La introducción en la década de 1960 de la ventilación con presión positiva en recién nacidos1, marcó el inicio de la era moderna en los cuidados intensivos neonatales. Esta forma de tratamiento permitió que sobrevivieran prematuros que de otra forma hubiesen muerto como consecuencia de su síndrome de dificultad respiratoria por déficit de surfactante. Poco después, en 1967, Northway et al2 describen en un grupo de recién nacidos prematuros entre 31-34 semanas de gestación y que fueron sometidos a oxígeno y ventilación con presión positiva, un nuevo síndrome agudo, subagudo y crónico de enfermedad pulmonar. A este síndrome se le dio el nombre de displasia broncopulmonar (DBP).
Durante estos 35 años, el espectro epidemiológico de la DBP ha cambiado en muchos aspectos. Hoy día la mayoría de los recién nacidos afectados de DBP nacen más prematuros (24-28 semanas de gestación)3 y han recibido otros tratamientos prenatales y posnatales diferentes (corticoides, surfactante exógeno, etc.) y otras formas de ventilación mecánica4,5. Además, últimamente se ha visto que algunos de los recién nacidos que desarrollaron DBP no tuvieron enfermedad pulmonar aguda los primeros días de vida y presentaban dificultad respiratoria después de las primeras semanas de vida, con aumento de las necesidades de oxígeno, habiendo estado muchos de ellos en contacto con una coriamnionitis materna crónica3,6,7.
En la actualidad y como consecuencia de estas nuevas formas de tratamiento, nos encontramos ante un incremento de la supervivencia de grandes prematuros8,9, que no se ha acompañado de una disminución en la incidencia de DBP, que en nuestro medio es del 14 % en el grupo de prematuros de menos de 1.500 g10.
El cambio en el espectro epidemiológico de la DBP ha originado cambios en la patología de la descripción inicial del daño pulmonar. Así, los pacientes descritos originariamente por Northway et al2, presentaban sobre todo lesión de la vía aérea, inflamación y fibrosis del parénquima pulmonar. En cambio, los pulmones de los niños muertos por DBP en la actualidad, muestran menos fibrosis y una ventilación más uniforme. La vía aérea gruesa y fina se encuentra libre de metaplasia epitelial, hipertrofia del músculo liso y fibrosis, objetivándose de manera característica, menos alvéolos y más grandes, indicando una interferencia con la alveogénesis5,11 y una disminución del desarrollo vascular pulmonar5,12. Estos cambios han sido bien identificados en animales de experimentación13-15, objetivándose además, que se asocian con un incremento persistente de células blancas y de niveles de neurocinas y citocinas, que parece que también varían con el tipo de ventilación16,17.
Los factores identificados por el momento que contribuyen al desarrollo de DBP y que pueden actuar inmediatamente al nacimiento o durante el período neonatal precoz, probablemente actúen sinérgicamente para producir el daño pulmonar. De manera tradicional se atribuye al oxígeno y a la ventilación mecánica un papel destacado en el desarrollo de la DBP. En la actualidad, en modelos animales13,18 se ha demostrado que el oxígeno por sí solo, puede interferir y suprimir la septación del pulmón que se encuentra en el período sacular del desarrollo. También han sido descritos cambios patológicos compatibles con DBP en modelos de ventilación mecánica sin oxígeno15,19 y en algunos de estos animales previamente tratados con surfactante, la ventilación desencadena una respuesta proinflamatoria, lo que sugiere que cualquier tipo de ventilación mecánica en prematuros puede desencadenar daño pulmonar.
Buscando elementos neonatales precoces que pueden contribuir al desarrollo de la DBP, se ha descrito20 que en modelos animales de ventilación mecánica de pulmones inmaduros, aparecen inmediatamente granulocitos y que se relacionarían con la intensidad del edema, que es un indicador del daño precoz. La presencia de granulocitos en los alvéolos se asocia a una disminución de los granulocitos circulantes y se ha objetivado que los recién nacidos prematuros que presentan disminución de los granulocitos circulantes a la hora de vida, tienen un riesgo mayor de desarrollar DBP21,22.
La inflamación parece clave en el desarrollo de la DBP y factores proinflamatorios, quimiotácticos y neurocinas precozmente en los espacios aéreos de prematuros ventilados17. Alguno de estos factores se detectan también en prematuros que han sufrido colonización fetal por Ureaplasma urealyticum23,24. Parece que estos factores desempeñan un papel clave en la septación y alveolización14.
La nutrición tiene también un papel importante en el desarrollo y maduración pulmonar. Se ha constatado que la nutrición inadecuada, en especial en proteínas, puede aumentar la vulnerabilidad al daño producido por oxidantes y puede interferir con el crecimiento pulmonar y síntesis de ADN en prematuros. También se ha demostrado un efecto protector de la vitamina A en el desarrollo de la DBP25 y se sabe que los recién nacidos prematuros tienen una actividad endógena antioxidante deficiente en el momento del nacimiento. No obstante, el tratamiento con superóxido dismutasa recombinante humana26,27 no ha demostrado utilidad en la disminución de la DBP, aunque sí parece que durante el primer año de vida de los que presentan esta enfermedad necesitan menos medicación respiratoria28.
El cortisol se encuentra bajo en niños que desarrollan DBP y su capacidad de responder al estrés se encuentra prácticamente anulada29. Existe algún estudio piloto30 que muestra que dosis pequeñas de hidrocortisona, administradas inmediatamente al nacimiento y durante los primeros días, aumenta la supervivencia y disminuye la DBP. Tanto los corticoides como la terapia con óxido nítrico31, deben ser evaluados en ensayos clínicos porque podrías ser realmente útiles en la prevención y tratamiento de la DBP.
Con los cambios epidemiológicos y patológicos de la DBP, la presentación clínica ha cambiado desde la descripción inicial hecha por Northway et al2. En la actualidad, la descripción original sólo se aplica a una minoría de pacientes. Se han utilizado diferentes definiciones para la DBP a lo largo del tiempo. Probablemente la más aceptada y utilizada fue la consensuada en 1979, en donde se definió la DBP como la necesidad de oxígeno a los 28 días de vida, con la presencia de cambios en la radiografía de tórax32. Más adelante otros autores, considerando la diferencia en su forma de presentación clínica, preferían denominarla enfermedad pulmonar crónica (EPC)33. Posteriormente, se consideró que los requerimientos de oxígeno a las 36 semanas de gestación era un "predictor" más útil de la morbilidad respiratoria a largo plazo34. Esta definición tiene la limitación de que la administración de oxígeno puede variar dependiendo de la práctica clínica de los diferentes centros.
Actualmente y de acuerdo con Jobe y Bancalari35, deberíamos continuar manteniendo la nomenclatura de DBP, para diferenciarla de otras múltiples causas de EPC. La "nueva" definición de DBP propuesta por ellos que categoriza la severidad de la DBP teniendo en cuenta las semanas de gestación, parece una propuesta razonable y útil.
