La situación del transporte sanitario pediátrico en nuestro país es muy heterogénea: la especialización para la estabilización y el traslado de los pacientes críticos pediátricos y neonatales no está generalizada y esta asistencia se aborda con diferentes modelos en las diferentes comunidades autónomas1,2.

Esta variabilidad (incluso en algunas ocasiones entre los traslados neonatales y pediátricos dentro de la misma comunidad) dificulta enormemente la evaluación objetiva de la actividad asistencial y no permite realizar comparación entre equipos.

La valoración cualitativa periódica de la asistencia clínica es fundamental para encontrar oportunidades de mejora y asegurar siempre la máxima calidad. Una de las herramientas más eficaces para esta tarea es la evaluación mediante indicadores.

Para que esta herramienta sea útil es necesario que las unidades asistenciales utilicen indicadores comunes y definidos. Así es posible comparar los resultados de la actividad asistencial con los publicados en la literatura o por otras unidades, encontrar a los equipos que obtienen mejores resultados y adaptar sus prácticas para mejorar la asistencia de los pacientes (benchmarking)3.

El establecimiento de unos indicadores de calidad consensuados, con unos valores de referencia concretos, como ya existen en otros ámbitos sanitarios, permitiría la valoración de nuestros equipos a lo largo del tiempo, la comparación con otras unidades y ayudaría a fomentar la mejora continua.

El objetivo de este proyecto fue seleccionar y definir una lista consensuada de indicadores de calidad relacionados con la actividad asistencial en Transporte Pediátrico y Neonatal. Dicha lista resultaría útil para todas las unidades de nuestro país que realicen dicha actividad, de forma especializada o no, y permitiría encontrar puntos de mejora a los diferentes equipos.

Teniendo como referencia otros proyectos similares que se habían realizado en los últimos años en otros países o dentro del nuestro pero en otras especialidades, como el de la Sociedad Española de Urgencias de Pediatría4 o Cuidados Intensivos Pediátricos5, se diseñó un proyecto multicéntrico con participación de varias unidades a nivel nacional. Dicho proyecto se realizó en cinco fases.

El comité coordinador se constituyó con facultativos de cinco unidades especializadas. Se realizó una primera propuesta de 35 posibles indicadores, que se muestran en la tabla 1. Dichos indicadores fueron elegidos basándose en los proyectos ya publicados en otros países pero adaptados a la práctica clínica de los modelos existentes en nuestro contexto y teniendo en cuenta que hubiera representación de todos los aspectos de la calidad definidos por Donabedian y por la NAM.

El proyecto con el listado fue enviado a un total de nueve unidades pediátricas de todo el país (siete unidades especializadas de transporte pediátrico y/o neonatal y dos unidades de Neonatología que realizan transporte neonatal en su comunidad), además de difundirlo a través de los grupos de trabajo de Transporte Pediátrico y Neonatal de la Sociedad de Cuidados Intensivos Pediátricos (SECIP) y el de Transporte Neonatal de la Sociedad Española de Neonatología (SENeo).

Se obtuvieron respuestas de un total de 22 participantes de siete unidades diferentes, que se encargaron de realizar la evaluación de los indicadores propuestos.

En la primera ronda, cuatro indicadores pasaron el corte para ser elegidos e incluidos directamente en el listado final: extubación accidental, errores de medicación, correcta inmovilización y retención del paciente y fallo del equipamiento electromédico. Tras poner en común las puntuaciones y los comentarios realizados por los participantes, en la segunda ronda alcanzaron consenso suficiente para ser incluidos otros 11 indicadores. El listado final de los indicadores, asi como su estándar, definición concreta y meta a alcanzar, consensuados también por el comité coordinador, se muestran en la tabla 2.

Tras el desarrollo del proyecto, los investigadores cumplieron el propósito de consensuar una lista de indicadores de calidad específicos para transporte interhospitalario. Se trata de una herramienta que permitirá de aquí en adelante la evaluación objetiva de la asistencia en los traslados y la comparación entre diferentes modelos de unidades.

El transporte pediátrico es una subespecialidad con características muy particulares que la diferencian de otros contextos asistenciales. Por un lado, se tratan pacientes de diferentes edades (desde neonatos prematuros hasta adolescentes) con patologías muy diversas, por lo que los sanitarios que lo realizan deben poseer conocimientos clínicos muy extensos para asegurar una correcta identificación del problema y una adecuada estabilización del paciente8. Por otro, las características del propio entorno de trabajo (limitaciones de espacio, de material, movilidad en diferentes vehículos que ocasiona cambios fisiopatológicos, etc) convierten el transporte en un proceso de alto riesgo de eventos adversos9. Por ello especialmente en este trabajo, los profesionales debemos intentar alcanzar la calidad asistencial del máximo nivel posible en todo momento.

Los sistemas de gestión de la calidad asistencial pueden utilizar diferentes métodos. Para valorar equipos de transporte se han empleado en otras ocasiones métodos demasiado subjetivos, como las encuestas de satisfacción a los hospitales receptores10, o poco extrapolables a diferentes equipos, como scores basados en la evolución del paciente durante el traslado11.

Los indicadores de calidad son instrumentos de medida tangibles y cuantificables, aprovechables por diferentes modelos de organización de equipos, por lo que son considerados uno de los métodos más eficaces. Para que resulten adecuados deben ser relevantes, válidos, sensibles y específicos, útiles y fiables, trasladables, fáciles de recoger y por tanto pocos pero representativos de aquello que queremos valorar12,13.

En nuestro país, según nuestro conocimiento, nunca antes se habían publicado unos indicadores de calidad consensuados y específicos para el transporte pediátrico o neonatal. Para iniciar el diseño del proyecto se decidió buscar referentes en publicaciones de otros países. Entre ellos, el publicado en 2013 por las unidades de Transporte Pediátrico del estado de Ohio (EE. UU.)14, en el que consensúan y definen 23 indicadores a nivel estatal, pero no se consideran extrapolables a escala nacional; el publicado en 2015 por la Sección de Medicina de Transporte de la Asociación Americana de Pediatría (AAP)15, en el que encuentran 12 indicadores, que se utilizan desde entonces para monitorizar la actividad de los equipos de transporte a nivel nacional; y sobre todo la base de datos GAMUT (Ground & Air Medical Quality in Transport) de la Air Medical Physician Association (AMPA)16 creada en 2014, que incluye 27 indicadores que pueden ser utilizados tanto por equipos de transporte pediátrico como de adultos.

En la primera selección de indicadores realizada por el equipo coordinador se incluyeron aquellos indicadores de los listados anteriores que se consideraron más relevantes en nuestro contexto y se excluyeron otros no considerados pertinentes, como los indicadores principalmente enfocados a la atención de adultos.

Posteriormente, los demás participantes incluyeron casi de forma unánime algunos indicadores considerados especialmente relevantes, como la ausencia de fallos electromecánicos o de extubaciones accidentales, y eliminaron otros indicadores debido a la dificultad de mejorar esos aspectos por no estar en manos del equipo de forma directa (como la presencia de enfermería o técnicos especialistas) o a no presentarse de forma suficientemente frecuente como para ser relevante su medición (como la necesidad de reanimación o las lesiones de los miembros del equipo).

Como en otros proyectos similares, la dificultad más limitante es la falta de gold standars que sirvan de referencia para comparar los posibles indicadores, lo que justifica que se recurra a un método basado en la opinión de los profesionales, reemplazando la evidencia científica de la que no disponemos.

El método Delphi es un procedimiento ampliamente utilizado en las áreas de salud para el desarrollo de indicadores, que consiste en el proceso sistemático de búsqueda de consenso mediante varias ‘rondas’ o cuestionarios para alcanzar la información17. Tiene como ventajas que es un método sencillo de utilizar, en el que pueden participar, incluso de forma anónima si es necesario, gran cantidad de evaluadores desde diferentes puntos geográficos sin necesidad de reunirse. En nuestro caso, debido a la selección de evaluadores entre los profesionales en activo, tiene además la ventaja añadida de ser desarrollado por los mismos clínicos que utilizarán posteriomente la herramienta.

Según nuestro criterio, el listado consensuado por los autores cumple el requisito de incluir indicadores representativos de las tres dimensiones de la calidad según el modelo de Donabedian de 1966: estructura (elementos necesarios para la asistencia, haciendo referencia a infraestructuras, equipamiento, personal, formación, etc), proceso (forma en la que se desarrolla la asistencia sanitaria, haciendo referencia a los procesos de diagnóstico, tratamiento, prevención, etc.) y resultado (consecuencias en la salud de los individuos y la población general)7.

Además también recogerían las seis vertientes clave de la calidad del modelo de la NAM recogido en su documento Crossing the Quality Chasm: a New Heath System for the 21stCentury6 en 2001: seguridad (safety), eficacia (effectiveness), equidad (equitability), oportunidad (timeliness), eficiencia (efficiency), enfoque centrado en el paciente (patient-centeredness).

Como limitaciones, podemos señalar que el propio método no tiene establecido un diseño completamente definido, quedando a criterio de los coordinadores las condiciones de consenso o el número de rondas necesarias, por ejemplo. Además, la elección de los indicadores por consenso no garantiza su validez y utilidad, ya que no se extraen mediante un sistema objetivo sino que dependen de la opinión subjetiva de expertos, como hemos comentado.

Utilizando un sistema de búsqueda de consenso, definimos una lista de 15 indicadores comunes, basados en la literatura internacional y nuestra experiencia profesional. Esta lista podrá ser utilizada tanto por las unidades especializadas de nuestro país como personal asistencial no especializado que asume traslados interhospitalarios pediátricos Se facilitará de esta manera la evaluación de la calidad de nuestra asistencia clínica no solo individualmente sino como forma de comparación entre unidades, para encontrar oportunidades de mejora y asegurar la máxima calidad asistencial.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.