El cálculo del tamaño muestral (con probabilidad de error de tipo i de 0,05 y de tipo ii de 0,2) asumió que la CVRS en los ingresados tendría un valor promedio del 60% de la puntuación total y la desviación estándar del 50% del promedio para casos (ingresados por infección respiratoria) y controles. Una relación controles:casos de 3:1 permite detectar diferencias del 13,5% en la CVRS y con una relación de 6:1 del 16,6%.

Calidad de vida: se identificó el cuestionario QUALIN13 (en adelante CVRS_Q) como el único cuestionario para medir la CVRS en niños de 3–12 meses de edad validado en España14. Consta de 34 ítems que responden los padres. Su adaptación a neonatos, a criterio de los expertos, implicó suprimir 15 ítems que no aplicaban a niños menores de 3 meses. Se conservaron los ítems originales 1-3; 6; 8; 12; 14-17; 19; 20; 23; 24; 27: 28; 30; 32 y 33, y resultaron un rango de valores posibles de entre −2 (menor CVRS) y +2 (mayor CVRS) (Anexo 1). Además, se preguntó directamente sobre la CVRS, mediante escalas visuales (en adelante CVRS_V) de números discretos de 1 (muy mala) a 10 (excelente). Con éstas se preguntó la CVRS de los prematuros y sus progenitores en el momento de la entrevista (“actual”) y durante el ingreso, si lo hubo, y a los cuidadores, además, antes de nacer su hijo. A los cuidadores se les preguntó, también, su CVRS “actual” mediante el cuestionario SF-12, validado en España15.

Variables sociodemográficas del cuidador: se completó la información recogida en el estudio FLIP-2 con preguntas sobre las características sociodemográficas del hogar: nivel educativo de los padres, su nacionalidad y el nivel de ingresos del hogar.

Sobrecarga del cuidador: se incluyó la sobrecarga del cuidador para controlar la posible interacción o confusión sobre la CVRS del lactante. Se utilizó la Escala de Sobrecarga del Cuidador de Zarit16 por estar validada en España17. Como se diseñó y se validó para evaluar la vivencia subjetiva de sobrecarga en los cuidadores de pacientes ancianos con demencia/demencia senil, a criterio de los expertos se suprimieron los ítems no aplicables a la población de estudio, y se seleccionaron 11 de 22 ítems originales (ítems 2; 3; 6; 9; 10; 13; 15; 16; 18; 19 y 22) (Anexo 2). Los ítems son tipo Likert con valores entre 0 (nunca) y 4 (casi siempre). La puntuación se utilizó en los análisis con 2 formatos: como escala continua (0–44 puntos) y recodificada en 3 categorías (no tiene sobrecarga [0–12 puntos], sobrecarga leve [13–17 puntos] y sobrecarga intensa [18–44 puntos]). Además, como medida indirecta de sobrecarga se preguntó por las ausencias laborales de los padres debido a la salud del neonato (ingresos y urgencias).

Variables del estudio FLIP-2: se utilizaron variables sociodemográficas del prematuro (edad gestacional, edad y sexo), del hogar (número de habitantes, adultos y hermanos y edad de los últimos); factores de riesgo para la infección respiratoria (p. ej., fumadores en el hogar, hermanos en guardería, personas en el hogar, lactancia, etc.), variables de salud del prematuro (peso al nacer, antecedentes de salud y enfermedades congénitas e ingresos hospitalarios de origen respiratorio), y variables de decisiones clínicas (profilaxis con palivizumab).

Además, se construyó una variable que identificaba los casos en que la profilaxis farmacológica estaba indicada según las recomendaciones de la Sociedad Española de Neonatología (SEN)8 para este perfil de pacientes, pero no se había recibido.

Análisis estadístico: estudio descriptivo y de asociaciones bivariadas por ingreso hospitalario, inmunoprofilaxis recibida y CVRS. Análisis multivariante de la CVRS, en función de haber ingresado por tener infecciones respiratorias, controlado por variables clínicas y epidemiológicas del neonato y su hábitat, para el padecimiento de infección respiratoria, por la administración de palivizumab, y por la CVRS y sobrecarga de sus progenitores mediante técnicas de regresión lineal multivariante. En todos los análisis se realizó un contraste a 2 colas y se consideró un nivel p<0,05 para la significación estadística.

El estudio de la CVRS de los prematuros de 32–35 semanas entrevistados al finalizar la estación del VRS indica que ésta disminuye con la menor edad gestacional, factores del hogar y la sobrecarga del cuidador. Pero, y en mayor medida, además depende de la presencia de algunos factores considerados de riesgo para infecciones respiratorias, aunque asociada a no haber recibido inmunoprofilaxis para el VRS.

La CVRS de estos lactantes, en cambio, no está asociada a haberse hospitalizado por infecciones respiratorias. Sí hay asociación entre el ingreso, la CVRS del cuidador y su sobrecarga.

Valorar el efecto de las infecciones respiratorias mediante los ingresos hospitalarios es una aproximación indirecta y parcial. Recoge únicamente los episodios que son más fáciles de cuantificar y más graves. La falta de asociación de la CVRS del niño con el ingreso puede deberse a un sesgo de recuerdo, o reflejar una valoración de la CVRS habitual18, donde el efecto de ingresos puntuales desaparece con la continuidad. Si la CVRS habitual es peor, indicaría una rutina domiciliaria de peor salud del niño, y puede suponer una sobrecarga en el hogar y un deterioro más continuo de la CVRS del cuidador19. La asociación entre las variables de CVRS del niño, sobrecarga del cuidador y CVRS del cuidador responde al marco conceptual en el que se diseñó el estudio: un prematuro enfermo tiene peor calidad de vida, supone una sobrecarga y la sobrecarga supone peor calidad de vida del cuidador. El modelo resultante controla el efecto de las variables del cuidador e indica que no hay colinealidad y puede asociar las variables a la CVRS del niño. Sin embargo, el diseño transversal del estudio sólo permite inferir asociación, no causalidad, entre las variables CVRS del prematuro, CVRS del cuidador y sobrecarga del cuidador.

Los indicadores directos e indirectos de sobrecarga se asocian a la CVRS del niño en el análisis bivariado y aunque en el multivariante desaparecen algunos indicadores indirectos, como el origen extranjero del padre (inmigración) o un ingreso mensual del hogar inferior a 1.000€ (privación), aparecen la pérdida de jornadas laborales y la menor edad gestacional.

La CVRS del cuidador es la segunda variable más fuertemente asociada a la CVRS del prematuro en el análisis bivariado. Las escalas CVRS_V no se han validado para utilizarse como medida de la CVRS del niño referida por un próximo20. Pero al medir la CVRS del niño con una escala validada para utilizarse con un próximo, aunque modificada (QUALIN)15,16, la medida de la CVRS del cuidador más fuertemente asociada es la realizada con una escala validada, el cuestionario SF-1217 en su componente mental, como resulta del análisis multivariante. Este hecho constituye un argumento favorable a la medida de la CVRS con QUALIN.

La asociación entre CVRS en pacientes con factores de riesgo de infección por VRS y haber recibido inmunoprofilaxis, controlado por ingresos, y sobrecarga de los padres es inherente al diseño del estudio dentro del FLIP-2. Casi todos los sujetos presentan factores de riesgo de infección por VRS que harían recomendable su profilaxis. No obstante, quienes a igualdad de riesgo no la recibieron presentan peor CVRS. Una explicación posible es que la profilaxis, aunque no modifica las infecciones no causadas por VRS, atenúa la sintomatología clínica y disminuye la incidencia de las infecciones por VRS, tanto a nivel hospitalario como domiciliario10, y mejora así la CVRS habitual. Sin embargo, es difícil su cuantificación directa, dado que son lactantes, y limitada la posibilidad de comparación y extrapolación de los resultados, por la particularidad de la escala QUALIN y por las modificaciones introducidas. Por esto, se ha intentado valorar el uso de escalas adaptadas no validadas con aproximaciones complementarias como escalas visuales de CVRS del niño, y se ha obtenido una correlación significativa, aunque moderada, quizá debido a la interacción de la escala visual con la CVRS del cuidador. Aunque estos hallazgos se han observado en los pacientes del estudio FLIP-2, sería conveniente en estudios futuros conocer si también aparece en otras poblaciones.

También se ha modificado la escala de sobrecarga de los cuidadores18,19, se adaptó a los cuidadores de niños prematuros en los primeros meses de edad y quedó limitada la capacidad de extrapolación de los resultados. Igualmente, se han utilizado más aproximaciones, aunque indirectas, para intentar conocer el grado de sobrecarga como son la pérdida de jornadas laborales, las veces que se ha acudido a urgencias, el número de niños en el hogar, el parto múltiple, etc. Estas variables han demostrado su asociación y han validado cualitativamente el modelo conceptual en que se basó el diseño de este estudio.

Este estudio constituye la primera aproximación para cuantificar el efecto de los ingresos hospitalarios por infección respiratoria sobre la CVRS en prematuros durante los primeros meses de vida, mediante la utilización de las mejores herramientas disponibles para su medición, adaptadas con el criterio de expertos en Neonatología, manteniendo la metodología de cálculo de la escala. Además, se ha desarrollado en el seno de un estudio, el FLIP-214, que constituye el referente para el estudio de la infección por VRS y la inmunoprofilaxis con palivizumab a nivel nacional. Por esto, ha dispuesto de información exhaustiva relativa a los factores de riesgo, recogida en el estudio FLIP-2, y la integra conforme a los criterios de la SEN en sus recomendaciones11. Todo esto se ha analizado en un marco conceptual que contempla el impacto que pueda tener sobre la medida de la calidad de vida del niño, la del cuidador y la posible sobrecarga que éste último pueda tener. Los resultados obtenidos indican una asociación entre tener un perfil de riesgo que hace recomendable la profilaxis, no haberla recibido y tener una peor CVRS durante los primeros meses de vida.