La biopsia renal percutánea es un procedimiento que está mejorando significativamente en los últimos años gracias al desarrollo de la ecografía renal y los dispositivos automáticos con aguja1. Es un procedimiento relativamente seguro, usado para el diagnóstico, pronóstico y tratamiento de las enfermedades del parénquima renal2. Las posibles complicaciones se han descrito hasta en un 13% de casos, el 6% de ellas pueden considerarse mayores, necesitando intervenciones médicas como transfusión de concentrado de hematíes o procedimientos invasivos (radiográficos o quirúrgicos) y en un 0,1% de los casos pueden suponer un riesgo vital3,4. La mayoría de las complicaciones mayores ocurren en las primeras 24h en el 90% de los pacientes y más del 33% después de las primeras 8h3,4. La lesión de un vaso renal es una complicación muy rara de esta técnica, que puede causar una hemorragia retroperitoneal grave2. La localización y el tratamiento de la lesión vascular sangrante puede ser un reto diagnóstico y terapéutico. En estos casos la angiografía selectiva con embolización permite localizar y tratar el vaso dañado con el cese inmediato del sangrado2.
Presentamos un caso de una paciente con nefropatía lúpica que presentó un gran hematoma retroperitoneal con sangrado activo tras la realización de biopsia renal percutánea que fue tratada mediante angiografía selectiva.
Paciente de 15 años con lupus eritematoso sistémico, diagnosticado 4 años antes y en tratamiento con corticoides y azatioprina, en quien se hizo biopsia renal percutánea guiada con ecografía por proteinuria persistente en rango nefrótico. El procedimiento se realizó en decúbito prono, bajo sedación profunda y en respiración espontánea. Se efectuaron 2 punciones en el riñón izquierdo, no observándose ningún hematoma en control ecográfico realizado a los 15minutos, tras compresión local.
Una hora más tarde comenzó con dolor lumbar intenso, que no cedió con analgésicos y asoció posteriormente náuseas y sensación de mareo. En la hora siguiente presentó palidez progresiva e hipotensión, requiriendo expansión de volumen, inicialmente con cristaloides. En analítica de control se objetivó anemización aguda (disminución de 3,5g/dl de hemoglobina respecto a control previo), siendo el estudio de coagulación normal. Se transfundieron un total de 3 concentrados de hematíes.
Durante este episodio se repitió la ecografía, encontrándose un gran hematoma perirrenal izquierdo, que se extendía caudalmente hasta la pelvis. Para comprobar la persistencia de sangrado activo se realizó una tomografía axial computarizada con contraste, en la que se observó extravasación activa del contraste desde polo renal inferior izquierdo y un hematoma retroperitoneal de 15 x 11 x 13cm. Se trasladó a sala de radiología intervencionista para intento de embolización del vaso sangrante. Se llevó a cabo una arteriografía selectiva renal izquierda a través de arteria femoral derecha, en la que se confirma la extravasación del contraste de la arteria segmentaria inferior (fig. 1). En el mismo procedimiento se realizó cateterización selectiva de dicha rama y embolización con microcoils, con buen resultado (fig. 2). En la angiografía arterial de control no se objetivan signos de extravasación. Posteriormente, la paciente evolucionó favorablemente manteniendo función renal sin cambios y reabsorbiéndose el hematoma perirrenal paulatinamente hasta su desaparición a los 4 meses. El resultado de la biopsia renal mostró una nefropatía lúpica en estadio IV, por lo que se modificó el tratamiento a bolos de ciclofosfamida, corticoides y, posteriormente, a micofenolato y prednisona por vía oral.
El hematoma perirrenal es una complicación poco frecuente en la edad pediátrica que puede ocurrir tras traumatismos, intervenciones médico-quirúrgicas renales o espontáneamente. Las opciones terapéuticas de tratamiento de la hemorragia renal incluyen la observación, embolización con catéter y procedimientos quirúrgicos5,6. La embolización de vasos renales es un procedimiento seguro y útil para muchas alteraciones vasculares asociadas a enfermedades renales o urológicas7,8. Su uso está aumentando en los últimos años debido a la mejora de las técnicas y materiales de embolización7 (catéteres más pequeños, agentes más precisos5). Comparados con la revisión quirúrgica, los procedimientos angiográficos proporcionan un diagnóstico precoz con mínima invasión y además permiten en el mismo acto un tratamiento rápido y efectivo mediante la embolización selectiva de la arteria sangrante2, quedando preservada la irrigación del resto del parénquima renal9. Los casos documentados en la literatura que han sido tratados mediante este procedimiento son escasos y la mayoría de ellos llevados a cabo en adultos.
Las complicaciones más frecuentes relacionadas con esta técnica son la migración del coil, la embolización incompleta, o la formación de un hematoma inguinal local7. Una complicación muy rara sería la potencial lesión de la arteria radicular medular, que se origina en la arteria renal y que irriga parte de la médula espinal. Esta complicación ocurriría al inyectar contraste directamente en este vaso, causando un daño medular2.
Según la magnitud del territorio embolizado puede presentarse un cuadro clínico denominado síndrome post-infarto, que incluye dolor en el flanco, náuseas o vómitos. Estos síntomas suelen ser leves y autolimitado, sin requerir tratamiento específico7.
La ausencia de signos de sangrado inmediatos tras el procedimiento de biopsia renal no descarta la posterior aparición de un posible hematoma, que pueden ser de diferente magnitud, como ha ocurrido en nuestro caso. Por este motivo, se ha recomendado la observación hospitalaria durante un periodo de 24h3,9.
La disponibilidad de la angiografía percutánea en los centros en los que se realizan biopsias renales es importante, ya que ha demostrado ser una técnica segura, y permite un diagnóstico y tratamiento precoces con mínimos efectos secundarios. Debe considerarse de forma temprana en el manejo de estos pacientes, ya que además de salvar su vida, también puede salvar su riñón.
