La elevación leve de bilirrubina y/o de la enzimas hepáticas es relativamente frecuente en la sepsis (54,2-65%)1,2; sin embargo, la disfunción hepatobiliar grave en el contexto de sepsis es muy baja (1,2-1,5%)1,2. En estos casos, el origen de la sepsis suele ser abdominal y el germen más frecuentemente implicado, un bacilo gramnegativo3. Los estudios realizados en modelos murinos señalan las toxinas bacterianas como responsables de dicha disfunción hepática4,5.
Presentamos el caso de un varón de 6 meses sometido a ventilación mecánica por displasia broncopulmonar grave, que presenta fallo multiorgánico en el contexto de shock séptico de origen abdominal por Enterobacter cloacae (E. cloacae). Respuesta inicial a meropenem, con descenso de noradrenalina a 0,3 μg/kg/min (dosis previa 0,75 μg/kg/min) y desaparición de la fiebre a las 96 h; sin embargo, persisten la proteína C reactiva elevada (32 mg/dl; no disponemos de procalcitonina en nuestro centro) y plaquetopenia grave (< 20.000/μl), con elevados requerimientos transfusionales; hemocultivos seriados, negativos (periféricos y a través de catéteres). Se añade tratamiento antifúngico sin respuesta. Asimismo, presenta un ascenso progresivo de la bilirrubina directa a partir del día 5, con patrón analítico de colestasis grave disociada (valores máximos: bilirrubina total 35,5 mg/dl, directa 28,8 mg/dl; GGT 375 U/l; fosfatasa alcalina 260 U/l; GPT 26 U/l; GOT 48 U/l). Se realiza una ecografía abdominal que muestra hepatoesplenomegalia sin dilatación del sistema colector biliar. Se mide el aclaramiento de verde de indocianina (ICG-PDR): 3,9% (< 8% predictor de elevada mortalidad en pacientes sépticos6). Estudio de coagulación: tiempo de protrombina 90%; INR 1,2; TTPa 30 s; fibrinógeno 6,1 g/l, y dímero D > 5.000 ng/ml. Se realiza estudios para descartar causas de disfunción hepatobiliar grave, incluyendo metabolopatías y tipificación de hepatitis víricas, que resultan negativos. Con la sospecha de colonización secundaria del catéter y perpetuación secundaria de la respuesta inflamatoria mediada por endotoxinas, el día 14 de evolución se retira el catéter venoso central (canalizado 24 h después del inicio de antibioterapia) y en las siguientes horas se observa una reducción rápida y progresiva de los reactantes de fase aguda, de los requerimientos transfusionales (fig. 1) y de la necesidad de fármacos vasoactivos. Cultivo de punta de catéter: > 100 unidades formadoras de colonias de E. cloacae (antibiograma idéntico al del germen aislado en el hemocultivo). Se completan 10 días de tratamiento con meropenem tras la retirada del catéter colonizado. En los siguientes días presenta normalización progresiva de los marcadores analíticos de infección y colestasis (fig. 2), así como del aclaramiento de verde de indocianina, atribuyéndose el cuadro descrito a un efecto tóxico de la endotoxina producida por la bacteria hallada en la punta del catéter.
En el contexto de sepsis, la afectación hepática puede ser debida tanto a hipoperfusión por repercusión hemodinámica, como al germen causante o a sus endotoxinas. La isquemia tisular, principalmente centrolobulillar, conduce a un daño celular y necrosis, por lo que se suele asociar a una elevación de las transaminasas7. Sin embargo, en algunos casos, se ha demostrado una afectación de la función hepática en estadios iniciales de la sepsis, a pesar de mantener un buen gasto cardíaco y perfusión hepática4. El hígado, implicado en la depuración de endo y exotoxinas, y en la modulación de la respuesta inmunológica, puede ser tanto una «víctima» en el contexto de fallo multiorgánico, como el perpetuador del mismo a través de la producción de proteínas reactantes de fase aguda.
La endotoxina bacteriana se une a las células de Kupffer y promueve la liberación de citocinas e interleucinas (TNF-α, IL-β2), que deterioran la captación y el transporte de compuestos biliares entre la región apical y basal de la membrana del hepatocito. La liberación de proteínas de fase aguda inducidas por la endotoxina bacteriana genera la interacción de diversas células implicadas en la inmunidad que producen lesión orgánica7-9. El hígado también ve modificada su síntesis, dando lugar a un estado protrombótico con aumento de factores procoagulantes y disminución de anticoagulantes10.
El caso descrito ilustra dichos mecanismos hasta ahora únicamente demostrados en modelos murinos. La ausencia de fiebre, los hemocultivos negativos y la mejoría inicial de la hemodinamia hacen pensar en un control de la bacteriemia y la sepsis inicial, con persistencia de un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica y aparición de colestasis debido a la endotoxina mediante los mecanismos anteriormente descritos. Por ello, la perpetuación del estado proinflamatorio > 96 h asociada a colestasis pese a una cobertura antibiótica adecuada en sepsis por bacilos gramnegativos debe hacer sospechar la colonización de dispositivos por el germen productor de dicha toxina.
