con una infecci&#243;n bacteriana potencialmente grave hace de la observaci&#243;n intrahospitalaria o domiciliaria un instrumento capital en el tratamiento de estos ni&#241;os&#46; El hecho de que cerca del 30 &#37; de nuestros pacientes reciban un diagn&#243;stico final diferente al inicial y la posibilidad de una evoluci&#243;n t&#243;rpida de los lactantes con bacteriemia oculta refuerza este aspecto&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestro estudio se practica una radiograf&#237;a de t&#243;rax a cerca del 10 &#37; de los lactantes con fiebre sin focalidad&#44; porcentaje muy similar al de los ni&#241;os a los que se practica an&#225;lisis de sangre&#46; Este resultado puede sorprender dado que se trata de pacientes con fiebre sin focalidad&#46; En estos pacientes la radiograf&#237;a de t&#243;rax no debe practicarse de manera sistem&#225;tica&#46; S&#243;lo en aquellos lactantes con un recuento leucocitario superior a 20&#46;000&#47;ml parece estar indicada la realizaci&#243;n de esta prueba <span class="elsevierStyleSup">16</span>&#44; si bien diferentes autores <span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span> han cuestionado esta recomendaci&#243;n&#46; En nuestra serie&#44; la dificultad existente en ocasiones para clasificar al proceso como fiebre sin focalidad puede explicar las peticiones de radiograf&#237;as de t&#243;rax efectuadas en estos ni&#241;os&#46; Esto se ver&#237;a refrendado tambi&#233;n por el hecho de que el diagn&#243;stico final diferente al inicial m&#225;s habitual en estos pacientes fue el de infecci&#243;n aguda de v&#237;as a&#233;reas superiores&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La aparici&#243;n de la VCN-7v gener&#243; grandes expectativas de cambio en la aproximaci&#243;n cl&#237;nica a los lactantes con fiebre sin focalidad <span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46; As&#237;&#44; los protocolos de tratamiento del lactante con fiebre sin focalidad han comenzado a ser modificados tras la introducci&#243;n de la VCN&#44; si bien las discrepancias seg&#250;n los autores son importantes&#46; La incidencia de infecciones invasivas debidas al neumococo ha sufrido una disminuci&#243;n importante en poblaciones correctamente vacunadas <span class="elsevierStyleSup">3&#44;20&#44;21</span>&#44; aunque la actitud que se debe tomar con estos ni&#241;os sigue siendo objeto de controversia <span class="elsevierStyleSup"> 7&#44;8</span>&#46; De esta forma&#44; algunos recomiendan practicar a lo sumo un an&#225;lisis de orina a los lactantes con 3-24 meses con buen aspecto y fiebre sin foco superior a 39 &#176;C <span class="elsevierStyleSup">8</span>&#44; incluso llegando a tachar de obsoleta la pr&#225;ctica de anal&#237;tica sangu&#237;nea en ni&#241;os vacunados <span class="elsevierStyleSup"> 22</span>&#46; Otros&#44; aun reconociendo el declive de la enfermedad neumoc&#243;cica invasiva&#44; recomiendan no diferenciar el tratamiento de los ni&#241;os vacunados frente a los no vacunados <span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; En cualquier caso&#44; dado que la poblaci&#243;n vacunada frente al neumococo tiene un menor riesgo de padecer enfermedad invasiva neumoc&#243;cica&#44; neumon&#237;a y OMA <span class="elsevierStyleSup"> 3&#44;4&#44;20&#44;21</span>&#44; parece que el tratamiento de los ni&#241;os vacunados debiera ser diferente al de los que no han recibido la VCN <span class="elsevierStyleSup">23</span>&#44; a pesar de que en nuestra serie el hecho de tener una cobertura vacunal antineumoc&#243;cica no influyera en el tratamiento de estos lactantes&#46; El hecho de que la VCN no sea universal en nuestro entorno dificulta la adopci&#243;n de protocolos consensuados en el tratamiento de estos ni&#241;os&#46; Es obvia la necesidad de estudios prospectivos&#44; bien protocolizados para establecer la incidencia de la enfermedad invasiva neumoc&#243;cica en este grupo de edad una vez suministrada de manera universal la VCN&#44; e intentar &#34;ubicar&#34; esta vacuna en los esquemas de tratamiento de estos pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Nuestro estudio tiene limitaciones&#46; Se trata de un estudio retrospectivo con la dificultad que esto conlleva para una sistematizaci&#243;n en la selecci&#243;n de pacientes y en la recogida y registro de informaci&#243;n&#46; Los criterios de inclusi&#243;n y de exclusi&#243;n utilizados creemos que&#44; al menos parcialmente&#44; contrarrestan esta limitaci&#243;n y reflejan la situaci&#243;n real en nuestra pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46; Por otro lado&#44; es imposible extraer conclusiones definitivas sobre el tratamiento de estos pacientes sin el dise&#241;o de un estudio prospectivo y multic&#233;ntrico&#44; de tal forma que se pudiera estimar de forma v&#225;lida la tasa de incidencia de bacteriemia oculta en nuestro medio&#46; Aun as&#237;&#44; un estudio de estas caracter&#237;sticas probablemente ser&#237;a m&#225;s adecuado realizarlo una vez generalizada la VCN&#44; sabiendo que la disminuci&#243;n progresiva de la incidencia de bacteriemia observada en la poblaci&#243;n vacunada esboza un panorama diferente al actual si la incidencia llega a ser menor al 0&#44;5 &#37; de los lactantes con fiebre sin focalidad&#44; temperatura superior a 39 &#176;C y buen estado general <span class="elsevierStyleSup">24</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Nuestro trabajo estudia las caracter&#237;sticas de los lactantes de 3-24 meses que consultan con fiebre sin focalidad&#44; explora los factores que influyen en el tratamiento de estos pacientes y su evoluci&#243;n posterior&#44; y pone de manifiesto la corta evoluci&#243;n del proceso febril en un porcentaje muy importante de pacientes que consultan&#44; la irregular cobertura antineumoc&#243;cica existente en los ni&#241;os que acuden a los servicios de urgencias pedi&#225;tricos hospitalarios&#44; la necesidad de una actualizaci&#243;n en su tratamiento en la cada vez m&#225;s cercana era posvacunaci&#243;n antineumoc&#243;cica y la importancia de una observaci&#243;n continuada en los pacientes con procesos poco evolucionados&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 16954033
Idioma original: Español
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