No existe un cribado toxicológico consensuado que se aplique en los servicios de urgencias de pediatría. Cada laboratorio dispone de alguna de las diferentes pruebas de detección rápida comercializadas, con sus peculiaridades en cuanto a las sustancias que detectan y el punto de corte para ofrecer un resultado positivo. Las más empleadas utilizan la orina como matriz biológica y ofrecen una detección semicuantitativa mediante enzimoinmunoanálisis. Las pruebas disponibles en hospitales normalmente pueden revelar la presencia de cannabis, cocaína (metabolitos), anfetaminas, opiáceos, metadona, benzodiacepinas, barbitúricos y antidepresivos tricíclicos. Salvo casos muy concretos, como en el consumo habitual de cannabis o de benzodiacepinas de vida media larga, en la orina sólo podrán detectarse sustancias que hayan sido consumidas de forma activa o pasiva en las horas o días previos.

Hay que tener en cuenta que algunos kits comercializados que se emplean en los servicios de urgencias fueron fabricados originalmente para el mercado norteamericano e incluyen la detección de fenciclidina (PCP, polvo de ángel), una sustancia de consumo muy extendido en Estados Unidos, pero muy poco frecuente en nuestro medio. El principal problema es que pueden producirse resultados falsamente positivos en orina para la fenciclidina si el paciente consume otras sustancias de uso común, como dextrometorfano o ibuprofeno5,19.

Técnicas más sensibles y específicas, como la cromatografía de gases/espectrometría de masas, tienen un elevado coste y complejidad, por lo que se usan sólo en laboratorios de referencia, para confirmar resultados positivos previos.

En toxicología, se habla de biomarcadores para referirse a las sustancias madre originales y a sus metabolitos, y de matrices biológicas para referirse a las sustancias procedentes de los organismos en las que se detectan los biomarcadores. En estas matrices se puede detectar la exposición aguda a la sustancia (generalmente son matrices «clásicas» como la sangre o la orina) o la exposición crónica durante los días, semanas o incluso meses anteriores (habitualmente, son las matrices «alternativas», como el pelo o el meconio).

El análisis del pelo ha pasado a considerarse el patrón de oro para la detección de exposición crónica a drogas de abuso por múltiples motivos. Se considera el método más sencillo y fácilmente reproducible para este objetivo. Su recogida no es invasiva, permite la obtención de una gran cantidad de muestra y ofrece información retrospectiva directa sobre la exposición (activa o pasiva) a drogas de abuso. Su principal ventaja frente a los análisis de sangre y orina (matrices biológicas convencionales) es que permite la identificación retrospectiva de la exposición a un gran número de sustancias que suelen desaparecer rápidamente en estas matrices. Además, puede reflejar la exposición a largo plazo (meses) más que a corto plazo (horas o días).

Se estima que el pelo crece 1cm al mes aproximadamente. Esta característica permite analizarlo usando segmentos de 1cm y crear un «calendario» de exposición reflejado en nanogramos por miligramo de pelo. La concentración de droga de abuso medida ha de relacionarse con la longitud del segmento de pelo y su distancia al cuero cabelludo. La falta de análisis segmentario de pelo supone la incapacidad de relacionar los niveles de droga hallados con un periodo de exposición concreto. De esta forma, la diferenciación entre una exposición aislada y el uso a largo plazo puede documentarse mediante análisis «multisegmentario»23.

Como ya hemos mencionado, varios artículos publicados apoyan el uso del análisis de cabello para determinar la exposición crónica a drogas de abuso2,24. Smith et al25 y Lewis et al26 analizaron el pelo de niños asintomáticos, hijos de consumidores conocidos, y hallaron restos de cocaína en muchos de ellos, probablemente por exposición pasiva al humo. Joya et al2 usaron también esta técnica para investigar la incidencia de exposición insospechada a cocaína en pacientes preescolares (procedentes de un medio socioeconómico bajo) que consultaron en el servicio de urgencias pediátricas del hospital, sin síntomas de intoxicación aguda. Concluyeron que la exposición a drogas de abuso era más frecuente de lo que se podía sospechar clínicamente, pues 23,3% de las muestras de cabello resultaron positivas para cocaína, con una muestra que además fue positiva para 3,4-metilenodioximetanfetamina y otra positiva para opiáceos.

La búsqueda de drogas de abuso mediante el análisis del pelo se ha empleado tradicionalmente en toxicología forense, unida al estudio de la sangre y/o la orina, para ofrecer una historia lo más fiable posible de la exposición a dichas sustancias9,18,27.

La investigación de un consumo crónico de drogas durante el embarazo es otro contexto en el que el examen del pelo se ha considerado de referencia. Diferentes grupos han estudiado las concentraciones de drogas de abuso en pelo materno y en pelo fetal, comparándolas con otras matrices biológicas (convencionales y no convencionales)28–30. Sin embargo, ha de considerarse la variabilidad del paso transplacentario de drogas como un factor limitante en estos casos31.

Por último, el análisis del pelo se ha empleado en la detección de la exposición repetida a drogas de abuso en casos de intoxicación aguda aislada o múltiple32. Aplicando esta metodología, Garcia-Algar et al8 describieron en 2005 el primer caso publicado de exposición crónica a cocaína en un niño con sintomatología debida a abuso o negligencia por parte de sus cuidadores. Documentaron la ingesta accidental de 3,4-metilenodioxmetanfetamina (MDMA, éxtasis), en un lactante que acudió al servicio de urgencias de pediatría con depresión de la consciencia (puntuación de la escala de Glasgow: 12) y movimientos de sacudida repetidos de extremidades con hiperreflexia y rigidez muscular, pupilas dilatadas y arreactivas y cianosis perioral. El estudio de orina resultó positivo para MDMA y la exposición a cocaína fue demostrada por el análisis segmentario de pelo. En este caso, el consumo de drogas de abuso por la madre no pudo ser investigado objetivamente. El cabello materno había sido sometido a decoloración cosmética, de forma que todos los segmentos resultaron negativos para sustancias ilegales (pues fueron degradadas químicamente). Los autores concluyeron que el análisis de cabello puede proporcionar datos sobre la exposición a drogas de abuso sólo si no está dañado. El principal problema de esta técnica es la variabilidad de la concentración de la sustancia consumida en el pelo sometido a tratamientos cosméticos.

Ese mismo año, García-Algar et al7 detectaron una intoxicación aguda y una exposición crónica a cocaína mediante el estudio de orina y de pelo, respectivamente, en un niño con convulsiones febriles y síntomas cardiovasculares. El resultado se confirmó cuando el análisis del pelo de los familiares también fue positivo. El pelo de la hermana reveló también la exposición a cocaína, aunque en menor grado. En ambos casos se puso de manifiesto la exposición crónica a cocaína en el estudio segmentario del pelo. Los resultados del análisis y la anamnesis de la madre coincidieron en la existencia de una exposición mayor a cocaína durante el periodo gestacional y los primeros meses de vida posnatal.

De acuerdo con los artículos citados, en 2007, el programa Motherisk Canadá10 describió un caso en el que el análisis de cabello permitió el diagnóstico de una exposición crónica a cocaína en un niño de 26 meses de edad que no había sido descubierto en el cribado toxicológico de orina, tras una intoxicación aguda. Se llevó a cabo un análisis segmentario del pelo, que determinó una exposición retrospectiva a cocaína durante más de 15 meses, a niveles mayores de los debidos a una inhalación pasiva. El estudio de cribado mediante inmunoanálisis de la orina fue negativo inicialmente debido al momento de la recogida, mientras que el segundo análisis de confirmación mediante cromatografía líquida resultó positivo, confirmando la intoxicación aguda en un paciente crónicamente expuesto.

Asimismo, en 2005, Papaseit et al11 utilizaron el análisis del pelo para demostrar la exposición repetida a metadona en un niño con la sintomatología típica de intoxicación aguda por dicha sustancia (insuficiencia respiratoria, síntomas autonómicos y efectos tóxicos agudos). En este caso, el cribado de metadona en orina en el servicio de urgencias fue positivo en dos determinaciones diferentes, lo que concordaba con la sospecha clínica de intoxicación aguda. Además, el análisis de pelo demostró por primera vez el diagnóstico de síndrome de abstinencia posnatal a metadona, junto a los datos clínicos y la respuesta al tratamiento con naloxona en perfusión continua.

Recientemente, Joya et al4 publicaron el primer caso en la literatura que describía una intoxicación por heroína en un niño expuesto crónicamente a opioides y cocaína. El análisis de orina reveló una intoxicación aguda por heroína, mientras que el estudio segmentario del pelo detectó una exposición pasiva y repetida del niño en el contexto del consumo repetido de ambas sustancias por parte de los padres. Esta exposición crónica fue probablemente múltiple, a través de placenta (prenatalmente), leche materna y piel (posnatalmente), a lo que se añadió una exposición aguda a través del humo y la leche materna.

Los casos publicados y los procedimientos analíticos realizados se resumen en la tabla 2.

Existen múltiples publicaciones que incluyen protocolos clínicos y de laboratorio en el estudio inmediato y retrospectivo de los casos de intoxicaciones agudas por sustancias de abuso en niños fuera del período neonatal20–34.

Figura 1.

Algoritmo de actuación: sospecha de intoxicación aguda por drogas de abuso.

(0.18MB).

Al determinar la presencia de ciertas sustancias en orina buscamos confirmar una exposición aguda a dicha sustancia. Por ello, un resultado positivo nos obliga a buscar una confirmación de éste en matrices biológicas clásicas (orina) y a descartar una exposición crónica en matrices alternativas (pelo) mediante técnicas altamente específicas y sensibles (cromatografía líquida o de gases y espectrometría de masas). Por lo tanto, siempre que un cuadro clínico sea sugestivo de intoxicación por sustancias de abuso, sobre todo si se confirma la sospecha con un resultado positivo con técnicas de diagnóstico rápido en orina, es preciso conservar una muestra de orina para la prueba de confirmación y obtener una muestra de pelo (un mechón en la zona de la nuca, de unos 2-3mm de diámetro y lo más cercano posible al cuero cabelludo; se fija por la parte proximal a una hoja de papel con un clip y se guarda en un sobre a temperatura ambiente).

Cuando se confirma una exposición a sustancias de abuso en un niño es recomendable contactar con los servicios sociales de referencia y obtener muestras de los adultos y de otros niños que conviven en el domicilio con el niño intoxicado.

La prueba de confirmación en orina se puede realizar en los laboratorios de referencia de los centros hospitalarios, pero el análisis del pelo requiere un circuito excepcional en centros de especializados en medicina legal o en investigación clínica.