La alimentación infantil en los primeros meses/años de vida condiciona en gran medida el estado de salud a corto y largo plazo1. La Organización Mundial de la Salud recomienda la lactancia materna exclusiva durante los 6 primeros meses de vida, complementándose posteriormente con la alimentación adecuada hasta al menos los 2 años de edad2. La lactancia materna es ideal por sus innumerables beneficios: protege frente a infecciones, promueve el neurodesarrollo y reduce la presión arterial/colesterol y el riesgo posterior de padecer diabetes/obesidad1. Sin embargo, existen circunstancias en las que es necesario complementar o suplir la lactancia materna.

Durante los primeros años de vida, un porcentaje elevado de niños reciben alimentación con fórmulas infantiles. La United States Food and Drug Administration estima que el 40, el 50 y >75% de los bebés reciben fórmulas infantiles con 3, 6 y 12 meses, respectivamente3.

Para acercarse lo más posible a la leche materna, en la última década las fórmulas infantiles se han suplementado con ingredientes funcionales: ácidos grasos poliinsaturados, beta-palmitato, nucleótidos, prebióticos, probióticos, simbióticos, carnitina, taurina, etc., convirtiéndose así estas fórmulas en «alimentos funcionales».

Para determinar la relevancia clínica y la seguridad de los suplementos se han realizado diferentes estudios, la mayoría financiados por compañías de nutrición infantil, con pocos sujetos, periodo de seguimiento corto o metodología poco consistente4. Por ello, aún se cuestionan sus efectos beneficiosos, más allá de los nutricionales, sobre alergias, intolerancia a la lactosa, infecciones respiratorias/digestivas, cólicos del lactante, hipercolesterolemia, etc. En el caso de la suplementación con prebióticos y/o probióticos, el Comité de Nutrición de la European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition considera necesario llevar a cabo más estudios para definir las cantidades óptimas, la duración recomendable, los posibles riesgos/beneficios a largo plazo, el uso en poblaciones especiales, etc.4,5.

Debido a estas incertidumbres, y al elevado porcentaje de población infantil que recibe estos preparados, es importante clarificar aspectos sobre su calidad, seguridad y beneficios (corto/largo plazo). El objetivo de este estudio es conocer la opinión de expertos en gastroenterología y nutrición infantil acerca de determinados aspectos controvertidos sobre las fórmulas infantiles, especialmente en áreas sin suficientes estudios científicos. El grado de consenso nos permitirá identificar si existe un criterio uniforme de actuación y detectar áreas de mejora.

Para desarrollar este estudio se empleó el método Delphi modificado en 2 rondas: técnica estructurada de consenso profesional, variante del procedimiento original6, manteniendo sus ventajas primordiales, pero sin sus principales inconvenientes.

El proyecto constaba de 4 fases: 1) constitución de un comité científico (n=5) responsable de la dirección del proyecto; 2) selección de un panel de expertos (48 pediatras) en nutrición y gastroenterología infantil; 3) elaboración y envío de una encuesta electrónica en 2 rondas, y 4) análisis y valoración de resultados y elaboración de conclusiones.

Un equipo técnico dirigió y supervisó el proceso y realizó la implementación instrumental.

La encuesta (62 ítems formulados como una aseveración [afirmativa/negativa] recogiendo un criterio profesional) contenía 5 bloques: 1) aspectos nutricionales y digestivos (25 ítems: 7 Generales, 3 Grasas, 3 Hidratos de carbono, 7 Proteínas y 5 Fórmulas digestivas); 2) sistema inmune, desarrollo cerebral y retina (9 ítems); 3) salud ósea (12 ítems: 4 Vitamina D y 8 Calcio); 4) prebióticos (7 ítems), y 5) probióticos (9 ítems).

Los ítems se valoraron mediante una escala ordinal tipo Likert de 9 puntos.

El trabajo se desarrolló entre julio y septiembre de 2013.

Para analizar la opinión grupal y el consenso alcanzado se empleó la mediana de puntuaciones y el nivel de concordancia alcanzado7. Los ítems se consideraron consensuados cuando existió concordancia: los encuestados que puntuaron fuera de la región de 3 puntos ([1-3]-[4-6]-[7-9]) en la que se encontraba la mediana era menor de la tercera parte. En tal caso, el valor de la mediana determinó el consenso grupal: desacuerdo si la mediana era≤3, o acuerdo si la mediana era≥7. Los ítems en los que el valor de la mediana se encontraba en la región [4-6] se consideraron dudosos.

Se estableció discordancia cuando las puntuaciones de un tercio o más de los encuestados estaban en la región [1-3], y de otro tercio o más en la región [7-9].

Los ítems en los que no se observó concordancia ni discordancia se consideraron indeterminados.

Los ítems sin consenso (dudosos, con discordancia o consenso indeterminado) se reconsideraron en la segunda ronda, junto con aquellos con alta dispersión y rango intercuartílico≥4 puntos (rango de puntuaciones entre los valores p25 y p75 de la distribución).

Los resultados de la segunda ronda fueron analizados siguiendo los mismos criterios.

Para comparar gráficamente los ítems, se calculó el promedio de puntuación de los encuestados con su intervalo de confianza al 95%. Cuanto más próximo a 1 o 9 fuera el promedio de un ítem, mayor fue el consenso en acuerdo o en desacuerdo, respectivamente.

Un intervalo de confianza menor se interpretó como una mayor unanimidad. Los ítems sin consenso se analizaron de forma descriptiva para distinguir si la razón era la persistencia de la discordancia de criterio o el posicionamiento mayoritario del panel en la región de duda respecto al ítem (la mayoría del grupo sin criterio definitivo; región [4-6]).

El resultado de cada ítem se presenta indicándose la media, la mediana, el porcentaje de distribución de encuestados fuera de la región de la mediana, el rango intercuartílico y el resultado del consenso (tablas 1–5).

Para justificar los resultados sobre los aspectos evaluados en los ítems, tanto consensuados como no, se realizó una búsqueda bibliográfica, empleando, entre otras herramientas, la plataforma bibliográfica PubMed. El objetivo era identificar lo publicado respecto a lo expuesto en cada ítem (práctica clínica, investigación, etc.).

En la primera ronda se consensuaron 20 de 62 ítems. Aquellos sin consensuar (Bloque 1: 3-6, 8, 10, 11, 13, 15, 17 y 20-24; Bloque 2: 27-34; Bloque 3: 35, 37, 40-45; Bloque 4: 47, 48, 50, 53; Bloque 5: 55 y 58-62) fueron propuestos a reconsideración en la segunda ronda, consensuándose 20. Los 22 (35,4%) no consensuados fueron: Bloque 1: 3, 4, 17, 21, 23 y 24; Bloque 2: 28-32 y 34; Bloque 3: 40-44; Bloque 4: 48 y 53; Bloque 5: 54, 58 y 60.

Finalmente, se consensuaron 40 de 62 ítems (64,6%), 36 (58,1%) de acuerdo con la aseveración, y los 4 restantes (6,5%), de rechazo (fig. 1). Bloque 1, Aspectos nutricionales y digestivos: se consensuaron 19 de 25 ítems (5 del subapartado General, 6 del subapartado Grasas y 9 del subapartado Proteínas), 15 en términos de acuerdo y 4 en desacuerdo. Los 6 ítems restantes no se consensuaron (tabla 1). Bloque 2, Sistema inmune, desarrollo cerebral y retina: se consensuaron 3 de 9 ítems, todos con acuerdo; los 6 restantes no fueron consensuados (tabla 2). Bloque 3, Salud ósea: se consensuaron 7 de 12 ítems (4 del subapartado Vitamina D y 3 del subapartado Calcio) (tabla 3); los 5 restantes no se consensuaron. Bloque 4, Prebióticos: se consensuaron 5 de 7 ítems, todos con acuerdo; los otros 2 ítems no se consensuaron (tabla 4). Bloque 5, Probióticos: se consensuaron 6 de 9 ítems en términos de acuerdo, no consensuándose los 3 restantes (tabla 5).

Figura 1.

Resultado global del consenso.

(0,1MB).

La opinión manifestada por los expertos en nutrición y gastroenterología infantil refleja que el criterio profesional sobre fórmulas infantiles no está del todo unificado. Se consensuaron el 65% de los aspectos presentados.

Coincidiendo con lo publicado2,8, se consensuó que la leche materna permite un adecuado crecimiento del lactante sano durante los 6 primeros meses de vida. En el caso de que esta no sea posible, hubo consenso respecto a la idoneidad de las fórmulas de inicio hasta los 4-6 meses, momento del paso paulatino a una alimentación diversificada9. Sobre la edad indicada para la administración de leches de continuación no hubo acuerdo, probablemente por las diferentes composiciones requeridas según la etapa del desarrollo10. Sin embargo, para los preparados de crecimiento (fórmulas de continuación modificadas)11 se consensuó su idoneidad a partir del año de edad, reflejando un conocimiento de sus características nutricionales (perfil lipídico adecuado)11 y la falta de legislación al respecto.

En cuanto al aporte proteico de las fórmulas infantiles, se mostró desacuerdo sobre la mejor calidad nutricional de las proteínas enteras respecto a las parcialmente hidrolizadas; sin embargo, no se consensuó la adecuación de estas últimas en lactantes no alimentados con leche materna. La proporción caseína/seroproteínas 40/60, que consigue un aporte de aminoácidos similar al de la leche materna9, fue considerada adecuada. También se acordó que el aporte proteico elevado incrementa el riesgo de obesidad, mostrando un conocimiento sobre el tema, ya descrito12.

No se obtuvo consenso respecto al papel de las proteínas parcialmente hidrolizadas y la reducción de lactosa en las fórmulas para prevenir el cólico del lactante. El cólico se valora mediante el tiempo de llanto del bebé; añadir caseína hidrolizada a la fórmula infantil no aporta evidencias suficientes en la reducción del mismo13, tampoco las fórmulas bajas en lactosa13 ni la suplementación de triglicéridos de cadena media14.

Sobre la aparición de alergias, los panelistas manifestaron acuerdo en que no hay diferencias entre fórmulas con proteínas enteras o parcialmente hidrolizadas. Está en debate el papel de las proteínas en la prevención de alergias15.

No existió consenso respecto a los espesantes añadidos a las fórmulas de inicio en el reflujo gastroesofágico del lactante, aunque se acordó que disminuyen el número e intensidad de las regurgitaciones fisiológicas. Los espesantes, aunque disminuyen los episodios de regurgitación, son moderadamente efectivos en lactantes sanos16, por ello no se deben indicar rutinariamente en estos. No se consensuó que las fórmulas antirregurgitación alterasen la biodisponibilidad del calcio y de oligoelementos, aunque Horvath et al. demostraron que los espesantes pueden alterar la absorción de calcio, otros iones e hidratos de carbono16.

Existe acuerdo respecto a que la biodisponibilidad del calcio es mayor en la leche materna frente a las fórmulas infantiles17, pero no en cuanto al contenido apropiado de calcio en estas últimas. Esta discrepancia podría explicarse por el hecho de que las mayores concentraciones de calcio en las fórmulas infantiles se relacionan con una peor absorción y biodisponibilidad del calcio; en fórmulas con concentraciones de calcio de 389, 659 y 1.024mg/L, la fracción de absorción es del 57, 47 y 37%, respectivamente17. Está establecido que la proporción de Ca/P no debe ser ni inferior a 1 ni superior a 28.

También hubo acuerdo respecto a que la adición de lactosa facilita la absorción de calcio y el desarrollo de la microflora bacteriana18. Sin embargo, el aumento de casos de intolerancia a la lactosa justifica el acuerdo de sustituir parte de la lactosa por glucosa/dextrinomaltosa para mejorar la digestibilidad. En fórmulas sin lactosa se ha demostrado que aun siendo la absorción de calcio inferior a la de aquellas con lactosa, es suficiente para satisfacer las necesidades de los lactantes17, siempre y cuando las cantidades ingeridas cumplan las recomendaciones de ingesta diarias. Aun así no se consensuó si los lactantes alimentados con fórmulas sin lactosa precisan suplementación con calcio porque sigue siendo un tema controvertido.

Hubo acuerdo respecto a la necesidad de suplementación con vitamina D en los menores de un año. Igualmente, en que los prematuros tienen mayor riesgo de déficit de vitamina D debido al menor volumen de leche que ingieren y a la presencia de bajos niveles de dicha vitamina al nacer. Hay estudios que indican que no precisan mayor aporte de vitamina D que los no prematuros19; dosis altas de esta vitamina no consiguen mejores efectos sobre la mineralización ósea, por lo que se aconseja administrar un aporte de 400UI/día al igual que en los demás recién nacidos20. El consenso puede estar en relación con el conocimiento sobre las recomendaciones de ingesta de vitamina D (según el Comité de Nutrición de la European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition y la Sociedad Española de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica).

No se alcanzó consenso en la suplementación con calcio y vitamina D de forma sistemática en niños epilépticos con medicación anticonvulsivante. Parece que los gastroenterólogos pediátricos están concienciados del riesgo de alteraciones del metabolismo calcio-fósforo en estos pacientes (en relación con la medicación anticonvulsivante, inmovilización). No ocurre lo mismo con la mayoría de los neurólogos pediatras que no evalúan rutinariamente la salud ósea21. Aunque algunos recomiendan esta suplementación para mejorar la estructura ósea y la calidad de vida22, otros consideran que este aporte debe ir evaluándose en conjunto con otros factores (aporte nutricional y exposición solar)23.

Se consensuó que la adición de beta-palmitato y su adecuada proporción reduce la formación de jabones cálcicos insolubles y mejora el estreñimiento. El beta-palmitato, en las diferentes fórmulas, simula la leche materna aumentando la absorción de ácidos grasos y calcio24, además de beneficiar la microflora bacteriana25. Respecto al aminoácido taurina, no se logró consenso sobre su implementación, a pesar de relacionarse con desarrollo neuronal y diferenciación-migración celular en el cerebelo y el córtex visual26. Ni en lactantes a término sanos ni con poco peso se alcanzó la obligatoriedad de añadir taurina. Un metaanálisis no mostró diferencias estadísticas en el crecimiento en lactantes suplementados con/sin taurina27. La suplementación obligatoria con lactoferrina bovina tampoco se consensuó; a pesar de los beneficios descritos en la población infantil (enfermedades respiratorias y niveles de hematocrito), son necesarios más estudios para corroborar estos efectos28.

Respecto a la suplementación con ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga (LCPUFA), los expertos expresaron la idoneidad de añadir ácido docosahexaenoico y ácido araquidónico (LCPUFA n3 y n6, respectivamente) para el desarrollo del sistema nervioso. La presencia de ácido araquidónico y ácido docosahexaenoico en las fórmulas para lactantes29 en igual proporción que en la leche materna ha demostrado ser relevante y segura para conseguir un adecuado desarrollo cognitivo30. Los panelistas no consensuaron un efecto perjudicial de la adición de LCPUFA de serie n3 (sin n6 asociados) en el desarrollo ponderoestatural. Tampoco se alcanzó acuerdo sobre la necesidad de añadir otros LCPUFA en las fórmulas que contienen únicamente ácidos grasos esenciales: linoleico y alfa-linoleico.

En el caso de la suplementación de las fórmulas de inicio con nucleótidos, en concordancia con lo publicado, se consensuó su obligatoriedad por sus efectos en la maduración del sistema inmune y en la prevención de diarreas, esto último en beneficio del crecimiento31. Sin embargo, no se alcanzó acuerdo sobre su implicación en el desarrollo cerebral.

En cuanto al papel de los prebióticos en las fórmulas infantiles, hubo consenso respecto a su efecto dependiente de la dosis32 y a que su administración aumenta el número de bifidobacterias en heces, con efecto positivo sobre la consistencia de estas. Las fórmulas lácteas con prebióticos pueden tener un efecto beneficioso en lactantes con estreñimiento, disminuyendo los episodios de diarrea33 y previniendo alergias34. Es necesaria más investigación antes de utilizarlos rutinariamente para prevenir alergias35.

La adición de GOS en las fórmulas infantiles mejora la flora intestinal36 y el sistema inmune32. La adición de GOS/FOS en una cantidad fija es conveniente para mejorar el desarrollo de la microbiota intestinal. La Directiva de la Comisión Europea relativa a preparados para lactantes y de continuación (Directiva 141/2006, de 22 de diciembre de 2006) confirma que pueden añadirse FOS y GOS a los preparados, en cantidad no superior a 0,8g/100ml según la combinación de 90% oligogalactosil lactosa y 10% oligosil sacarosa de elevado peso molecular32.

A pesar de las evidencias de que los probióticos pueden utilizarse con seguridad en prematuros, según el Comité de Nutrición de la European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (2011)4 y la revisión Cochrane de 201137, demostrando su utilidad previniendo la enterocolitis necrosante en grandes prematuros, existe preocupación por su seguridad y sus efectos a largo plazo. Esto podría explicar la falta de consenso respecto a este punto.

Existe una falta de consenso en relación con el beneficio de la administración de un simbiótico frente a pre o probióticos, aunque los simbióticos aportarían más beneficios de su unión38. No hay suficientes estudios que demuestren este beneficio. De ahí que no exista acuerdo entre los panelistas.

Varios estudios han demostrado el beneficio de los probióticos en el tratamiento de los cólicos, pero no hay apenas estudios al respecto con probióticos en las fórmulas39. La mayoría de los encuestados están de acuerdo en la utilidad de los probióticos en el cólico, lo que puede indicar que se ha extrapolado el beneficio demostrado de la utilización directa de probióticos a su suplementación en leches infantiles. Así L. reuteri ha mostrado cierto beneficio como tratamiento del cólico en lactantes alimentados exclusivamente con leche materna, pero el beneficio no parece tan claro si están alimentados con fórmula40. No hay un beneficio demostrado de su uso en la prevención de alergias cuando se administran de forma independiente.

En conclusión, los resultados de este estudio manifiestan el acuerdo de los especialistas sobre la idoneidad de la leche materna para el adecuado crecimiento del lactante, y la de las fórmulas de inicio hasta los 4-6 meses, en caso de no ser posible la leche materna. La edad adecuada para el inicio de las fórmulas de crecimiento se estableció en un año, quedando sin determinar la edad adecuada del inicio para las leches de continuación. Se consensuó el perfil lipídico adecuado de las fórmulas infantiles mediante el aporte de grasas vegetales y beta-palmitato, además del efecto beneficioso en el estado gastrointestinal del lactante. Sin embargo, no se consensuó la calidad nutricional de las proteínas enteras vs. parcialmente hidrolizadas, ambas consideradas implicadas en la inducción de alergias, ni que los espesantes modifiquen la biodisponibilidad de calcio y otros oligoelementos. Respecto a la lactosa, debido al aumento de casos de intolerancia, los especialistas consideraron apropiado el sustituir parte de esta por glucosa o dextrinomaltosa para mejorar la digestibilidad, a pesar de su capacidad para favorecer la absorción de calcio. También se manifestó el acuerdo sobre la incorporación de ácido docosahexaenoico y ácido araquidónico, con nucleótidos por sus efectos en la maduración del sistema inmune; y suplementación con vitamina D (400UI/día) para todos los lactantes, sin consensuarse esta última en niños epilépticos. Sin embargo, no se alcanzó consenso sobre la suplementación con taurina y lactoferrina. La suplementación con prebióticos y GOS/GOF se acordó recomendable por sus efectos beneficiosos sobre el estreñimiento, las diarreas y su capacidad inmunomoduladora. Sin embargo, la falta de estudios sobre el beneficio de los probióticos y simbióticos justifica el que no se recomiende su uso y el consenso alcanzado sobre no recomendar su adición hasta que no haya más estudios que demuestren su eficacia.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.