La obesidad infantil y del adolescente es uno de los principales problemas de salud pública de los países desarrollados. España presenta una prevalencia de obesidad infantil de las mayores de Europa1,2, llegando a afectar alrededor de un 15% de la población adolescente2–4. La obesidad en la adolescencia se ha relacionado con un gran número de comorbilidades5 y con numerosos factores de riesgo, tanto a corto como a largo plazo, produciendo además diversos grados de discriminación social a los individuos que la presentan6–8. El abordaje del adolescente obeso desde la pediatría resulta una tarea difícil. Aunque el tratamiento de la obesidad infantil se basa en sencillos cambios de estilos de vida que afectan a la alimentación y la actividad física, el 85,7% de los pediatras manifiestan que la principal barrera para que dichos cambios se produzcan en la adolescencia es la falta de motivación9 y casi el 80% de los pediatras muestran frustración sobre el impacto de sus intervenciones10. Por otra parte, el factor más importante que predispone a la obesidad en la infancia es la obesidad de los padres11, que representan tanto un modelo12 como el principal factor ambiental que facilita un balance energético positivo13. Ello hace que los padres se conviertan en una pieza indispensable para el tratamiento de la obesidad de sus hijos14. Desde que en 1983 Miller15 propusiese la entrevista motivacional como un método útil para el tratamiento del alcoholismo, múltiples estudios han utilizado dicha metodología para conseguir cambios de comportamiento en situaciones especialmente difíciles relacionadas con el tratamiento de diversas patologías, como el abuso de drogas o alteraciones del sueño16,17. La entrevista motivacional fue definida como un estilo de asistencia directa, centrada en el paciente, que pretende provocar un cambio en el comportamiento, ayudando a explorar y resolver ambivalencias (sentimientos contrapuestos en relación con una misma cosa), considerando la ambivalencia como algo normal, aceptable y comprensible18.

Existen muy pocos trabajos que ofrezcan una metodología concreta para el tratamiento del adolescente obeso desde una consulta pediátrica, lo que puede conducir a una reiteración de los mismos conceptos generales respecto de la alimentación o el ejercicio físico. Cuando hablamos de motivación nos referimos a tener unos objetivos, poner unos medios y mantener una conducta. Ello, sin embargo, tiene un doble camino, el de la satisfacción progresiva, que nos impulsa a mantener una conducta cuando obtenemos resultados, o el de la frustración regresiva, que nos llevará al abandono de la conducta cuando dichos resultados no se ajustan a las metas establecidas19. Este doble camino es de gran importancia en los individuos obesos ya que en muchas ocasiones no alcanzan las metas iniciales que se proponen y ello les lleva a una espiral de frustración que empeorará aún más el cuadro. Una de las técnicas utilizadas para evitar el proceso de progresiva frustración es la modelación, que consiste en establecer metas concretas y alcanzables, que nos acerquen progresivamente al cumplimiento de los objetivos marcados.

En la bibliografía revisada no se han encontrado protocolos estructurados que utilicen la entrevista motivacional como vehículo para abordar la obesidad en el adolescente, en su doble vertiente: control activo de la alimentación por parte de los padres (control para el estímulo) y establecimiento de objetivos secuenciales y alcanzables que faciliten el refuerzo positivo.

Sobre la base de lo expuesto, el objetivo de este estudio es valorar la eficacia clínica y metabólica de un nuevo modelo de tratamiento basado en entrevistas motivacionales para el tratamiento de adolescentes obesos.

Este trabajo ha utilizado la entrevista motivacional como método terapéutico para el abordaje de la obesidad en adolescentes. Dicho método enfatiza en el entendimiento y el pacto entre el enfermo y el terapeuta. La buena comunicación y bidireccionalidad son parámetros que determinarán, en parte, los resultados a largo plazo25. A diferencia de otros trabajos en los que también se ha utilizado la terapia motivacional26,27, nuestra intervención se basa en establecer objetivos a 3 niveles (peso, alimentación y ejercicio físico) pero en 2 fases diferenciadas. Durante las 2 primeras visitas no se abordan temas específicos referentes a la alimentación ni al ejercicio físico, sino que se exploran estos aspectos a través de registros. Asimismo, se buscan los aspectos que facilitan la intervención, a los cuales llamamos «control para el estímulo», y que consisten en un control del entorno para dificultar el acceso libre a los alimentos, además de facilitar el ejercicio físico integrado en las actividades diarias. Uno de los aspectos más destacables de este trabajo es que la buena respuesta tras las 2 primeras visitas, en términos de IMC z-score, es el principal factor pronóstico de buena respuesta a los 12 meses, con un valor predictivo positivo cercano al 100%. A partir de la tercera visita se incluyen los objetivos que se deben cumplir, que dependerán de la evolución inicial observada y que serán establecidos y pactados junto con el paciente y la familia. El periodo que ha empleado nuestro tratamiento en cada paciente ha sido de 12 meses. No existe, sin embargo, consenso acerca del número de visitas ni del periodo necesario para una intervención motivacional, aunque 6 meses se considera un tiempo mínimo efectivo para la obtención de resultados28. En cuanto a la duración de las visitas, se ha demostrado que estas pueden ser efectivas con duraciones incluso menores a los 15 min29.

En nuestro estudio, la adherencia a esta terapia ha sido del 78,2%. En la literatura existen trabajos que muestran adherencias superiores en edades similares. En el trabajo de Jiang et al.30 se produce un 9% de pérdidas a los 24 meses de seguimiento y en el trabajo de Johnston et al.31 las pérdidas son solo de un 7% a los 12 meses. Sin embargo, estos 2 trabajos partían de valores de IMC inferiores y las visitas de seguimiento se realizaban a domicilio y en la escuela, respectivamente, lo cual puede justificar el elevado nivel de adherencia a la intervención. El Oslo Adiposity Intervention Study32, con una duración de 12 meses, mostró unas pérdidas del 16,9%, si bien en dicho trabajo el IMC z-score era 0,8 unidades de DE inferior al nuestro. En el caso del estudio realizado por Savoye et al.33, con una duración también de 12 meses y edades comprendidas entre los 8 y los 16 años, se observaron unas pérdidas muy superiores, que alcanzaban el 43% al final de la intervención, pero en dicho estudio los IMC iniciales de los participantes eran superiores a los de este trabajo. Todo ello refuerza la idea de lo hallado en nuestro análisis, en el cual el grupo de individuos que no se adhieren a la intervención presenta IMC z-scores significativamente más altos que los que completan la intervención, e incluso sus madres muestran valores de IMC significativamente superiores.

En cuanto a la eficacia del tratamiento evaluada en función de las variaciones del IMC z-score, la literatura muestra gran variabilidad al respecto. El Oslo Adiposity Intervention Study32 demuestra un descenso del IMC z-score de 0,13 SDS en edades comprendidas entre los 7 y los 17 años; sin embargo, el trabajo de Reinher et al. (Obeldick)34 refiere una reducción de 0,36 SDS al cabo de un año; ello podría deberse, en parte, a que en el estudio Obeldick solo participaban individuos preseleccionados por su grado de motivación. En general, los resultados, en términos de reducción del IMC z-score, de los distintos estudios, varían entre reducciones de 0,17 a 0,24 SDS, siendo todavía inferiores cuando se trata de individuos mayores de 12 años (0,08-0,21 SDS)35. Los resultados de nuestra intervención de base motivacional mejoran estos valores, obteniendo unas reducciones de 0,5 SDS para la totalidad del grupo que llegan hasta 0,8 SDS en el 75,6% de individuos con buena respuesta al tratamiento, lo que lo sitúa como uno de los métodos más eficaces publicados hasta el momento.

En referencia a los efectos sobre la respuesta metabólica, se ha visto que la disminución de la insulinorresistencia valorada a través del índice HOMA se relaciona directamente con la reducción del IMC36. En el Oslo Adiposity Intervention Study32 se demuestra, además, que mínimas reducciones del IMC z-score (inferiores a 0,1 SDS) consiguen mejorar la resistencia a la insulina. En nuestro estudio, hemos comprobado también que el índice HOMA disminuye, incluso en el grupo que ha sido sometido a la intervención y que incrementa su IMC z-score. A pesar que dicha disminución no es estadísticamente significativa, podemos afirmar que tras la intervención no se produce un aumento en la insulinorresistencia aunque aumente el IMC z-score. Al igual que en la mayoría de los estudios34,37, no se han observado disminuciones en los niveles de glucosa basal. En cuanto a las modificaciones en el perfil lipídico, al igual que en el Oslo Adiposity Intervention Study32, hemos observado disminuciones tanto del colesterol total como del LDL, sin encontrar incrementos en el colesterol HDL. Además, igual que en el estudio de Ford et al.38, hemos encontrado descensos en los niveles de triglicéridos tras la intervención.

En la bibliografía existen protocolos estandarizados y proyectos aleatorizados de base motivacional para establecer dicha relación metabólica pero hasta el momento no se ha publicado ningún resultado39,40.

La eficacia global del método puede depender de la utilización de criterios de inclusión demasiado genéricos, tal y como demuestra algún estudio41. Por este motivo, nuestro trabajo analiza las características que clasifican a los pacientes respecto de su respuesta a la terapia y define un grupo diana ideal susceptible de beneficiarse de forma óptima de dicho tratamiento. Respecto del grupo en el que no se consiguió una buena adherencia al tratamiento, se observa que este muestra IMC superiores tanto de los adolescentes como de sus madres. Esto sugiere que en los casos en los que existe un mayor grado de obesidad a nivel familiar, la adherencia al tratamiento es más difícil, y deberían explorarse otro tipo de estrategias terapéuticas para mejorarla. Existen estudios en los cuales la mejoría del IMC del adolescente pasa de forma obligada por una mejoría del IMC de los padres42,43. Estos estudios se basan en programas concretos de modificación de la conducta a nivel familiar, pero deben ser aplicados a largo plazo abordando la obesidad como una enfermedad crónica. En nuestro trabajo, a través del control para el estímulo, se ejerce ya una acción directa sobre los padres además de sobre el paciente. Esta acción debería reforzarse en situaciones de obesidad familiar donde los padres podrían convertirse en el eje fundamental de la intervención. A pesar de que existen numerosos trabajos que abordan la obesidad a través de terapias motivacionales, demostrando su eficacia28,41,42, en nuestro caso hemos observado que dicha eficacia es mayor en el sexo masculino. Asimismo, se refleja la importancia de las 2 primeras visitas, en las que no se trata ningún tema en concreto respecto de la alimentación, demostrándose que si tras estas 2 visitas la respuesta es buena, la probabilidad de éxito es del 95% al cabo de un año de haber empezado la terapia.

Los resultados obtenidos nos obligan a replantear futuros protocolos en los que se debería reforzar aún más la intervención motivacional en las 2 primeras visitas, sobre todo en el sexo femenino. Así mismo, en adolescentes con IMC de más de 3 DE, sobre todo si se asocian a madres con IMC superiores a 30, deberían explorarse otras metodologías para reforzar la adherencia al tratamiento.

Trabajo financiado por la Unidad de Pediatría de la Facultad de Medicina y Ciencias de la Salud de Reus, Universitat Rovira i Virgili, Tarragona.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.