Introducción

En el niño con deficiencia de GH, el tratamiento sustitutivo es un hecho aceptado y no discutido1,2. En dicha situación el objetivo terapéutico fundamental es intentar normalizar en lo posible el crecimiento durante la infancia y alcanzar una talla adulta normal3. Esto es posible por el incremento longitudinal de los huesos que produce la GH2.

Por otra parte, la GH no sólo promueve el incremento estatural, sino que, tiene una variada gama de efectos metabólicos. Así, en el déficit de GH de comienzo en la edad adulta (AOGHD; adult onset growth hormone deficiency) existen diversas alteraciones, consistentes en aumento de grasa subcutánea y visceral, disminución de masa muscular y de densidad ósea, función cardiaca alterada, elevación del LDL-colesterol, bajo rendimiento físico, alteración de la función cognitiva y sensación de ausencia de bienestar4-7 e incluso se cree que puede aumentar la tasa de mortalidad cardiovascular8-10 y el tratamiento sustitutivo con GH revierte total o parcialmente esas anomalías, modificando la composición corporal11, la masa ósea12, varios factores de riesgo cardiovascular13 y mejora la calidad de vida14. La realidad de estos hechos ha dado lugar a que sea una práctica clínica habitual el tratamiento sustitutivo con GH en este tipo de paciente15, aunque en algunos países existen ciertas limitaciones administrativas para su prescripción. Hasta recientemente, en España, sólo se permitía su empleo si además del déficit de GH existía otra deficiencia hormonal hipofisaria, exceptuando la prolactina. En la actualidad, se ha liberalizado su uso, aceptándose en muchas zonas el tratamiento sustitutivo en la deficiencia aislada de GH.

Además de este grupo AOGHD, también llegan a la edad adulta los pacientes diagnosticados en la infancia de deficiencia de GH (COGHD; child onset growth hormone deficiency) y que fueron tratados con GH o están en tratamiento en la actualidad, pero en trance de terminarlo por criterios auxológicos. Cabe preguntarse si la ausencia de tratamiento produce las mismas o parecidas alteraciones bioquímicas, de composición corporal y de calidad de vida que en los casos de déficit de GH de comienzo en el adulto y si el tratamiento con GH las revierte, de manera que en caso positivo el paciente se convierte en candidato a recibir la GH en la edad adulta. Esto plantea una problemática compleja que implica a los Servicios de Pediatría en sus Secciones de Endocrinología y a los Servicios de Endocrinología de adultos y que exige una buena coordinación para la transferencia de los pacientes que cumplen los requisitos para ser tratados y aceptan el tratamiento.

Planteamiento general

La necesidad o conveniencia de tratar con GH a los adultos con COGHD está motivada por la evidencia científica de la existencia del proceso, de sus efectos negativos sobre la salud y de los beneficios del tratamiento. Debemos plantear, en este sentido, una serie de preguntas que esquemáticamente pueden resumirse de la siguiente manera:

1. La deficiencia de GH diagnosticada en la infancia, ¿persiste en la edad adulta?

2. La presencia en el adulto de COGHD, en ausencia de tratamiento, ¿tiene efectos perjudiciales sobre la salud del paciente?

3. ¿Se obtienen efectos beneficiosos con el tratamiento con GH en los pacientes adultos con COGHD?

Una vez resueltas esas cuestiones, con respuesta positiva, como se discute más adelante, conviene plantear algunos aspectos prácticos del tratamiento con GH del adulto con COGHD.

4. ¿Pueden derivarse efectos adversos con el tratamiento con GH?

5. ¿Se puede interrumpir por algún tiempo hasta la edad adulta el tratamiento con GH, en la pubertad o tras alcanzar la talla final o el pico de masa ósea o no debe interrumpirse el tratamiento?

6. ¿La dosis en el adulto es la misma que en la infancia?

Estos puntos están suficientemente documentados en la literatura, por lo que, al igual que en el déficit en el niño o en el AOGHD, el tratamiento con GH en los casos de COGHD está aceptado en la comunidad científica16 y en los sistemas de salud de muchos países32. Pero entre los candidatos al tratamiento hay que hacer un análisis individualizado de varios aspectos imprescindibles para realizar sin problemas la transferencia desde las Secciones de Endocrinología Pediátrica a los Servicios de Endocrinología de adultos:

7. Reclutamiento de los pacientes

8. Información al paciente. Aspectos psicológicos y de relación médico-enfermo

9. Confirmación de la persistencia del déficit de GH. Reevaluación

10. Consentimiento informado.

11. Inicio del tratamiento.

La deficiencia de GH diagnosticada en la infancia, ¿persiste en la edad adulta?

Hay dos grandes grupos diagnósticos de déficit de GH en la infancia. Por una parte está la deficiencia hipofisaria múltiple, en la que además del déficit de GH pueden aparecer otros fallos hormonales, en casos de tumores, traumatismos, cirugía, radioterapia, en anomalías de los genes Pit-1 o en el Prop-116, etc. Por otra parte, existen muchos casos que fueron diagnosticados en la infancia de déficit selectivo de GH, bien de causa genética17 o idiopática.

En la actualidad la deficiencia combinada de hormonas hipofisarias está lo suficientemente contrastada para considerarla definitiva. Así, de entre diez pacientes con deficiencia de GH de causa orgánica reevaluados en la edad adulta, nueve tenían un pico anormal de GH al estímulo con clonidina más betaxolol18 y cuanto mayor es el déficit múltiple, menor es la respuesta de GH a la hipoglucemia insulínica19. En caso de tres o cuatro deficiencias el deficit de GH es del 100 % de los casos15. El tratamiento radioterápico hipotalamohipofisario también incrementa la tasa de respuestas deficitarias de GH20.

Por el contrario, el déficit selectivo es controvertido. En estudios realizados18-22 se ha puesto de manifiesto que entre un 20 % a 87 % de diagnósticos de déficit selectivo de GH realizados en la infancia no lo son en la edad adulta. Existen diferentes posibilidades que explican este hecho. En primer lugar, el criterio diagnóstico es más exigente en el adulto. En la infancia se requería inicialmente un pico de GH < 5 ng/ml para considerar un déficit severo de GH. Con posterioridad ha ido cambiando el criterio, de manera que el punto de corte en la actualidad se cifra entre 7 y 10 ng/ml23. Por el contrario, desde el consenso de Porth Stephens15, en el adulto solamente se considera déficit de GH un pico igual o inferior a 3 ng/ml. Además, la reproducibilidad de los test de estímulo no es alta4. Cabe también la posibilidad de que realmente exista deficiencia de GH en la infancia y que se normalice en la pubertad porque el aumento de los esteroides sexuales induce maduración del control hipotalámico de su secreción24. Ante esa posibilidad, aun sin haber alcanzado la talla final, hay autores que recomiendan suspender la GH en la pubertad y reevaluar, retirando definitivamente el tratamiento en caso de respuesta normal4.

Por lo tanto, surge la necesidad de reevaluación del posible déficit de GH en los casos de deficiencia aislada de la GH, pero no en las deficiencias múltiples15. El resultado puede ser concluyente, con clara deficiencia de GH o por el contrario con normalidad absoluta. En el primer caso el paciente es candidato al tratamiento, descartando al segundo. Pero puede ocurrir que, aun siendo la respuesta normal para los criterios exigidos en el adulto, es decir, mayor de 3 ng/ml, sea, sin embargo, inferior a 5 ng/ml. En ese caso se recomienda monitorizar al paciente por un período de al menos cinco años, valorando la posible aparición de anomalías bioquímicas, rendimiento físico o alteración de la composición corporal descritos en el déficit de GH25.

El diagnóstico bioquímico de la deficiencia de GH se realiza con pruebas de estimulación de la hormona. El test de elección15,26 es la hipoglucemia insulínica, que distingue el déficit de GH de las situaciones de secreción disminuida en la obesidad y en la vejez. El criterio aceptado por consenso para confirmar la deficiencia de GH en el adulto es un pico < 3 ng/ml, si se ha conseguido una adecuada hipoglucemia y si la determinación se realiza con RIA competitivo policlonal. Si hay alguna contraindicación para el test, se pueden emplear otros, como el glucagon27, arginina más GHRH, etc, según la experiencia de cada grupo. La normativa española actual exige únicamente un test para comprobar la deficiencia, pero hasta hace menos de un año se requerían dos pruebas.

La valoración de IGF-1 no es determinante en el adulto, ya que se ha descrito una gran variabilidad de sus niveles, que, en muchas ocasiones son normales15,28. En general, son más bajos los valores en el grupo de COGHD que en el grupo de AOGHD29. La determinación de IGFBP-3 o la subunidad acidolabil no aporta ninguna ventaja repecto al IGF-115.

Por lo tanto, la respuesta a la pregunta es afirmativa. Hay muchos casos en los que la deficiencia de GH persiste en la edad adulta, debiendo reevaluar los casos de deficiencia aislada de GH, no siendo necesario hacerlo en las deficiencias múltiples15,30.

La presencia en el adulto de COGHD, en ausencia de tratamiento, ¿tiene efectos perjudiciales sobre la salud del paciente?

Ya se ha comentado que los pacientes con AOGHD presentan alteraciones en el perfil lipídico, composición corporal, factores de riesgo cardiovascular y calidad de vida, tanto las deficiencias aisladas de GH como las múltiples4-6.

Cabe preguntarse si los pacientes con COGHD presentan unas anomalías similares cuantitativa o cualitativamente a las de los AOGHD o si difieren. La evaluación de este problema se realiza estudiando la evolución de pacientes con COGHD que interrumpen el tratamiento con GH al completar el crecimiento, aunque hasta la actualidad, los estudios no son demasiado numerosos.

Los pacientes con COGHD tienen una altura, peso, índice de masa corporal, masa magra y cintura/cadera significativamente más bajos que los casos de AOGHD13,29.

Hay anomalías en la composición corporal cuando se interrumpe el tratamiento con GH11,25,31,32 En adolescentes tratados previamente por déficit de GH, tras un año de supresión del tratamiento, la cantidad de tejido graso aumenta significativamente25,31,33,34 Esto se ha confirmado posteriormente, con randomización a placebo o GH tras conseguir la talla final, con una diferencia significativa de aumento de grasa corporal en el grupo placebo, con reversión tras volver a instaurar tratamiento con GH35. También se ha descrito disminución de la fuerza muscular31,34 y pérdida de masa muscular25,34,36, así como deficiente condición física34.

No se han observado cambios en la sensibilidad a la insulina al interrumpir la GH37, a pesar de los citados cambios en la composición corporal.

El perfil lipídico está alterado, con elevación del colesterol total, LDL-col y apolipoproteina B y disminución de la lipoproteína (a)13,25,36, sin diferencias entre los casos de deficiencia aislada o múltiple, con mayor incidencia de dislipemia en los casos de AOGHD que en los COGHD29.

En un grupo de pacientes con COGHD, tras cinco años de interrupción de la GH, se observó engrosamiento septal interventricular y de la pared posterior y aumento del índice de masa del ventrículo izquierdo, medido todo ello por ecografía, con anomalías funcionales38. También se ha descrito en pacientes con COGHD engrosamiento arterial de la intima y media39, situación existente también en pacientes con AOGHD40.

Respecto al metabolismo óseo hay datos algo contradictorios, ya que aunque en el AOGHD existe masa ósea reducida41, en el COGHD la situación no es tan clara. La supresión durante un año en adultos con COGHD produce pérdida de densidad ósea42. Por otra parte, la interrupción de la GH al alcanzar la talla final puede producir deficiente masa y densidad ósea43,44, sin diferencias entre los casos de déficit aislado de GH y de deficiencias múltiples hipofisarias. Es posible que esa alteración sea la consecuencia de una deficiente osificación durante la infancia más que secundaria a la interrupción de la GH, ya que, el contenido mineral óseo no parece disminuir en el seguimiento prolongado tras la supresión de la GH44, prosiguiendo, incluso, el incremento de densidad ósea normalmente, durante los dos años siguientes a la interrupción del tratamiento45,46. Esto se puede interpretar como si la GH fuera necesaria para iniciar el aumento de masa ósea pero no siendo imprescindible una vez comenzado el proceso, que dependería de otros factores, nutricionales, hormonales, de ejercicio físico, etc.

Los pacientes adultos con COGHD reconocen peor que los AOGHD el deterioro de su calidad de vida29, pero hay un cierto grado de deterioro cognitivo17 y desajustes en la capacidad de relación social, educación y trabajo47,48. En el estudio KIMS49 los resultados del Qol-AGHDA muestran deterioro de la calidad de vida respecto a controles, y no se obtienen diferencias entre AOGHD y COGHD.

En conclusión, hay algunas diferencias respecto a los pacientes con AOGHD, pero la presencia en el adulto de COGHD tiene claros efectos perjudiciales para la salud, susceptibles de tratamiento.

¿Se obtienen efectos beneficiosos con el tratamiento con GH en los pacientes adultos con COGHD

Existe ya experiencia desde hace varios años, con efectos beneficiosos del tratamiento con GH en la edad adulta en casos de COGHD, tras varios años de interrupción13,29, y aunque los estudios no son muy numerosos los resultados son muy significativos.

Recientemente se han publicado los resultados de la base de datos HypoCCs13, con estudios basales de 1.123 casos de AOGHD, 362 de COGHD y resultados del tratamiento de 242 pacientes de ambos grupos durante tres años.

El índice de masa corporal aumenta significativamente, con disminución de la relación cintura/cadera, lo que indica disminución de la grasa abdominal13, lo cual es beneficioso para disminuir la morbilidad y mortalidad cardiovascular50.

La disminución de la masa grasa es mínima en COGHD en varones, con ligero incremento en las mujeres13, aunque otros estudios35,51,52 evidencian pérdidas más altas, del orden del 27 % en la grasa subcutánea y del 47 % en la visceral51. Incluso tras un período de tratamiento con GH de sólo seis meses34, la pérdida es de 3,5 kg.

La masa magra aumenta significativamente en varones con COGHD pero no en las mujeres del HypoCCs13. Después de un año de tratamiento el aumento de masa magra llega ser del 20 al 25 %52,53, con mejoría de la condición física52. En un estudio reciente, tras seis meses de tratamiento, se corrobora, de manera significativa, el incremento de masa magra, con una ganancia de 4,2 kg y la mejoría de la condición física, obteniéndose asimismo un incremento en el consumo máximo de oxígeno34.

El colesterol LDL disminuye aproximadamente un 10 % en los casos en los que previamente se encuentra elevado11. En otro estudio13 se produce un descenso significativo del colesterol LDL en todos los grupos excepto en mujeres con COGHD y el de HDL aumenta tras el tratamiento en todos los grupos.

Se obtiene también mejoría en la estructura y función cardiaca38 y no se observa incremento de la presión arterial sistólica13.

Además de la pérdida de densidad ósea con la interrupción de la GH42, hay constancia de que con el tratamiento hay incremento de la densidad ósea en pacientes adultos con COGHD54,55, con un incremento de contenido mineral en la columna del 7 % y en el antebrazo del 10 %, tras treinta meses de tratamiento.

Se han obtenido cambios cognitivos consistentes en mejoría de la memoria a los seis meses de tratamiento, solamente en casos de hiperdosificación de GH. Sin embargo al año de tratamiento la mejoría aparece en los COGHD tratados con dosis fisiológicas, evidenciado por la normalización del IGF-156.

Al analizar los resultados del tratamiento por grupos de edad, se hace evidente que los efectos beneficiosos son más prominentes en personas jóvenes13. La conclusión de todos estos estudios pone de manifiesto que el tratamiento con GH del paciente adulto con COGHD induce importantes y variados cambios orgánicos y funcionales, que justifican sobradamente la indicación terapéutica.

¿Pueden derivarse efectos adversos con el tratamiento con GH?

La hiperdosificación de la GH puede producir una serie de efectos secundarios de diversa índole. Lo más frecuentemente observado, sobre todo en mujeres, es la aparición de edemas y artralgias y suelen mejorar al disminuir la dosis57. También se ha descrito la aparición de diabetes mellitus o de intolerancia hidrocarbonada en el 3,16 % de los pacientes incluidos en la base de datos HypoCCs58, mientras que el KIMS59 reporta el 1,3 %, pero estas incidencias son similares a las esperables en la población general. La frecuencia es mayor entre los COGHD que en los AOGHD49.

La frecuencia de eventos vasculares es similar a al de la población general, con una mayor tasa en el grupo de pacientes mayores de 60 años58.

El principal problema que se ha planteado es la posibilidad de que la GH favorezca el crecimiento de tumores preexistentes o que surjan de novo. Respecto a tumores preexistentes, 90 pacientes entre 2590 tuvieron recurrencia o progresión59 fundamentalmente de cordomas, adenomas hipofisarios no secretores, meningiomas y craneofariongiomas. En relación con tumores de novo, en HypoCCs13 alcanzan un 0,9 % y en KIMS59 1,2 %, tasa global similar a la esperable en la población. Sin embargo, aunque no hay un aumento de tumores normalmente asociados con IGF-1 alto, como son los gastrointestinales, los de mama y de próstata, hay una incidencia mayor de la esperada en tumores del sistema nervioso central60.

Se puede concluir, por lo tanto, que la GH en COGHD presenta un buen perfil de seguridad y los efectos secundarios son leves y no contraindican el tratamieno60-62. En la actualidad se prohíbe la GH en el AOGHD y en el COGHD si hay retinopatía diabética proliferativa o preproliferativa, hipertensión intracraneal, si el hipopituritarismo es secundario a tratamiento de acromegalia previa o si hay un tumor activo15. En el protocolo del "Comité asesor del servicio aragonés de la salud para la utilización terapéutica de hormona de crecimiento y sustancias relacionadas", además de las citadas contraindicaciones se prohíbe su uso en pacientes con lesión hipotalamo-hipofisaria con indicación quirúrgica y pendientes de intervención, en casos de lesión hipotalamo-hipofisaria intervenida o radiada en los que se sospecha que haya actividad de la lesión, enfermedad cardiocirculatoria descompensada o en fase aguda, hepatopatía aguda o crónica, insuficiencia renal, neoplasia maligna, enfermedad psiquiátrica, antecedentes de síndrome del túnel carpiano, hipertensión arterial grave o no controlada, embarazo y lactancia.

¿Se puede interrumpir por algún tiempo hasta la edad adulta el tratamiento con GH, en la PUBERTAD o tras alcanzar la talla final o el pico de masa ósea o no debe interrumpirse el tratamiento?

Este es un problema estrechamente ligado a los aspectos discutidos en los puntos anteriores. La supresión del tratamiento durante años puede producir alteraciones metabólicas, aunque no hay muchos estudios que hayan valorado la cronología del proceso. Tras solamente seis meses34 o un año31 de interrupción de la GH, la proporción de grasa corporal aumenta y la masa y fuerza muscular disminuyen. No parece que se produzca deterioro de la masa ósea tras seis meses sin tratamiento43 y no hay datos longitudinales de anomalías lipídicas, calidad de vida y función cardiaca4. Sin embargo, cuando han transcurrido varios años, son evidentes los trastornos descritos anteriormente: aumento del tejido graso, disminución de la fuerza y masa muscular, alteración del perfil lipídico, alteraciones en la estructura y función cardiaca, engrosamiento arterial, osteopenia, disminución de la calidad de vida, alteraciones cognitivas y desajustes sociales, educativos y laborales13,25,31-33,36-39,43,44,47,48.

Aunque el período de tiempo necesario para la aparición completa del síndrome metabólico pueda requerir algunos años, el período de lavado necesario para reevaluar la secreción de GH es corto73, ya que en una serie de 63 pacientes se obtiene un 20,6 % de respuestas positivas a las cuatro semanas63, aunque en otra más amplia, de 152 casos, la normalización de la respuesta es mayor, 29 %, a los tres meses de interrupción del tratamiento con GH21. Por lo tanto, se estima seguro un período de lavado de tres meses4.

Ante todos estos hechos, la actitud práctica sería continuar el tratamiento con GH sin solución de continuidad en los casos de deficiencias múltiples o de causa orgánica, ya que la persistencia de la deficiencia es prácticamente del 100 %15,18-20,64.

Respecto a la deficiencia aislada, es necesario reevaluar la secreción de GH con el test de la hipoglucemia insulínica, tras el citado período de lavado de tres meses. Respecto a cuándo, se abren varias posibilidades: a) Como ya se ha comentado, en la pubertad se normaliza un gran porcentaje de casos, por lo que, en este momento está perfectamente justificado suspender la GH y reevaluar4, con criterios del déficit de GH en la infancia, es decir, se considera deficiencia si el pico es inferior a 10 ng/ml. En ese caso se debe continuar con el tratamiento hasta alcanzar la talla final, entrando en el protocolo correspondiente. Si la respuesta en la pubertad es superior a 10 ng/ml, sale definitivamente del tratamiento. b) Si no se ha realizado la reevaluación en la pubertad, se aconseja hacerlo al alcanzar la talla final o cuando la velocidad de crecimiento sea escasa, indicando poca efectividad del tratamiento. En este apartado también se pueden incluir los casos reevaluados en la pubertad, con respuesta negativa. Pero ahora el criterio diagnóstico de deficiencia de GH debe ser de adulto, es decir GH inferior a 3 ng/ml, en cuyo caso el paciente es susceptible de tratamiento y se podría reiniciar sin solución de continuidad. Sin embargo hay opiniones respecto a que se puede hacer un seguimiento de estos pacientes, durante cinco años4,25,57,65 evaluando la posible aparición de alteraciones bioquímicas o en la composición corporal. c) Algunos autores proponen, entre otras alternativas, que la reevaluación se debería realizar al conseguir el pico de masa ósea23, pero esta prolongación parece excesiva. d) Los pacientes adultos que abandonaron hace años el tratamiento con GH deben ser reevaluados y, sólo en el caso de GH < 3 ng/ml, sometidos a tratamiento.

¿La dosis en el adulto es la misma que en la infancia?

Fisiológicamente, la GH se segrega durante toda la vida, pero su tasa varía, de manera que con el comienzo de la maduración sexual se incrementa su secreción y hacia el final de la pubertad se duplican o triplican los valores prepuberales, para iniciar a partir de ese momento un declive progresivo66,67. Por cada decenio que pasa, disminuye un 14 % la secreción y se acorta la vida media de la GH un 6 %. Se cree que esta disminución está mediada por el hipotálamo, que produce menor cantidad de GHRH68.

Se podría esperar, por lo tanto, que en la pubertad los niños deficientes en GH necesitasen aumentar la dosis, pero se ha demostrado que no es necesario69. Los primeros tratamiento con GH en el adulto produjeron muchos efectos secundarios, como edema, artralgias y mialgias, ya que ante la falta de experiencia se había comenzado con dosis semejantes a las empleadas en niños, que se demostró por lo tanto, que eran altas para las necesidades de los adultos70,71.

La dosis inicial recomendada de GH en el adulto deficitario es de 0,15 a 0,3 mg/día, con una dosis máxima de 0,5 mg/día15,30,71 Se debe ajustar la dosis mensualmente durante los tres primeros meses, modificando las dosis en relación con el objetivo de mantener la IGF-1 dentro de unos valores normales que, idealmente, deben situarse entre la mediana y el valor superior normal de cada paciente, en relación con sexo y edad72,74.

Si aparecen efectos secundarios se debe reducir la dosis a la mitad o suspender el tratamiento y reevaluar la necesidad de reinicio a las dos semanas. La dosis máxima de mantenimiento no debe superar 1 mg/día30. En general las mujeres requieren más dosis que los hombres para obtener los mismos resultados clínicos y analíticos72.

La confirmación de que existe en el adulto la COGHD, que produce alteraciones en la salud que pueden mejorar con el tratamiento con GH es la condición imprescindible para afrontar la realización práctica de la transferencia desde los Servicios de Endocrinología Pediátrica a los de Endocrinología de adultos.

Reclutamiento de los pacientes

Desde un punto de vista práctico vamos a dividir este punto en dos apartados.

a) Pacientes que suspendieron hace años el tratamiento con GH y son adultos en la actualidad. Algunos de ellos pueden haber pasado en su día a Endocrinología de adultos, al cumplir la edad reglamentaria, según las normas de cada país, por lo que éstos pueden ser informados e iniciado el proceso de tratamiento en esta área. Pero hay otros que no están siendo vistos, por diversas circunstancias en dichos Servicios. En este grupo es imprescindible que el reclutamiento de los posibles pacientes susceptibles de tratamiento se haga en el ámbito de la En docrinología Pediátrica, ya que es allí donde están las bases de datos. Una vez localizados se debe proceder a citarlos en el hospital para hacerles conocer las nuevas expectativas que se le ofrecen con el tratamiento con GH. Quien debe citarlos es el endocrinólogo infantil, pero es aconsejable que ya exista un contacto con el nuevo equipo médico que se va a hacer cargo de dicho paciente como adulto. En nuestro hospital esa primera visita se realiza, previa concertación entre Endocrinología Pediátrica y de adultos, conjuntamente, de manera que el paciente recibe toda la información de ambos equipos médicos y establece una primera toma de contacto paciente-médico con los endocrinólogos de adultos.

b) Pacientes que están en tratamiento con GH y cumplen criterios auxológicos para suspender la GH o que alcanzan la edad para salir del ámbito de la Pediatría y entrar en la asistencia de los Servicios de adultos. Obviamente, el reclutamiento es más sencillo que en el apartado anterior ya que todos los pacientes pertenecientes a este grupo están siendo revisados periódicamente en Endocrinología Pediátrica, por lo que corresponde a los endocrinólogos infantiles, como anteriormente se ha expuesto, llamarlos e informarles de las perspectivas metabólicas de proseguir con el tratamiento. Al igual que en los precedentes, se debe realizar ya una visita conjunta.

Información al paciente. Aspectos psicológicos y de relación médico-enfermo

La transferencia automática desde Endocrinología Pediátrica a Endocrinología de adultos, no es aconsejable, por las peculiaridades propias del proceso, requiriendo una adecuada comunicación entre el paciente y los endocrinólogos infantiles y de adultos.

La aceptación del tratamiento en la infancia recayó probablemente en los padres pero el paciente, como adulto, tiene que tomar la decisión de ser tratado y se encuentra con un cambio de actitud terapéutica. El tratamiento, que estaba previsto que acabara al alcanzar la talla adulta, ahora se va a prolongar indefinidamente. Por ello se le explican las desventajas del déficit de GH y los beneficios que se esperan del tratamiento. Aquí juega un papel muy importante la buena relación médico-enfermo que haya existido previamente, siendo necesaria, también, la confianza del paciente en el nuevo equipo de profesionales que se van a hacer cargo del tratamiento cuando sea transferido. Por ello la información la deben ofrecer tanto los endocrinólogos infantiles como los de adultos, conjuntamente.

Confirmación de la persistencia del deficit de GH reevaluación

Pacientes que suspendieron hace años el tratamiento con GH y son adultos en la actualidad

Si el paciente opta por aceptar el tratamiento, nos encontramos ante dos alternativas, ya que se puede tratar de un caso de deficiencias múltiples hipofisarias o de un déficit aislado de GH. En la primera de las variantes, no es imprescindible realizar reevaluación de la deficiencia de GH, por lo que puede iniciarse inmediatamente el protocolo conducente a la terapia con GH.

En España, hasta el año 2002 no estaba autorizado el uso de GH en el adulto en los casos de deficiencia aislada, por lo que no se citaba a este grupo de pacientes. Pero en la actualidad, en la mayoría de las comunidades españolas no se exige la presencia de otro fallo hormonal hipofisario para autorizar el tratamiento con GH, por lo que son susceptibles de tratamiento. Si después de la fase de reclutamiento e información deciden someterse al tratamiento, se comprueba la persistencia del déficit de GH, con el test de la hipoglucemia insulínica, pudiéndose emplear otros en caso de contraindicación para la hipoglucemia. Si se confirma la deficiencia (GH < 3 ng/ml), es susceptible de tratamiento, de manera inmediata.

Pacientes que están en tratamiento con GH y cumplen criterios auxológicos para suspender la GH o que alcanzan la edad para salir del ámbito de la Endocrinología Pediátrica y entrar en la asistencia de los Servicios de Endocrinología de adultos

Nos volvemos a encontrar aquí a dos subgrupos

Pacientes con deficiencias múltiples hipofisarias. Puesto que no es imprescindible la reevaluación, se le debe proponer continuar indefinidamente con el tratamiento. En nuestra opinión, el tratamiento debería seguirse sin solución de continuidad.

Pacientes con deficiencia aislada de GH. Aquí se puede plantear interrumpir la GH al alcanzar el final del crecimiento o hasta el pico de masa ósea, pero parece lo más factible interrumpirla al finalizar el crecimiento. Puesto que es necesaria la reevaluación, hay que dejar un período de lavado de tres meses. Si en la reevaluación se confirma el déficit, entra en el protocolo de tratamiento.

Consentimiento informado

La Seguridad Social española subvenciona totalmente el gasto de la GH, exigiendo cumplir unos determinados criterios, que juzga un comité de la hormona de crecimiento en el adulto. En el año 2003 la mayoría de las comunidades autónomas disponen de comité propio, que se han desgajado del comité nacional que hasta hace poco abarcaba la mayor parte del territorio español. Después de confirmar que persiste la deficiencia de GH se le entrega al paciente el consentimiento informado que debe leer, estar de acuerdo y firmarlo, junto con el endocrinólogo de adultos, que es quien oficialmente lo solicita. Se le realiza una exploración física y analítica actualizada, si no se disponía de ella, para completar el documento. Esta fase se puede realizar todavía en el ámbito de la Endocrinología Pediátrica, y en la práctica, así lo venimos haciendo hasta la actualidad y cuando llega la autorización del tratamiento se realiza ya la transferencia.

Inicio del tratamiento

Una vez autorizado el protocolo se comienza el tratamiento sin más dilación, provengan del grupo que sea. La dosis con la que se va a iniciar el tratamiento se decide conjuntamente entre pediatras y endocrinólogos, a la vista de todos los datos del paciente, en el momento en el que se realiza la solicitud del tratamiento al comité. Los requerimientos son menores que en el niño, aconsejándose comenzar con una dosis pequeña, del orden de 0,2 mg/día, con reevaluaciones mensuales hasta alcanzar la dosis adecuada, en relación con la clínica, ausencia de efectos secundarios de la GH y niveles de IGF-1.