No hay ensayos clínicos que evalúen el tratamiento de la MTB en niños debido a la baja incidencia y a la gravedad de la enfermedad. El consenso actual es iniciar un período de inducción durante 2 meses con isoniacida, rifampicina y pirazinamida, además de un cuarto fármaco, hasta conocer la sensibilidad de la cepa, que se suele demorar 1–2 meses, para luego continuar con isoniacida y rifampicina durante los 10 meses de período de mantenimiento si la cepa es susceptible a estos fármacos (tablas 1 y 2)8–10.

En cuanto al cuarto fármaco, no hay uniformidad en la bibliografía. La OMS recomienda la estreptomicina o la etionamida, por este orden8, y en el consenso de tres de las principales sociedades de enfermedades infecciosas de Estados Unidos (Centers for Diseases Control and Prevention de Atlanta, American Thoracic Society e Infectious Diseases Society of America) en 2003 figura el etambutol9. Por otro lado, la British Thoracic Society, en una publicación más antigua, aconseja el etambutol o la estreptomicina10. La American Academy of Pediatrics recomienda un aminoglucósido o la etionamida, por este orden; dentro de los aminoglucósidos, propone el uso de amikacina, kanamicina o capreomicina si el paciente procede de una zona con sospecha de resistencia a la estreptomicina11.

Los aminoglucósidos presentan algunos inconvenientes, como la necesidad de administración parenteral y la nefrototoxicidad, siendo la estreptomicina el fármaco de menor perfil de nefrotoxicidad, pero posiblemente el más ototóxico8. La amikacina es el aminoglucósido con mayor actividad frente a las micobacterias, pero es más nefrotóxico y de coste elevado22. La amikacina, en dosis de 15mg/kg en dosis única diaria, es bien tolerada por los niños, pero se aconsejan dosis de 20mg/kg para obtener valores entre 30 y 40mg/l, sin que a priori se ocasione una mayor nefrotoxicidad. La amikacina presenta picos mayores de concentración en el LCR en administración de una sola vez al día23. Respecto al etambutol, los efectos adversos en el nervio óptico suelen aparecer con dosis de 20–25mg/kg/día y a los 3–6 meses de tratamiento, pero pueden detectarse daños precoces al segundo mes de tratamiento mediante pruebas electrofisiológicas24. En general, se considera un fármaco seguro a dosis de 15–20mg/kg/día25, pero precisa dosis de 25mg/kg/día para la infección meníngea. La toxicidad óptica suele ser poco frecuente y reversible. La etionamida es un fármaco con un gran paso al LCR, sobre todo a 20mg/kg/día26, pero presenta problemas como la no disponibilidad en nuestro país y la neuro-ototoxicidad22. La isoniacida, la pirazinamida, la etionamida y la cicloserina atraviesan bien la barrera hematoencefálica, exista o no inflamación de las meninges, mientras que la rifampicina, la estreptomicina, la amikacina y el etambutol penetran peor, salvo en la fase inflamatoria. En la tabla 3 se pueden consultar las dosis recomendadas en niños de los fármacos antituberculosos más empleados en la TBE, y en la tabla 4, el paso al LCR.

En resumen, a la luz de todos estos datos, la SEIP propone como cuarto fármaco el uso de aminoglucósidos (estreptomicina intramuscular o amikacina intravenosa) o etambutol. Los aminoglucósidos se emplearán preferentemente en niños menores de 4 años a los que no es posible realizar una adecuada vigilancia oftalmológica, para aquellos pacientes con lesiones actuales o previas en nervio óptico, y como alternativa en caso de existir problemas para la administración enteral, como alteración importante del nivel de consciencia, intolerancia oral o falta de colaboración. En estos últimos casos también es posible la administración intravenosa de isoniacida y rifampicina. La etionamida (o protionamida) podría emplearse en caso de resistencias. El cuarto fármaco debe retirarse si finalmente la cepa aislada es sensible a isoniacida y rifampicina.

Se deben realizar análisis periódicos del LCR, con especial atención a la proteinorraquia, para evaluar la respuesta inicial al tratamiento.

En cuanto a la duración del tratamiento, la mayoría de consensos y expertos recomiendan que el tratamiento de la TB del sistema nervioso central (SNC) (meningitis, tuberculomas cerebrales o espinales) se prolongue durante 12 meses9–11,27,28, aceptando una duración mínima de 9 meses en casos con mejor y más rápida respuesta clínica9. La OMS acepta un mínimo de 6 meses si la evolución es favorable, hay normalización de los parámetros del LCR y no existen problemas de resistencia8.

Su papel como tratamiento adyuvante en la MTB ha sido siempre un tema controvertido. Teóricamente, no sólo disminuye la respuesta inflamatoria en el espacio subaracnoideo29, sino que también previene la vasculopatía de pequeñas arterias30, aunque el verdadero mecanismo aún no está del todo aclarado31. En los adultos se ha comprobado un efecto protector sobre la mortalidad, pero no sobre las secuelas neurológicas32. Actualmente no disponemos de ensayos prospectivos, controlados y de diseño aleatorio que evalúen su efecto en niños. En un reciente metaanálisis33, en el que se incluían dos estudios realizados en niños29,34, se observó un discreto efecto protector de los corticoides sobre la mortalidad y sobre las secuelas neurológicas a largo plazo. Basados en los datos disponibles, la terapia con corticoides es recomendable en la MTB, y así aparece en todos los documentos de la mayoría de organismos oficiales y recomendaciones de expertos8–11,27,28. No hay estudios ni recomendaciones en niños inmunodeprimidos ni infectados por el VIH.

Clásicamente, se ha utilizado prednisona oral, 1–2mg/ kg/día (máximo 60mg/día) durante 4–6 semanas11. Actualmente, el corticoide más utilizado es la dexametasona9, a dosis de 0,15mg/kg/6h, con un máximo de 8mg/día para los menores de 25kg y 12mg/día para los que superen este peso. Estas dosis deben mantenerse durante 3 semanas, con pauta de retirada paulatina posterior durante otras 3 semanas, en la que se podrían utilizar otras presentaciones, como la prednisona oral9.

Un fenómeno paradójico es la aparición de tuberculomas durante el tratamiento de la MTB, probablemente por reacción inflamatoria y no por fallo terapéutico. Ocasionalmente puede aparecer focalidad neurológica14, respondiendo bien, aunque lentamente, a terapia con corticoides34.

Debido al frecuente desarrollo de hidrocefalia comunicante en estos pacientes (80–95 % según algunas series)14–17, se recomienda la realización de pruebas de neuroimagen de forma urgente, y después periódicamente35. Si existe dilatación ventricular a tensión o progresiva, se debe colocar lo antes posible un drenaje ventricular externo, que puede mejorar el pronóstico final15,17. Otras técnicas, como la descompresión neuroendoscópica, han dado también buenos resultados en adultos jóvenes36. La duración del drenaje suele ser de 2–3 semanas, y a continuación debe valorarse la posibilidad de colocar una válvula de derivación ventrículo-peritoneal.

El tratamiento de cualquiera de estas formas debe incluir la isoniacida y al rifampicina durante 6 meses, junto a la pirazinamida los primeros 2 meses.

En la TB ganglionar, el tratamiento estándar durante 6 meses consigue habitualmente la curación, siendo excepcional la necesidad de cirugía, a pesar de que pueden persistir adenopatías residuales durante meses o incluso años.

Una situación especial es la tuberculosis abdominal. Puede estar causada por Mycobacterium bovis, que, por definición, es resistente a la pirazinamida. Por lo tanto, en caso de antecedente de ingesta de leche no higienizada, una opción sería la administración inicial de isoniacida, rifampicina, pirazinamida y etambutol, o estreptomicina hasta la identificación de la cepa.

En cuanto a la duración, las recomendaciones actuales están basadas en ensayos en adultos, que aportan buenos resultados con el tratamiento estándar de 6 meses empleado también en la TB pulmonar. La mayoría de organismos apoyan la pauta de 6 meses en la TB ganglionar, pericárdica, genitourinaria y abdominal8–11. La duración del tratamiento de la TB osteoarticular es inicialmente de 6 meses8,10,11, pero algunos organismos9 plantean una duración de hasta 9 meses, sobre todo en aquellas que precisen tratamiento quirúrgico.

Son de ayuda en algunas formas de TBE, aunque no hay evidencias de que un corticoide sea mejor que otro. La pauta recomendada con más frecuencia es la prednisona en dosis de 1–2mg/kg/día, durante 4–6 semanas.

En casos de linfadenitis tuberculosa, los ganglios involucrados pueden aumentar de tamaño durante el tratamiento sin evidencia de recaída bacteriológica, incluso pueden aparecer nuevos nódulos (“reacción paradójica”). Debe ser tratada de forma sintomática sin cambiar el régimen terapéutico, pudiendo ser útil un ciclo de corticoides de 1–2 semanas en los casos que exista compresión de estructuras vecinas, sobre todo obstrucción de la vía respiratoria37.

Un metaanálisis reciente concluye que los corticoides podrían ser beneficiosos en el derrame pericárdico38, a su vez apoyado por varios consensos8–11. En la TB osteoarticular sólo se indica su uso si existe compresión de la médula espinal9,39. Por otro lado, es muy discutido su beneficio en la forma abdominal9,39,40 y en la estenosis ureteral39.

La indicación de cirugía en la TB ganglionar es para biopsia en casos de duda diagnóstica (p. ej., micobacterias no tuberculosas, neoplasia), o en casos complicados, como compromiso de la vía respiratoria o fistulización.

En la pericarditis, en caso de inestabilidad hemodinámica secundaria a taponamiento está indicada la pericardiocentesis y la evacuación de líquido. Otra indicación sería la pericarditis constrictiva, para la cual se llevaría a cabo una pericardiectomía.

En el mal de Pott, de entrada no está indicada la cirugía, aunque exista mielopatía, y se reserva para aquellos casos en los que se produzca persistencia o empeoramiento de la clínica neurológica o inestabilidad de la columna41,42.

En la TB abdominal debe evitarse la cirugía durante al menos las primeras 2 semanas de tratamiento médico, debido a la frecuente aparición de complicaciones posquirúrgicas. Debe reservarse para casos de estenosis, perforación localizada, fístulas o hemorragia40.

En los casos de estenosis ureteral que produzca hidronefrosis está indicada la colocación de un drenaje externo. En presencia de riñones no funcionantes y algunos casos graves es necesaria la nefrectomía9,39.

Actualmente es frecuente la realización de fibrobroncoscopia ante la sospecha clínica, lo que ayuda al diagnóstico y facilita la recogida de muestras con mayor rentabilidad diagnóstica44. El tratamiento antituberculoso debe ser igual en fármacos y duración al de la TB pulmonar8–11. Clásicamente, se han empleado corticoides con objeto de reducir las estenosis producidas por los granulomas endobronquiales, aunque no hay estudios adecuados que evalúen su eficacia39.

El tratamiento debe ser igual al de la TB pulmonar8–11. En cuanto a los corticoides, no existe una evidencia clara para su uso en el derrame pleural45. Aunque algunas sociedades9,10 los recomiendan porque aceleran la mejoría clinicorradiológica, no ofrecen beneficios a largo plazo en cuanto a desarrollo de engrosamiento pleural y enfermedad pulmonar restrictiva. Algunos médicos los emplean en caso de dificultad respiratoria, desplazamiento mediastínico o recurrencia inmediata tras el primer drenaje de líquido10. Las toracocentesis repetidas pueden considerarse en caso de derrames masivos, pero no ofrecen ventajas en la resolución de la enfermedad ni en la prevención de secuelas13. La colocación de un tubo de drenaje estaría indicado sólo en casos de dificultad respiratoria no tolerada, fístula broncopleural o empiema13.

Javier de Arístegui Fernández (Sección de Infectología Pediátrica, Servicio de Pediatría, Hospital de Basurto, Vizcaya); Fernando Álvez González (Departamento de Pediatría, Hospital Clínico Universitario, Santiago de Compostela, A Coruña); Fernando Baquero-Artigao (Unidad de Enfermedades Infecciosas, Pediatría, Hospital Infantil La Paz, Madrid); Josep María Corretger Rauet (Infectología Pediátrica, Servicio de Especialidades Pediátricas, Unitat Integrada, Hospital Clínic-Hospital Sant Joan de Déu, Barcelona); Fernando del Castillo Martín (Unidad de Enfermedades Infecciosas, Pediatría, Hospital Infantil La Paz, Madrid); Teresa Hernández-Sampelayo Matos (Sección de Enfermedades Infecciosas Pediátricas, Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid); María Jesús García de Miguel (Unidad de Enfermedades Infecciosas, Pediatría, Hospital Infantil La Paz, Madrid); Raúl González Montero (Servei de Pediatria, Hospital Sant Joan d'Alacant, Alicante); Leticia Martínez Campos (Unidad de Gestión Clínica de Pediatría, Hospital La Inmaculada, Huercal Overa, Almería); Antoni Martínez-Roig (Servei de Pediatria, Hospital del Mar, Barcelona); María José Mellado Peña (Servicio de Pediatría, Hospital Carlos III, Madrid); David Moreno-Pérez (Unidad de Infectología e Inmunodeficiencias, Servicio de Pediatría, Hospital Materno-Infantil Carlos Haya, Málaga, y Carlos Rodrigo Gonzalo de Liria (Unidad de Enfermedades Infecciosas e Inmunología Clínica, Servicio de Pediatría, Hospital Universitario Germans Trias i Pujol, Barcelona).