Los trastornos de la conducta alimentaria (TCA) se caracterizan por una alteración persistente en la alimentación que conlleva un deterioro significativo en la salud física y el funcionamiento psicosocial1. Dentro de ellos, la anorexia nerviosa (AN) se caracteriza por una restricción alimentaria que condiciona un peso significativamente bajo debido al miedo intenso a engordar junto a una alteración de la percepción de la imagen corporal.

La mayor incidencia de AN se concentra en mujeres jóvenes, con mayor riesgo entre los 10 y 24 años2. Actualmente es la tercera enfermedad crónica más frecuente entre las mujeres adolescentes, después del asma y la obesidad3, y tanto su incidencia como prevalencia se encuentran en ascenso en este grupo4, especialmente tras el inicio de la pandemia COVID-195,6.

La AN es la enfermedad psiquiátrica con mayor tasa de mortalidad asociada, así como morbilidad física y psiquiátrica. Entre las complicaciones a nivel físico destacan el hipogonadismo hipotalámico (con retraso puberal o amenorrea secundaria), así como la osteopenia. El restablecimiento de la menstruación implica cierta recuperación del equilibrio hormonal, suponiendo un signo de buen pronóstico. Para esta recuperación hormonal se requiere alcanzar un dintel mínimo de componente graso corporal7, que en ocasiones solo se consigue al acercarse o regresar al peso previo al inicio del TCA.

Habitualmente se ha utilizado únicamente la antropometría con el fin de valorar el estado nutricional y la composición corporal de estas pacientes. Sin embargo, a pesar de su utilidad y vigencia, puede no diferenciar adecuadamente los componentes corporales.

La absorciometría de rayos X de energía dual (DEXA) es considerada el gold standard para el análisis de composición corporal. Sin embargo, no está exenta de limitaciones8, por lo que resulta de interés valorar la composición corporal mediante otros métodos, motivo por el cual adquiere relevancia el análisis por bioimpedancia eléctrica (BIA).

A diferencia de la DEXA, la BIA no requiere de personal especializado, es barata, portátil, rápida y no irradia. Mediante el vector de bioimpedancia y el ángulo de fase, se puede determinar la distribución del agua corporal, la masa e integridad celular, como parámetros indicativos del estado nutricional y utilizar la evolución del ángulo de fase como parámetro predictivo de evolución y pronóstico de la recuperación nutricional9.

La determinación añadida de parámetros analíticos (nutricionales y hormonales) permiten observar la progresión en el restablecimiento de la homeostasis corporal. La leptina, una hormona secretada por el tejido adiposo y relacionada con la función reproductiva, parece tener un papel importante en el mantenimiento del ciclo menstrual y en el restablecimiento de una mejoría en su estado nutricional10.

Los objetivos del estudio ha sido evaluar la utilidad de la BIA como método para estudiar la evolución de la composición corporal y con ello monitorizar la evolución del estado nutricional de mujeres en edad pediátrica afectas de AN, así como establecer correlaciones de los hallazgos obtenidos con parámetros clínicos y analíticos

Se llevó a cabo un estudio longitudinal descriptivo con un seguimiento medio de un año, en el que participaron mujeres con AN atendidas en las consultas de nutrición pediátrica de nuestro centro, reclutadas consecutivamente en el periodo de octubre de 2020 a mayo de 2021. Se incluyeron mujeres en edad pediátrica (menor a 18 años en el momento de la inclusión) que cumplieran criterios del DSM-V para AN y aceptaran participar, sin que se excluyera ninguna a consecuencia de comorbilidades relevantes ajenas al cuadro de AN.

Como variables del estudio se recogieron: edad; menarquia, tiempo de amenorrea y restablecimiento de la menstruación; parámetros bioquímicos y hormonales al inicio y fin del seguimiento; parámetros antropométricos al inicio y fin del periodo de estudio: peso, altura e índice de masa corporal (IMC) en valores absolutos y desviaciones media estándar (SD) para la edad según según estándares españoles Hernández et al., 1988, porcentaje de pérdida ponderal al diagnóstico, pliegue subcutáneo tricipital, perímetro braquial e índice de Waterlow para el peso.

Se realizó bioimpedancia al inicio y fin del periodo de estudio, utilizando un bioimpedanciómetro monofrecuencia portátil (Akern 101) de cuerpo entero tetrapolar (4 electrodos). Todas las medidas fueron tomadas por el mismo explorador en las consultas correspondientes a su seguimiento habitual. Se recogieron las siguientes variables: resistencia, reactancia, ángulo de fase (PhA), vector análisis de bioimpedancia, índice de bioimpedancia, agua corporal total (Total body wáter [TBW]) y TBW percentil, agua extracelular (Extracellular wáter [ECW]) y ECW percentil, agua intracelular (Intracellular wáter [ICW]) y ICW percentil, masa libre de grasa (Fat free mass [FFM]) y FFM percentil, así como la masa extracelular (ECM: masa ósea, colágeno plasma y fluidos inter y transcelulares), masa grasa (Fat mass [FM]) y FM percentil, masa celular (Body cell mass [BCM]) e índice de masa celular (Body cell mass index [BCMI]). Se compararon con valores de referencia para los diferentes parámetros obtenidos mediante BIA en población española sana con edad comprendida entre 4 y 18 años11.

Se realizó DEXA al inicio y fin del periodo de estudio o lo más cercano posible a estas fechas. Las variables recogidas fueron Z-score columna y cuerpo entero, FFM, FM y porcentaje de FM.

La intervención nutricional consistió en primer lugar en una parte educativa, en la que se explicaba al paciente y a sus padres conceptos de peso e IMC, alimentación saludable (grupos de alimentos, cantidad y frecuencia recomendada, plato tipo Harvard, etc.) y se resolvían dudas y mitos en torno a estos aspectos. A continuación, según el grado de desnutrición y los requerimientos calculados para cada paciente, se daban unas pautas de alimentación (habitualmente pautando una dieta normocalórica para la edad y el sexo, variada, de tipo mediterráneo) y se añadía suplementación oral en caso de ser necesario (imposibilidad para cubrir los requerimientos o propiciar la ganancia ponderal con alimento natural o negativa a la ingesta). Según la evolución se iba adaptando el soporte nutricional de forma individual. En todo caso se prestó atención a la prevención del síndrome de realimentación y se realizó revaloración periódica (con cadencia desde semanal a mensual en régimen ambulatorio, y diaria en el caso de pacientes ingresados).

El estudio se realizó en conformidad con los principios éticos, leyes y reglamentos vigentes en Europa y España. Fue evaluado por el Comité de Ética de la Investigación con Medicamentos de nuestro centro con el código «CHUC_2021_123».

Las variables cuantitativas fueron descritas mediante media, desviación típica, mediana y cuartiles 25 y 75. Las variables cualitativas mediante recuento y porcentaje. Se realizó la prueba de Kolmogorov-Smirnov a las medidas de resultado para evaluar la normalidad de las mismas. Para la mayoría de las variables, no se pudo rechazar que siguieran una distribución normal, pero debido al reducido tamaño de nuestra muestra, y para mantener la homogeneidad en la exposición de resultados se optó por la opción más conservadora, métodos no paramétricos, para todas las variables. Como medida de sensibilidad, también se aplicaron métodos paramétricos en los diferentes contrastes (no están incluidos en este informe) no encontrándose diferencias importantes con los resultados obtenidos en el análisis no paramétrico.

Para las comparaciones entre grupos independientes se empleó el test de Mann-Whitney, y para las comparaciones entre grupos dependientes el test de Wilcoxon. Para estudiar las correlaciones se usó la correlación de Pearson. Se estableció como significativo un nivel de alfa de 0,05. El paquete estadístico utilizado para realizar el análisis fue el programa IBM SPSS® versión 25.0 (IBM Corp. Armonk, NY).

El objetivo primordial en el tratamiento médico de la AN consiste en el restablecimiento del adecuado estado nutricional. El uso de técnicas no invasivas para valorar la composición corporal puede ser de ayuda para la monitorización de la evolución nutricional tal y como se demuestra en nuestro estudio.

La mayoría de las pacientes incluidas en la muestra presentaba una pérdida ponderal grave, con alteraciones bioquímicas frecuentes, y amenorrea secundaria en más del 70% de los casos, siendo estas quienes mayor porcentaje de pérdida ponderal presentaba.

Los cambios en la composición corporal estimada mediante BIA en relación con la recuperación nutricional resulta concordante con estudios previos, en los que se recalca el papel del ángulo de fase9,12, que se correlaciona con la masa celular, metabólicamente activa13, detectándose valores disminuidos en estados de desnutrición, y aumentando durante la renutrición de forma inversa a la pérdida de agua contenida en tejidos libres de grasa14, por lo que ha sido propuesto como indicador pronóstico para valorar la evolución en AN, pudiendo ayudar a diferenciar sujetos con AN activa, frente a pacientes en remisión y controles sanos15. En nuestro estudio el ángulo de fase mostró una correlación significativa con el IMC al diagnóstico, perdiéndose la significación al final del periodo, dada la baja sensibilidad del peso e IMC para reflejar el estado nutricional o la recuperación de los diferentes compartimentos corporales14,15.

En cuanto al componente hídrico medido mediante BIA, cabe reseñar que en estudios previos se han detectado alteraciones en el mismo en pacientes afectos de AN; hipotetizándose que pueden deberse a varios factores: la función renal de concentración dañada, secreción anormal de hormona antidiurética9, la tendencia de algunas pacientes a beber excesiva cantidad de agua para conseguir un efecto saciante, mientras que otras no la beben para no aumentar de peso16 o por los edemas en miembros inferiores que ocurren a causa de la hipoalbuminemia, entre otros12. En nuestra muestra no se detectaron diferencias significativas en la evolución del componente hídrico registrado mediante BIA durante el periodo de estudio.

La DEXA, como gold standard para la valoración de la composición corporal en pacientes con AN17, es sin embargo una prueba con importantes limitaciones logísticas. En nuestro estudio la densidad mineral ósea se mostró disminuida en sujetos con mayor porcentaje de pérdida ponderal, por lo que podría ser una variable a considerar para la indicación de esta prueba.

Un importante porcentaje de las pacientes presentaba alteraciones bioquímicas, siendo la más prevalente el déficit de vitamina D, seguido de la dislipemia y el déficit de proteínas séricas. La alta prevalencia de déficit de vitamina D podría explicarse por la escasa exposición solar a la que suelen someterse las personas con distorsión de la imagen corporal además de las posibles carencias a nivel alimentario; sin embargo, en estudios que comparan pacientes con AN y una población control, se encontraron valores semejantes entre ambas muestras18. Por otro lado, en la población canaria existe una prevalencia elevada de déficit de vitamina D per se, a pesar de la elevada irradiación solar que se recibe en este territorio19, por lo que no podemos concluir que la hipovitaminosis D sea secundaria al trastorno de la conducta alimentaria.

En cuanto a la dislipemia, hallazgo frecuente en pacientes con AN, se ha sugerido que los niveles plasmáticos de colesterol pueden estar aumentados debido a un aumento en la absorción del colesterol exógeno, así como en relación a mecanismos hormonales frecuentemente alterados en estos pacientes como la señalización de la insulina, triyodotironina libre (T3L), hormona de crecimiento, cortisol o estradiol20.

La leptina es una hormona secretada por el tejido adiposo que participa en la regulación del balance energético y la función reproductora21, así como en el mantenimiento de la densidad mineral ósea22. Sus niveles se correlacionan con la masa grasa corporal total, de forma que un descenso en los mismos está asociada a una hipofunción del eje hipotálamo-hipófiso-gonadal, así como con a una disminución de la densidad mineral ósea en columna en pacientes con AN, como reflejo de la relación entre tejido óseo, tejido graso y hormonas sexuales23,24. En consonancia con ello, la hipoleptinemia se ha considerado también indicador de severidad en la AN, de tal forma que la normalización de sus niveles parece indispensable en la recuperación de la menstruación, lo cual podría ser un factor a tener en cuenta en casos de amenorrea persistente a pesar de haberse logrado un IMC aceptable25.

En nuestra muestra, prácticamente la totalidad del grupo sin amenorrea presentaba unos valores de leptina normales. Se objetivó una correlación entre los niveles de leptina al inicio del periodo de estudio y la densidad mineral ósea tanto a nivel lumbar como corporal total, así como una relación tendente a la significación en relación a la presencia de amenorrea, si bien no se demostró un aumento significativo de los niveles de leptina durante el período de seguimiento, lo que podría deberse a un período insuficiente para demostrar estos cambios, o bien a un escaso tamaño muestral.

Debemos reseñar que no hemos podido determinar en base a nuestros resultados un parámetro bioquímico, antropométrico o de composición corporal que prediga la restauración de la menstruación, si bien dado que las pacientes con amenorrea presentaban una pérdida ponderal significativamente mayor, se presupone que la recuperación ponderal puede ser un factor clave para facilitar la recuperación del equilibrio hormonal.

Como limitaciones, debemos reseñar que se trata de un trabajo que incluye un número relativamente pequeño de pacientes, con un periodo de seguimiento quizá insuficiente para demostrar ciertas diferencias. Además, la elección de los estándares de referencia para la antropometría podría suscitar controversia, dado que existen a nivel nacional e internacional otros más recientes que podrían reflejar mejor la realidad de nuestros adolescentes actuales. Sin embargo, este debate no se ha resuelto dentro de la comunidad científica, donde no existe acuerdo unánime26,27. Sí existe acuerdo en que, se opte por unos u otros, es imprescindible conocer sus fortalezas y debilidades, y utilizar el mismo estándar para el seguimiento de cada sujeto. Así, en nuestra comunidad autónoma, en el momento del diseño del estudio, el Servicio Canario de Salud utilizaba en atención primaria los estándares de Hernández et al., 1988, motivo por el cual consideramos que era más adecuado mantener los mismos con los que había sido valorada la evolución antropométrica de las pacientes desde la infancia.

Por otra parte, consideramos que se trata de un trabajo con un planteamiento novedoso en la edad pediátrica, donde no se ha estudiado tan a fondo la composición corporal y su relación con la amenorrea en pacientes con AN. Sería recomendable diseñar trabajos de investigación prospectivos, con mayor tamaño muestral y seguimiento a largo plazo, específicamente diseñados para estudiar la precisión y validez de la BIA y su correlación con la DEXA, desarrollando en base a ellos patrones de referencia específicos para esta patología.

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  Nuestra población afecta de AN presentaba una pérdida ponderal grave, con alteraciones analíticas y amenorrea secundaria frecuentes, mostrando una recuperación a nivel nutricional significativa durante el periodo de seguimiento.

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  Se objetivó una correlación significativa entre la antropometría y la composición corporal estimada mediante BIA, tanto al diagnóstico como durante el seguimiento. El ángulo de fase se correlacionó con el IMC al inicio del periodo, y aumentó significativamente durante la evolución, en consonancia con la mejoría a nivel nutricional.

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  Se demostró menor densidad mineral ósea en pacientes con mayor pérdida ponderal, lo cual podría ayudar a seleccionar aquellas pacientes candidatas a solicitar esta prueba complementaria.

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  Un mayor porcentaje de pérdida ponderal al diagnóstico y menores cifras de leptina parecen claves en relación a la presencia de amenorrea, no identificándose un parámetro predictor de la recuperación de la menstruación en nuestras pacientes.

Mercedes Murray Hurtado y Álvaro Martín Rivada han recibido apoyo económico en los últimos 5 años para desplazamiento, alojamiento y matriculación para asistir a cursos y congresos, así como pagos por su participación como docente en cursos y jornadas, por parte de Nestlé Health Science, Abbott, Nutricia, Fresenius Kabi, Mead & Johnson y Casen Recordati; si bien niega conflicto de intereses que pudieran interferir con los resultados de esta investigación.

Yolanda Ramallo Quintero, Carlos Quintero Alemán y María Pilar Ruiz Alcántara niegan tener conflictos de interés.