La definición de recién nacido pequeño para la edad gestacional (PEG) no se ha establecido aun de modo unánime. Según autores, PEG es aquel que nació con un peso y/o una longitud 2 o más desviaciones estándar por debajo de la media o inferior al percentil 10, considerando la población de referencia de su misma edad gestacional y sexo1–3. Para ello, se debe elegir el referente más adecuado, ya que los estándares o curvas de crecimiento intrauterino son diferentes según la metodología y la muestra poblacional empleada en su elaboración4.

El nacer PEG es un concepto meramente estadístico que no conlleva obligatoriamente una condición patológica y que se debe diferenciar del de recién nacido con bajo peso al nacer, definido como el que pesa menos de 2.500 g independientemente de la edad gestacional, y del concepto restricción del crecimiento intrauterino (RCIU) o crecimiento intrauterino retardado que se refiere a una condición en la que un feto es incapaz de alcanzar su tamaño potencial determinado genéticamente1. Aproximadamente un tercio de los recién nacidos con bajo peso también son pequeños para la edad gestacional. La mayoría de estos tienen complicaciones perinatales, las cuales aparecen con carácter de gravedad en el 5% y las cifras de fallecimiento oscilan alrededor de un 7%5. Además, los nacidos PEG presentan una serie de alteraciones que otorgan mayor morbilidad y mortalidad, mayor riesgo de déficit de crecimiento posnatal, y a largo plazo6, mayor riesgo de síndrome metabólico e insulinorresistencia7,8 y mayor probabilidad de ser obesos y presentar enfermedades cardiovasculares en el adulto por exceso de adiposidad central9–11.

Las alteraciones nutricionales durante la época intrauterina y posnatal precoz pueden modular el crecimiento y la composición corporal a corto y largo plazo8–10,12,13, bien por la propia restricción de nutrientes bien por experimentar una etapa de crecimiento recuperador (catch up) posnatal. El objetivo principal del presente estudio es analizar las características actuales perinatológicas y socioculturales, el patrón de crecimiento y el tipo de alimentación de los nacidos PEG en nuestro medio hasta los 6 meses de edad.

El estudio ha sido realizado a partir de datos obtenidos longitudinalmente de los recién nacidos y lactantes incluidos en el Proyecto CALINA14 (Crecimiento y Alimentación durante la Lactancia y la primera Infancia en Niños Aragoneses) durante los primeros 6 meses de vida. El Proyecto CALINA es un estudio observacional longitudinal cuyo objetivo principal es valorar el patrón de crecimiento actual, la composición corporal y las pautas de alimentación de una muestra representativa de niños aragoneses hasta los 24 meses de edad; así como los factores prenatales, posnatales y psicosociales que puedan influenciarlos14.

El estudio se ha desarrollado en una muestra aleatorizada de Centros de Salud representativos de la Comunidad Autónoma de Aragón que cumplen los siguientes criterios de inclusión: estar dotados de personal de pediatría y enfermería que realicen el programa de seguimiento del niño sano, con al menos 2 años de antigüedad, con cumplimiento y cobertura de dicho programa superior al 80% de la población asignada.

Para el presente trabajo se han evaluado las variables perinatológicas de la muestra inicial del Proyecto CALINA, compuesta por el binomio madre-hijo de los recién nacidos entre marzo del 2009 y marzo del 2010, que han acudido desde la primera visita a las revisiones programadas por los cupos de Atención Primaria de los centros de salud seleccionados y cuyos padres firmaron el consentimiento informado. Además, también se han analizado las variables antropométricas y se registró el tipo de alimentación recibida por los lactantes, durante los primeros 6 meses de vida. El proyecto fue aprobado por el Comité Ético de Investigación Clínica de Aragón (CEICA).

En todos los niños se registraron las siguientes variables: a) país de origen de los padres, número de hermanos y orden en la fratria, trabajo y nivel de estudios de los padres (sin estudios; estudios básicos–primarios; estudios medios [incluyen madres con módulos de formación profesional y estudios secundarios]; estudios superiores; diplomaturas o licenciaturas universitarias); b) historia clínica obstétrica: antropometría materna antes y al finalizar la gestación, existencia de buen control gestacional, incidencias gestacionales, hábito tabáquico de la madre durante el embarazo (fumadora: la que fumó habitualmente o alguna vez durante la gestación; no fumadora: la que no fumó o lo dejó al enterarse de su embarazo); c) historia perinatal: fecha de nacimiento, tipo de parto, sexo, edad gestacional, incidencias neonatales, antecedentes maternos o del niño que contraindicaban o dificultaban la lactancia materna, antropometría del recién nacido, alimentación del niño tras el parto, peso de niño al alta hospitalaria tras el parto; y d) peso, longitud, perímetro cefálico, abdominal y braquial del lactante, así como el tipo de alimentación (lactancia materna exclusiva, lactancia mixta o lactancia artificial) al alta hospitalaria, primera visita al centro de salud (alrededor de los 15 días de vida) y al primero, segundo, cuarto y sexto mes de vida. Las variables han sido obtenidas por el propio personal de pediatría de los centros seleccionados en las visitas programadas para el seguimiento del niño sano en Atención Primaria.

Nuestra muestra está compuesta por un total de 1.596 recién nacidos, de los cuales 834 eran varones y 765 mujeres. De estos, 94 (5,89%) nacieron PEG (49 varones y 45 mujeres) y 1.502 (94,11%) no eran PEG (785 varones y 720 mujeres).

En la tabla 1 se muestran las características obstétricas y perinatales del grupo de PEG frente al resto de los recién nacidos. Los nacidos PEG tienen menor edad gestacional que el resto (37,84±1,7 vs 39,06±1,6 semanas; p<0,000), sus madres ganaron menos peso durante la gestación (10,5±5,8 vs 12,0 ±5,07kg; p=0,012) y el parto mediante cesárea fue más frecuente (37,2% vs 20,5%; p=0,001). Sin embargo, no aparecen diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos en la edad de la madre (tabla 1). Respecto a la antropometría de los padres, exceptuando la talla de la madre que sí es significativamente menor en el grupo de PEG que en el resto (1,61±0,58 vs 1,63±0,06 metros; p=0,004), las demás variables (peso materno previo a la gestación, índice de masa corporal materno y paterno, peso y talla del padre) no muestran diferencias entre ambos grupos.

Tampoco se encuentran diferencias socioculturales entre ambos grupos con relación a la proporción de madres extranjeras, el nivel de estudios, la condición laboral o el tipo de hábitat (rural/urbano). Un factor a analizar más detenidamente es el tabaquismo materno durante la gestación, que aparece en un 19% (n=294) de la muestra, con un consumo medio diario de cigarrillos en las que fumaron de 6,62±4,5. El tabaco se asocia significativamente al bajo peso al nacer, existiendo un 14% más de madres que habían fumado durante la gestación en el grupo de nacidos PEG (32,3% vs 18,5%; p=0,003). Existe casi el doble de probabilidad de que la madre haya fumado durante la gestación si el recién nacido es PEG (RR = 1,92; IC 95%: 1,31-3,02) que si no lo es.

En la tabla 2 se detalla la evolución de la antropometría de los lactantes según el grupo de peso al nacimiento. Todos los parámetros son menores en los nacidos PEG que en el resto, exceptuando la ganancia de peso mensual en cada uno de los períodos estudiados, que no muestra diferencias estadísticamente significativas. Es decir, en el grupo de nacidos PEG, los lactantes persisten pequeños en el tiempo, pero mantienen la misma ganancia ponderal mensual que los lactantes que no nacieron PEG.

Al comparar la lactancia recibida en ambos grupos (tabla 3), se observa cómo en el grupo de PEG existe menor prevalencia de lactancia materna exclusiva y mayor porcentaje de alimentados mediante fórmula hasta los 4 meses de vida. En la visita correspondiente al cuarto mes, persiste todavía una diferencia considerable entre ambos grupos en el porcentaje de lactancia materna exclusiva (25,0% vs 39,2%; p=0,015). El mantenimiento a esta edad de cualquier tipo de modalidad de lactancia materna (exclusiva y mixta) es menor en los PEG (54,9%) que en los no PEG (68,2%) (RR=0,58; IC 95%: 0,38-0,89). A la edad de 6 meses, las diferencias respecto al tipo de lactancia ya no son significativas.

Existen numerosos estudios que demuestran los riesgos relacionados con el bajo peso al nacimiento1. Hasta la actualidad, no se disponía de un estudio con una muestra representativa de nuestra población actual de lactantes que analizara de manera conjunta muchos de los factores (controlables o no) capaces de modular el crecimiento desde el periodo intrauterino hasta las primeras fases de la vida posnatal. Conocer estos factores de riesgo puede servir para disminuir la incidencia de recién nacidos PEG en nuestra población y/o para minimizar los efectos adversos que pueden presentar a corto y largo plazo.

El tamaño del grupo de PEG es de 94 pacientes, lo que supone un 5,88% de la población. Esta cifra es menor de lo esperable estadísticamente, ya que el porcentaje de nacidos con un peso por debajo del décimo percentil para su edad gestacional debería ser 10%. Este dato indica que no hay correspondencia exacta entre la distribución de la variable peso en la muestra de niños de nuestra población y los estándares. En un trabajo publicado recientemente por Ayerza et al.4, también en niños aragoneses, se mostró cómo el número de neonatos clasificados como PEG varía según el estándar utilizado. En ese mismo estudio, el porcentaje de recién nacidos PEG también era de aproximadamente un 6% utilizando las gráficas de Carrascosa et al.16 como patrón. Los estándares nacionales disponibles actualmente difieren mínimamente entre ellos y son adecuados para nuestra población4.

El grupo de PEG presenta una edad gestacional menor que el resto debido a que la presencia de RCIU puede condicionar la finalización de la gestación, muchas veces con la inducción del parto o la realización de una cesárea por riesgo de pérdida de bienestar fetal1. A su vez, la menor edad gestacional puede explicar que las madres de los PEG ganen menos peso durante la gestación al faltar el incremento de las últimas semanas del embarazo. Sin embargo, otro factor que puede explicar tal asociación es que las madres cuya ganancia de peso durante la gestación es menor tienden a tener recién nacidos de menor peso, como se ha demostrado ya en la literatura17,18.

Un factor a considerar y determinante del crecimiento intrauterino es el tabaquismo materno. Constituye uno de los factores ambientales más importantes para prevenir el bajo peso al nacer. En el presente estudio, el consumo de tabaco es significativamente más habitual entre las madres del grupo de recién nacidos PEG. Pese a una reducción global de la prevalencia del tabaquismo en nuestro medio, entre las mujeres más jóvenes en edad reproductiva ha aumentado19,20. Según la Encuesta Nacional de Salud de 2006, la prevalencia de tabaquismo de las mujeres en el rango de edad de 16 a 44 años alcanza el 35,2%19. En relación con el consumo de tabaco durante la gestación, en España existe un consumo de tabaco muy extendido durante el embarazo, con una prevalencia sensiblemente superior a la de otros países europeos como Noruega, Finlandia, Inglaterra o Italia así como la de EE. UU.19–22. Estudios previos en población española muestran que hasta 1 de cada 3 son fumadoras en el momento de saber que están embarazadas y solamente entre un 25-50% de ellas dejan de fumar, aunque la mayoría reinicia el consumo tras el parto23. Se sabe que por cada 10 cigarrillos que fume diariamente una embarazada, el niño pesará al nacimiento aproximadamente 100g menos que lo que le hubiera correspondido. Fumar durante el embarazo supone una reducción generalizada de la mayoría de los parámetros axiológicos del recién nacido, como resultado de una disminución proporcionada del crecimiento fetal24. Presumiblemente, esto ocurre tanto por la vasoconstricción placentaria inducida por la nicotina como por la hipoxia crónica por el aumento de carboxihemoglobina. Asimismo, se ha demostrado la influencia negativa del tabaquismo en la correcta instauración y en la duración de la lactancia materna25–27.

En cuanto a las características antropométricas, las diferencias iniciales de peso entre los 2 grupos del estudio se mantienen durante los primeros 6 meses de vida, sin evidenciarse el crecimiento recuperador o «catch-up» que se esperaría, especialmente en aquellos con RCIU que han nacido tras un periodo de adelgazamiento. En los PEG «armónicos» o «simétricos» no suele aparecer crecimiento recuperador. Sorprendentemente, la ganancia media de peso mensual es la misma en los lactantes que nacieron PEG y el resto, quizá porque hay una proporción alta de PEG «armónicos» y alguno de los no PEG realizan «catch up” posnatal. Se trata, no obstante, de resultados referentes a los datos de los 6 primeros meses del proyecto CALINA y habrá que mostrar si este efecto persiste hasta los 24 meses de edad.

En cuanto a la alimentación recibida, según los datos de nuestro estudio, el nacer PEG confiere un 40% menos de probabilidad de mantener la lactancia materna a los 4 meses. La lactancia materna puede ayudar a alcanzar un crecimiento adecuado en aquellos niños con restricción nutricional intraútero que presentan riesgo metabólico y del desarrollo28. Se ha demostrado que la lactancia materna es beneficiosa para el desarrollo de los recién nacidos PEG28,29 pero, a pesar de ello, la reciben con menor probabilidad, ya que los padres y los profesionales intentan que el lactante alcance una buena ganancia de peso mediante alimentación con fórmula. Además, la mayor tasa de cesáreas practicada en el grupo de recién nacidos PEG también puede retrasar y dificultar el inicio y el mantenimiento de la lactancia materna.

En un estudio prospectivo realizado en Alemania, que compara recién nacidos PEG con los nacidos con peso apropiado, demuestra que los PEG presentan mayor crecimiento e incremento de peso posnatal y reciben mayor cantidad de aportes nutricionales durante sus primeras 15 semanas de vida30. Un destete precoz está relacionado con el crecimiento recuperador acelerado y este, a su vez, puede conferir un mayor riesgo de alteraciones metabólicas más tarde, en especial del metabolismo de la glucosa31. La lactancia materna durante 3-6 meses se asocia con la reducción de este riesgo32. Por esta razón, promover la ganancia rápida de peso en PEG con fórmulas enriquecidas debe usarse con cautela33.

Como conclusión del presente estudio, los recién nacidos PEG en nuestro medio presentan unas características perinatales, antropométricas y en el tipo de alimentación diferentes al resto de la población de recién nacidos. Las diferencias en el patrón de crecimiento y en el tipo de alimentación se mantienen hasta los 6 meses de edad. Los nacidos PEG tienen un menor tamaño durante el primer semestre de vida y presentan una tasa de crecimiento mensual similar al resto, sin evidenciar crecimiento recuperador posnatal acelerado. El mantenimiento de la lactancia materna es significativamente inferior en el grupo de los recién nacidos PEG. Como se puede observar, en los nacidos PEG confluyen durante los primeros 6 meses de vida una serie de características obstétricas, perinatales, del crecimiento posnatal y de la alimentación que deben ser tenidas en cuenta ya que, en conjunto, conferirán con más probabilidad riesgos para la salud a corto y largo plazo.

El presente trabajo ha sido realizado gracias a la financiación del Instituto de Salud Carlos III del Ministerio de Economía y Competitividad: 1) ayuda PI080559, concedida al Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud para el proyecto Crecimiento y Alimentación durante la Lactancia y la primera Infancia en Niños Aragoneses (CALINA), y 2) Red de Salud Materno Infantil y del Desarrollo (SAMID) RD08/0072.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.