Existen múltiples evidencias sobre la repercusión que un sueño insuficiente tiene sobre la conducta, la función cognitiva y el estado emocional en la población infantil1. Por ello, todas las iniciativas tendentes a la identificación de aquellos factores que puedan alterar la calidad del sueño del niño tienen un indudable interés, ya que van a incidir de una manera u otra en la calidad de vida del niño.

Las enfermedades crónicas ocupan cada vez un lugar más relevante en la práctica médica pediátrica. El trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) es el trastorno neuroconductual más frecuente entre la población infantil, presenta una prevalencia que oscila entre el 3–7%2 según cuales sean los criterios utilizados para su identificación. El metilfenidato (MTF) es un estimulante utilizado ampliamente en el tratamiento del TDAH. Su eficacia en la mejoría de la sintomatología de este trastorno está claramente demostrada3. En la actualidad contamos en nuestro país con tres preparados comercializados: uno de acción corta, otro de acción prolongada y otro de acción intermedia. En los últimos años se está observando un aumento importante del uso del MTF en la población infantil4–7, por ello es importante conocer en profundidad todos los posibles efectos secundarios que se puedan presentar por la utilización de dicho fármaco.

La medicación utilizada puede influir sobre el sueño por diferentes vías, por efecto farmacológico directo, por alteración en los patrones del sueño (por ejemplo, aparición de pesadillas), por exarcerbación de un trastorno previo o, por último, desencadenando somnolencia8. El resultado final, en definitiva, puede ser un empeoramiento o una mejoría de la situación basal del sueño en el momento de iniciar la medicación.

La evaluación de los problemas de sueño se puede abordar desde dos puntos de vista diferentes: mediante métodos objetivos, como la polisomnografía, la poligrafia cardiorrespiratoria, la actigrafía, etc., o mediante métodos subjetivos, en los que habitualmente se utiliza la encuesta de sueño como instrumento evaluador.

No existe en este momento ninguna encuesta especialmente desarrollada para evaluar el sueño en niños que están recibiendo medicación, y las pocas que se han utilizado evalúan únicamente la somnolencia como si esta fuera la única alteración posible producida por determinados fármacos sobre el sueño9. El Pediatric Sleep Questionnaire (PSQ) es una encuesta de sueño desarrollada por Chervin et al10, cuya traducción y análisis de fiabilidad ha sido llevado a cabo con anterioridad por uno de los firmantes de este trabajo11. Sin embargo, su utilización de forma rutinaria en el consultorio está limitada, ya que es una encuesta muy amplia con más de 70 preguntas que aborda un amplio número de problemas del sueño. Por ello hemos seleccionado 18 preguntas referentes a insomnio, somnolencia diurna, parasomnias, trastornos respiratorios relacionados con el sueño y resistencia a acostarse, de tal manera que permitan pasar un cuestionario de forma rápida en la consulta siempre que se quiera evaluar el sueño a aquellos pacientes en los que indicamos una medicación durante un tiempo más o menos prolongado.

El objetivo de este trabajo es conocer el impacto que sobre el sueño produce el MTF utilizando una versión abreviada del PSQ.

Se trata de un estudio multicéntrico en el que han participado seis hospitales de la Comunidad de Valencia. Los hospitales que han colaborado son el Hospital General Universitario de Valencia, el Hospital Francesc de Borja de Gandia, el Hospital Lluis Alcanyz de Xátiva, el Hospital de Sagunt, el Hospital de la Ribera y el Hospital de La Plana.

Todos aquellos pacientes mayores de 2 años que durante el período de tiempo comprendido entre el 1 de enero y el 30 de junio de 2009 fueron diagnosticados de TDAH iniciándose tratamiento con MTF constituyen la muestra.

El diagnóstico de TDAH y la decisión de iniciar tratamiento con MTF fueron llevados a cabo por cada uno de los neuropediatras responsables de las consultas de los hospitales que participaron en el trabajo. Asimismo, fueron estos profesionales los que aplicaron la encuesta.

Los criterios de inclusión fueron, por tanto, iniciar tratamiento con MTF y que dicho tratamiento se mantuviera un mínimo de tres meses. Los criterios de exclusión fueron edad menor de dos años y que se estuviera administrando de forma conjunta otro medicamento.

La versión abreviada de la versión española del PSQ consta de 18 preguntas (anexo 1).

En el tratamiento estadístico se utilizó el programa SPSS. El criterio de significación estadística se estableció en 0,05. Para analizar el impacto que sobre el sueño pueden presentar los tres medicamentos propuestos se analizaron las diferencias entre la encuesta realizada antes de iniciar el tratamiento y la encuesta realizada tres meses después. Para el análisis descriptivo se construyeron tablas de distribución de frecuencias. La asociación simple entre las variables respuesta y las explicativas se ha estudiado a través de la prueba de Mcnear para datos apareados en las variables cualitativas y para las variables cuantitativas se realizó mediante comparación de medias para variables relacionadas.

Se incluyó a 114 niños con edades comprendidas entre 4–15 años, con una edad media de 8,8 años, un 79% de niños y un 27% de niñas.

Un 54,5% se diagnosticó de TDAH subtipo combinado, un 6,3% de subtipo hiperactivo-impulsivo y un 39,3% de subtipo desatento. Un 36,8% recibió tratamiento con MTF de acción corta, un 29,8% con MTF de acción intermedia y un 33,3% con MTF de acción prolongada. La dosis media utilizada con el MTF de acción corta fue de 18,5mg, con el de acción intermedia de 23,3mg y con el de acción prolongada de 32,9mg.

Tal como puede verse en la tabla 1, los únicos parámetros en los que se han encontrado diferencias significativas antes y después de la administración de MTF son la enuresis (un 21% antes de iniciar el tratamiento frente a un 14% después de iniciar el tratamiento), el sonambulismo (un 10,5% antes de iniciar el tratamiento frente a un 1,8% después de iniciar el tratamiento) y la somniloquia (un 57% antes de iniciar el tratamiento frente a un 36% después de iniciar el tratamiento). Los tres parámetros «mejoraron» con el MTF, es decir, disminuyó la frecuencia tras la administración con MTF. Respecto a la latencia del inicio del sueño, aunque hemos observado un aumento de 4min tras la administración del MTF, esta diferencia no es significativa. Esto es aplicable tanto al conjunto de la muestra como si analizamos el MTF de acción rápida, intermedia o prolongada de forma separada (tabla 2).

Para comprender mejor los efectos sobre el sueño debemos antes entender el binomio TDAH-sueño. Los estudios sobre la relación TDAH-sueño se han abordado fundamentalmente por dos vías diferentes. Una de ellas es la realización de trabajos basados en pruebas objetivas, como la polisomnografía y la actigrafía. Dichos estudios han demostrado fundamentalmente un mayor número de movimientos durante el sueño, un mayor índice de apneas-hipopneas y, en aquellos casos que se utilizó el test de latencias múltiples, una reducción de latencia del inicio del sueño12. El otro enfoque es el abordaje a través de cuestionarios pasados a padres de niños afectos de TDAH, que nos dan una información subjetiva basada en la percepción que hacen los padres de los problemas de sueño de su hijo. Estos estudios dan cifras elevadas de despertares nocturnos frecuentes, mayor resistencia a irse a la cama, dificultades en el inicio del sueño y parasomnias13.

La cuestión, por tanto, es la siguiente: ¿el MTF mejora un sueño previamente alterado o, por el contrario, lo empeora? Nuestros datos apuntan a una mejoría clara en lo que a parasomnias se refiere. Las únicas diferencias significativas que hemos encontrado han sido una disminución en el número de niños que prestaban enuresis, sonambulismo o somniloquias. En los restantes parámetros analizados no hemos encontrado diferencias significativas.

Al analizar la bibliografía sobre el tema encontramos datos dispares debido probablemente al hecho de que se utilizan métodos diferentes para evaluar los efectos del MTF sobe el sueño. Así, Stein et al14 encuentran con el MTF OROS, al igual que nosotros, una incidencia positiva en las parasomnias —menor número de pesadillas—, pero un mayor porcentaje de insomnio comparado con el placebo, que nosotros no hemos encontrado. Quizás este hecho se pueda explicar porque el insomnio se encontró asociado a dosis elevadas del fármaco y en nuestra muestra la dosis media del MTF OROS fue 32,9mg.

Sobansky et al15 en una población de adultos encuentran también un claro beneficio sobre el sueño con el MTF, encontrando una disminución de la latencia del sueño, una mayor eficiencia de sueño y una disminución de despertares nocturnos. Por último, Boonstra et al16 también en una población adulta y utilizando la actigrafía como instrumento de medida concluyen que el MTF facilita un sueño más consolidado con una disminución del número de despertares y un aumento de la duración de los períodos de sueño sin interrumpir.

Un tema de interés es la incidencia positiva del MTF sobre las parasomnias. En un estudio epidemiológico realizado con anterioridad utilizando como encuesta el PSQ17 ya detectamos un aumento de la incidencia de parasomnias en la población afecta de TDAH. Probablemente el PSQ sea muy sensible en la detección de parasomnias, ya que incluye preguntas muy dirigidas en este sentido, preguntas que se han incluido también en la versión reducida que se ha utilizado en este trabajo. Concretamente, la asociación TDAH-enuresis puede tener repercusiones prácticas en el plano asistencial, ya que la enuresis es una causa de consulta muy habitual en Pediatría. Dicha asociación ha sido descrita por diferentes autores, especulándose con un mecanismo fisiopatológico común18,19. Solamente hemos encontrado una publicación20 en la que utilicen el MTF como tratamiento para la enuresis. Nosotros hemos encontrado que el porcentaje de niños que presentaban enuresis disminuía a la mitad tras la administración de MTF. Pensamos que este hecho puede tener alguna implicación terapéutica en el marco complejo del tratamiento de la enuresis. En concreto, en niños con enuresis deberíamos investigar la existencia de un TDAH y plantearnos el tratamiento con MTF, ya que puede mejorar la enuresis.

En definitiva, nuestro trabajo no solo no ha demostrado un empeoramiento del sueño con el MTF, sino que se evidencia una mejoría en la calidad del sueño, en concreto, una disminución de la frecuencia de determinadas parasomnias. Esto es lógico si tenemos en cuenta que utilizamos el MTF en niños afectos de TDAH y, por tanto, con alteraciones del sueño consustanciales a este proceso. De la misma manera que la evaluación sistemática de los trastornos del sueño debe de formar parte de la rutina asistencial ante un niño afecto de TDAH, deberíamos recabar información sobre el sueño además de sobre otros efectos secundarios atribuibles a este fármaco en todo paciente en el que hayamos iniciado el tratamiento con MTF. La versión abreviada que nosotros presentamos en este trabajo puede ser de utilidad para este propósito.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.