Las convulsiones son movimientos anormales, rítmicos y de inicio paroxístico causados por una disfunción del sistema nervioso de diferente etiología. Constituyen el síntoma de presentación más habitual de la epilepsia y, por tanto, existe el riesgo de equiparar convulsión a crisis epiléptica1,2. Sin embargo, existen multitud de circunstancias clínicas que pueden asociarse a convulsiones de origen no epiléptico. Diferenciar ambas situaciones puede evitar procedimientos diagnósticos o terapéuticos innecesarios. El síncope convulsivo es una causa de convulsiones no epilépticas producido por una disminución transitoria del flujo sanguíneo cerebral debida a una depresión del sistema cardiovascular2. Es una situación clínica relativamente frecuente que puede ser difícil de diferenciar de la epilepsia1.

Aportamos un caso de una niña con un quiste aracnoideo temporal, pérdida de consciencia y crisis convulsivas que fueron erróneamente interpretadas como crisis epilépticas. Se trata de una niña de 10 años que ingresa por un segundo episodio de pérdida de consciencia brusca. Un mes antes había presentado otro episodio de pérdida de consciencia acompañado de movimientos clónicos distales de las cuatro extremidades de breve duración, sin periodo poscrítico. Sospechándose una crisis epiléptica, se realizaron un electroencefalograma (normal) y una tomografía computarizada craneal que mostraba un quiste aracnoideo de 4cm de diámetro, con desplazamiento del lóbulo temporal. Tras valoración por neurocirugía, se programó una RM para valorar una intervención quirúrgica. Al repreguntar a la paciente acerca del primer episodio, refiere que la pérdida de consciencia fue brusca y estando de pie tras la realización de actividad física recreativa. La madre refiere hipotonía generalizada inicialmente junto con palidez cutánea y sudoración, tras lo cual un testigo sostuvo a la niña en sedestación y tras unos segundos en esta posición presentó movimientos clónicos de las cuatro extremidades de 1min de duración, seguidos de una recuperación lenta del nivel de consciencia con somnolencia posterior. Niegan un desencadenante obvio. La niña refiere una sensación breve de «ligereza en la cabeza» y sentirse «extraña» como último recuerdo antes de despertar. Se plantean dudas sobre la posibilidad de un síncope convulsivo por lo que se decide realizar una cama basculante con administración de nitroglicerina. A los 3min se reproducen los síntomas subjetivos referidos anteriormente, aparecen bradicardia e hipotensión (respuesta cardioinhibitoria y vasodepresora) y finalmente asistolia de 6s con pérdida de consciencia que se revierte tras cambio a decúbito supino (fig. 1). Es dada de alta con el diagnóstico de síncope convulsivo y normas de prevención del síncope y remitida al neurocirujano para seguimiento del quiste. Tras 6 meses de seguimiento ha abortado un episodio de «vahído» tumbándose en el suelo y no ha vuelto a presentar pérdida de consciencia ni convulsiones. No hay cambios del tamaño del quiste en la RM de control.

Figura 1.

Evolución temporal de la frecuencia cardiaca y presión arterial en el tilt test.

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El síncope se define como una pérdida transitoria y brusca de la consciencia y el tono postural causada por una disminución del riego arterial cerebral; tiene una recuperación espontánea, rápida y completa3. Debido a la hipoxia cerebral prolongada, pueden desencadenarse movimientos tónicos, clónicos o mioclónicos, constituyendo el denominado síncope convulsivo4. El arma diagnóstica más importante para hacer diferenciar crisis epilépticas de síncope convulsivo es una buena historia clínica que recoja las características del paciente, circunstancias y secuencia de eventos en las que se produjo la convulsión (tabla 1). Sin embargo, a veces puede no ser posible realizar esta distinción de forma totalmente confiable sólo sobre la base de la clínica. En la literatura se refieren decenas de casos de pacientes tratados durante un tiempo prolongado con antiepilépticos en los que el diagnóstico final fue síncope convulsivo1,4–6. La cama basculante o tilt-test es una prueba de provocación que busca reproducir los síntomas y las alteraciones fisiopatológicas que suceden antes y durante la pérdida de consciencia y puede ayudar a identificar a los pacientes con síncopes convulsivos1,4–7. Durante la prueba se monitorizan las constantes vitales y diversos parámetros fisiológicos (presión arterial, monitorización electrocardiográfica, pulsioximetría…) basales y a continuación se bascula la cama a 80o durante un máximo de 40min8. Se han descrito respuestas de tipo vasodepresora, cardioinhibitoria o mixta (como nuestro caso). Algunos pacientes muestran asistolia durante la prueba y son un grupo de mayor riesgo si no se identifican y son advertidos de cómo prevenir sus síntomas. En ellos las convulsiones durante el síncope pueden ser más frecuentes debido probablemente a una hipoperfusión cerebral más marcada9. La utilización de vasodilatadores o isoproterenol acorta la latencia para la reproducción de los síntomas (media 3,5min) abreviando la prueba (20min), lo que aumenta su sensibilidad aunque con el riesgo teórico de mayor número de falsos positivos10. Por tanto, es de vital importancia destacar que es la reproducción de los síntomas subjetivos durante el tilt-test junto a la constatación de alteraciones de la regulación vasomotora congruentes con los síntomas del paciente, lo que da consistencia al diagnóstico de sincope neurocardiogénico.

En conclusión, la cama basculante constituye una prueba complementaria que se debe tener en cuenta si tras una historia clínica meticulosa existen dudas entre síncope convulsivo y crisis epiléptica.