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HAI tipo I con anticuerpos antim&#250;sculo liso &#40;ASMA&#41; y&#47;o antinucleares y HAI tipo II con anticuerpos antimicrosomales de h&#237;gado ri&#241;&#243;n &#40;LKM&#41;<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; Se ha propuesto un tercer subtipo con anticuerpos frente a ant&#237;geno soluble hep&#225;tico &#40;SLA&#41;&#44; antih&#237;gado p&#225;ncreas &#40;LP&#41; o reactividad s&#233;rica frente al receptor de la asialo glucoprote&#237;na hep&#225;tica para los casos con negatividad de los anteriores<span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span>&#44; aunque su utilidad cl&#237;nica en ni&#241;os no est&#225; probada<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento inmunosupresor inhibe la respuesta inflamatoria&#44; pero no corrige el trastorno inmunorregulador primario&#44; por lo que las reca&#237;das son frecuentes al retirar &#233;ste&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Objetivos</p><p class="elsevierStylePara">Revisar las caracter&#237;sticas&#44; cl&#237;nicas&#44; histol&#243;gicas&#44; de respuesta al tratamiento y la evoluci&#243;n de nuestra serie de pacientes con hepatitis autoinmune de tipo I y II&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Pacientes y m&#233;todos</p><p class="elsevierStylePara">Hemos revisado&#44; retrospectivamente&#44; las historias de 11 pacientes diagnosticados en nuestra unidad de HAI&#44; en un per&#237;odo de 12 a&#241;os&#44; seguidos por un tiempo medio de 5 a&#241;os &#40;0&#44;12-11 a&#241;os&#41;&#46; En todos se ha valorado la existencia de antecedentes de enfermedades autoinmunes&#44; en los familiares y en el paciente&#44; la forma cl&#237;nica de presentaci&#243;n y los signos de la exploraci&#243;n f&#237;sica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se realiz&#243; a todos estudio de funci&#243;n hep&#225;tica &#40;aminotransferasas&#44; bilirrubina&#44; gammaglutamiltranspeptidasa&#44; actividad de la protrombina&#44; colinesterasa&#44; prote&#237;nas y alb&#250;mina&#41; por t&#233;cnicas automatizadas habituales de laboratorio&#46; Las inmunoglobulinas por nefelometr&#237;a cin&#233;tica&#46; Autoanticuerpos&#58;antinucleares &#40;ANA&#41; por ELISA&#44; antimitocondriales &#40;AMA&#41;&#44; ASMA y Ac LKM por inmunofluorescencia indirecta&#46; Se realiz&#243; a todos cuantificaci&#243;n de alfa-1-antitripsina &#40;a<span class="elsevierStyleInf">1</span>-AT&#41; y ceruloplasmina por nefelometr&#237;a cin&#233;tica y serolog&#237;a frente a virus A&#44; B y C de la hepatitis&#44; herpes&#44; Ebstein-Barr y citomegalovirus&#46; Se determin&#243; el RNA de VHC por PCR&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se practic&#243; biopsia hep&#225;tica al diagn&#243;stico en los 11 pacientes y de control a 7 de ellos entre uno y tres a&#241;os postratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Todos los pacientes fueron tratados con corticoides de 1-2 mg&#47;kg&#44; m&#225;ximo 60 mg&#47;d&#237;a y azatioprina de 1-2 mg&#47;kg&#44; m&#225;ximo 100 mg&#47;d&#237;a&#44; con dosis decrecientes a partir de las 4-6 semanas&#44; manteniendo pauta en d&#237;as alternos a la m&#237;nima dosis necesaria para mantener las enzimas de cit&#243;lisis en rango de normalidad&#44; o similar al obtenido al comienzo del tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Resultados</p><p class="elsevierStylePara">11 pacientes&#58; 1 0mujeres y 1var&#243;n&#46; Cinco pacientes ten&#237;an HAI tipo I&#58; &#40;4mujeres&#44; 1 var&#243;n&#41;&#46; Los que presentaban Ac LKM&#44; eran todas mujeres&#46;</p><p class="elsevierStylePara">HAI tipo I</p><p class="elsevierStylePara">La edad media al diagn&#243;stico fue de 8&#44;9 a&#241;os &#40;2&#44;7-14 a&#241;os&#41;&#46; No exist&#237;an antecedentes familiares de enfermedades autoinmunes&#46; Una ni&#241;a de este grupo presentaba desde los 7 meses de edad enteropat&#237;a autoinmune con anticuerpos antienterocito&#44; a los 2&#44;5 a&#241;os present&#243; colitis hemorr&#225;gica&#44; con histolog&#237;a compatible con colitis ulcerosa&#44; y neutropenia autoinmune a los 4 a&#241;os&#46; Otro paciente padec&#237;a una DMID de comienzo neonatal&#44; a los 7 a&#241;os desarroll&#243; una gastritis atr&#243;fica con anticuerpos positivos frente a c&#233;lula parietal&#44; a los 8 a&#241;os tiroiditis autoinmune y simult&#225;neamente con el inicio de la hepatitis un s&#237;ndrome nefr&#243;tico con anticuerpos antimembrana basal glomerular posteriormente desarroll&#243; neutropenia autoinmune&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La forma de comienzo fue aguda tipo hepatitis ict&#233;rica en 4 de ellos&#44; 2 de los cuales cursaron con signos de insuficiencia hepatocelular&#46; &#218;nicamente una ni&#241;a estaba asintom&#225;tica&#46; Ala exploraci&#243;n presentaban hepatoesplenomegalia 2 ni&#241;os&#44; con cirrosis comprobada posteriormente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las caracter&#237;sticas bioqu&#237;micas e histol&#243;gicas de este grupo quedan reflejadas en la tabla1&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v54nSupl.3-13012925tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">El estudio virol&#243;gico demostr&#243; en una ni&#241;a &#40;paciente n&#46;&#186;5&#41; infecci&#243;n reciente por VHA&#44; al inicio del cuadro&#46; En los restantes no se encontraron datos de infecci&#243;n por virus hepatotropos&#46; Dos pacientes de este grupo presentaron anticuerpos antinucleares&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La biopsia hep&#225;tica demostr&#243; cirrosis activa en dos&#59; transformaci&#243;n gigantocelular en dos &#40;pacientes n&#46;&#186; 4 y 5&#41;&#44; en ambos el estudio por microscopia electr&#243;nica no revel&#243; part&#237;culas virales tipo paramixovirus&#46; Solamente una ni&#241;a &#40;n&#46;&#186; 3&#41; ten&#237;a lesiones leves de hepatitis lobulillar&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Evoluci&#243;n postratamiento</p><p class="elsevierStylePara">Normalizaron las aminotransferasas en 4casos en en tiempo medio de 8 meses &#40;1 mes-14 meses&#41; descendieron&#44; sin llegar a normalizarse en el paciente 5&#44; que presentaba cirrosis&#46; Los anticuerpos antim&#250;sculo liso se han negativizado en 3 casos en un tiempo medio de 19 meses &#40;3 meses-3 a&#241;os&#41;&#44; y han disminuido significativamente en todos &#40;tabla 2&#41;&#46; La paciente n&#46;&#186; 3&#44; con lesiones leves en la biopsia hep&#225;tica fue clasificada como probable HAI&#44; seg&#250;n el Grupo de Trabajo de HAI<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; Tratada inicialmente con corticoides durante una a&#241;o&#44; normaliz&#243; las transaminasas y desaparecieron los anticuerpos&#44; reapareciendo a los 8meses de retirada del tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se ha realizado biopsia de control en 4 casos&#44; &#40;uno por necropsia&#41;&#44; en todos hab&#237;a desaparecido la inflamaci&#243;n persistiendo dos con cirrosis inactiva&#44; en el caso n&#46;&#186; 5 persist&#237;a la transformaci&#243;n gigantocelular a los 2 a&#241;os&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De este grupo han fallecido 2 ni&#241;os&#58; casos n&#46;&#186; 1 y 4&#44; ambos con patolog&#237;a autoinmune compleja&#44; por causas no relacionadas con el h&#237;gado&#46; La causa de muerte fue en la ni&#241;a con enteropat&#237;a autoinmune por una encefalitis subaguda postsarampionosa y el var&#243;n con DMID&#44; gastritis&#44; tiroiditis y neutropenia por una neumon&#237;a intersticial a citomegalovirus&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Hepatitis autoinmune tipo II &#40;tabla 3&#41;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v54nSupl.3-13012925tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La edad media de inicio fue de 6&#44;4 a&#241;os &#40;0&#44;5-12 a&#241;os&#41;&#46; Una ni&#241;a presentaba antecedentes de madre con tiroiditis autoinmune y dos ni&#241;as presentaban asociadas otras enfermedades autoinmunes &#40;casos n&#46;&#170; 8 y 11&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La forma de inicio fue aguda tipo hepatitis en 3 casos&#44; el paciente n&#46;&#186; 11&#44; present&#243; al inicio anemia hemol&#237;tica con prueba de Coombs positiva&#59; los otros casos corresponden a la paciente n&#46;&#186; 5 que presentaba desde 14 meses antes ictericia y transaminasas elevadas y el caso n&#46;&#186; 9 que en tan s&#243;lo un mes de evoluci&#243;n present&#243; cirrosis activa en la biopsia&#46; Fue asintom&#225;tica en el resto&#59; uno de ellos corresponde a la paciente con diabetes y tiroiditis&#44; en la que se descubrieron la hipergammaglobulinemia y las transaminasas elevadas en un control rutinario por su patolog&#237;a de base&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Exist&#237;a aumento de gammaglobulinas s&#233;ricas en todos los casos&#44; excepto la paciente la paciente n&#46;&#186; 9&#46; Esta ni&#241;a presentaba desde hac&#237;a un a&#241;o elevaci&#243;n de las aminotransferasas con anti-LKM a t&#237;tulo elevado&#44; es la &#250;nica de este grupo con lesiones m&#225;s leves en la biopsia&#44; tratada con corticoides normaliz&#243; las transaminasas&#44; presentando un brote al suspenderlo&#46; Dos ni&#241;as de este grupo tienen deficiencia de IgA s&#233;rica La paciente n&#46;&#186; 6 presentaba adem&#225;s anticuerpos antimitocondriales sin demostrarse en las biopsias hep&#225;ticas posteriores lesiones en los canal&#237;culos biliares&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El estudio virol&#243;gico fue negativo en todos&#44; excepto la ni&#241;a n&#46;&#186; 11 que present&#243; al inicio del cuadro IgM VCA&#44; frente a virus de Epstein-Barr&#44; confirm&#225;ndose mediante t&#233;cnicas de amplificaci&#243;n el DNA viral&#44; posteriormente en la biopsia hep&#225;tica no se han detectado ant&#237;genos virales&#44; por inmunohistoqu&#237;mica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La evoluci&#243;n de los anticuerpos y la biopsia de control quedan reflejadas en la tabla 4&#46; En este grupo no ha fallecido ning&#250;n paciente&#44; aunque una ni&#241;a se encuentra en lista de espera de trasplante hep&#225;tico por fracaso hep&#225;tico subagudo &#40;paciente n&#46;&#186; 11&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Comentarios</p><p class="elsevierStylePara">La hepatitis autoinmune en ni&#241;os tiene un amplio espectro cl&#237;nico en el que los s&#237;ntomas iniciales var&#237;an de una forma grave de enfermedad progresiva hep&#225;tica a elevaci&#243;n asintom&#225;tica de las transaminasas&#44; lo cual ha ocurrido en ambos grupos de nuestra serie&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La predominancia del sexo femenino&#44; ampliamente documentada en las series de adultos y en las m&#225;s escasa infantiles se ha observado tambi&#233;n en la nuestra&#46; La existencia de enfermedades autoinmunes es un hecho frecuente en esta patolog&#237;a<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#44; una tercera parte de los ni&#241;os lo presentaban&#44; existiendo por igual en ambos grupos&#46; Hemos observado una tendencia a menor edad de presentaci&#243;n en el grupo de hepatitis tipo 2 sin significaci&#243;n estad&#237;stica&#44; por el bajo n&#250;mero de pacientes&#46; En el grupo de HAI tipo 2&#44; dos ni&#241;as ten&#237;an d&#233;ficit de IgA s&#233;rica&#44; lo que est&#225; descrito en otras series<span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se ha descrito que infecciones virales por virus hepatotropos &#40;VHA&#44; Epstein-Barr&#41; pueden actuar como disparador del proceso autoinmune<span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span>&#46; Una paciente del grupo 1&#40;caso n&#46;&#186; 6&#41; present&#243; hepatitis por VHA&#44; al inicio del cuadro&#44; el cual curs&#243; con gran afectaci&#243;n del estado general&#44; encefalopat&#237;a grado 2 y sangrado por mucosas secundaria a alteraci&#243;n de los factores de coagulaci&#243;n dependientes de la vitamina K&#46; La persistencia de la ictericia&#44; elevaci&#243;n de las transaminasas y el aumento de las inmunoglobulinas s&#233;ricas orientaron al diagn&#243;stico de HAI&#46; En la biopsia hep&#225;tica realizada a los 7 meses exist&#237;a cirrosis activa con hepatitis a c&#233;lulas gigantes&#46; En el grupo de HAI de tipo 2&#44; el caso n&#46;&#186; 11 present&#243; al comienzo infecci&#243;n por virus Epstein-Barr&#46; Esta ni&#241;a present&#243; inicialmente&#44; a los 5 meses&#44; anemia hemol&#237;tica&#44; con anticuerpos panaglutinina de clase IgG&#44; asociado a elevaci&#243;n de aminotransferasas y aumento de las inmunoglobulinas s&#233;ricas&#46; Tratada inicialmente con dosis muy altas de corticoides&#44; para control de la hem&#243;lisis&#44; fue al pasar a dosis de 1 mg&#47;kg&#44; cuando se detectaron anticuerpos LKM&#46; La retirada de corticoides origin&#243; aumento de la bilirrubina&#44; de las transaminasas y descenso de los factores de coagulaci&#243;n&#44;desarrollando encefalopat&#237;a grado 1&#46; La biopsia realizada a los 2 meses demostr&#243; hepatitis a c&#233;lulas gigantes asociada a necrosis y fibrosis extensa&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La anemia hemol&#237;tica asociada a hepatitis a c&#233;lulas gigantes constituye una patolog&#237;a extraordinariamente infrecuente&#46; Los escasos casos cl&#237;nicos publicados son muy similares en los hallazgos cl&#237;nicos&#44; histol&#243;gicos y su mala evoluci&#243;n&#44; con muerte por fracaso hep&#225;tico&#44; en la mayor&#237;a de los pacientes&#44; aunque en algunos casos el tratamiento inmunosupresor ha logrado controlar el cuadro<span class="elsevierStyleSup">13-15</span>&#46; Apesar de existir datos de autoinmunidad&#44; esta entidad se considera distinta de la HAI&#44; al no haberse encontrado asociados autoanticuerpos &#243;rgano o no &#243;rgano espec&#237;ficos hep&#225;ticos&#46; Esta paciente ha sido incluida&#44; por la existencia de anticuerpos LKM&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La transformaci&#243;n gigantocelular de los hepatocitos es un hallazgo frecuente en las biopsias hep&#225;ticas en el per&#237;odo neonatal&#44; su presencia es constante en las hepatitis neonatales idiop&#225;ticas y pueden observarse en las hepatitis virales neonatales&#44; en las colestasis intrahep&#225;ticas y extrahep&#225;ticas y enfermedades metab&#243;licas&#46; Fuera de este per&#237;odo es infrecuente&#46; Se ha descrito asociado a paramixovirus<span class="elsevierStyleSup">16</span> y tambi&#233;n a hepatitis por virus A y B&#44; y Epstein-Barr&#44; hepatitis autoinmune y drogas<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46; La frecuencia de este hallazgo asociado a hepatitis autoinmune ha sido descrito por Maggiore et al en 3 pacientes de una serie de 31con HAI tipo 1<span class="elsevierStyleSup">18</span> y Gregorio et al en 6 de 21 pacientes ASMA positivos y 5 de 27 anti-LKM<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46; Se ha descrito que independientemente de la etiolog&#237;a el curso cl&#237;nico de estos casos es m&#225;s grave&#44; con frecuente evoluci&#243;n a cirrosis<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46; No hemos detectado infecci&#243;n por paramixovirus en los 3 pacientes que presentaban transformaci&#243;n sincitial de los hepatocitos&#46; La evoluci&#243;n de nuestros enfermos ha sido la siguiente&#58; la paciente con anemia hemol&#237;tica &#40;n&#46;&#186; 11&#41; se encuentra en lista de espera de trasplante hep&#225;tico&#59; la ni&#241;a con HAI tipo 1y HVA con cirrosis activa &#40;n&#46;&#186; 5&#41;&#44; ha llegado a la edad adulta y hace vida normal&#44; aunque precisa tratamiento inmunosupresor&#46; Otro paciente del grupo 1&#40;n&#46;&#186; 4&#41; con un s&#237;ndrome autoinmune complejo&#44; con el tratamiento desapareci&#243; la actividad inflamatoria hep&#225;tica&#46; Este paciente ha fallecido por causa no relacionada con el h&#237;gado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para el diagn&#243;stico de HAI se exige descartar infecci&#243;n cr&#243;nica por VHB y VHC&#44; enfermedades metab&#243;licas &#40;Wilson&#41; o gen&#233;ticas &#40;deficiencia de a<span class="elsevierStyleInf">1</span>-AT&#41;&#59; sin embargo&#46; la HAI puede coexistir con otras enfermedades hep&#225;ticas&#44; como se demostr&#243; en la paciente n&#46;&#186; 6 que fue diagnosticada a los 4 a&#241;os de edad de HAI tipo 2 con buena respuesta al tratamiento inmunosupresor&#46; Apartir de los 9 a&#241;os&#44; en los controles rutinarios&#44; se detectaron valores muy aumentados de hierro s&#233;rico y de la capacidad de saturaci&#243;n de la transferrina&#46; Una nueva biopsia realizada a los 10 a&#241;os de edad demostr&#243; ausencia de actividad inflamatoria y siderosis hep&#225;tica en grado II en hepatocitos periportales&#46; El contenido en hierro del tejido hep&#225;tico fue muy alto &#40;8&#46;860 mg&#47;g de tejido seco&#41;&#46; El estudio gen&#233;tico demostr&#243; que la paciente era portadora de la mutaci&#243;n C282 Y del gen de la hemocromatosis hereditaria&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las HAI pueden evolucionar en brotes y los enfermos en esa fase pueden estar asintom&#225;ticos&#44; detect&#225;ndose solamente las alteraciones bioqu&#237;micas&#46; Esta situaci&#243;n ocurri&#243; en 3 pacientes&#46; Aunque no existe un hallazgo patognom&#243;nico&#44; en la biopsia hep&#225;tica de HAI&#44; la presencia de infiltrado inflamatorio portal o periportal&#44; sobre todo si existen necrosis en puentes&#44; unido a los hallazgos de anticuerpos y el aumento de las gammaglobulinas pueden orientar al diagn&#243;stico&#44; si bien esto &#250;ltimo puede no observarse &#40;lo cual sucedi&#243; en dos pacientes de la serie&#41;&#46; En estos casos es especialmente &#250;til aplicar el sistema de puntuaci&#243;n del Grupo Internacional de Hepatitis Autoinmune&#46; Si la puntuaci&#243;n alcanza el diagn&#243;stico de &#34;probable hepatitis autoinmune&#34;&#44; se debe iniciar el tratamiento con corticoides&#44; valorando la respuesta al mismo&#46; La reca&#237;da al suspenderlo permite confirmar la HAI<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Con el tratamiento entraron en remisi&#243;n todos los pacientes del grupo 1&#44; y en 5 del grupo 2&#44; definida seg&#250;n criterios del Grupo Internacional de HAI<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; Los que no normalizaron las transaminasas&#44; las presentan en menos de dos veces el rango de normalidad&#46; Las biopsias de control han demostraron ausencia de inflamaci&#243;n&#46; Hemos observado un alto &#237;ndice de reca&#237;da&#58; en 2 pacientes al suspender la prednisona y en los restantes&#44; en la fase de d&#237;as alternos&#44; cuando se encontraban con dosis muy bajas &#40;entre 0&#44;3-0&#44;2 mg&#47;kg&#41; por mal cumplimiento de la pauta&#44; por los que quiz&#225; en adolescentes sea preferible la pauta continua a la menor dosis posible&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La duraci&#243;n &#243;ptima del tratamiento no est&#225; definida&#46; Se ha descrito que en una cuarta parte de los pacientes pedi&#225;tricos con HAI tipo 1se pudo retirar la medicaci&#243;n despu&#233;s de un a&#241;o de funci&#243;n hep&#225;tica normal&#44; previa biopsia hep&#225;tica&#44; no ocurriendo los mismo en las del grupo 2<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46; En adultos han demostrado&#44; mediante estudio controlado&#44; remisi&#243;n a largo plazo aumentando la dosis de azatioprina al retirar los corticoides<span class="elsevierStyleSup">22&#44;23</span>&#59; por desgracia&#44; no existen estudios controlados en ni&#241;os&#44; por lo que la decisi&#243;n de retirada del tratamiento debe ser valorada cuidadosamente en cada caso&#44; con monitorizaci&#243;n de la funci&#243;n hep&#225;tica&#44; por largos per&#237;odos de tiempo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"></p>"
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Hepatitis autoinmune. Revisión de una serie de 11 casos pediátricos
MD. García Novoa, D. Acuñaa, J. Martínez Gómeza, C. Pedróna, A. Martínez Péreza, I. de Vicente Pradab
a Unidad de Gastroenterología y Nutrición.
b Servicio de Anatomía Patológica. Hospital Niño Jesús. Madrid.
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HAI tipo I con anticuerpos antim&#250;sculo liso &#40;ASMA&#41; y&#47;o antinucleares y HAI tipo II con anticuerpos antimicrosomales de h&#237;gado ri&#241;&#243;n &#40;LKM&#41;<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; Se ha propuesto un tercer subtipo con anticuerpos frente a ant&#237;geno soluble hep&#225;tico &#40;SLA&#41;&#44; antih&#237;gado p&#225;ncreas &#40;LP&#41; o reactividad s&#233;rica frente al receptor de la asialo glucoprote&#237;na hep&#225;tica para los casos con negatividad de los anteriores<span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span>&#44; aunque su utilidad cl&#237;nica en ni&#241;os no est&#225; probada<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento inmunosupresor inhibe la respuesta inflamatoria&#44; pero no corrige el trastorno inmunorregulador primario&#44; por lo que las reca&#237;das son frecuentes al retirar &#233;ste&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Objetivos</p><p class="elsevierStylePara">Revisar las caracter&#237;sticas&#44; cl&#237;nicas&#44; histol&#243;gicas&#44; de respuesta al tratamiento y la evoluci&#243;n de nuestra serie de pacientes con hepatitis autoinmune de tipo I y II&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Pacientes y m&#233;todos</p><p class="elsevierStylePara">Hemos revisado&#44; retrospectivamente&#44; las historias de 11 pacientes diagnosticados en nuestra unidad de HAI&#44; en un per&#237;odo de 12 a&#241;os&#44; seguidos por un tiempo medio de 5 a&#241;os &#40;0&#44;12-11 a&#241;os&#41;&#46; En todos se ha valorado la existencia de antecedentes de enfermedades autoinmunes&#44; en los familiares y en el paciente&#44; la forma cl&#237;nica de presentaci&#243;n y los signos de la exploraci&#243;n f&#237;sica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se realiz&#243; a todos estudio de funci&#243;n hep&#225;tica &#40;aminotransferasas&#44; bilirrubina&#44; gammaglutamiltranspeptidasa&#44; actividad de la protrombina&#44; colinesterasa&#44; prote&#237;nas y alb&#250;mina&#41; por t&#233;cnicas automatizadas habituales de laboratorio&#46; Las inmunoglobulinas por nefelometr&#237;a cin&#233;tica&#46; Autoanticuerpos&#58;antinucleares &#40;ANA&#41; por ELISA&#44; antimitocondriales &#40;AMA&#41;&#44; ASMA y Ac LKM por inmunofluorescencia indirecta&#46; Se realiz&#243; a todos cuantificaci&#243;n de alfa-1-antitripsina &#40;a<span class="elsevierStyleInf">1</span>-AT&#41; y ceruloplasmina por nefelometr&#237;a cin&#233;tica y serolog&#237;a frente a virus A&#44; B y C de la hepatitis&#44; herpes&#44; Ebstein-Barr y citomegalovirus&#46; Se determin&#243; el RNA de VHC por PCR&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se practic&#243; biopsia hep&#225;tica al diagn&#243;stico en los 11 pacientes y de control a 7 de ellos entre uno y tres a&#241;os postratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Todos los pacientes fueron tratados con corticoides de 1-2 mg&#47;kg&#44; m&#225;ximo 60 mg&#47;d&#237;a y azatioprina de 1-2 mg&#47;kg&#44; m&#225;ximo 100 mg&#47;d&#237;a&#44; con dosis decrecientes a partir de las 4-6 semanas&#44; manteniendo pauta en d&#237;as alternos a la m&#237;nima dosis necesaria para mantener las enzimas de cit&#243;lisis en rango de normalidad&#44; o similar al obtenido al comienzo del tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Resultados</p><p class="elsevierStylePara">11 pacientes&#58; 1 0mujeres y 1var&#243;n&#46; Cinco pacientes ten&#237;an HAI tipo I&#58; &#40;4mujeres&#44; 1 var&#243;n&#41;&#46; Los que presentaban Ac LKM&#44; eran todas mujeres&#46;</p><p class="elsevierStylePara">HAI tipo I</p><p class="elsevierStylePara">La edad media al diagn&#243;stico fue de 8&#44;9 a&#241;os &#40;2&#44;7-14 a&#241;os&#41;&#46; No exist&#237;an antecedentes familiares de enfermedades autoinmunes&#46; Una ni&#241;a de este grupo presentaba desde los 7 meses de edad enteropat&#237;a autoinmune con anticuerpos antienterocito&#44; a los 2&#44;5 a&#241;os present&#243; colitis hemorr&#225;gica&#44; con histolog&#237;a compatible con colitis ulcerosa&#44; y neutropenia autoinmune a los 4 a&#241;os&#46; Otro paciente padec&#237;a una DMID de comienzo neonatal&#44; a los 7 a&#241;os desarroll&#243; una gastritis atr&#243;fica con anticuerpos positivos frente a c&#233;lula parietal&#44; a los 8 a&#241;os tiroiditis autoinmune y simult&#225;neamente con el inicio de la hepatitis un s&#237;ndrome nefr&#243;tico con anticuerpos antimembrana basal glomerular posteriormente desarroll&#243; neutropenia autoinmune&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La forma de comienzo fue aguda tipo hepatitis ict&#233;rica en 4 de ellos&#44; 2 de los cuales cursaron con signos de insuficiencia hepatocelular&#46; &#218;nicamente una ni&#241;a estaba asintom&#225;tica&#46; Ala exploraci&#243;n presentaban hepatoesplenomegalia 2 ni&#241;os&#44; con cirrosis comprobada posteriormente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las caracter&#237;sticas bioqu&#237;micas e histol&#243;gicas de este grupo quedan reflejadas en la tabla1&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v54nSupl.3-13012925tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">El estudio virol&#243;gico demostr&#243; en una ni&#241;a &#40;paciente n&#46;&#186;5&#41; infecci&#243;n reciente por VHA&#44; al inicio del cuadro&#46; En los restantes no se encontraron datos de infecci&#243;n por virus hepatotropos&#46; Dos pacientes de este grupo presentaron anticuerpos antinucleares&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La biopsia hep&#225;tica demostr&#243; cirrosis activa en dos&#59; transformaci&#243;n gigantocelular en dos &#40;pacientes n&#46;&#186; 4 y 5&#41;&#44; en ambos el estudio por microscopia electr&#243;nica no revel&#243; part&#237;culas virales tipo paramixovirus&#46; Solamente una ni&#241;a &#40;n&#46;&#186; 3&#41; ten&#237;a lesiones leves de hepatitis lobulillar&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Evoluci&#243;n postratamiento</p><p class="elsevierStylePara">Normalizaron las aminotransferasas en 4casos en en tiempo medio de 8 meses &#40;1 mes-14 meses&#41; descendieron&#44; sin llegar a normalizarse en el paciente 5&#44; que presentaba cirrosis&#46; Los anticuerpos antim&#250;sculo liso se han negativizado en 3 casos en un tiempo medio de 19 meses &#40;3 meses-3 a&#241;os&#41;&#44; y han disminuido significativamente en todos &#40;tabla 2&#41;&#46; La paciente n&#46;&#186; 3&#44; con lesiones leves en la biopsia hep&#225;tica fue clasificada como probable HAI&#44; seg&#250;n el Grupo de Trabajo de HAI<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; Tratada inicialmente con corticoides durante una a&#241;o&#44; normaliz&#243; las transaminasas y desaparecieron los anticuerpos&#44; reapareciendo a los 8meses de retirada del tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se ha realizado biopsia de control en 4 casos&#44; &#40;uno por necropsia&#41;&#44; en todos hab&#237;a desaparecido la inflamaci&#243;n persistiendo dos con cirrosis inactiva&#44; en el caso n&#46;&#186; 5 persist&#237;a la transformaci&#243;n gigantocelular a los 2 a&#241;os&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De este grupo han fallecido 2 ni&#241;os&#58; casos n&#46;&#186; 1 y 4&#44; ambos con patolog&#237;a autoinmune compleja&#44; por causas no relacionadas con el h&#237;gado&#46; La causa de muerte fue en la ni&#241;a con enteropat&#237;a autoinmune por una encefalitis subaguda postsarampionosa y el var&#243;n con DMID&#44; gastritis&#44; tiroiditis y neutropenia por una neumon&#237;a intersticial a citomegalovirus&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Hepatitis autoinmune tipo II &#40;tabla 3&#41;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="37v54nSupl.3-13012925tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">La edad media de inicio fue de 6&#44;4 a&#241;os &#40;0&#44;5-12 a&#241;os&#41;&#46; Una ni&#241;a presentaba antecedentes de madre con tiroiditis autoinmune y dos ni&#241;as presentaban asociadas otras enfermedades autoinmunes &#40;casos n&#46;&#170; 8 y 11&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La forma de inicio fue aguda tipo hepatitis en 3 casos&#44; el paciente n&#46;&#186; 11&#44; present&#243; al inicio anemia hemol&#237;tica con prueba de Coombs positiva&#59; los otros casos corresponden a la paciente n&#46;&#186; 5 que presentaba desde 14 meses antes ictericia y transaminasas elevadas y el caso n&#46;&#186; 9 que en tan s&#243;lo un mes de evoluci&#243;n present&#243; cirrosis activa en la biopsia&#46; Fue asintom&#225;tica en el resto&#59; uno de ellos corresponde a la paciente con diabetes y tiroiditis&#44; en la que se descubrieron la hipergammaglobulinemia y las transaminasas elevadas en un control rutinario por su patolog&#237;a de base&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Exist&#237;a aumento de gammaglobulinas s&#233;ricas en todos los casos&#44; excepto la paciente la paciente n&#46;&#186; 9&#46; Esta ni&#241;a presentaba desde hac&#237;a un a&#241;o elevaci&#243;n de las aminotransferasas con anti-LKM a t&#237;tulo elevado&#44; es la &#250;nica de este grupo con lesiones m&#225;s leves en la biopsia&#44; tratada con corticoides normaliz&#243; las transaminasas&#44; presentando un brote al suspenderlo&#46; Dos ni&#241;as de este grupo tienen deficiencia de IgA s&#233;rica La paciente n&#46;&#186; 6 presentaba adem&#225;s anticuerpos antimitocondriales sin demostrarse en las biopsias hep&#225;ticas posteriores lesiones en los canal&#237;culos biliares&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El estudio virol&#243;gico fue negativo en todos&#44; excepto la ni&#241;a n&#46;&#186; 11 que present&#243; al inicio del cuadro IgM VCA&#44; frente a virus de Epstein-Barr&#44; confirm&#225;ndose mediante t&#233;cnicas de amplificaci&#243;n el DNA viral&#44; posteriormente en la biopsia hep&#225;tica no se han detectado ant&#237;genos virales&#44; por inmunohistoqu&#237;mica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La evoluci&#243;n de los anticuerpos y la biopsia de control quedan reflejadas en la tabla 4&#46; En este grupo no ha fallecido ning&#250;n paciente&#44; aunque una ni&#241;a se encuentra en lista de espera de trasplante hep&#225;tico por fracaso hep&#225;tico subagudo &#40;paciente n&#46;&#186; 11&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Comentarios</p><p class="elsevierStylePara">La hepatitis autoinmune en ni&#241;os tiene un amplio espectro cl&#237;nico en el que los s&#237;ntomas iniciales var&#237;an de una forma grave de enfermedad progresiva hep&#225;tica a elevaci&#243;n asintom&#225;tica de las transaminasas&#44; lo cual ha ocurrido en ambos grupos de nuestra serie&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La predominancia del sexo femenino&#44; ampliamente documentada en las series de adultos y en las m&#225;s escasa infantiles se ha observado tambi&#233;n en la nuestra&#46; La existencia de enfermedades autoinmunes es un hecho frecuente en esta patolog&#237;a<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#44; una tercera parte de los ni&#241;os lo presentaban&#44; existiendo por igual en ambos grupos&#46; Hemos observado una tendencia a menor edad de presentaci&#243;n en el grupo de hepatitis tipo 2 sin significaci&#243;n estad&#237;stica&#44; por el bajo n&#250;mero de pacientes&#46; En el grupo de HAI tipo 2&#44; dos ni&#241;as ten&#237;an d&#233;ficit de IgA s&#233;rica&#44; lo que est&#225; descrito en otras series<span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se ha descrito que infecciones virales por virus hepatotropos &#40;VHA&#44; Epstein-Barr&#41; pueden actuar como disparador del proceso autoinmune<span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span>&#46; Una paciente del grupo 1&#40;caso n&#46;&#186; 6&#41; present&#243; hepatitis por VHA&#44; al inicio del cuadro&#44; el cual curs&#243; con gran afectaci&#243;n del estado general&#44; encefalopat&#237;a grado 2 y sangrado por mucosas secundaria a alteraci&#243;n de los factores de coagulaci&#243;n dependientes de la vitamina K&#46; La persistencia de la ictericia&#44; elevaci&#243;n de las transaminasas y el aumento de las inmunoglobulinas s&#233;ricas orientaron al diagn&#243;stico de HAI&#46; En la biopsia hep&#225;tica realizada a los 7 meses exist&#237;a cirrosis activa con hepatitis a c&#233;lulas gigantes&#46; En el grupo de HAI de tipo 2&#44; el caso n&#46;&#186; 11 present&#243; al comienzo infecci&#243;n por virus Epstein-Barr&#46; Esta ni&#241;a present&#243; inicialmente&#44; a los 5 meses&#44; anemia hemol&#237;tica&#44; con anticuerpos panaglutinina de clase IgG&#44; asociado a elevaci&#243;n de aminotransferasas y aumento de las inmunoglobulinas s&#233;ricas&#46; Tratada inicialmente con dosis muy altas de corticoides&#44; para control de la hem&#243;lisis&#44; fue al pasar a dosis de 1 mg&#47;kg&#44; cuando se detectaron anticuerpos LKM&#46; La retirada de corticoides origin&#243; aumento de la bilirrubina&#44; de las transaminasas y descenso de los factores de coagulaci&#243;n&#44;desarrollando encefalopat&#237;a grado 1&#46; La biopsia realizada a los 2 meses demostr&#243; hepatitis a c&#233;lulas gigantes asociada a necrosis y fibrosis extensa&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La anemia hemol&#237;tica asociada a hepatitis a c&#233;lulas gigantes constituye una patolog&#237;a extraordinariamente infrecuente&#46; Los escasos casos cl&#237;nicos publicados son muy similares en los hallazgos cl&#237;nicos&#44; histol&#243;gicos y su mala evoluci&#243;n&#44; con muerte por fracaso hep&#225;tico&#44; en la mayor&#237;a de los pacientes&#44; aunque en algunos casos el tratamiento inmunosupresor ha logrado controlar el cuadro<span class="elsevierStyleSup">13-15</span>&#46; Apesar de existir datos de autoinmunidad&#44; esta entidad se considera distinta de la HAI&#44; al no haberse encontrado asociados autoanticuerpos &#243;rgano o no &#243;rgano espec&#237;ficos hep&#225;ticos&#46; Esta paciente ha sido incluida&#44; por la existencia de anticuerpos LKM&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La transformaci&#243;n gigantocelular de los hepatocitos es un hallazgo frecuente en las biopsias hep&#225;ticas en el per&#237;odo neonatal&#44; su presencia es constante en las hepatitis neonatales idiop&#225;ticas y pueden observarse en las hepatitis virales neonatales&#44; en las colestasis intrahep&#225;ticas y extrahep&#225;ticas y enfermedades metab&#243;licas&#46; Fuera de este per&#237;odo es infrecuente&#46; Se ha descrito asociado a paramixovirus<span class="elsevierStyleSup">16</span> y tambi&#233;n a hepatitis por virus A y B&#44; y Epstein-Barr&#44; hepatitis autoinmune y drogas<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46; La frecuencia de este hallazgo asociado a hepatitis autoinmune ha sido descrito por Maggiore et al en 3 pacientes de una serie de 31con HAI tipo 1<span class="elsevierStyleSup">18</span> y Gregorio et al en 6 de 21 pacientes ASMA positivos y 5 de 27 anti-LKM<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46; Se ha descrito que independientemente de la etiolog&#237;a el curso cl&#237;nico de estos casos es m&#225;s grave&#44; con frecuente evoluci&#243;n a cirrosis<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46; No hemos detectado infecci&#243;n por paramixovirus en los 3 pacientes que presentaban transformaci&#243;n sincitial de los hepatocitos&#46; La evoluci&#243;n de nuestros enfermos ha sido la siguiente&#58; la paciente con anemia hemol&#237;tica &#40;n&#46;&#186; 11&#41; se encuentra en lista de espera de trasplante hep&#225;tico&#59; la ni&#241;a con HAI tipo 1y HVA con cirrosis activa &#40;n&#46;&#186; 5&#41;&#44; ha llegado a la edad adulta y hace vida normal&#44; aunque precisa tratamiento inmunosupresor&#46; Otro paciente del grupo 1&#40;n&#46;&#186; 4&#41; con un s&#237;ndrome autoinmune complejo&#44; con el tratamiento desapareci&#243; la actividad inflamatoria hep&#225;tica&#46; Este paciente ha fallecido por causa no relacionada con el h&#237;gado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para el diagn&#243;stico de HAI se exige descartar infecci&#243;n cr&#243;nica por VHB y VHC&#44; enfermedades metab&#243;licas &#40;Wilson&#41; o gen&#233;ticas &#40;deficiencia de a<span class="elsevierStyleInf">1</span>-AT&#41;&#59; sin embargo&#46; la HAI puede coexistir con otras enfermedades hep&#225;ticas&#44; como se demostr&#243; en la paciente n&#46;&#186; 6 que fue diagnosticada a los 4 a&#241;os de edad de HAI tipo 2 con buena respuesta al tratamiento inmunosupresor&#46; Apartir de los 9 a&#241;os&#44; en los controles rutinarios&#44; se detectaron valores muy aumentados de hierro s&#233;rico y de la capacidad de saturaci&#243;n de la transferrina&#46; Una nueva biopsia realizada a los 10 a&#241;os de edad demostr&#243; ausencia de actividad inflamatoria y siderosis hep&#225;tica en grado II en hepatocitos periportales&#46; El contenido en hierro del tejido hep&#225;tico fue muy alto &#40;8&#46;860 mg&#47;g de tejido seco&#41;&#46; El estudio gen&#233;tico demostr&#243; que la paciente era portadora de la mutaci&#243;n C282 Y del gen de la hemocromatosis hereditaria&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las HAI pueden evolucionar en brotes y los enfermos en esa fase pueden estar asintom&#225;ticos&#44; detect&#225;ndose solamente las alteraciones bioqu&#237;micas&#46; Esta situaci&#243;n ocurri&#243; en 3 pacientes&#46; Aunque no existe un hallazgo patognom&#243;nico&#44; en la biopsia hep&#225;tica de HAI&#44; la presencia de infiltrado inflamatorio portal o periportal&#44; sobre todo si existen necrosis en puentes&#44; unido a los hallazgos de anticuerpos y el aumento de las gammaglobulinas pueden orientar al diagn&#243;stico&#44; si bien esto &#250;ltimo puede no observarse &#40;lo cual sucedi&#243; en dos pacientes de la serie&#41;&#46; En estos casos es especialmente &#250;til aplicar el sistema de puntuaci&#243;n del Grupo Internacional de Hepatitis Autoinmune&#46; Si la puntuaci&#243;n alcanza el diagn&#243;stico de &#34;probable hepatitis autoinmune&#34;&#44; se debe iniciar el tratamiento con corticoides&#44; valorando la respuesta al mismo&#46; La reca&#237;da al suspenderlo permite confirmar la HAI<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Con el tratamiento entraron en remisi&#243;n todos los pacientes del grupo 1&#44; y en 5 del grupo 2&#44; definida seg&#250;n criterios del Grupo Internacional de HAI<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; Los que no normalizaron las transaminasas&#44; las presentan en menos de dos veces el rango de normalidad&#46; Las biopsias de control han demostraron ausencia de inflamaci&#243;n&#46; Hemos observado un alto &#237;ndice de reca&#237;da&#58; en 2 pacientes al suspender la prednisona y en los restantes&#44; en la fase de d&#237;as alternos&#44; cuando se encontraban con dosis muy bajas &#40;entre 0&#44;3-0&#44;2 mg&#47;kg&#41; por mal cumplimiento de la pauta&#44; por los que quiz&#225; en adolescentes sea preferible la pauta continua a la menor dosis posible&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La duraci&#243;n &#243;ptima del tratamiento no est&#225; definida&#46; Se ha descrito que en una cuarta parte de los pacientes pedi&#225;tricos con HAI tipo 1se pudo retirar la medicaci&#243;n despu&#233;s de un a&#241;o de funci&#243;n hep&#225;tica normal&#44; previa biopsia hep&#225;tica&#44; no ocurriendo los mismo en las del grupo 2<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46; En adultos han demostrado&#44; mediante estudio controlado&#44; remisi&#243;n a largo plazo aumentando la dosis de azatioprina al retirar los corticoides<span class="elsevierStyleSup">22&#44;23</span>&#59; por desgracia&#44; no existen estudios controlados en ni&#241;os&#44; por lo que la decisi&#243;n de retirada del tratamiento debe ser valorada cuidadosamente en cada caso&#44; con monitorizaci&#243;n de la funci&#243;n hep&#225;tica&#44; por largos per&#237;odos de tiempo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"></p>"
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Información del artículo
ISSN: 16954033
Idioma original: Español
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2024 Agosto 162 42 204
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2023 Diciembre 173 21 194
2023 Noviembre 156 31 187
2023 Octubre 92 18 110
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2023 Agosto 81 21 102
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2023 Enero 73 35 108
2022 Diciembre 97 22 119
2022 Noviembre 116 42 158
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2022 Agosto 108 48 156
2022 Julio 92 50 142
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2022 Marzo 119 51 170
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2021 Diciembre 72 38 110
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2021 Mayo 149 35 184
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2021 Marzo 234 32 266
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2019 Noviembre 128 23 151
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2019 Agosto 115 23 138
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