La Medicina de Urgencias Pediátrica (MUP) es una subespecialidad pediátrica relativamente nueva que ha evolucionado rápidamente en otras partes del mundo. El primer programa de capacitación en este campo empezó en 1981 en el Hospital Infantil de Pensilvania, en EE.UU. Actualmente diversos países cuentan con programas específicos para la formación en MUP: 48 en EE.UU., 9 en Canadá, 8 en Australia. En Europa, en los últimos años la MUP ha ido también creciendo en muchos países. En Reino Unido esta subespecialidad recibió en el año 2003 el reconocimiento oficial. En Italia y Francia no es una subespecialidad pediátrica reconocida, pero es practicada por un número creciente de pediatras. La situación de la MUP en nuestro país, al igual que en la mayoría de los países del continente europeo1 y Norteamérica2 es muy variable, practicándose en servicios de urgencias pediátricos (SUP) de muy distinta localización (hospitalarios/extrahospitalarios) y configuración, tanto desde el punto de los elementos arquitectónicos, como de la dotación de material, como del número y capacitación de los profesionales que llevan a cabo dicha labor, como de la organización funcional de la misma. Hasta hace una década las recomendaciones internacionales en cuanto a su dotación y funcionamiento estaban basadas en la experiencia de los servicios de urgencias generales, que atienden a población adulta3,4. Pero en los últimos años se han publicado posicionamientos de diferentes organismos oficiales del ámbito pediátrico específicamente aplicables a los SUP5–9. En nuestro país se publicaron en el año 2008 los Estándares de acreditación de Centros y Servicios de Urgencias Hospitalarias de la Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias (SEMES)10. Más recientemente se ha editado el Libro Blanco de las Urgencias11, que dispone de un apartado específico para los SUP.

Desde su creación como sección de la Asociación Española de Pediatría (AEP) a finales del año 1997, la Sociedad Española de Urgencias Pediátricas (SEUP) ha tenido como uno de sus objetivos promover y editar normas y estándares que ayuden a tener referentes sobre cómo deben estructurarse y funcionar los SUP. En el año 2000 se publicaron recomendaciones sobre codificación diagnóstica12. En el año 2004 se publicaron los indicadores de calidad de la atención sanitaria en urgencias pediátricas13. En el año 2005 se constituyó otro grupo de trabajo (GT) cuyo objetivo fue elaborar su cuerpo doctrinal, Normas y estándares de acreditación para servicios de urgencias pediátricos, que puede ser consultado en la página web de SEUP (www.seup.org)14. En él se estableció: la definición de pediatra de urgencias, los requisitos arquitectónicos, funcionales y de personal y material que debieran reunir los SUP, el programa de formación/capacitación en MUP y los requisitos que deben reunir los centros que quieran acreditarse en ofrecer dicho programa. Además incluía un cuestionario de autoevaluación.

El objetivo principal de este trabajo es conocer la situación actual de los SUP integrados en la SEUP, y su grado de adaptación a los requisitos establecidos en nuestro cuerpo doctrinal14.

Secundariamente pretendemos concienciar en esta materia, para establecer puntos de mejora de todos los SUP basándonos en el cuestionario de autoevaluación.

En el segundo semestre del año 2009 se envió por correo electrónico una encuesta (Anexos 1-4) a los responsables de 47 SUP nacionales, con el documento del cuerpo doctrinal de la SEUP, que incluía el cuestionario de autoevaluación con 101 ítems: de ellos, 69 se consideran de cumplimiento obligatorio (29 en relación con aspectos arquitectónicos y dotación de material; 7 en relación con la dotación de personal; y 33 con cuestiones funcionales u organizativas) y 32 de cumplimiento recomendable.

Previo al análisis de los datos, el GT estableció arbitrariamente y de forma informativa 4 grupos de SUP según el cumplimiento de los 69 ítems obligatorios: I o en situación óptima (los que cumplían los 69); II o que precisan cambios mínimos (cumplían 62-68 ítems: más del 90%); III o que precisan cambios mayores (cumplían 41-61 ítems: entre el 60 y 90%); IV o que precisan grandes modificaciones (cumplían menos de 41 ítems: menos del 60%).

Con las encuestas recibidas se elaboró una base de datos, que fue analizada desde el punto de vista estadístico con el programa SPSS.15.

Contestaron la encuesta 39 SUP de todo el territorio nacional (fig. 1), que atienden una media de 35.310 urgencias anuales (5.000-115.000): 26 con una media inferior a las 35.000; 9 entre 36 y 70.000; 4 entre 71 y 115.000.

Figura 1.

Los 39 centros participantes.

(0.45MB).

Basándose en las respuestas de la encuesta y la clasificación establecida previamente ningún SUP ha quedado incluido en el grupo I; 6 en el grupo II; 27 en el grupo III, y 6 en el grupo IV (fig. 2). Hemos realizado un análisis estadístico de los subgrupos de los SUP según el número de urgencias atendidas, en relación con el grado de cumplimiento de los 69 ítems obligatorios. Aunque con una discreta tendencia a tener mayor cumplimiento los SUP más frecuentados (coeficiente de correlación r2=0,12, fig. 3), sin embargo no hemos constatado una relación estadísticamente significativa entre el número de urgencias atendidas y el total de ítems cumplimentados, ni el cumplimiento específico de cada uno de ellos (excepto con la existencia de un «plan funcional escrito»: p=0,021; RR=3,826; IC 95%: 0,977-14,980).

Figura 2.

Puntuación de los 39 servicios.

(0.31MB).

Figura 3.

Relación número de urgencias/puntuación global.

(0.11MB).

En la tabla 1 aparece detallado el grado de cumplimiento de algunos de los ítems más representativos, mostrados en porcentaje sobre el total de SUP, en orden decreciente.

Este es el primer estudio sobre la aplicación de criterios de calidad en los SUP españoles. Hasta épocas aún no muy lejanas era habitual que la MUP se llevara a cabo en instalaciones no específicamente diseñadas para el ámbito pediátrico, con carencias en la dotación tanto de material como de personal, y en muchos casos sin una formación específica de sus profesionales ni una dedicación exclusiva o preferente. Sin embargo, tal y como establecen tanto la Academia Americana7 como Británica8 de Pediatría, es recomendable que, para que los SUP proporcionen una asistencia de calidad y sean eficientes, se lleve a cabo en un determinado marco arquitectónico y funcional, y con una dotación de material y personal especializado en MUP. Por ello, uno de los objetivos fundacionales de SEUP fue mejorar esa situación en nuestro país, promoviendo la creación de equipos especializados y SUP acordes a las recomendaciones internacionales actuales. Con este propósito se elaboraron, en primer lugar, unos indicadores para medir la calidad de la asistencia, y posteriormente los requisitos y estándares de acreditación de los SUP. A finales del año 2006 se realizó una encuesta nacional para conocer aspectos organizativos y funcionales básicos de los SUP y evaluar el grado de cumplimiento de los indicadores de calidad propuestos15. Unos años más tarde hemos querido conocer el grado de cumplimiento de los requisitos y estándares de acreditación de nuestros SUP para establecer puntos de mejora.

Del análisis de las encuestas contestadas concluimos que aún nos queda mucho camino por recorrer. Los resultados ponen de manifiesto grandes diferencias organizativas entre los diferentes SUP de nuestro país, no alcanzando en ningún caso los requisitos obligatorios recomendados por el GT de SEUP, lo que subraya la necesidad de seguir trabajando para adaptarse lo antes posible a ellos. Hemos considerado que 6 servicios solo precisan cambios o mejoras mínimas. La mayoría (27) necesitan acometer cambios más importantes, mientras que otros 6 precisarían modificaciones estructurales y funcionales profundas. Estos datos no difieren mucho de la experiencia en Gran Bretaña8 y en Norteamérica7,16, en donde se ha constatado que solo un 6% de los SUP cumplen con las recomendaciones oficiales. Resulta interesante el hecho de no haber encontrado en el análisis estadístico de esta encuesta una relación significativa entre la media de urgencias atendidas y el grado de cumplimiento de los ítems obligatorios, tanto globalmente como con respecto a cada uno de ellos particularmente. Esto nos lleva a concluir que no necesariamente los «SUP pequeños» están peor dotados u organizados que aquellos con más carga de trabajo.

Como puntos fuertes queremos destacar la existencia en todos los servicios encuestados de un informe de alta estandarizado, así como de documentos de consentimiento informado. La mayoría de los SUP tienen una adecuada dotación de material, tanto en los boxes de atención (95%), como en la sala de críticos (90%). Un 90% refiere contar con guías clínicas basadas en medicina basada en la evidencia, y en un 85% se realizan sesiones clínicas periódicas de forma programada.

Una parte importante de los puntos de mejora competen a la organización funcional de los SUP en varios aspectos. En concreto, al establecimiento de un plan funcional: alrededor de un 50% no tienen un manual de organización, ni registradas por escrito las técnicas médicas y de enfermería, ni los procedimientos quirúrgicos que realizan. En lo que se refiere al triage un 20% de los SUP refieren no disponer de ningún sistema: cuando existe, en todos es llevado a cabo por enfermería, pero solo en un 43% hay un médico responsable de resolver los posibles conflictos, y en un 31% no funciona las 24h del día, no constando por escrito sus criterios en el 28%. Algunos servicios no tienen claramente establecidos las indicaciones de utilización de su sala de críticos (56%) ni de su unidad de observación (67%); ni las competencias de cada unos de sus profesionales (64%). Solo 13 centros (33%) tienen un sistema de evaluación y de control de calidad. Todos estos aspectos organizativos y funcionales dependen directamente de los responsables de cada una de las unidades. Lo primero que debe hacerse es conocer los requisitos recomendados internacionalmente (en la encuesta norteamericana16 hasta un 50% de sus responsables los desconocían), y adaptados por el GT de la SEUP. Una vez conocidas las carencias respecto a ellos (la Encuesta de Autoevaluación del Cuerpo Doctrinal ayuda a detectarlas) el siguiente paso sería establecer un programa de acciones de mejora para corregirlas en la medida de sus posibilidades. A la hora de establecer este programa puede ayudar tomar como ejemplo alguno de los modelos de sistemas de mejora de la calidad en urgencias pediátricas17–19.

En otras unidades, sin embargo, las acciones de mejora se sitúan a otro nivel. Hay servicios con deficiencias arquitectónicas de diferente importancia: 29% no disponen de un número suficiente de boxes y otro tanto de unidad de observación; mientras que alrededor del 50% presenta falta de espacio y privacidad en el área de triage y un 57% en el área de observación. En lo que se refiere a la dotación de personal, quedan patentes en algunos SUP deficiencias tanto de tipo organizativo (en un 20% no existe la figura de un enfermero/a responsable, y casi en un 30% un responsable médico con más de 5 años de experiencia en MUP), como numérico (el 30% dispone de menos enfermería y el 46% de menos médicos que los estándares internacionales recomiendan), como formativo (alrededor de un 40 y un 72% no tienen médicos y enfermería con formación específica en MUP, respectivamente). El corregir esta situación exige la adopción de medidas, principalmente económicas, que dependen sobre todo de la implicación de los órganos directivos de los centros hospitalarios correspondientes. Se estima que en los países desarrollados alrededor de un 25% de la población está en edad pediátrica, y entre un 20-25% de todas las urgencias que se atienden afectan a estas edades. Sin embargo, apenas un 13% del gasto sanitario se dedica a ellas: 1,7 veces menos que para la población adulta, y 5,6 veces menos que para los mayores de 64 años18.

Creemos que en aquellos centros en los que esté previsto realizar una remodelación o una nueva creación de SUP sería recomendable que los responsables conocieran previamente el documento de requisitos y estándares de las urgencias pediátricas de la SEUP14 y trataran de incorporar sus recomendaciones.

Es de interés destacar la ausencia de relación estadísticamente significativa entre la media de urgencias atendidas y la puntuación obtenida y grado de cumplimiento de cada uno de los 69 ítems considerados obligatorios.

Limitaciones del estudio:

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  Es una encuesta de libre contestación, sin que se haya verificado por un observador externo la veracidad de las respuestas ofrecidas por los responsables de los SUP participantes. Pero dado que la encuesta tenía un mero valor informativo, y que hay concordancia con algunos datos obtenidos en la encuesta del año 2006, asumimos que se corresponde de manera fiable con la realidad de sus servicios.

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  Solo contestaron 39 de los 47 SUP a los que se remitió la encuesta. Aunque las respuestas de los centros que no la contestaron pudieran modificar algunos resultados, consideramos buena la representatividad dado el número y entidad de los que sí lo hicieron.

De acuerdo con los resultados de este estudio: 1) muchos servicios de urgencias pediátricos en España tienen problemas estructurales y funcionales que pueden dificultar dar una asistencia de calidad. Estas deficiencias se han detectado en servicios de diferentes características, independientemente del volumen de urgencias atendidas anualmente. 2) Los puntos de mejora afectan principalmente a cuestiones funcionales, que deben ser acometidas por sus responsables. 3) Un número significativo tienen serios problemas arquitectónicos y de dotación, que precisarían medidas económicas por parte de sus órganos directivos. 4) El cuestionario de autoevaluación de la SEUP permite identificar acciones de mejora.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.