Existe consenso en cuanto a la eficacia y seguridad de las pautas de rehidratación intravenosa rápida (RIR) en niños con deshidratación secundaria a gastroenteritis aguda (GEA), pero también una gran variabilidad en su uso en la práctica clínica.
ObjetivoElaborar un documento de recomendaciones sobre la RIR en población pediátrica basadas en la evidencia científica.
MetodologíaSe diseñó un proyecto basado en metodología GRADE, siguiendo el siguiente esquema de trabajo: formación del grupo de trabajo; formulación de preguntas de investigación y definición de «desenlaces de interés»; puntuación y selección de ítems; revisión bibliográfica; evaluación y síntesis de la evidencia (GRADE); revisión, discusión y formulación de recomendaciones. Se incluyeron 10 preguntas clínicas y 15 desenlaces de interés (siete de eficacia y ocho de seguridad).
ResultadosSe establecieron 16 recomendaciones, destacando como principales: 1) la RIR es segura en niños con deshidratación leve-moderada secundaria a GEA, salvo contraindicación expresa o comorbilidad aguda grave (recomendación fuerte, evidencia moderada); 2) se recomienda su uso en este contexto cuando la rehidratación oral haya fracasado o esté contraindicada (fuerte, alta); 3) se recomienda utilizar sueros isotónicos (fuerte, alta), sugiriendo como primera opción el suero fisiológico (débil, baja), añadiendo glucosa (2,5%) en pacientes con glucemia normal y cetosis (fuerte, moderada); 4) se recomienda un ritmo de infusión de 20 mL/kg/hora (fuerte, alta), durante una a cuatro horas (fuerte, moderada).
ConclusionesEn este documento se establecen recomendaciones de consenso, basadas en la evidencia científica disponible, que podrían contribuir a homogeneizar el uso de la RIR en nuestro medio.
The efficacy and safety of the rapid intravenous rehydration (RIR) guidelines in children affected by dehydration secondary to acute gastroenteritis is supported by current scientific evidence, but there is also great variability in its use in clinical practice.
ObjectiveTo prepare a document with evidence-based recommendations about RIR in paediatric population.
MethodsThe project was developed based on GRADE methodology, according to the following work schedule: Working Group training; creation of a catalogue of questions about research and definition of «relevant outcomes»; score and selection criteria for each item; bibliographic review; scientific evidence evaluation and synthesis (GRADE); review, discussion and creation of recommendations. 10 clinical questions and 15 relevant outcomes were created (7 about efficacy and 8 about security).
ResultsSixteen recommendations were set up, from which we can highlight as the main ones: (1) RIR is safe for children affected by mild-moderate dehydration secondary to acute gastroenteritis, unless expressly contraindicated or acute severe comorbidity (strong recommendation and moderate evidence). (2) Its use is recommended in this situation when oral rehydration has failed or due to contraindication (strong and high). (3) Isotonic fluids are recommended (strong and high), suggesting saline fluid as the first option (light and low), supplemented by glucose (2.5%) in those patients showing normoglycemia and ketosis (strong and moderate). (4) A rhythm of 20 cc/kg/h is recommended (strong and high) during 1–4 h (strong and moderate).
ConclusionsThis document establishes consensus recommendations, based on the available scientific evidence, which could contribute to the standardisation of the use of RIR in our setting.
La deshidratación (DH) es la complicación más frecuente en niños con gastroenteritis aguda (GEA); genera una importante morbimortalidad y consume un volumen considerable de recursos sanitarios. La rehidratación oral (RHO) constituye el tratamiento de elección, pero, en casos de DH grave, fracaso o contraindicación de la RHO, la rehidratación intravenosa (RIV) representa la principal alternativa terapéutica. Tradicionalmente, la RIV se ha realizado según las llamadas «pautas clásicas», basadas en una reposición lenta del déficit estimado1, utilizando sueros hipotónicos. Estas pautas requieren complejos cálculos de líquidos y electrolitos, aumentando el riesgo de incidentes de medicación y eventos adversos (EA)2.
Hace varias décadas, algunos autores comenzaron a cuestionar este enfoque y postularon nuevas estrategias de RIV basadas en la «perfusión rápida de un volumen generoso de solución isotónica» con el objetivo de restablecer el volumen extracelular. Estas pautas de «rehidratación intravenosa rápida» (RIR) mejoran la perfusión renal (favoreciendo la corrección precoz de alteraciones electrolíticas y del equilibrio ácido-base) y gastrointestinal (facilitando la recuperación de la tolerancia oral) y permiten acortar el tiempo de estancia en urgencias lo que se traduce en beneficios económicos1. Otra ventaja reside en la simplicidad de su cálculo, reduciendo el riesgo de errores de prescripción3–5.
Numerosas publicaciones demuestran que la RIR es segura y eficaz1, en términos de mejoría del estado de hidratación y reducción de ingresos en pacientes con DH secundaria a GEA. No obstante, se debe ser cauto a la hora de extrapolar estas conclusiones a perfiles de pacientes que no han sido incluidos en dichos estudios.
Aunque estas pautas rápidas son consideradas la estrategia de RIV estándar en publicaciones internacionales desde hace una década6,7, existe una gran heterogeneidad respecto al volumen, la velocidad de infusión y la composición óptima del suero de rehidratación. Algunos autores han cuestionado la administración de grandes volúmenes de sueros isotónicos para corregir la DH, argumentando que podría provocar acidosis metabólica hiperclorémica y sugiriendo que las llamadas soluciones balanceadas (polielectrolíticas) podrían ser superiores al suero salino fisiológico (SS0,9%)8,9. También se han discutido los posibles beneficios de incorporar glucosa al suero de RIR10.
El objetivo de este trabajo fue establecer recomendaciones basadas en la evidencia científica en relación con la RIR como tratamiento de la DH en niños con GEA, con el fin de homogeneizar su utilización en las unidades de Urgencias Pediátricas (UP) a nivel nacional.
MetodologíaPara la elaboración de este documento se utilizó la metodología GRADE11,12. En el marco del Grupo de Trabajo (GT) de «Hidratación y Trastornos electrolíticos» de la Sociedad Española de Urgencias Pediátricas, se constituyó un GT integrado por 10 miembros con dos coordinadoras. Se formularon una serie de preguntas de investigación basadas en el formato Población – Intervención – Comparación – Resultados (PICO) y se elaboró un listado de «desenlaces de interés». Posteriormente, todos los miembros del GT asignaron a cada pregunta de investigación y a cada desenlace de interés una puntuación de uno al nueve, en función de su relevancia. Para el desarrollo de este documento se seleccionaron aquellos ítems con puntuación media ≥ 4, considerando «claves» para la elaboración de las recomendaciones aquéllos con puntuación ≥ 7. Se incluyeron en el documento 10 preguntas clínicas (Anexo 1) y 15 desenlaces de interés, siete relacionados con la eficacia y ocho con la seguridad (Anexo 2).
Se realizó una revisión bibliográfica en las bases de datos Medline, Embase, Cochrane Library, Cinahl, Web Of Science, Medes y Lilacs; utilizando un listado de palabras clave (Anexo 3) y seleccionando los estudios efectuados en población pediátrica en los últimos 10 años, publicados en idioma inglés o español, mediante una estrategia mixta escalonada. En una primera fase, se revisaron Guías de Práctica Clínica (GPC), revisiones sistemáticas (RS) y metaanálisis; en una segunda fase, se identificaron estudios originales (ensayos clínicos y estudios observacionales).
A continuación, siguiendo la metodología GRADE, se evaluó la calidad de la evidencia disponible para responder a cada una de las preguntas planteadas. Según la metodología GRADE, se establecen cuatro niveles de evidencia (tabla 1) en función del diseño de los estudios (ensayos clínicos aleatorizados: calidad alta, estudios observacionales/descriptivos: calidad baja) y ciertos factores modificadores (tabla 2). Siempre que fue posible, se analizó individualmente cada uno de los desenlaces de interés previamente definidos para, posteriormente, emitir un juicio global para el conjunto de desenlaces analizados en cada pregunta.
Clasificación de la calidad de la evidencia según GRADE
| Calidad | Definición |
|---|---|
| Alta | Es difícil que los resultados de nuevos estudios modifiquen la confianza en la calidad del efecto |
| Moderada | La confianza en la estimación del efecto y su magnitud podría cambiar con nuevos estudios |
| Baja | Es probable que nuevos estudios modifiquen la confianza en la estimación del efecto y su magnitud |
| Muy baja | Cualquier estimación del efecto es muy incierta |
Factores modificadores de la calidad de la evidencia según sistema GRADE
| Tipo de estudio | Calidad de la evidencia inicial | Desciende calidad de la evidencia | Aumenta la calidad de la evidencia | Calidad de la evidencia final |
|---|---|---|---|---|
| Ensayos aleatorizados | Alta++++ | Riesgo de sesgo-1: Serio-2: Muy serio | Alta++++ | |
| Inconsistencia-1: Serio-2: Muy serio | Fuerza asociación+1: Fuerte+2: Muy fuerte | Moderada+++ | ||
| Estudios observacionales | Baja++ | Evidencia indirecta-1: Serio-2: Muy serio | Gradiente dosis respuesta+1: Presente | Baja++ |
| Imprecisión-1: Serio-2: Muy serio | Confusión residual+1 | Muy baja+ | ||
| Sesgo de publicación-1: Serio-2: Muy serio |
Aquellas preguntas en las que ha sido posible los resultados de este análisis se han resumido en tablas de «perfil de evidencia». La justificación del nivel de calidad de evidencia asignado a cada desenlace de interés está disponible como material suplementario.
Los resultados de este análisis de la evidencia disponible fueron revisados y discutidos para formular las recomendaciones, con base en los criterios establecidos por la metodología GRADE (balance beneficio/riesgo, calidad global de la evidencia en los desenlaces claves, valores y preferencias de pacientes, uso de recursos y costes), con el consenso de al menos el 80% de los miembros del GT. Las recomendaciones se clasificaron según su dirección (a favor/en contra), su fuerza (fuerte/débil) y el nivel de calidad de la evidencia que la sustenta.
Finalmente, este documento ha sido revisado y avalado por el Comité Científico de la Sociedad Española de Urgencias Pediátricas.
ResultadosEn el Anexo 4 se resumen los principales trabajos revisados. Se puede consultar un comentario más extenso de la revisión bibliográfica y la evidencia disponible para responder a cada una de las preguntas en el material suplementario (Anexo 5). A la hora de interpretar las conclusiones de los estudios revisados, cabe destacar como limitaciones la escasez de trabajos europeos, cuya población y sistema sanitario sean más similares a nuestro medio, así como los criterios de inclusión aplicados en muchas investigaciones, que limitan la evidencia disponible en niños mayores de 12 años o peso superior a 33 kg.
No se han identificado publicaciones que recojan las preferencias de pacientes o cuidadores en relación con la RIR. Por lo tanto, este GT no ha podido considerar estos aspectos para establecer las recomendaciones. En cuanto a la evaluación de costes, existen estudios que han demostrado que las pautas de RIR reducen la proporción de ingresos y el tiempo de estancia en urgencias, lo que supone un beneficio clínico y también en términos de eficiencia13. Cuando no existía evidencia disponible o era muy débil, se formularon las recomendaciones con base en la opinión de expertos.
Las recomendaciones finales se formularon con el consenso de todos los miembros del GT. Se recogen en la tabla 3.
Resumen recomendaciones
| Pregunta | Recomendación | Fuerza de la recomendación | Calidad de evidencia |
|---|---|---|---|
| ¿En qué pacientes está indicada la RIR? | Se recomienda utilizar pautas de RIR en niños con deshidratación leve-moderada secundaria a gastroenteritis aguda y fracaso o contraindicación de la rehidratación oral | Fuerte | Alta |
| ¿En qué pacientes está contraindicada la RIR? | En nuestro medio, no se recomienda utilizar pautas de RIR en niños menores de 3 meses, pacientes con inestabilidad hemodinámica, alteraciones hidroelectrolíticas graves (sodio < 130 mmol/L o > 150 mmol/L) o enfermedad sistémica que afecte a la regulación hemodinámica y/o del equilibrio hidroelectrolítico | Fuerte | No disponible |
| ¿Es necesario realizar algún control analítico antes de iniciar la RIR? | Se recomienda realizar analítica sanguínea (incluyendo gasometría venosa, iones, glucosa, urea y creatinina) a todos los niños a los que se canalice un acceso venoso para administrar rehidratación intravenosa | Fuerte | Baja |
| Se sugiere realizar cetonemia | Débil | Baja | |
| ¿Qué controles clínicos se deben realizar durante la RIR? | Se recomienda realizar los siguientes controles clínicos durante la Rehidratación Intravenosa Rápida:-Constantes vitales: frecuencia cardiaca y tensión arterial (al menos en la valoración inicial)-Examen físico: estado general, grado de deshidratación (se recomienda utilizar escalas validadas) y signos de sobrecarga de volumen-Balance hídrico (entradas y salidas)La frecuencia con la que se deben realizar estos controles dependerá de la situación clínica del paciente y de su evolución | Fuerte | Baja |
| ¿Se debe realizar algún control analítico tras finalizar la RIR? | Se recomienda realizar un control analítico (iones, glucosa, urea, creatinina, gasometría venosa) en aquellos pacientes con alteraciones relevantes en la analítica basal o evolución clínica desfavorable | Fuerte | Baja |
| ¿A qué ritmo de infusión se debe administrar la RIR? | Se recomienda administrar la RIR a un ritmo de 20 mL/kg/h | Fuerte | Alta |
| Se sugiere como límite máximo de velocidad de infusión 700 mL/h | Débil | No disponible | |
| ¿Durante cuánto tiempo se debe mantener la RIR? | Se recomienda mantener la RIR durante 1-4 horas, dependiendo del déficit estimado y de la evolución clínica del paciente | Fuerte | Moderada |
| ¿Qué tipo de suero se debe utilizar para realizar la RIR? | Se recomienda el uso de soluciones isotónicas para las pautas de RIR | Fuerte | Alta |
| Se sugiere como primera opción el suero salino fisiológico (SS0,9%) pudiendo utilizar como alternativa Ringer Lactato o Plasmalyte-A | Débil | Baja | |
| ¿Es necesario añadir glucosa al suero para la RIR? | Se recomienda utilizar suero isotónico con glucosa 2,5% en pacientes con glucemia normal y cetosis | Fuerte | Moderada |
| En pacientes con glucemia y cetonemia normales se sugiere la utilización de suero isotónico con glucosa 2,5% | Débil | Baja | |
| En pacientes con glucemia normal y cetonemia NO disponible se sugiere utilizar suero isotónico con glucosa 2,5% | Débil | Baja | |
| En pacientes con hiperglucemia (> 140 mg/dL) se recomienda utilizar suero isotónico SIN glucosa | Fuerte | Baja | |
| ¿Es segura la RIR? | La RIR es segura en pacientes con DH secundaria a GEA, en los que la rehidratación oral esté contraindicada o haya fracasado, salvo que exista contraindicación expresa o comorbilidad aguda grave | Fuerte | Alta |
RIR: rehidratación intravenosa rápida; DH: deshidratación; GEA: gastroenteritis aguda.
No se identificó ninguna publicación cuyo objetivo principal o secundario fuese establecer las indicaciones y/o contraindicaciones de la RIR. Ante la ausencia de evidencia directa, se han formulado, por consenso, recomendaciones basadas en la extrapolación de los criterios de inclusión/exclusión establecidos en distintos estudios14–24. Se ha considerado el balance riesgo-beneficio, puesto que no se puede establecer la seguridad y eficacia de estas pautas en perfiles de pacientes que, por edad, patología de base o circunstancias particulares, no hayan sido incluidos en los trabajos publicados.
Teniendo en cuenta la heterogeneidad de criterios en relación con la edad, se ha establecido la recomendación de utilizar pautas de RIR a partir de los tres meses de edad.
Los pacientes con DH grave pueden presentar signos de shock y requerir medidas de estabilización. Aunque no se trata de una contraindicación absoluta, se ha decidido no incluir la DH grave en las indicaciones generales de RIR, considerando más prudente realizar un manejo individualizado en estos pacientes.
La presencia de comorbilidad aguda o la sospecha de patología quirúrgica no se consideran contraindicaciones absolutas. No obstante, el objeto de este documento es establecer recomendaciones dirigidas específicamente a la RIR como tratamiento de la DH secundaria a GEA. En otros contextos clínicos, la DH se debe corregir atendiendo a su fisiopatología, el grado de DH y los parámetros analíticos. Siguiendo este criterio de prudencia, en consonancia con otros autores7,15,16,22, se ha decidido considerar las alteraciones graves del sodio (<130 mEq/L o >150 mEq/L) como contraindicación relativa, recomendando, en estos casos, un manejo individualizado de la estrategia de rehidratación.
Pregunta 3: ¿Es necesario realizar algún control analítico antes de iniciar la RIR?No existe evidencia directa para establecer recomendaciones al respecto. Según la bibliografía revisada, no hay evidencia que justifique la realización sistemática de analítica sanguínea en los pacientes con GEA. Sin embargo, parece prudente recomendar la determinación de ciertos parámetros analíticos en pacientes seleccionados, incluyendo aquellos que vayan a recibir RIV, tal como establecen las guías25,26.
Se han identificado diversos trabajos cuyo objetivo es determinar la utilidad de distintos parámetros analíticos para evaluar el grado de DH del paciente, guiar la prescripción y/o ajuste de la rehidratación y predecir la necesidad de hospitalización. Sus resultados son contradictorios y, por lo tanto, la calidad de la evidencia disponible es baja. No obstante, algunos autores apuntan a que ciertos parámetros analíticos (bicarbonato, sodio, urea y creatinina) podrían contribuir a evaluar el grado de DH27–31, así como a identificar pacientes candidatos a tratamiento en unidades de corta estancia32, facilitando la dinámica asistencial y evitando costes derivados de ingresos más prolongados.
Por otra parte, este GT considera las alteraciones graves del sodio (<130 mEq/L o >150 mEq/L) contraindicación relativa para la RIR, por lo que su determinación sería necesaria para individualizar la estrategia de rehidratación en caso de hipo/hiper-natremia grave.
En relación con la cetonemia, la evidencia acerca de su utilidad para predecir el grado de DH en niños con GEA es escasa30. No obstante, este GT considera este parámetro útil para seleccionar la composición óptima del suero, por lo que se sugiere su determinación si está disponible.
Pregunta 4: ¿Qué controles clínicos se deben realizar durante la RIR?Pregunta 5: ¿Se debe efectuar algún control analítico tras finalizar RIR?No existe evidencia directa para formular recomendaciones acerca de los controles clínicos y analíticos necesarios durante la RIR y al finalizar la misma. No obstante, los estudios revisados establecen en su metodología controles clínicos y analíticos, ya sea para determinar la respuesta a la intervención y/o para monitorizar posibles EA. Este GT ha establecido, por consenso, unas recomendaciones basadas en la extrapolación de los controles realizados en las publicaciones revisadas y en su rentabilidad para la toma de decisiones clínicas y el ajuste del tratamiento.
La determinación del peso corporal post-rehidratación, más allá del ámbito de la investigación, parece una estrategia poco rentable y poco operativa en UP.
Para monitorizar la evolución clínica del paciente y guiar la estrategia terapéutica, se recomienda reevaluar periódicamente el grado de DH, utilizando escalas validadas (escala de Gorelick9,16,22; «Clinical Dehydration Score»6), vigilar signos de sobrecarga de volumen u otros EA6,7,9,14,16,18,20,22,30 y realizar balances de entradas y salidas7,14,17,19,20,26 con reposición de las pérdidas continuadas.
Dada la baja frecuencia con la que se reportan alteraciones de los parámetros bioquímicos en los controles post-rehidratación en la bibliografía revisada, no parece justificada su realización de forma rutinaria. No obstante, este GT considera prudente efectuarlos en aquellos pacientes con alteraciones relevantes en la analítica basal o evolución clínica desfavorable.
Pregunta 6: ¿A qué ritmo de infusión se debe administrar la RIR?Pregunta 7: ¿Durante cuánto tiempo se debe mantener la RIR?El análisis de la evidencia disponible para responder a estas preguntas se recoge en la tabla 4. El análisis GRADE del nivel de calidad de evidencia asignado se detalla en el Anexo 6.
¿A qué ritmo de infusión se debe administrar la RIR? ¿cuándo se debe finalizar la RIR? Resumen de los desenlaces de interés y calidad de la evidencia
| Desenlace de interés | Estudio, año publicación | Resultados | Calidad de evidencia(anexo 6) | |
|---|---|---|---|---|
| Éxito de rehidratación | Nager, 2010 | Balance entradas/salidas Ultrarrápida vs. RIR estándarVolumen vómito: 69 vs. 21 mL/h. Volumen orina. 93 vs. 24 mL/h. Deposiciones. 45 vs. 25 mL/h | p 0,042 | Moderada |
| Ganancia peso post-RH: Ultrarrápida 474 g (4,2%) vs. RIR estándar 408 g (3,8%) | p 0,343 | |||
| Variación en FC (inicial-final): Ultrarrápida 147-122 lpm vs. RIR estándar 154-123 lpm | p 0,163 | |||
| Freedman, 2011 | Resolución de la DH a las 2 h: Ultrarrápida: 41/114 (36%) vs. estándar: 33/112 (29%)Diferencia absoluta 6,5% (IC 95% -5,7% a +18,7%) | p 0,32 | ||
| Necesidad de tratamiento prolongado¥ Ultrarrápida: 59/114 (52%) vs. estándar: 48/112 (43%) | p 0,18 | |||
| Azarfar, 2014 | Cese de los vómitos a las 4 h: Grupo intervención: 63/75 (84%) vs. Grupo control: 62/75 (82%) | p > 0,05 | ||
| Houston, 2019 | Tiempo en corregir la DH: No diferencias entre grupos | p 0,9 | ||
| Recuperación de la tolerancia oral | Freedman, 2011 | Tolerancia de 5 mL/kg a las 2 h: Ultrarrápida: 29/114 (25%) vs. RIR estándar: 36/112 (32%) | p 0,31 | Moderada |
| Houston, 2019 | Tiempo recuperación tolerancia oral: Plan C: 6,5 h (2,2-36,3)Ŧ vs. Grupo «lento»: 11,9 h (1,0-30,6)Ŧ | p 0,27 | ||
| Ingreso | Nager, 2010 | Ultrarrápida: 1/46 vs. RIR estándar: 3/46 | MODERADA | |
| Freedman, 2011 | Ultrarrápida: 33/114 (29%) vs. RIR estándar: 19/112 (17%) | p 0,04 | ||
| Iro, 2018 | No diferencias. n = 468. RR 1,30 (IC 95% 0,87-1,93) | |||
| Reconsultas | Nager, 2010 | Ultrarrápida: 7/45 (15,6%; IC 95% 6,5%-29,5%) vs. RIR estándar: 6/43 (14%; IC 95% 5,3%- 28%) | p 0,999 | Moderada |
| Freedman, 2011 | En las primeras 72 h: Ultrarrápida: 16/114 (14%) vs. RIR estándar: 13/111 (12%) | p 0,69 | ||
| Iro, 2018 | No diferencias: n = 439. RR 1,39 (IC 95% 0,68-2,85) | |||
| Houston, 2019 | No reconsultas en los 7 días siguientes en ningún grupo | |||
| Tiempo de estancia | Freedman, 2011 | Tiempo medio para el alta de urgencias: Ultrarrápida: 6,3 h vs. RIR estándar: 5 h | p 0,03 | Baja |
| Houston, 2019 | No diferencias entre grupos | p 0,8 | ||
| Cambios bicarbonato (HCO3) | Freedman, 2011 | Cambio de bicarbonato (final-inicial) a las 4 h: Ultrarrápida: -0,31 mmol/L (2,2)* vs. estándar: +0,56 mmol/L (1,9)* | p 0,01 | Baja |
| pH | Freedman, 2011 | Niveles de pH medio a las 4 h: Ultrarrápida: 7,34 (0,04)* vs. RIR estándar: 7,35 (0,04)* | p 0,10 | Baja |
| Cambios en sodio (Na) | Nager, 2010 | Niveles de sodio final: Ultrarrápida 141 mmol/L (3,7)* vs. RIR estándar 142 mmol/L (3,9)* | p > 0,05 | Moderada |
| Freedman, 2011 | Niveles de sodio a las 4 h: Ultrarrápida: 138 mmol/L (2,0)* vs. RIR estándar: 137,5 mmol/L (2,0)* | p 0,06 | ||
| Houston, 2019 | Niveles de sodio a las 8 h: Plan-C: 142 mmol/L (135-147)Ŧ vs. Grupo «lento»: 142 mmol/L (138-148)ŦDisnatremias (Na<135 o >145 mmol/L) a las 8 h: Plan-C: 29/50 (58%) vs. Grupo «lento»: 25/52 (48%) | p 0,32 | ||
| Cambios en potasio (K) | Nager, 2010 | Niveles de potasio final: Ultrarrápida 4,0 mmol/L (0,6)* vs. RIR estándar 4,1 mmol/L (0,6)* | p > 0,05 | Moderada |
| Freedman, 2011 | Niveles de potasio a las 4 h: Ultrarrápida: 3,8 mmol/L (0,5)* vs. RIR estándar: 3,9 mmol/L (0,5)* | p 0,01 | ||
| Cambios en glucosa | Nager, 2010 | Niveles de glucosa final: Ultrarrápida 79 mg/dL (18,1)* vs. RIR estándar 79 mg/dL (12,6)* | p >0,05 | Alta |
| Freedman, 2011 | Niveles de glucosa a las 4 h: Ultrarrápida: 97,29 mg/dL (28,83)* vs. RIR estándar: 93.68 mg/dL (21,62)* | p 0,20 | ||
Necesidad de tratamiento prolongado: medida de resultado compuesta definida como cualquiera de los siguientes: ingreso en la visita inicial, estancia más de seis horas después de iniciar el tratamiento intravenoso o revisión que resulta en ingreso dentro de las 72 horas posteriores al inicio del tratamiento.
Plan C de la OMS:
Fase 1: 30 mL/kg en 30 minutos si edad > 1 año (o en 1 hora si < 1 año). En caso de shock bolos de SS0,9% a 20 mL/kg lo más rápido posible (hasta un máximo de tres bolos).
Fase 2: 70 mL/kg en 2,5 horas si > 1 año (o en 5 horas si <1 año).
RIR: rehidratación intravenosa rápida; post-RH: post-rehidratación; FC: frecuecia cardiaca; DH: deshidratación; SS0,9%: suero salino fisiológico.
Las llamadas pautas «ultrarrápidas» (ritmos de infusión >20 mL/kg/h) no han demostrado ser superiores a la RIR «estándar»6,33,34, incluso algún trabajo6 sugiere una peor evolución clínica (mayor proporción de ingresos y persistencia de acidosis metabólica) en ese grupo de pacientes. Por lo tanto, no hay evidencia que justifique su utilización y este GT, en la línea de la Guía ESPGHAN25, recomienda utilizar un ritmo de infusión de 20 mL/kg/h. Ante la ausencia de evidencia, se ha establecido un límite máximo de 700 mL/h con base en la práctica clínica habitual, los protocolos de RIR empleados por los miembros de este GT y al ritmo de infusión máximo utilizado en estudios realizados en nuestro medio, que excluyen pacientes con peso >35 kg.
Más allá de la recomendación establecida por la ESPGHAN25 no se ha encontrado evidencia directa para establecer una sugerencia acerca de la duración de la RIR. Es imprescindible realizar una estimación precisa del grado de DH y controles clínicos periódicos, para ajustar el volumen total de líquidos necesario para reponer el déficit. Considerando que las recomendaciones recogidas en este documento van dirigidas a pacientes con DH leve-moderada con un déficit estimado del 3 al 9% (equivalente a 30 a 90 mL/kg), se considera razonable mantener la RIR durante un perÍodo de una a cuatro horas (volumen total: 20 a 80 mL/kg), en función del grado de DH y la evolución clínica del paciente.
Pregunta 8: ¿Qué tipo de suero se debe utilizar para realizar la RIR?El análisis de la evidencia disponible para responder a estas preguntas se recoge en la tabla 5. El análisis GRADE del nivel de calidad de evidencia asignado se detalla en el Anexo 7.
Pregunta: ¿qué tipo de suero se debe utilizar para realizar la RIR? Resumen de los desenlaces de interés y calidad de la evidencia
| Desenlace de interés | Estudio, año publicacion | Resultados | Calidad evidencia(anexo 7) | |
|---|---|---|---|---|
| Éxito de la rehidratación | Mahajan, 2012 | Cambio pH basal-postrehidratación*: SS0,9%: 7,09 (0,11) a 7,21 (0,09) vs. RL: 7,17 (0,11) a 7,28 (0,09) | p 0,17 | Moderada |
| Cantidad de fluidos IV y oralesŦ: SS0,9% 530 mL/kg (324-750) vs. RL 310 mL/kg (230-365) | p 0,01 | |||
| Kartha, 2017 | Desaparición signos DH severa tras tratamiento (6 h): SS0,9% 94% vs. RL 97% | p > 0,05 | ||
| Allen, 2016 | Cantidad de fluidos: SS0,9% 38,4 mL/kg vs. PLA 39,6 mL/kg | p > 0,05 | ||
| Valoración grado DH (Gorelick) a las 2 y 4 h*: SS0,9% (basal/2/4h):5,3 (1,11)/ 2,8 (1,74)/ 1,41 (1,08) vs. PLA (basal/2/4h): 5,2 (0,93)/ 2 (1,45)/ 2 (1,45)Mejoría del estado de hidratación (Gorelick) a las 2 h en grupo PLA vs. SS0,9%. No diferencias a las 4 h | p 0,03 | |||
| Tiempo de rehidratación (horas): SS0,9% 7,0 (2,7) vs. PLA 6,1 (1,75) | p 0,13 | |||
| Ingresos | Allen, 2016 | SS0,9% 29% vs. PLA 31% | p 0,86 | Baja |
| Estancia hospitalaria/tiempo rehidratación | Majahan, 2012 | Estancia hospitalaria (horas)*: SS0,9% 51 h (36-71) vs. RL 38 h (27-50) | p 0,03 | Baja |
| Kartha, 2017 | Tiempo estancia hospitalaria (días)Ŧ: SS0,9% 2,0 (2,0-2,0) vs. RL 2,0 (1,0-2,0) | p 0,125 | ||
| Cambios en bicarbonato (HCO3) | Mahajan, 2012 | Cambio HCO3basal - post-RIR*: SS0,9%: 8,6 (2,8) a 9,3 (2,6) mmol/L vs. RL: 9,4 (2,7) a 13,4 (2,1) mmol/L | p 0,02 | Moderada |
| Kartha, 2017 | Niveles de HCO3a las 6 hŦ: SS0,9%: 16 mmol/L (12-18) vs. RL: 16 mmol/L (13-18) | p 0,659 | ||
| Allen, 2016 | HCO3basal y a las 4 h*: SS0,9%: 17,8 (3,82) a 18,0 (3,67) mmol/L vs. PLA: 16,9 (3,51) a 18,5 (3,74) mmol/L | p 0,004 | ||
| pH | Mahajan, 2012 | Cambio pH basal - post-RIR*: SS0,9%: 7,09 (0,11) a 7,21 (0,09) vs. RL: 7,17 (0,11) a 7,28 (0,09) | p 0,17 | Moderada |
| Kartha, 2017 | Corrección del pH >7,35: SS0,9% 23% vs. RL 38% | p 0,189 | ||
| Cambios en sodio (Na) | Mahajan, 2012 | Cambio Na basal – post-RIR*: SS0,9%: 132,8 (6,2) a 131 (9,3) mmol/L vs. RL: 138,7 (6) a 135,0 (3,3) mmol/L | p 0,05 | Moderada |
| Kartha, 2017 | Niveles de Na a las 6 hŦ: SS0,9%: 138 mmol/L (135-141) vs. RL: 138 mmol/L (136-140) | p 0,518 | ||
| Allen, 2016 | Un paciente en cada grupo presentó hiponatremia leve (Na 131-135 mmol/L) tras 4 h de tratamiento | |||
| Cambios en potasio (K) | Mahajan, 2012 | Cambio K basal – post-RIR*: SS0,9%: 4,5 ± 0,9 a 3,6 ± 0,9 mmol/L vs. RL: 4,6 ± 0,9 a 3,9 ± 0,6 mmol/L | p 0,03 | Baja |
| Kartha, 2017 | Niveles de K a las 6 hŦ: SS0,9%: 4 mmol/L (3,6-4,3) vs. RL: 4,1 mmol/L (3,9-4,2) | p 0,273 | ||
| Allen, 2016 | 8 pacientes presentaron hipopotasemia (K < 3 mmol/L) a las 4 h de tratamiento (6/38 SS0,9% vs. 2/39 PLA)4 pacientes presentaron hiperpotasemia (> 5,6 mmol/L) (3/38 en SS0,9% vs. 1/39 en PLA) atribuida a hemólisis por los autores | |||
| Cambios en cloro (Cl) | Mahajan, 2012 | Cambio Cl basal – post-RIR*: SS0,9%: 100,8 (1,0) a 101 (1,4) vs. RL: 101,4 (1,1) a 101,8 (1,6) | p 0,274 | Moderada |
| Kartha, 2017 | Niveles de Cl a las 6 hŦ: SS0,9%: 110 mmol/L (102-113) vs. RL: 108 mmol/L (104-111) | p 0,654 | ||
| Allen, 2016 | Cambio Cl basal-4 h*: SS0,9%: 103,5 (4,2) a 108,5 (4,9) mmol/L vs. PLA: 103,0 (4,7) a 104,5 (3,2) mmol/L | p < 0,001 | ||
La evidencia actual demuestra que la RIV con sueros isotónicos en niños con GEA es segura, efectiva5,35,36 y superior a la rehidratación con soluciones hipotónicas en cuanto a la prevención de la hiponatremia dilucional iatrogénica, la expansión del espacio intravascular y la corrección precoz del déficit de volumen8,9. Sin embargo, no hay suficiente evidencia acerca de qué tipo de suero isotónico es el ideal.
Las publicaciones revisadas35,36 recomiendan la rehidratación con fluidos isotónicos, pudiendo emplear indistintamente SS0,9% o ringer lactato (RL). En Europa y EE. UU. el SS0,9% es el tipo de cristaloide más utilizado. Algunos autores sugieren que el uso de soluciones balanceadas como el RL o el Plasmalyte (PLA) podría evitar los posibles EA derivados de la infusión de un volumen considerable de SS0,9%, fundamentalmente hipernatremia y acidosis metabólica hiperclorémica. Algunas publicaciones9,17 revelan diferencias en la evolución de parámetros analíticos (bicarbonato y cloro) a favor de dichas soluciones balanceadas; sin embargo, esas variaciones tuvieron escasa relevancia clínica y no se reflejaron en la proporción de ingresos, el tiempo de rehidratación o el volumen total de fluidos recibido.
Solamente el estudio de Kartha14 hace algún análisis económico, considerando únicamente el coste del suero utilizado para la RIR, a favor del SS0,9% frente al RL.
Dado que el SS0,9% es el más extendido en nuestro medio y que, actualmente, no existe evidencia de la superioridad de otros cristaloides, se recomienda su utilización como primera opción. Las soluciones balanceadas serían una alternativa razonable.
Pregunta 9: ¿Es necesario añadir glucosa al suero de rehidratación?El análisis de la evidencia disponible para responder a estas preguntas se recoge en la tabla 6. El análisis GRADE del nivel de calidad de evidencia asignado se detalla en el Anexo 8.
Pregunta: ¿es necesario añadir glucosa al suero de rehidratación? Resumen de los desenlaces de interés y calidad de la evidencia
| Desenlace de interes | Estudio, año publicacion | Resultados | Calidad evidencia(anexo 8) | |
|---|---|---|---|---|
| Éxito de rehidratación (mejoría estado de hidratación) | Levy, 2013 | Cambio en la puntuación «general appearance score» a las 3 hŦ: SS0,9% 1(0-1) vs. SGS5% 1(0-1) | No aportan análisis estadístico | Moderada |
| Sendarrubias, 2017 | Cambio en la puntuación de la escala de Gorelick a las 2 h: SS0,9% -2 vs. SGS2,5% -2 | p 0,41 | ||
| Janet, 2015 | Cambio en la puntuación en escala de Gorelick a las 4 hŦ: Basal: 3 (2-4) vs. A las 4 h: 0 (0-1) | p < 0,001 | ||
| Recuperación de tolerancia oral | Levy, 2013 | SS0,9% 75% vs. SGS5% 76% | No aportan análisis estadístico | Baja |
| Ingreso | Grigsby, 2019 | SS0,9% 65/163 (40,5%) vs. SGS 56/170 (32,9%) | RR 0,83 (IC 95% 0,62 a 1,10) | Baja |
| Levy, 2013 | SS0,9% 41/94 (44%) vs. SGS5% 33/94 (35%) | Diferencia 9% (IC 95% -5 a +22%) | ||
| Subgrupo con HCO3 < 20 mmol/L (n = 123) vs. SS0,9% 53% vs. SGS5% 46% | Diferencia 7% (IC 95% -10 a +25%) | |||
| Sendarrubias, 2017 | SS0,9% 24/69 (34,8%) vs. SGS2,5% 23/76 (30,3%) | p 0,59 | ||
| Janet, 2015 | SGS2,5% 14/83 (16,8%) | |||
| Reconsulta | Grigsby, 2019 | SS0,9% 21/99 (21,2%) vs. SGS 11/102 (10,8%) | RR 0,54 (IC 95% 0,24 a 1,22) | Muy baja |
| Levy, 2013 | SS0,9% 13/54 (24%) vs. SGS5% 8/46 (17%) | Diferencia 7% (IC 95% -9 a +23%) | ||
| Subgrupo con HCO3 <20 mmol/L (n = 55): SS0,9% 30% vs. SGS5% 11% | Diferencia 19% (IC 95% -2 a +40%) | |||
| Sendarrubias, 2017 | SS0,9% 8/45 (17,8%) vs. SGS2,5% 3/53 (5,6%). Diferencia riesgo 12,2% (IC 95% −0,7 a 24,9) | p 0,091 | ||
| Janet, 2015 | SGS2,5% 5/69 (7,2%) | |||
| Tiempo de estancia en urgencias | Levy, 2013 | SS0,9% 280 min (246–361)Ŧ vs. SGS5% 288 min (238–349)Ŧ | No aportan análisis estadístico | Baja |
| Reducción de cetonemia | Levy, 2013 | Tiempo 1 h: SS0,9% -0,1 mmol/L vs. SGS5% -1,2 mmol/L | Diferencia media 1,1 mmol/L(IC 95% 0,4 a 1,9 mmol/L) | Moderada |
| Tiempo 2 h: SS0,9% -0,3 mmol/L vs. SGS 5% -1,9 mmol/L | Diferencia media 1,6 mmol/L(IC 95% 0,9 a 2,3 mmol/L) | |||
| Sendarrubias, 2017 | Tiempo 2 h: SS0,9% + 0,4 mmol/L vs. SGS2,5% -1.1 mmol/L | p < 0,001 | ||
| Tiempo 4 h: SS0,9% + 0,18 mmol/L vs. SGS 2,5% -0,28 mmol/L | p 0,088 | |||
| Janet, 2015 | Basal: 1,5 mmol/L (0,6–4,0)Ŧ vs. Tiempo 4 h: 0,8 mmol/L (0,2–2,8)Ŧ | p 0,001 | ||
| Hipoglucemia | Levy, 2013 | Pre-RIR: 26 hipoglucemias (< 60 mg/dL)Tiempo 1 h:SGS5%: 100% pacientes hipoglucémicos tenían glucemia normalSS0,9%: 100% pacientes hipoglucémicos seguían hipoglucémicos + 12 nuevos pacientes hipoglucémicos con glucemia inicial normalTiempo 2 h:SGS5%: 3 pacientes con hipoglucemiaSS0,9%: 3 pacientes con hipoglucemia | Baja | |
| Sendarrubias, 2017 | No se reportan hipoglucemias. Sin embargo, hay diferencias en la evolución de la glucemia:Tiempo 2 h: SS0,9% -17 mg/dL vs. SGS2,5% + 30 mg/dLTiempo 4 h: SS0,9% -8,6 mg/dL vs. SGS2,5% + 0,96 mg/dL | Comparación a las 2 h: p < 0,001Comparación a las 4 h: p 0,074 | ||
| Hiperglucemia | Levy, 2013 | Levy et al. NO reportan hiperglucemias. Sin embargo, hay diferencias en la evolución de las glucemiasŦTiempo 1 h: SGS5% 272 mg/dL (221-361) vs. SS0,9% 70 mg/dL (57-86)ŦTiempo 2 h: SGS5% 154 mg/dL (121-221) vs. SS0,9% 106 mg/dL (87-172)Ŧ | No aportan análisis estadístico | Baja |
| Sendarrubias, 2017 | Hiperglucemia (> 200 mg/dL): SS0,9% 0/69 vs. SGS2,5% 4/76 (5,3%) | No aportan análisis estadístico | ||
| Janet, 2015 | No reportan hiperglucemias. Variación de glucemia:Basal 91,9 mg/dL (IC 95% 85,4–98,4) vs. A las 4 h 102 mg/dL (IC 95% 94,0–110,8) | p 0,020 | ||
* Valores expresados en media (DE).
Los niños con DH secundaria a GEA presentan frecuentemente acumulación de cuerpos cetónicos secundaria al metabolismo de ácidos grasos libres en un contexto de aporte insuficiente de carbohidratos. Esta situación de cetosis puede contribuir al fracaso de la tolerancia oral21,37. Algunos autores38,39 han planteado como hipótesis que la administración de glucosa en el suero de rehidratación contribuiría a reducir precozmente la cetonemia, favoreciendo la recuperación de la tolerancia oral y el manejo ambulatorio de estos pacientes.
Según la bibliografía revisada, la RIR con sueros isotónicos con glucosa no ha demostrado ser superior a los sueros isotónicos, con excepción de la reducción de la cetonemia, cuya significación clínica más allá de las hipótesis fisiopatológicas no está bien establecida. Aunque la calidad de la evidencia disponible es limitada, los resultados de los estudios sugieren que la utilización de sueros isotónicos con glucosa permite normalizar la glucemia en aquellos pacientes con hipoglucemia inicial sin provocar hiperglucemias clínicamente relevantes.
Sin embargo, tal como apunta Grigsby et al.10, debido a las limitaciones de la calidad de la evidencia disponible, tampoco se puede descartar que la RIR con sueros isotónicos con glucosa pueda aportar beneficios clínicos relevantes. En esta misma línea, Niescierenko et al.37 considera que los resultados de Levy et al.21 y Sendarrubias et al.16 en relación con la reducción de ingresos y la importante disminución de reconsultas no programadas en pacientes rehidratados con suero isotónico con glucosa, podrían tener implicaciones clínicas y económicas que deben tenerse en cuenta para establecer una recomendación.
Para conocer la práctica clínica habitual en nuestro medio, más allá de la experiencia de los miembros del GT, se revisaron los resultados de una encuesta cuyo objetivo era indagar en la difusión y variabilidad de los protocolos de RIR en los servicios de UP a nivel nacional40. De los 87 centros participantes el 53% utilizaban sueros isotónicos con glucosa en sus protocolos de RIR, siendo la glucosa 2,5% la concentración más utilizada (42%).
Actualmente, no existe ningún suero isotónico con glucosa 2,5% comercializado por la industria farmacéutica. Considerando esta limitación, la mejor opción sería su preparación por el Servicio de Farmacia Hospitalaria. Si esto no fuese posible, la alternativa sería establecer un protocolo para su preparación por el personal de enfermería de la unidad.
Pregunta 10: ¿Es segura la rehidratación intravenosa rápida?El análisis de la evidencia disponible para responder a estas preguntas se recoge en la tabla 7. El análisis GRADE del nivel de calidad de evidencia asignado se detalla en el Anexo 9.
Pregunta: ¿son seguras las pautas de RIR? Resumen de los desenlaces de interés y calidad de la evidencia
| Desenlace de interés | Estudio, año de publicación | Resultados | Calidad evidencia(anexo 9) |
|---|---|---|---|
| Mortalidad | Houston, 2019 | Mortalidad global: 4/ 122 (3,3%)Grupo Plan-C: 2 (1 paciente con insuficiencia cardiaca, único atribuible a la intervención según los autores)Grupo lento: 2 | Alta |
| Mahajan, 2012 | Mortalidad global: 1/22 (4,5%)Grupo RL: 0Grupo SS0,9%: 1 | ||
| Resto de estudios | No se reporta ningún fallecimiento | ||
| Eventos adversos graves | Houston, 2019 | A las 48 h:Plan-C: 3 (5%)1 Insuficiencia cardiaca (único atribuible a la intervención según autores)¥1 GEA + Neumonía con HC positivo (H. influenzae)¥1 Estatus epiléptico con evolución favorableGrupo lento: 2 (3%)*1 GEA + Neumonía con derrame pleural derecho --> empeoramiento respiratorio progresivo¥1 paciente crítico hipoxémico al ingreso (convulsiones, parada respiratoria --> parada cardiaca)¥*Los autores reportan otro EA grave en este grupo (convulsiones en el Grupo lento a las 101 h de la aleatorización, con evolución favorable) | Alta |
| Resto de estudios | No se reportan | ||
| Eventos adversosno graves | Freedman,2011 | Edemas periféricos: 6 casos (2,7%)Grupo pauta ultrarrápida: 2 casos vs. Grupo RIR estándar: 4 casosExtravasación de vía periférica: 2 casos (0,9%)Grupo pauta ultrarrápida: 1 vs. Grupo RIR estándar: 1 | Muy baja |
| Freedman, 2013 (misma muestra que Freedman 2011) | Sobrecarga de volumen: 9 casos «posibles» --> Ninguno considerado clínicamente relevante por médico responsable | ||
| Resto de estudios | No reportan ningún caso |
Fallecimiento.
Plan C de la OMS:
Fase 1: 30 mL/kg en 30 minutos si edad > 1 año (o en 1 hora si < 1 año). En caso de shock bolos de SS0,9% a 20 mL/kg lo más rápido posible (hasta un máximo de 3 bolos).
Fase 2: 70 mL/kg en 2,5 horas si > 1 año (o en 5 horas si < 1 año)
RL: ringer lactato: SS0,9%: suero salino fisiológico; GEA: gastroenteritis aguda; HC: hemocultivo; EA: evento adverso; RIR: rehidratación intravenosa rápida.
En este apartado, se ha revisado la evidencia disponible en relación con la mortalidad y los EA (graves/no graves) definidos en este documento como desenlaces de interés41.
Las principales limitaciones para dar respuesta a esta pregunta residen en la heterogeneidad en el diseño de los estudios publicados y en el hecho de que la mayoría de los trabajos revisados6,7,9,10,14,15,17–21,24,33,34 no incluyen en su metodología una definición explícita de los EA que van a ser monitorizados y registrados.
A pesar de la heterogeneidad de las publicaciones revisadas en cuanto al perfil de la población de estudio (criterios de inclusión/exclusión), la intervención (composición del suero, ritmo de infusión y volumen total de rehidratación) y las variables resultado, se considera que existe evidencia de calidad suficiente para afirmar que las pautas de RIR constituyen una estrategia de rehidratación segura en pacientes con DH secundaria a GEA en nuestro medio, siempre que no exista contraindicación expresa o comorbilidad aguda grave (tabla 3).
ConclusionesEste documento de posicionamiento sobre la RIR se ha desarrollado a partir de la evidencia científica disponible, utilizando la metodología GRADE y ha sido avalado por el Comité Científico de Sociedad Española de Urgencias Pediátricas. En él se responde a 10 preguntas clínicas, formulando 16 recomendaciones relacionadas con la seguridad de la RIR, sus indicaciones y contraindicaciones, su duración, la composición óptima del suero, el ritmo de infusión, así como los controles clínico-analíticos que se deben realizar. Estas recomendaciones podrían contribuir a homogeneizar la práctica clínica en el uso de la RIR en los servicios de UP a nivel nacional.
FinanciaciónEste trabajo no ha recibido ningún tipo de financiación.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Se puede consultar material adicional a este artículo en su versión electrónica disponible en https://doi.org/10.1016/j.anpedi.2021.04.017.
Este trabajo ha sido presentado en formato «Comunicación corta» en la XXV Reunión anual de la Sociedad Española de Urgencias Pediátricas, celebrada on-line durante los días tres al seis de marzo de 2021. El trabajo ha sido reconocido con el Primer Premio a la Mejor Comunicación Corta en dicha reunión.
