Tras la descripción inicial de los criterios diagnósticos para definir la displasia broncopulmonar (DBP), se han realizado modificaciones posteriores dado que se ha observado que los recién nacidos más inmaduros supervivientes, que reunían los criterios diagnósticos de DBP, muestran una enfermedad pulmonar crónica (EPC) mínima y al alta hospitalaria no dependen de oxígeno (O2), aceptándose la definición de dependencia de O2 más allá de la 36 semana de edad posconcepcional con hallazgos clínicos, radiológicos compatibles con la enfermedad con o sin historia de ventilación mecánica1-5.
Los mecanismos etiopatogénicos específicos que llevan al daño pulmonar crónico no están claramente definidos, son múltiples los factores que contribuyen a las alteraciones morfológicas y funcionales. Entre ellos la inmadurez pulmonar, el volotrauma/barotrauma, la toxicidad por O2 y la inflamación/infección que puede acontecer previa al nacimiento.
El pulmón del recién nacido responde al daño agudo de la misma manera que lo hace el del adulto pero en el caso del recién nacido, el daño ocurre en un tejido que está programado para su actividad de crecimiento y diferenciación y puede suceder que no lo esté para una adecuada reparación que lleva a la distorsión morfológica pulmonar, y el paso de la etapa aguda al de reparación está solapado. Puede suceder que el recién nacido tenga daño pulmonar mínimo y no desarrolla EPC, porque la reparación del daño adopta patrón normal o con discreta alteración, mientras que hay otros que si desarrollan EPC con reparación tisular alterada.
Así que las alteraciones de la función pulmonar de la DBP son reflejo del daño pulmonar, pueden estar ya presentes a las pocas horas del nacimiento, las más severas las manifiestan los recién nacidos que son dependientes de O2 y/o ventilación mecánica a la 36 semana de edad gestacional1-6. Estas alteraciones se hacen crónicas sufriendo cambios lentos con el crecimiento.
En la valoración objetiva de las alteraciones de la función pulmonar en la DBP, hay que hacer algunas consideraciones. Para evaluar la significación de las alteraciones se deben relacionar con el crecimiento pulmonar y corporal, porque, como es sabido, al nacimiento la dotación de alvéolos no es completa, el número aumenta en los primeros meses de forma exponencial y en tasa menor continúa su crecimiento hasta los 3-8 años de vida. Por eso, hay que insistir en este punto, por la necesidad de comparar los valores en relación con el crecimiento uterino, la prematuridad por sí misma puede ser factor predictivo de alteración de la FP en el recién nacido7-10 y posteriormente la valoración longitudinal con el crecimiento posnatal7,11.
En estudio longitudinal realizado por nosotros9,10 en el recién nacido a término y pretérmino sanos se observan algunas diferencias con los cambios que se producen después del nacimiento (tabla 1).
Otro de los aspectos ha tener en cuenta en los estudios de FP, en la DBP y en otros grupos, es la variabilidad de los resultados, que incluye la variabilidad individual del recién nacido en cada momento, la del método de medida de las distintas variables y en caso del recién nacido con enfermedad pulmonar la variabilidad en relación con la terapia aplicada en el momento del estudio. (ventilación mecánica, broncodilatadores, corticoides, diuréticos, SP)4,12,13.
La ventilación (VE/min), ha sido referido en algunos estudios, que no presenta alteraciones o en todo caso está aumentada14. Este hallazgo (fig. 1) lo hemos encontrado9 en un estudio longitudinal que realizamos desde el nacimiento en el recién nacido con peso inferior a 1.500 g sanos y con insuficiencia respiratoria con y sin EPC y cuyas características mostramos en la tabla 2, no se observan diferencias significativas entre los tres grupos, justificado por el aumento de frecuencia respiratoria (FR) como estrategia ante la disminución de VT. En todo caso el aumento de la FR y la disminución del VT no son correlativos con las alteraciones pulmonares ya que la FR y el VT pueden ser normales aunque la Distensibilidad pulmonar (CL) esté disminuida y la resistencia pulmonar alterada8,13. En general los recién nacidos frecuentemente tienen mejoría clínica de su IR sin cambios en la FP3 debido a la capacidad de adaptarse a las pérdidas respiratoria mostrando en ocasiones Vmin (volumen minuto) bajos con disminución discreta del VO2 sin alteración de gases sanguíneos15. Los recién nacidos con DBP presentan disminución del Vmin en nuestro estudio a partir de la semana de vida respecto a los pretérmino sanos y se ha referido que puede ser debido a un "output" espiratorio disminuido en condiciones básales, por las perdidas pulmonares, hecho constatado cuando el estudio se ha realizado con resistencia añadida en la vía aérea. Esos recién nacidos no pueden aumentar la respuesta respiratoria con disminución del Vmin, menor reserva de ventilación y menos respuesta al estrés pulmonar16.
Figura 1. Estudio secuencial en recién nacidos con peso inferior a 1.500 g con y sin EPC. Patrones de ventilación. DR: distrés respiratorio; EPC: enfermedad pulmonar crónica.
Respecto al volumen pulmonar se ha descrito que la capacidad residual funcional (CRF) puede estar reducida en la fase precoz de la DBP por la presencia de atelectasias17-19 Otros estudios han mostrado que el volumen del gas torácico es normal lo cual puede explicarse porque el volumen de gas atrapado sea al perdido por las atelectasias1,20.
La CL está disminuida en los recién nacidos con DBP a la 36 semana de gestación21,22. Cuando el estudio se realiza de forma longitudinal desde el nacimiento como mostramos en la figura 2 se observa cómo la CL/kg esta disminuida de forma significativa (p < 0,05) en todos los recién nacidos con IR desarrollen o no DBP en los primeros 3 días de vida, en relación con los recién nacidos sin IR. Los recién nacidos que desarrollan DBP presentan valores significativamente inferiores (p < 0,05) a los otros dos grupos a partir de la semana de vida. También ha sido referida una disminución de la CL específica (CL/CRF) por la presencia de atelectasias y edema intersticial21.
Figura 2. Estudio secuencial en recién nacidos con peso inferior a 1.500 g con y sin EPC. DR: distrés respiratorio; EPC: enfermedad pulmonar crónica.
Se ha descrito la influencia de la de inflamación prenatal (corioamnionitis materna) en la alteración de la mecánica pulmonar en la EPC. En nuestra experiencia y en otro estudio que realizamos en recién nacidos con peso inferior a 1.500 g con DR (características en la tabla 3) observamos que los recién nacidos con EPC y corioamnionitis tenían una distensibilidad referida al peso significativamente inferior a la 36 semana de edad posconcepcional respecto al resto de grupos (fig. 3).
Figura 3. Distensibilidad/kg en recién nacido con distrés respiratorio y corioamnionitis (corio). EPC: enfermedad pulmonar crónica.
La presencia de infección/inflamación constituye uno de los mecanismos etiopatogénicos de la DBP y se ha relacionado la interferencia de la inflamación en el desarrollo del pulmón23.
La resistencia pulmonar (RL) en el período precoz de la DBP está aumentada como consecuencia de daño en la vía aérea pequeña15,18,22. Sin embargo, el incremento de la resistencia en el primer día de vida no es específico de la DBP como ya ha sido referido3,24 puesto que los recién nacidos que son ventilados y no la desarrollan presentan valores elevados3,10. Sin embargo al menos en nuestra experiencia (fig. 4) la RE disminuye a la semana de vida en los recién nacidos ventilados sin DBP, y en los recién nacidos con DBP al final del primer mes de vida, los valores de RE continúan elevados respecto a los otros grupos. Este aumento de la RE no sólo refleja la patología pulmonar subyacente sino que es causa de hipoventilación y mala distribución del gas inspirado lo cual conduce a la modificación de los patrones de ventilación para mantener gases sanguíneos adecuados.
Figura 4. Resistencia pulmonar (RE) en recién nacidos menores de 1.500 g con y sin enfermedad pulmonar crónica (EPC). DR: distrés respiratorio.
También en nuestro estudio en los recién nacidos que desarrollaron EPC con antecedente de corioamnionitis mostraron un incremento de RE respecto al resto de grupos, implicando el papel de la infección prenatal como causa de inflamación de la vía aérea y obstrucción de la misma24-27 (fig. 5).
Figura 5. Resistencia pulmonar (E) en recién nacidos de 1.500 g con antecedente de corioamnionitis (corio). EPC: enfermedad pulmonar crónica.
Estudios predictivos de mecánica pulmonar y EPC han mostrado28 que es predictivo de DBP la CL baja, y CL baja más RT alta en la primera semana de vida. En el estudio de regresión múltiple en los recién nacidos menores de 1.500 g, de los que hemos expuesto los datos en párrafos anteriores, utilizando como variable resultante la EPC y explicativas EG-CL/kg, y CL/kg- RE se observó significación estadística (p < 0,05) a las 24 h, 3 días, 1 semana y 28 días para las variables EG- CL/kg, mientras que para la CL/kg-RE sólo fue significativa hasta la primera semana.
En resumen los recién nacidos que desarrollan DBP presentan valores de distensibilidad pulmonar dinámica inferiores a los que no la desarrollan, tengan o no IR, después de la primera semana de vida. Precozmente las alteraciones de la función pulmonar son reflejo del daño pulmonar y alteraciones más o menos severas se observan en recién nacidos tributarios de ventilación mecánica y oxigenoterapia aunque la exposición sea por espacio de tiempo corto. Esas alteraciones se hacen crónicas sufriendo cambios lentos con el crecimiento. La inflamación prenatal puede ser un suceso precoz en el desarrollo de la EPC con alteraciones en la mecánica pulmonar, ya que la actividad proinflamatoria con pérdida de supresión antiinflamatoria actuando sobre el pulmón inmaduro, además de otros factores, causa daño tisular.
