La anemia hemolítica autoinmunitaria (AHAI) por anticuerpos fríos es un trastorno caracterizado por la presencia de autoanticuerpos que se fijan a la membrana eritrocitaria, a bajas temperaturas, y producen una destrucción prematura de los hematíes1. Es una entidad poco frecuente en la edad pediátrica, que habitualmente ocurre en el curso de infecciones virales y, de forma excepcional, se asocia a infecciones bacterianas agudas.
Presentamos un caso de AHAI por anticuerpos fríos secundaria a neumonía con bacteriemia por Streptococcus pneumoniae.
Varón de 2 años de edad, sano, que ingresó con el diagnóstico de bronquiolitis y neumonía por virus respiratorio sincitial (la radiografía de tórax mostró infiltrado en el lóbulo inferior izquierdo; el test rápido para virus respiratorio sincitial fue positivo; la analítica sanguínea resultó inespecífica), en tratamiento con oxígeno, salbutamol inhalado y sueroterapia. El cuadro había comenzado 3 días antes y los padres referían que había recibido la 4.a dosis de vacuna conjugada heptavalente contra neumococo 9 meses antes. A las 72h del ingreso presentó empeoramiento del estado general, con incremento de la dificultad respiratoria y palidez. Se repitió la analítica, que mostró la presencia de anemia normocítica leve (hemoglobina [Hb] de 9,6g/dl, V de 80fl), leucocitos en el límite inferior (recuento de leucocitos totales de 4.100/μl, el 81% de neutrófilos), ligera trombocitopenia (113.000/μl) y elevación de la PCR (23mg/dl). Asimismo, se realizó una nueva radiografía de tórax, que mostró empeoramiento de los infiltrados alveolares, y se extrajo un hemocultivo en el que se aisló S. pneumoniae serotipo 1 con sensibilidad intermedia a penicilina, por lo que se instauró tratamiento con ampicilina i.v. Seis días más tarde, en coincidencia con la mejoría del cuadro infeccioso, el paciente presentó marcada palidez y subictericia conjuntival con orina más oscura (hemoglobinuria leve), sin dolor abdominal. En ese momento, el hemograma mostraba anemia macrocítica grave (Hb de 6g/dl, VCM de 115,3fl, CHCM de 53,6mg/dl) leucocitosis y trombocitosis. En la bioquímica destacaba un ligero aumento de bilirrubina, a expensas de la fracción indirecta, y de LDH, con función renal normal. Ante la sospecha de anemia hemolítica en el contexto de neumonía, se realizó una extensión de sangre periférica en la que se observaron esferocitos, dianocitos y escasos esquistocitos, así como hematíes aglutinados, con aumento del número de reticulocitos. Un test de Coombs directo a complemento (C3) fue positivo 2+ y negativo a IgG; el test de Coombs resultó indirecto negativo. El estudio de crioaglutininas fue negativo a 30°C, pero fue positivo con una amplitud térmica a 22°C, con un título de crioaglutininas 1/32 y una especificidad anti-Pr de estas. Se inició tratamiento con metilprednisolona (2mg/kg) y se procedió al calentamiento del paciente; a los 10 días de tratamiento se recuperó de la anemia, sin precisar transfusión sanguínea. La evolución clínica posterior del niño ha sido favorable y se ha mantenido clínicamente asintomático tras el proceso agudo. El test de Coombs directo se había negativizado en el control realizado a los 30 días.
Los anticuerpos fríos o crioaglutininas son anticuerpos de tipo IgM que se unen a antígenos polisacáridos de la superficie del hematíe (I, i, Pr) a temperaturas inferiores a la temperatura corporal y fijan complemento, lo que conduce o bien a una hemólisis intravascular mediada por complemento o a una hemólisis extravascular mediada por macrófagos hepáticos. El grado de hemólisis es variable en función de la cantidad de anticuerpo en plasma, su capacidad para fijar complemento o su amplitud térmica, entre otros factores2.
En la edad pediátrica, la AHAI por anticuerpos fríos es una entidad poco frecuente que puede ser primaria o secundaria a otros procesos, principalmente linfoproliferativos o infecciosos. Ante un test de Coombs directo positivo a complemento, el diagnóstico diferencial debe hacerse con una entidad mucho más frecuente en la infancia: la hemoglobinuria paroxística a frigore, otra forma de anemia hemolítica reactiva al frío. En ella, los autoanticuerpos son de tipo IgG (hemolisina bifásica) que característicamente se une a los hematíes a bajas temperaturas y fija complemento a 37°C, temperatura a la que el antígeno se separa de los hematíes. La hemólisis es exclusivamente intravascular y el diagnóstico se establece mediante la prueba de Donath-Landsteiner5.
Entre los procesos infecciosos relacionados con la AHAI por aglutininas frías, destacan la infección por Mycoplasma pneumoniae, por VEB, la varicela o la rubéola. Muchas de estas infecciones se asocian con la producción de anticuerpos de tipo IgM, que presentan reactividad cruzada con el sistema antigénico eritrocitario I/i.
Las infecciones bacterianas agudas también pueden producir AHAI por anticuerpos fríos pero a través de un mecanismo distinto. Determinadas bacterias con actividad sialidasa como Clostridium o algunas especies de neumococo dejan al descubierto antígenos eritrocitarios habitualmente no expuestos (Pr), frente a los que se desarrollan anticuerpos que causan la hemólisis3,4.
Desde el punto de vista clínico, la AHAI por crioaglutininas se presenta de forma aguda en el curso del proceso infeccioso, con síntomas determinados tanto por la propia anemia como por la aglutinación de glóbulos rojos a bajas temperaturas, tales como disnea, palidez, ictericia, hepatoesplenomegalia y acrocianosis con la exposición al frío5.
El diagnóstico se basa en la evidencia clínica o de laboratorio de la presencia de hemólisis, así como en la evidencia serológica de la presencia de crioaglutininas2. En la AHAI crónica por crioaglutinas, propia de los adultos, el título es muy alto; sin embargo, en los niños es más frecuente la forma aguda y autolimitada, de instauración brusca, con elevación moderada de los títulos de crioaglutinas. Entre los hallazgos de laboratorio son comunes cifras de Hb inferiores a 7g/dl, aumento de reticulocitos, aglutinación de glóbulos rojos en sangre periférica, aumento de bilirrubina indirecta y LDH, así como la presencia de hemoglobinuria5; todo esto se observó en el caso que presentamos. En nuestro paciente, la aglutinación de los hematíes se sospechó ante la marcada macrocitosis que presentaba.
El diagnóstico serológico se basa en el test de Coombs, que determina la presencia de inmunoglobulinas o complemento en la superficie del hematíe. Las crioaglutininas se unen a los hematíes y fijan complemento a bajas temperaturas; el anticuerpo se disocia a 37°C, por lo que lo que lo único que detecta el test de Coombs es complemento (C3)2,6. En nuestro caso, el anticuerpo detectado fue contra el antígeno Pr eritrocitario.
El tratamiento suele ser sintomático y se basa en evitar la exposición al frío y mantener al paciente caliente. En caso de anemia grave o con repercusión hemodinámica, puede estar indicada la transfusión de hematíes. El tratamiento con corticoides puede ser útil en casos de crioaglutininas con amplio rango térmico y anemia grave. En los casos secundarios a infecciones bacterianas, el tratamiento antibiótico puede acortar la duración del proceso1,2,7. Nuestro paciente respondió muy bien al tratamiento antibiótico y corticoideo, y no precisó transfusión sanguínea.
En conclusión, la AHAI por anticuerpos fríos es poco frecuente en niños, y habitualmente es secundaria a procesos infecciosos, generalmente virales, aunque también bacterianos. Suele presentarse en el curso de la infección de forma transitoria y autolimitada. El diagnóstico se establece mediante el test de Coombs y, dado el buen pronóstico, no suelen requerir tratamiento. El interés de nuestro caso radica, además de en lo poco frecuente de la enfermedad, en la buena respuesta al tratamiento administrado, sin que el paciente haya necesitado transfusión de concentrado de hematíes a pesar de la anemia tan grave que presentó.
