"Pon cuanto eres en lo mínimo que hagas."

Fernando Pessoa

Introducción

La actuación terapéutica inicial ante un niño con una exacerbación asmática aguda está perfectamente establecida y prácticamente consensuada, como así se refleja en la mayoría de protocolos y guías de actuación práctica basadas en la evidencia, actualmente vigentes1-10. El tratamiento estándar consistirá en la administración de b2-agonistas de acción corta por vía inhalatoria, la introducción precoz de glucocorticoides sistémicos y la suplementación de oxígeno, con la finalidad prioritaria de aliviar la obstrucción de la vía aérea y la hipoxemia de la forma más rápida posible, y prevenir su reaparición1-10.

En general, con la aplicación de dicho esquema terapéutico se logra el control de la mayoría de las exacerbaciones asmáticas agudas acontecidas en pacientes pediátricos1-10. Sin embargo, un subgrupo de estos pacientes, no responderá adecuadamente al tratamiento estándar, siendo su evolución natural, más o menos rápida, hacia un fracaso respiratorio agudo: estos pacientes padecen una agudización grave de asma o estatus asmático, y son los responsables de la mayor parte de la morbimortalidad de la enfermedad asmática11-16.

En aquellos niños con agudización grave de asma o estatus asmático, que de forma inicial o evolutivamente desarrollan hipoxia y/o acidosis respiratoria refractarias al tratamiento médico, estará indicada la realización de intubación endotraqueal y ventilación mecánica invasiva4-10,14,16-22. Esta circunstancia, no obstante, está asociada con una alta tasa de complicaciones: se trata de una vía aérea de manejo difícil, la propia intubación puede originar broncoespasmo, el tubo endotraqueal aumenta la resistencia de la vía aérea, y la ventilación con presión positiva puede facilitar la aparición de barotrauma14,16-22. Por ello, la indicación de la ventilación asistida es en general la última opción terapéutica después del fracaso del tratamiento conservador óptimo y máximo, en pacientes con esfuerzo respiratorio ineficaz y/o con complicaciones derivadas asociadas (alteración grave del estado de consciencia, compromiso hemodinámico, etc.)4-10,14,16-22. Es precisamente entre los dos puntos de la evolución que hemos señalado, esto es, el fracaso del tratamiento convencional y el inicio de la ventilación asistida, donde la actitud a seguir es más confusa, el consenso menor, y el esquema de actuación práctica más controvertido.

Los objetivos del presente trabajo son: a) revisar las opciones terapéuticas disponibles en la agudización grave de asma una vez que ha fracasado el tratamiento convencional, y que pudiesen evitar y/o retrasar la necesidad de intubación endotraqueal/ventilación mecánica invasiva; b) evaluar el cuerpo de evidencia y establecer un grado de recomendación para la aplicación de cada uno de esos tratamientos, y c) integrar los tratamientos en un algoritmo orientativo de actuación práctica.

Metodología

Para la realización del presente trabajo se establecieron previamente las siguientes definiciones:

­ Exacerbación asmática aguda severa: crisis asmática aguda que cursa con taquipnea, taquicardia y dificultad respiratoria de intensidad suficiente como para impedir completar frases, hablar o alimentarse; y/o, crisis asmática aguda cuyo volumen espiratorio máximo en el primer segundo (FEV1) o pico espiratorio máximo (PEF) es menor del 50 % del valor predicho (valor teórico o de normalidad).

­ Agudización grave de asma o estatus asmático: exacerbación asmática aguda severa que no responde adecuadamente al tratamiento convencional optimizado y máximo, y que compromete o puede llegar a comprometer la vida del paciente.

­ Tratamiento convencional: oxigenoterapia y administración de b2-agonistas por vía inhalatoria y de corticoides por vía sistémica.

­ Falta de respuesta o respuesta subóptima al tratamiento convencional optimizado y máximo: ausencia de cambios en la oxigenación y/o puntuación clínica y/o función pulmonar (variación %5# 15 % en FEV1 o PEF) respecto a los valores de partida, después de aplicar correctamente y a dosis máximas el tratamiento convencional.

Para cada tratamiento analizado nos hemos planteado la siguiente cuestión: ¿En pacientes pediátricos con una agudización grave de asma o estatus asmático, la administración del tratamiento "X" logra algún efecto beneficioso adicional sobre el tratamiento convencional óptimo máximo?

Este trabajo ha sido realizado siguiendo la estrategia empleada en la "medicina basada en la evidencia" para la valoración de medidas terapéuticas23-27: a) búsqueda bibliográfica; b) determinación del "nivel de evidencia" de los estudios seleccionados (tabla 1); c) evaluación crítica de la calidad de cada estudio, y d) integración de las evidencias en un tipo concreto de recomendación final (tabla 2).

La revisión bibliográfica ha sido realizada a través de Medline, la Cochrane Library y la Tryp Database, suplementándose con referencias adicionales localizadas a través de la bibliografía listada en los artículos, siguiendo una estrategia de búsqueda estándar25. Todos los artículos seleccionados fueron clasificados en niveles de evidencia de 1 a 8 (de mayor a menor calidad de la evidencia) (tabla 1) y posteriormente analizados críticamente según su calidad y fuerza metodológicas, así como la validez, magnitud y precisión de sus resultados23-27. Finalmente, se han integrado en una recomendación práctica final, graduada de A a E (de "mejor" a "peor" nivel) (tablas 2 y 3).

Resultados

Broncodilatadores b2-agonistas por vía sistémica

La vía inhalatoria, es la vía electiva en la administración de broncodilatadores b2-agonistas. Sin embargo, en situaciones en las que esta ruta no es factible (broncoconstricción intensa, parada respiratoria, etc.) y el acceso del fármaco al receptor diana puede estar impedido, se persigue este efecto a través de la circulación sistémica, mediante su administración intravenosa o subcutánea4-16,28.

En pacientes adultos, la administración sistémica de broncodilatadores (adrenalina o salbutamol, por vía intravenosa o subcutánea) como sustitutivo o añadidos al tratamiento broncodilatador inhalado, carece en general de beneficios28,29. En las guías clínicas vigentes, el papel de esta vía de administración, queda reservado como un tratamiento de segunda línea en pacientes sin respuesta al tratamiento convencional, ventilados mecánicamente o con imposibilidad práctica de la vía inhalada (tos y/o secreciones excesivas, impulso inspiratorio insuficiente por debilidad extrema, paciente moribundo, tos y/o secreciones excesivas), con un nivel de recomendación equiparable al de los anestésicos inhalatorios o las metilxantinas intravenosas4-8,28-29.

En pacientes pediátricos, no existen evidencias que demuestren que la administración electiva de broncodilatadores por vía intravenosa o subcutánea ofrezca ventajas sobre la vía inhalatoria, ni estudios aleatorios controlados (EAC) que comparen la administración de b2-agonistas y adrenalina por vía subcutánea o intravenosa, entre ellas o frente a la vía inhalatoria, siendo la mayoría de las recomendaciones extrapoladas de estudios en pacientes adultos4-10,28,29. No obstante, existen dos EAC realizados en niños (nivel 2, buena calidad)30,31 que concluyen que la administración de una dosis intravenosa en bolo de salbutamol (15 mg/kg en 10 min) adicionalmente al tratamiento convencional nebulizado máximo, disminuye el tiempo de recuperación, la necesidad de oxígeno suplementario, las necesidades posteriores de b2-agonistas nebulizados y el tiempo de estancia hospitalaria30-32.

Por tanto, en niños con una agudización grave asmática, estaría justificada la administración de un bolo intravenoso de salbutamol (recomendación clase B). La infusión continua intravenosa de salbutamol (o equivalente) debería ser individualizada y considerada sólo en aquellos casos en que existan dudas sobre la viabilidad y eficacia de la vía inhalatoria (recomendación clase C), siendo recomendable en cualquier caso, su administración bajo una adecuada monitorización.

Anticolinérgicos: bromuro de ipratropio

Los anticolinérgicos producen relajación indirecta del músculo liso bronquial mediante el bloqueo de la acetilcolina y sus receptores; por ello, su eficacia práctica radica en la broncoconstricción mediada colinérgicamente33. De los agentes anticolinérgicos disponibles, el bromuro de ipratropio, un derivado amónico cuaternario de la atropina, es el único evaluado satisfactoriamente en el tratamiento de las exacerbaciones agudas asmáticas, y además sus efectos secundarios son mínimos debido a la práctica ausencia de absorción sistémica33.

De la revisión sistemática (RS) realizada por Plotnick et al33 sobre su aplicación en niños se desprende que: a) una dosis única de anticolinérgico no es efectiva en el tratamiento de la exacerbación asmática leve y moderada, y resulta insuficiente para el tratamiento de las exacerbaciones severas, y b) la adición de múltiples dosis de bromuro de ipratropio a los b2-agonistas es segura, mejora la función pulmonar y evita el ingreso de 1 de cada 12 niños tratados (reduce un 25 % la tasa de ingreso hospitalario), siendo sus efectos más marcados en los pacientes con mayor grado de afectación. Estos hallazgos han sido ratificados en los EAC aparecidos posteriormente34-36.

Por ello, estaría indicada la adición de dosis múltiples de bromuro de ipratropio al tratamiento convencional con b2-agonistas de acción corta en pacientes con exacerbaciones asmáticas severas y/o refractarias al tratamiento inicial con b2-agonistas (recomendación clase A), y por extrapolación en cualquier niño con una agudización asmática grave (recomendación clase A). Contrariamente, el bromuro de ipratropio no está recomendado como medicamento de primera línea en las exacerbaciones asmáticas agudas leves-moderadas (recomendación clase E), salvo en situaciones de intolerancia a los b2-agonistas de acción corta (recomendación clase C).

Sulfato magnésico

El sulfato magnésico se propuso por primera vez como tratamiento alternativo en el manejo del asma aguda en el año 193637. Las teorías que tratan de explicar su efecto son múltiples: su capacidad de inhibir la contracción del músculo liso, su papel de cofactor enzimático, el bloqueo de la entrada de calcio en las células musculares lisas del sistema respiratorio, o la relajación de músculo liso mediada vascularmente a través de prostaglandinas38. Además en algunos modelos animales se ha comprobado su papel antiinflamatorio39, mecanismo que podría justificar el efecto beneficioso mantenido transcurridas horas desde su administración. Se desconoce si la acción del magnesio es debida al reemplazamiento de una deficiencia subyacente o a un efecto farmacológico directo: a) la medición de los niveles séricos de magnesio refleja que no están relacionados con la eficacia de su administración; b) la nebulización frecuente de b2-agonistas disminuye los niveles séricos de magnesio, aunque se desconoce su influencia exacta sobre la disponibilidad biológica del mismo, y c) los niveles de magnesio intracelular están disminuidos durante las exacerbaciones agudas, sin cambios asociados en los niveles plasmáticos, al margen de la severidad de la exacerbación y con regreso a los valores normales una vez controlado el brote40.

El sulfato de magnesio es relativamente barato, fácilmente disponible y administrable por vía intravenosa o inhalatoria41-47. En niños, se recomienda su administración por vía intravenosa a una dosis de 25-75 mg/kg dosis, máximo 2 g, a perfundir en 20-30 min; esta dosis puede ser repetida cada 6 h según la respuesta, monitorizando los niveles de magnesio sérico, la frecuencia cardíaca y los reflejos osteotendinosos41-46. El efecto broncodilatador se observa aproximadamente a los 2 min, alcanzando el máximo a los 25 min, con una acción aproximada de 2 h. Los efectos secundarios menores incluyen rubefacción transitoria, letargia, náusea o quemazón en el lugar de inyección. En pacientes con función renal normal, no se han descrito efectos secundarios graves. Si se administra muy rápidamente, pueden producirse alteraciones transitorias del pulso y la presión arterial41-46.

Los resultados de su aplicación aleatorizada controlada en pacientes adultos son dispares48-51, mientras que en pacientes pediátricos la eficacia parece mayor43,44,46. La RS de Rowe et al41, que incluye 665 pacientes de 5 EAC de adultos y 2 EAC pediátricos, concluye que la aplicación rutinaria y sistemática de sulfato de magnesio intravenoso en el manejo agudo del paciente asmático no está justificada, pero que sí parece segura y beneficiosa en pacientes con asma severa aguda, donde el sulfato magnésico administrado concomitantemente con el tratamiento convencional, es capaz de mejorar la función pulmonar y reducir la tasa de ingresos. Del cuerpo de evidencia existente, tanto en adultos como en niños, parece que los pacientes con una afectación más grave, son los que más se benefician41,49, estando relacionado además el grado de respuesta con el FEV1 inicial (a mayor afectación, mayor respuesta).

En función de las evidencias existentes, y considerando su seguridad y bajo coste, debería valorarse la administración intravenosa de sulfato magnésico en los pacientes pediátricos con agudización grave asmática (recomendación clase B), e incluso su adición al tratamiento convencional en exacerbaciones severas (recomendación clase C). Sin embargo, no está indicada en el manejo inicial de la exacerbación asmática aguda (recomendación clase E). Creemos necesarios nuevos estudios que permitan identificar mejor qué subgrupo de pacientes puede beneficiarse más de esta terapia, la dosis y pauta más adecuadas.

Metilxantinas

Las xantinas metiladas, y en concreto la teofilina y la aminofilina (teofilina combinada en un 15 % con etilendiamina), fueron consideradas durante mucho tiempo parte imprescindible del tratamiento del asma52,53. En el momento actual, el cuerpo de evidencia existente sobre su aplicación en adultos asmáticos sugiere que no hay evidencias que justifiquen su uso rutinario en el tratamiento de las exacerbaciones agudas asmáticas, frente a la correcta administración del tratamiento con b2-agonistas; además, el desarrollo de efectos secundarios aumenta significativamente con su utilización52.

Por el contrario, en pacientes pediátricos, una reciente revisión de la colaboración Cochrane, realizada por Mitra et al53, concluye que la adición de amninofilina intravenosa debe ser considerada precozmente en el tratamiento de niños hospitalizados con asma aguda severa que no responden adecuadamente al tratamiento broncodilatador inicial. Esta conclusión se apoya sobre todo en una mejoría diferencial del 9 % sobre el valor de predicción del FEV1, y en menor medida, en el PEF y en la puntuación de la escala clínica. Un análisis detallado de esta revisión nos señala como la mejoría obtenida, es mantenida las primeras 24 h, pero no repercute en el tiempo de estancia hospitalaria ni en el número total de nebulizaciones necesarias con b2-agonistas, aumentando además 4 veces el riesgo de que el paciente presente vómitos. Por otro lado, de los 7 EAC incluidos en la revisión de Mitra et al53, el que más influencia relativa tiene en los resultados finales es el de Yung54, un estudio nivel 1 de buena calidad, que no obstante presenta algunas limitaciones, como que en el grupo control hay el doble de pacientes intubados que en el grupo tratamiento, o que no figura claramente la estandarización de la escala clínica empleada, entre otras. Un EAC ulterior (n = 47, nivel 1, calidad media)55, corroboraba en cierta medida los conclusiones de la RS de Mitra et al53 b2-agonistas, y además sugería que en el subgrupo de pacientes con afectación más severa (PEF < 50 %), el tratamiento con teofilina intravenosa podría prevenir alguna intubación y acortar el tiempo de ventilación mecánica; de nuevo la incidencia de efectos secundarios fue significativamente mayor en el grupo tratamiento.

Concluimos por tanto que las metilxantinas no deberían emplearse sistemáticamente en el tratamiento de la agudización grave asmática, debido a que se dispone de otras opciones con mayor efectividad y menor toxicidad potenciales, pero puede considerarse como una opción alternativa cuando la respuesta a otros tratamientos no es adecuada (recomendación clase C). De aplicarse, la pauta recomendable consiste en la administración de una dosis de carga de 5 (6-8) mg/kg en 20-30 min, seguida de una infusión de 0,7-1,2 mg/kg/h (1 mg en menores de 10 años y 0,8 mg/kg/h en mayores de 10 años), con unos niveles séricos objetivos de 12-20 mg/ml.

Heliox

El heliox, una mezcla gaseosa de helio y oxígeno, de menor densidad que el aire, se ha empleado con éxito en el tratamiento sintomático de múltiples enfermedades respiratorias de tipo obstructivo56,57. En teoría, mediante la aplicación de heliox en un paciente con una crisis asmática aguda, se disminuye sobre todo la resistencia de la vía aérea56-59. El descenso de las resistencias espiratorias permite aumentar de manera proporcional el flujo espiratorio, reduce el atrapamiento de aire y mejora la distensibilidad dinámica; de este modo, se mejora la ventilación, se disminuye el trabajo respiratorio y se previene o retrasa la fatiga muscular que llevaría al fracaso respiratorio56-59. El heliox incrementa además el efecto de la difusión sobre la eliminación de dióxido de carbono (CO2), y facilita la ventilación alveolar56-59. También puede mejorar el gradiente alveoloarterial de oxígeno, por la combinación de diferentes mecanismos tales como la disminución de los cortocircuitos pulmonares originados tanto por redistribución de flujo sanguíneo como por atelectasias, la mejoría de la relación ventilación-perfusión gracias a la resolución de la hipersinsuflación dinámica regional por su acción sobre la resistencia de la vía aérea, la potenciación de la ventilación colateral e incluso la mayor biodisponibilidad de los fármacos nebulizados56-59.

Los resultados de su aplicación práctica en pacientes adultos son controvertidos58-67. Diversos autores refieren que la administración no invasiva mediante mascarilla de heliox a pacientes adultos con estatus asmático, produce una mejoría en el pico de flujo espiratorio, un descenso en el pulso paradójico y una mejoría gasométrica significativas, sobre todo en los pacientes más acidóticos y cuando la aplicación se realizaba de manera precoz62-64. Se ha utilizado con éxito también durante la ventilación mecánica de pacientes asmáticos: los beneficios observados son similares a los referidos en pacientes no intubados y además se ha constatado la disminución en las presiones necesarias para la ventilación, así como una mejoría en los flujos espiratorios, lo que haría menor el riesgo de barotrauma58-61. Sin embargo, no todos los trabajos logran demostrar beneficios de la aplicación con heliox65,66,67. Una revisión Cochrane reciente sobre su aplicación no invasiva en pacientes asmáticos (4 EAC, 288 pacientes), concluye que no existen en el momento actual evidencias suficientes que justifiquen la administración sistemática de heliox a pacientes adultos con exacerbaciones agudas moderadas-severas de asma67.

En los niños asmáticos, las resistencias de las vías aéreas están más influenciadas por la obstrucción en vías de mayor calibre que en los adultos, por lo que sería más probable, al menos teóricamente, una respuesta positiva al heliox68-71. Se ha constatado su efecto beneficioso en niños con estatus asmático, reflejado sobre todo en la caída significativa del pulso paradójico, pero también en la mejoría del índice de disnea y el pico de flujo espiratorio72. Por el contrario, Carter et al73, en un estudio doble ciego en niños, refieren que su aplicación es ineficaz, basándose en la ausencia de cambios tanto en el índice de disnea como en el FEV1. Las discrepancias entre los resultados, podrían explicarse si tenemos en cuenta que también existen diferencias en las poblaciones estudiadas en ambos trabajos: los pacientes incluidos en el estudio de Kudukis72 estaban más afectados a juzgar por sus constantes vitales y el índice de disnea pretratamiento, y además la aplicación del heliox se realizó en las primeras 6 h desde su llegada a urgencias y sin haber recibido otros tratamientos.

Otro aspecto importante de la aplicación práctica del heliox en el contexto de una agudización asmática grave es su papel como fuente de nebulización56,57,74-79. La nebulización con heliox podría ser ventajosa y favorecer la difusión del fármaco56,57,74-79. En esta línea, diversos estudios realizados con salbutamol muestran que comparado con la nebulización con aire, la cantidad de fármaco que atraviesa el tubo endotraqueal es mayor74, el tamaño de las partículas aerosolizadas es menor75, y la cantidad de fármaco depositado periféricamente es mayor76, cuando se utiliza el heliox para su nebulización.

En este momento, creemos que la aplicación no invasiva del heliox en el niño asmático grave puede considerarse una alternativa terapéutica potencialmente beneficiosa y que no supone riesgos añadidos para el paciente, lo que justificaría su ensayo terapéutico en pacientes con agudizaciones asmáticas graves (recomendación clase C), de manera especial en aquellas unidades en las que se dispone de la mezcla gaseosa. En los pacientes en los que se decida su aplicación terapéutica, y más aún en aquellos en los que se logre una respuesta positiva, podría estar justificado realizar la nebulización de medicación también con heliox (recomendación clase D). Su aplicación con presión positiva a través de dispositivos de ventilación no invasiva, ventiladores convencionales o de alta frecuencia, requiere más estudios, siendo necesario individualizar la relación riesgo-beneficio (recomendación clase D)56,57.

Desde el punto de vista práctico, y para optimizar los beneficios obtenibles con el uso terapéutico de la mezcla, resulta esencial seguir las peculiaridades logísticas que exige la utilización de heliox tanto no invasivamente (mascarillas con reservorio, evitar mezcla con aire, etc.), como invasivamente (factores de conversión de flujos y volúmenes, uso preferente de modalidades controladas por presión, etc.), y que se detallan en otras fuentes de la literatura56,57,75.

Agentes modificadores de los leucotrienos

Los leucotrienos, son mediadores inflamatorios que han sido implicados en la fisiopatología asmática; el montelukast y otros antagonistas de los receptores de los leucotrienos, se han empleado con éxito en el control crónico de pacientes asmáticos tanto pediátricos como adultos, pero apenas han sido explorados en el tratamiento de las exacerbaciones agudas81-86. Un EAC realizado por Dockhorn sobre la aplicación de montelukast en pacientes adultos con exacerbaciones asmáticas agudas moderadas87, encontraba efectos positivos sobre la función pulmonar, con ventajas de la administración intravenosa de montelukast frente a la administración oral (mayor rapidez de acción y mayor duración de sus efectos). Más recientemente un nuevo EAC realizado en adultos con crisis agudas moderadas-severas demostraba que la administración de montelukast intravenoso, lograba efectos beneficiosos sobre la función pulmonar a los 10 min de su infusión y durante 2 h, además de mostrar tendencia a necesitar menos dosis de b2-agonistas que el grupo placebo88. Las evidencias son actualmente insuficientes para establecer una recomendación sobre su aplicación en las exacerbaciones asmáticas agudas de pacientes pediátricos, y menos aún en aquellas refractarias al tratamiento convencional (recomendación clase D), siendo necesarios estudios en nuestra población de estudio que aclaren su papel en el esquema terapéutico.

Furosemida

Diferentes autores, han referido que la furosemida nebulizada puede tener efectos preventivos en la broncoconstricción secundaria a la exposición a diferentes alérgenos y/o a otros agentes provocadores como el ejercicio89-94. Su mecanismo de acción es desconocido, pero se considera que es totalmente independiente de su actividad diurética, y que podría estar relacionado con la interacción con canales de cloro, síntesis de prostaglandinas, y bloqueo de la bomba sodio-calcio a nivel de músculo liso, así como con la atenuación de la capacidad de respuesta del mismo a la neuroquinina A95.

A raíz de estos trabajos se postuló que la furosemida podría tener valor terapéutico en las exacerbaciones asmáticas agudas, sin embargo, los escasos EAC realizados en pacientes adultos no probaron su eficacia96-101; el único EAC existente en pacientes pediátricos no ha encontrado beneficio sinérgico en la adición de furosemida inhalada al tratamiento broncodilatador inicial102; y no existen trabajos controlados sobre su aplicación en agudizaciones graves en niños103. Por ello, en el momento actual no existen evidencias que justifiquen la administración de furosemida en la exacerbación asmática aguda del paciente pediátrico, al margen del grado de afectación, mientras no se realicen nuevos estudios específicos (recomendación clase E).

Glucagón

El glucagón, administrado por vía parenteral o nebulizado, puede tener efectos broncodilatadores, al actuar como relajante muscular liso de acción rápida por la vía del monofosfato de adenosina cíclico102-106; no obstante, no existen evidencias que justifiquen su aplicación práctica en agudizaciones asmáticas graves en pacientes pediátricos (recomendación clase E).

Mucolíticos (acetilcisteína y desoxirribonucleasa)

Considerando la cadena fisiopatológica del asma, y el papel de la impactación mucosa en las vías aéreas, se ha preconizado que los mucolíticos, fundamentalmente la acetilcisteína107-109 y más recientemente la desoxirribonucleasa (ADNasa) recombinante110-115, podían ser de utilidad. No existen evidencias que justifiquen su utilización en la agudización grave asmática (recomendación clase E), pudiendo originar incluso efectos perjudiciales9-16. Únicamente en pacientes con estatus asmático intubados y ventilados mecánicamente, existen evidencias aisladas sobre la utilidad en la resolución de atelectasias lobulares persistentes mediante la instilación traqueal o lobular guiada fibrobroncoscópicamente de ADNasa (recomendación clase D).

Fisioterapia respiratoria

Al igual que sucedía con los mucolíticos, la fisioterapia respiratoria podría ser teóricamente beneficiosa, pero no existen evidencias que fundamenten su utilidad en la exacerbación asmática aguda (recomendación clase E)9-16,116,117.

Antibióticos

La mayoría de las crisis asmáticas son desencadenadas por infecciones virales y no bacterianas; sin embargo, no existen en el momento actual evidencias suficientes que apoyen o descarten la utilización de antibióticos en las exacerbaciones agudas3-16,118. En la agudización asmática grave no está justificada la administración rutinaria de antibióticos (recomendación clase E), reservándose su indicación para aquellos casos en que se documente un foco bacteriano como factor desencadenante, perpetuante o complicativo de la exacerbación asmática aguda (recomendación clase B).

Ketamina

La ketamina, un anestésico disociativo con fuerte poder analgésico, tiene también propiedades simpaticomiméticas y broncodilatadoras119-128. Por este motivo, se ha utilizado en agudizaciones asmáticas graves en ventilación espontánea126-128, como droga de intubación11-22, y durante la ventilación mecánica de estos pacientes11-22,119-125. No hay evidencias claras de que la administración de ketamina en niños con agudización asmática grave pueda prevenir la intubación, por lo que a la espera de nuevos estudios, la recomendación es de clase D.

Ventilación no invasiva

La indicación y utilidad de la ventilación no invasiva (VNI) está bien establecida en el manejo del fracaso respiratorio de múltiples etiologías129-134. En el paciente asmático, la VNI añadida al tratamiento farmacológico actuaría sobre todo mejorando la ventilación alveolar, disminuyendo el trabajo respiratorio y por tanto la fatiga muscular, aliviando la disnea, y evitando todos los riesgos y morbilidad derivadas de la intubación endotraqueal129-140. No obstante, las evidencias directas existentes sobre su aplicación en el fracaso respiratorio hipercápnico secundario al estatus asmático son escasas en pacientes adultos141-150, y prácticamente nulas en pacientes pediátricos151, estando su indicación en este terreno fundamentada sobre todo en estudios nivel 3, 4 y 5. Aún así, los datos existentes indican que la VNI es segura y eficaz en el manejo de la agudización asmática grave, bien tolerada por los pacientes, capaz de mejorar el intercambio gaseoso, disminuir la morbilidad comparado con controles históricos, prevenir la intubación endotraqueal en la mayoría de los pacientes en los que se utiliza y reducir además el tiempo de estancia en la unidad de cuidados intensivos pediátrica y los costes derivados141-151. El único EAC realizado hasta la fecha sobre VNI en pacientes asmáticos corrobora los beneficios potenciales de esta modalidad141.

Si bien son necesarios EAC con número suficiente de pacientes que evalúen de forma específica su eficacia en pacientes pediátricos, y permitan identificar y definir el momento evolutivo, parámetros y estrategia óptimas, creemos que en el momento actual su relación riesgo-beneficio y las evidencias existentes (directas y extrapoladas), hacen altamente recomendable la utilización de VNI como una alternativa o paso intermedio, antes de iniciar la ventilación invasiva (recomendación clase B). Estaría indicado por tanto un ensayo terapéutico con VNI en todos aquellos pacientes asmáticos graves refractarios en los que se esté valorando el inicio de la intubación endotraqueal y ventilación mecánica invasiva, con la excepción de la resucitación cardiopulmonar, la existencia de alteración grave del nivel de consciencia y/o inestabilidad hemodinámica severa y/o imposibilidad técnica (intolerancia mascarilla, deformidad facial)129-140.

Además la administración de terapia nebulizada mediante o durante la VNI se ha observado que puede mejorar el PEF en pacientes asmáticos, comparado con la nebulización convencional, por lo que parece recomendable que durante la VNI de pacientes asmáticos la nebulización de fármacos se realice sin interrumpir la técnica (estudios nivel 2, 5, 6 y extrapolaciones razonables, recomendación clase D)152-154 .

Otros tratamientos

Existen otras posibilidades terapéuticas mencionadas de manera ocasional en la literatura científica de la agudización grave asmática, para las que las evidencias existentes son anecdóticas o insuficientes como para sustentar su indicación y/o utilidad, y no parece muy justificada la realización de nuevos estudios. Algunos ejemplos son la compresión torácica manual155, la lidocaína nebulizada o intravenosa156,157, o la acupuntura158-162.

En los últimos años, se está evaluando el papel en el asma de los inhibidores específicos de las fosfodiesterasas de los nucleótidos cíclicos (olprinona, cilostazol, rolipram, etc.), con capacidad broncodilatadora, y que se administran por vía inhalatoria o sistémica163-167. Los datos son preliminares y de estudios nivel 6 sobre todo, y aunque parece que cuentan con una excelente capacidad broncodilatadora, también se refieren efectos secundarios cardiovasculares asociados163-167. Es necesaria la realización de más estudios, antes de establecer una recomendación terapéutica.

Algoritmo práctico

En base al cuerpo de evidencia existente, e incluyendo en su elaboración la experiencia y las preferencias personales de los autores, hemos desarrollado el algoritmo práctico orientativo de la figura 1. Según este algoritmo, a todo paciente con una agudización asmática grave, debe añadirse a su tratamiento convencional, en primera instancia, bromuro de ipratropio. En caso de no lograrse una respuesta adecuada, introduciríamos de manera secuencial un bolo intravenoso de salbutamol y con posterioridad sulfato magnésico. En este punto, se indica el ensayo terapéutico con heliox a través de mascarilla y/o la instauración de VNI; no obstante, pueden realizarse antes en la evolución del cuadro, puesto que no interfieren con la aplicación de otros tratamientos. Otras alternativas tales como la aminofilina, la ketamina o el montelukast, se aplicarían de forma individualizada en pacientes refractarios a todos los demás tratamientos.

Figura 1. Algoritmo práctico del tratamiento de la agudización grave asmática.

Lógicamente, aquellos niños cuya crisis sea refractaria a los tratamientos mencionados, acabarán precisando la realización de intubación endotraqueal y ventilación mecánica invasiva (recomendación clase A)4-10,14,16-22. Todos los aspectos terapéuticos de la agudización grave de asma relacionados con la ventilación invasiva, han sido de manera intencionada omitidos por exceder las pretensiones de la presente revisión. La farmacología y técnica de intubación traqueal y las distintas estrategias de ventilación mecánica convencional en el paciente asmático4-10,14,16-22, la administración concurrente de otros tratamientos durante la misma (óxido nítrico168, b2-agonistas168, anestésicos inhalatorios170), así como las alternativas terapéuticas ante el fracaso de la ventilación mecánica convencional (ventilación de alta frecuencia171,172 y técnicas de oxigenación extracorpóreas173), tienen entidad suficiente como para ser evaluadas en una revisión aparte o consultadas en otras fuentes de la literatura científica4-10,14,16-22,168-173.

Conclusiones

En el manejo de la exacerbación asmática aguda severa, una vez que ha fracasado el tratamiento convencional optimizado y máximo, existen alternativas terapéuticas potencialmente eficaces que pueden prevenir la intubación endotraqueal y la instauración de ventilación mecánica invasiva y su morbilidad asociada. Algunos de estos tratamientos están sustentados sobre evidencias de alta calidad, mientras que otros requieren nuevos EAC que delimiten mejor su eficacia, así como la pauta idónea de administración.

El futuro inmediato de la terapéutica aguda de la agudización asmática grave, pasa por la investigación en el campo de los modificadores de leucotrienos y los inhibidores selectivos de las fosfodiesterasas, y por la implantación precoz, ante el fracaso de las terapias médicas, de una modalidad ventilatoria no invasiva.

Esta revisión pretende mostrar de una forma crítica los tratamientos disponibles y el grado de recomendación de cada uno de ellos en función de las evidencias actualmente existentes. No obstante, no debemos olvidar que estamos haciendo alusión a un subgrupo específico y complejo dentro de los pacientes asmáticos, cuyo denominador común es la falta de respuesta al tratamiento convencional. Por ello, y tal como dictan los principios de la medicina basada en la evidencia, deberemos conjugar las evidencias existentes, con nuestra experiencia personal y el contexto individual de cada paciente, e incluso las preferencias de la familia, a la hora de determinar su tratamiento; pero en ningún caso abandonaremos el arte de la decisión clínica diaria, incluso en ausencia de las "mejores evidencias".

Correspondencia: Dr. F. Martinón-Torres. UCI Pediatría. Hospital Clínico Universitario de Santiago. A Choupana, s/n. 15706 Santiago de Compostela. España. Correo electrónico: fedemartinon@hotmail.com