Sr. Editor:
Una niña de 10 años de edad fue traída al servicio de urgencias después de un cuadro clínico de 9 días de evolución caracterizado por un brote cutáneo y 2 días de fiebre. El brote inicialmente era eritematoso, pruriginoso, indoloro, anular, y con palidez central en sus brazos, que se extendió rápidamente al resto de miembros superiores, tórax, espalda y abdomen. Al tercer día, su pediatra diagnosticó urticaria, por lo que se le administró prednisona oral 25mg 2 veces al día, sin obtener mejoría. Asoció hiporexia y el brote se extendió más durante las siguientes 48h. Dos días antes de su ingreso en nuestro hospital, desarrolló fiebre de 39,9°C. No presentó otros síntomas. Tampoco había historia reciente de viajes, contactos con enfermos, o tratamientos medicamentosos previos, excepto por una dosis única de ibuprofeno oral 21 días antes por un episodio agudo de cefalea. Durante las 24h previas al ingreso, desarrolló vesículas pequeñas en sus labios, mejillas y oreja derecha.
A su ingreso estaba alerta, tenía una temperatura de 38,9°C, presión arterial de 92/53mmHg, frecuencia cardíaca de 115 lat./min y frecuencia respiratoria 20 resp./min. La niña presentaba un brote maculopapular difuso que se blanqueaba cuando se aplicaba opresión con el dedo en su cara, tronco, espalda, piernas, palmas y plantas. Tenía lesiones en diana con palidez central localizadas en ambos brazos, y pequeñas vesículas en sus labios, mejillas y pabellón auricular derecho. No presentaba mucositis oral, vaginal o rectal. El cuadro clínico era compatible con un eritema multiforme y fue hospitalizada.
El hemograma reveló una hemoglobina de 14,7g/l, leucocitos 11.500/μl (86 % neutrófilos) y plaquetas 331.000/μl. Los análisis de orina, electrólitos séricos, nitrógeno, creatinina y enzimas hepáticas fueron normales. Los cultivos de faringe y sangre fueron negativos y un aspirado nasofaríngeo para virus respiratorios mediante inmunofluorescencia directa (IFD) fue negativo. Una IgM por Mycoplasma pneumoniae fue negativa y la radiografía de tórax fue normal.
Durante las primeras 12h de estancia desarrolló más vesículas y máculas en su cuerpo, compatibles con varicela. Una muestra de aspirado de las vesículas fue positiva mediante IFD para virus varicela-zóster (VVZ) y negativa para virus herpes simple (VHS) tipos 1 y 2. De igual forma, la serología reveló: IgG (–) e IgM (+) por VVZ, e IgG (–) e IgM (–) por VHS. Las lesiones en diana se resolvieron durante las 48h siguientes, y la paciente fue dada de alta sin tratamiento antiviral con el diagnóstico de eritema multiforme secundario a varicela. Doce días después de que nuestra paciente desarrollara las lesiones de varicela, su hermano de 7 años también inició un brote de varicela.
El eritema multiforme es una reacción aguda mucocutánea de hipersensibilidad y de etiología desconocida, que se asocia a múltiples desencadenantes, que incluyen infecciones, fármacos y alimentos, entre otros. Mycoplamsa pneumoniae y VHS son las dos etiologías infecciosas más frecuentes. El eritema multiforme se asocia raramente con VVZ, o al menos son pocos los casos notificados1–4, y menos aún el síndrome de Stevens-Johnson2,5. Sin embargo, el VVZ debe incluirse dentro de las etiologías infecciosas desencadenantes, y la historia clínica debe incluir información acerca de contactos con varicela también por sus implicaciones de brotes nosocomiales y eventuales contagios a otros niños que son admitidos en salas de hospitales por eritema multiforme. Es importante lograr distinguir entre la naturaleza vesicular de las lesiones que a veces pueden observarse en el eritema multiforme propiamente, y las vesículas de la varicela como tal.
Dentro de los fármacos asociados con eritema multiforme destacan los antiinflamatorios no esteroideos (AINE). Nuestra paciente recibió ibuprofeno oral 3 semanas antes, pero consideramos que, en su caso, es poco probable que este fármaco fuera el causante del eritema multiforme dado que sólo recibió una dosis única, y sus lesiones de eritema multiforme coincidieron más con el período de incubación de la varicela.
Este caso es interesante tanto por la asociación rara de eritema multiforme con varicela como porque el eritema multiforme fue la presentación clínica inicial, y las lesiones de varicela aparecieron después. En los adultos, Weisman et al4 publicaron los casos de 4 pacientes, tres de los cuales desarrollaron eritema multiforme posterior a las lesiones por VVZ, y uno en quien el virus fue detectado de una lesión cutánea ampollosa en el momento de la presentación. En niños, Hosoya et al1 publicaron los casos de 2 pacientes que desarrollaron eritema multiforme, pero posteriores a la varicela. Sin embargo, Prais et al3 describieron el caso de un niño de 5 años y otro de 13 años en quienes el eritema multiforme precedió a la erupción por VVZ, al igual que en nuestra paciente. Menos probable, consideramos que este cuadro se trató de una “urticaria multiforme” (UM) asociada a varicela. Esta última entidad es una forma distinta de urticaria que usualmente se confunde con eritema multiforme o reacciones similares a la enfermedad del suero6. Algunas de las diferencias entre eritema multiforme y urticaria multiforme radican en la apariencia y la localización de las lesiones, su duración y la presencia o no de dermatografismo o edema facial o acral, entre otros6.
