La atención a los niños con diabetes mellitus tipo 1 (DM1) ha experimentado profundos cambios en los últimos 20 años. Desde la aparición del estudio Diabetes Control and Complications Trial (DCCT)1, que recomendaba un tratamiento intensivo para mantener la hemoglobina A1c (HbA1c) en valores lo más próximos a los fisiológicos para conjurar la aparición de complicaciones, la práctica clínica se ha dirigido a mejorar el control metabólico aumentando el número de glucemias capilares y administrando múltiples dosis de insulina. La introducción de los análogos de la insulina de efecto prolongado y de efecto rápido también ha servido para mejorar el control metabólico junto a la popularización de las bombas de insulina en pacientes seleccionados. El uso de múltiples dosis de insulina ha mejorado el control metabólico y la cifras de HbA1c pero se asocia a aumento de peso, que puede llevar a un mayor riesgo de desarrollar hipertensión arterial, dislipemia y enfermedad cardiovascular precoz2.

Ambos grupos de diabéticos (año 1986 y 2007) son comparables en cuanto a número de niños, sexo, edad, edad de diagnóstico y años desde el diagnóstico de la diabetes (tabla 1).

Las variables antropométricas se describen en la tabla 2. Al comparar ambos grupos encontramos diferencias significativas para las variables Z-peso (p<0,001) y Z-IMC (p=0,001). El valor Z para la talla tiene una correlación negativa (p<0,05) con los años desde el diagnóstico de la DM1 en el grupo de 1986 que no se observa en el grupo de 2007 como se describe en la figura 1.

Figura 1.

Relación de la altura (valor Z) y los años desde el diagnóstico de la diabetes tipo 1.

(0.16MB).

La frecuencia de sobrepeso y obesidad en los dos grupos, según los criterios definidos en el análisis de los datos, se recoge en la tabla 3. En el grupo de 1986 solo un niño cumple los criterios utilizados para definir el sobrepeso3 pero en el grupo 2007 son 7 los niños (4 varones y 3 mujeres) que cumplen los criterios4. Cuando se han comparado los valores de la variable IMC con las tablas de referencia de Cole5 el número de niños con sobrepeso se mantiene en las mismas proporciones, pero ningún niño alcanza el criterio para ser considerado obeso. Cuando se compara el estado nutricional de los niños de cada grupo, la presencia de sobrepeso en el grupo de 2007 es significativamente mayor (tabla 3). Se ha calculado el intervalo de probabilidad (α=0,05) de riesgo de sobrepeso para el grupo de 2007 y así obtener el intervalo de confianza (95%) que tiene gran probabilidad de contener la verdadera proporción de la población origen, los niños con DM1 de las comarcas estudiadas (tabla 3).

Los valores de la variable de control metabólico (HbA1c) han sido armonizados según las recomendaciones del documento de consenso6 publicado en 2010. Los valores del grupo de 1986 obtenidos con la calibración JDS/JSCC (%) han sido transformados a unidades NGSP/DCCT (%) y los valores de ambos grupos de valores se han transformado en unidades IFCC (mmol/mol) y se describen en la figura 2 (unidades NGSP/DCCT) y en la tabla 4 (unidades IFCC).

Figura 2.

Valores de HbA1c en unidades NGSP/DCCT (%).

(0.09MB).

Las variables relacionadas con el tratamiento con insulina (tipo de Insulina, número de dosis de insulina, dosis total de insulina [U/día]) y dosis de insulina por kg de peso (U/kg) se describen en las tablas 4 y 5.

La HbA1C, indicador del control metabólico de la DM1, es menor en el grupo 2007 (p=0,001), pero la dosis de insulina diaria y por kilogramo de peso corporal es similar en ambos grupos (tabla 4). El número de dosis diarias de insulina es mayor de forma significativa en el grupo 2007 (χ2; p<0,001). El tipo de insulina ha cambiado con predominio de los análogos de acción rápida y lenta en el grupo de 2007. No había ningún niño portador de bomba de insulina. No se ha encontrado una relación estadísticamente significativa entre la variable HbA1C y el tratamiento con insulina (dosis, número de inyecciones, tipo de insulina).

Con la generalización de la terapia intensiva con insulina y el aumento de sobrepeso y obesidad en la DM1, el punto de vista tradicional de considerarla como un estado de inanición es claramente obsoleto7. La prevalencia de sobrepeso y obesidad entre los niños y adolescentes con DM1 está aumentando con una tendencia similar a la observada en la población general del Estado español, no existiendo en el momento actual diferencias regionales significativas entre las curvas de crecimiento4,8,9. Estos autores9 han observado una aceleración secular de peso y talla, con un incremento desproporcionado en los valores del IMC correspondientes al percentil 75 o superiores que confirma la necesidad de actualizar periódicamente los datos de referencia utilizados en la valoración del sobrepeso durante la infancia y adolescencia. De acuerdo con los criterios utilizados para definir el sobrepeso en nuestro estudio, cuando comparamos el grupo de 1986 con las tablas publicadas en 1988 por Hernández et al3 la prevalencia de sobrepeso es inferior a la comunicada por el estudio Paidos’8410, realizado en 1984 (2,4% de niños con sobrepeso vs 4,9% de niños obesos), pero cuando comparamos la serie de 2007 con la tablas publicadas en esa década para el España4 la prevalencia de sobrepeso entre los niños diagnosticados de DM1ha aumentado, alcanzado las cifras del estudio EnKid 200011 (14,6% de niños con sobrepeso vs 26,3% de sobrepeso y obesidad [sólo sobrepeso, 12,4%]) (tabla 6).

Para hacer una adecuada estimación de la prevalencia de sobrepeso y obesidad con las gráficas de crecimiento, sobre todo para estudios comparativos, algunos autores9 sugieren aplicar los criterios antropométricos de Cole9 para la definición de estas situaciones clínicas, adoptando como puntos de corte de sobrepeso y obesidad las diferentes edades, los correspondientes al percentil que adquiere los valores 25kg/m2 y 30kg/m2, respectivamente, en el momento de alcanzar la talla adulta. En la tabla 3 se describen los niños que según estos criterios están en riesgo de sobrepeso u obesidad.

Los grandes estudios de intervención en la DM1 como el DCCT1 han mostrado los efectos beneficiosos que la intensificación del tratamiento con insulina tiene en la incidencia de complicaciones y en el control metabólico, como se ha observado en nuestro estudio al comparar el grupo de 1986 y de 2007. Esta evidencia han conducido a generalizar el tratamiento intensivo en los pacientes con DM1, que en ocasiones precisan dosis suprafisiológicas de insulina, con el consiguiente riesgo de hipoglucemias y el aumento del IMC que refleja el incremento de peso en los niños diabéticos, descrito como una secuela de la terapia intensiva con insulina2. Este aumento de peso puede ser excesivo y afectar negativamente al perfil de riesgo cardiovascular. El sobrepeso asociado al tratamiento intensivo con insulina puede derivarse de una reducción de glucosa en la sangre a niveles por debajo del umbral renal sin una reducción compensatoria en calorías, a un aumento defensivo o inconsciente en la ingesta de calorías causada por el miedo o la experiencia de hipoglucemia, o a los perfiles farmacocinético y metabólico no fisiológicos que siguen la administración subcutánea de insulina12.

Dada la gran variedad de IMC asociada a mortalidad mínima (20-29kg/m2), el aumento de peso no debe necesariamente ser algo malo en la DM1. Sin duda, debe evitarse la obesidad franca, pero los factores de riesgo en los que se debe centrar la prevención de la enfermedad cardiovascular son la glucemia, la presión arterial y los lípidos más que en el sobrepeso per se13. La resistencia a la insulina en los niños diabéticos sí parece relacionarse de forma clara con el perímetro abdominal14,15. Sin embargo, la mejoría del control metabólico conseguida con el tratamiento intensivo junto a la hipótesis de que el mal control glucémico prolongado, aunque pueda corregirse posteriormente, tiene una repercusión negativa sobre el riesgo cardiovascular, fenómeno denominado «memoria metabólica»16, puede justificar este tratamiento a pesar del aumento de peso resultante.

En nuestra muestra, la correlación negativa entre la talla (valor Z) y los años de diagnóstico de DM1 en el grupo de 1986 no se observa en el grupo 2007, que no pierde talla (valor Z) con los años de padecer DM1. La mejoría global de la talla del grupo de 2007 (fig. 1) podría deberse al mejor control metabólico de la DM1 y a los planes de alimentación más adecuados a la población infantil en crecimiento, pero también podría estar relacionado con la presencia de pacientes en diferentes estadios puberales.

La HbA1c es un parámetro clave para la valoración del control metabólico en la DM1. El esfuerzo de consenso realizado por las diferentes organizaciones internacionales (IFCC, European Association for the Study of Diabetes [EASD], International Diabetes Federation [IDF] y American Diabetes Association [ADA]) para armonizar los resultados de la HbA1c y la publicación de un documento de consenso en 200717,18 y en 20106 permite disponer de unos valores de referencia universales y paliar la confusión generada por la diversidad de valores de referencia utilizados. En nuestro estudio, el descenso observado en la HbA1c (fig. 2 y tabla 4) refleja el mejor control metabólico debido al tratamiento intensivo con insulina utilizando múltiples dosis diarias y probablemente al uso de análogos de la insulina y la mayor colaboración de los niños y sus familias. Sin embargo, en la muestra estudiada no se ha encontrado relación estadísticamente significativa de la HbA1c con los tres aspectos de la terapia insulínica estudiados: el número de dosis diaria, la dosis en U/kg y el uso de análogos de la insulina.

Las variaciones en el tratamiento con insulina son explicadas por la diferencia de 20 años entre ambos grupos. La búsqueda de un mejor control metabólico explica que el número de dosis diarias de insulina sea mayor de forma significativa en el grupo 2007 y también el número de controles de glucemia capilar, variable que no se ha podido estudiar por no estar recogida de forma fiable en las historias.

Aunque la dosis diaria de insulina, en U/kg, es similar en ambos grupos, el tipo de insulina ha cambiado con predominio de los análogos de acción rápida (aspart y lispro) y lenta (glargina) en el grupo de 2007. El uso de análogos de insulina de acción prolongada y corta dentro de estos regímenes de múltiples dosis al día ofrece ventajas clínicas significativas sobre los tratamientos convencionales con insulinas humanas de acción intermedia y corta, ya que permiten un mejor control en pacientes con DM1 y reduce las complicaciones asociadas con un control deficiente19.

No se ha podido valorar el uso de la insulina detemir y su protección frente a la ganancia ponderal por ser la muestra anterior a su comercialización en España. Otras limitaciones de nuestro estudio son la falta de documentación del estadio puberal, la medición de la cintura abdominal y la masa grasa.

En conclusión, nuestros resultados indican que el control metabólico ha mejorado y el uso de múltiples dosis diarias de insulina se ha convertido en la norma. Sin embargo, se observa que el sobrepeso también ha aumentado entre los niños con DM1 y que es necesario investigar la presencia de factores de riesgo cardiovascular y de forma especial la resistencia a la insulina en esta población susceptible, para prevenir la enfermedad cardiovascular precoz.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.