La invaginación apendicular (IA) es un tipo infrecuente de invaginación intestinal que se puede presentar en cualquier edad. La mayoría de los casos representan un hallazgo intraoperatorio secundario a un cuadro abdominal agudo o crónico. El tratamiento usualmente incluye la resección del apéndice cecal. Se describen 3 casos de niños menores de 14 años con IA intervenidos en nuestro centro.

Caso 1: varón de 11 años, con antecedentes de herniotomía inguinal izquierda, que ingresa por febrícula y dolor abdominal de 24 h de evolución, sin otra sintomatología acompañante. En el examen físico presenta distensión abdominal con timpanismo generalizado y dolor localizado en la fosa iliaca derecha (FID), con signos de irritación peritoneal. En las pruebas complementarias presenta leucocitosis con neutrofilia y en la radiografía simple de abdomen (fig. 1) se observa calcificación aislada en la FID indicativa de coprolito. Ante la sospecha de abdomen agudo quirúrgico, se practica una laparotomía con hallazgo intraoperatorio de una tumoración cecal, de consistencia firme, que engloba el apéndice, el cual se encuentra engrosado y retraído, con coprolito impactado en su interior. Se intenta realizar una reducción manual de la invaginación apendicocecal sin éxito, por lo tanto, se reseca la tumoración incluyendo la base periapendicular, seguida de plastia cecal y biopsia ganglionar mesentérica. El estudio histológico confirma la invaginación del apéndice (fig. 2), con apendicitis aguda secundaria a coprolito calcificado y ganglio mesentérico con hiperplasia linfoide reactiva.

Figura 1.

Coprolito calcificado en la FID marcado con flecha.

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Figura 2.

A) Imagen macroscópica: tumoración de 6×3× 5cm con estructura tubular correspondiente al extremo proximal del apéndice. B) Al corte, se observa tejido blanquecino en la zona media que incluye el apéndice cecal con fecalito.

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Caso 2: varón de 9 años de edad, sin antecedentes personales de interés, que acude por dolor abdominal y deposiciones líquidas de 48 h de evolución, sin otros síntomas. En el examen físico, se comprueban signos de irritación peritoneal con dolor generalizado más selectivo en la FID, con signo de Blumberg positivo. Radiografía simple de abdomen con dilatación cólica generalizada. Se practica una laparotomía, encontrando una masa cecal englobando parcialmente el apéndice. Tras fracaso de desinvaginación, se practica una resección amplia de la base cecal. El estudio histológico confirma un apéndice vermiforme de implantación fetal, de 4×1,5cm, que corresponde a invaginación parcial del apéndice con calcificación en el extremo distal.

Caso 3: varón de 5 años de edad, sin antecedentes personales de interés, que acude por cuadro de dolor abdominal agudo tipo cólico de 5 días de evolución. En el examen físico presenta dolor intenso a la palpación de la FID, sin signos de irritación peritoneal y presencia de leucocitosis. En la ecografía abdominal se observa una imagen en diana que parte de la válvula ileocecal, con vascularización profusa de la pared, indicativa de IA (fig. 3). Se decide realizar una laparotomía, encontrando el apéndice parcialmente invaginado. Se realiza una desinvaginación manual y una posterior apendicectomía de base ampliada, con cierre del defecto y biopsia de adenopatía mesentérica (fig. 4). Macroscópicamente, se observa apéndice ileocecal con de 7,4cm de longitud y 1,8cm de diámetro máximo y al corte transversal muestra pared engrosada, blanquecina y de consistencia firme en su extremo proximal, compatible con invaginación apendicocecal, intensa hiperplasia folicular linfoide y linfadenitis reactiva inespecífica.

Figura 3.

Imagen ecográfica en diana compatible a IA. Se observa un segmento de apéndice invaginado.

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Figura 4.

Pieza quirúrgica de apendicectomía con porción proximal de apéndice invaginado.

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La evolución postoperatoria de todos los pacientes ha sido favorable.

Aunque la invaginación intestinal es común en la edad pediátrica, la presentación apendicocecal se considera uno de los tipos más infrecuentes. La IA fue descrita por primera vez por McKidd en 18581. En la literatura se han referido unos 200 casos, encontrando una incidencia menor de 0,01%2,3, la mayoría de ellos como hallazgo intraoperatorio, como ocurrió en los primeros 2 casos. En la infancia, afecta con mayor frecuencia a varones menores de 10 años3–5.

La etiopatogenia no está bien establecida, clasificándose IA primaria o secundaria procesos patológicos concomitantes, como cuerpos extraños o tumores dependientes del apéndice o ciego6.

La IA se puede clasificar según el segmento invaginado en tipo i: la punta del apéndice se invagina en el apéndice proximal; tipo ii: la invaginación se inicia en algún punto a lo largo de la longitud del apéndice en el tejido adyacente; el tipo iii: la invaginación se inicia en la unión del apéndice y ciego; el tipo iv: intususcepción retrógrada, en el que se invagina el apéndice proximal en el apéndice distal, y el tipo v: invaginación completa del apéndice en el ciego (clasificación de Mc-Swain)7–9. El primer caso presentado pertenece al tipo iii, mientras que los otros 2 casos pertenecen al tipo ii de la clasificación de Mc-Swain.

La clínica puede variar desde un cuadro de dolor compatible con apendicitis aguda, similar a los primeros 2 casos, a uno de invaginación intestinal con expulsión de moco, similar al último caso, hasta un cuadro obstructivo con rectorragia o masa cecal palpable3. Sin embargo, también puede ser asintomático y constituir un hallazgo casual en estudios de imagen (radiografía simple de abdomen, ecografía, enema opaco, colonoscopia) o tras una laparotomía6–8,10.

La forma de presentación anatómica más frecuente es la que corresponde a una invaginación parcial del apéndice en el ciego (tipo iii), que puede acompañarse con un cuadro de apendicitis aguda concomitante, como en los casos 2 y 3. En el tercer caso, se realizó un diagnóstico preoperatorio de IA mediante ecografía, que se confirmó histológicamente.

El tratamiento de la IA más utilizado es la desinvaginación manual y la apendicectomía con técnica habitual; sin embargo, en los casos que no se puede desinvaginar, se recomienda una resección de la base cecal periapendicular y sutura del defecto cecal. Si no se puede descartar la presencia de un tumor apendicular o cecal, puede ser necesaria una resección ampliada o una hemicolectomía derecha11. El procedimiento quirúrgico a elegir depende del segmento anatómico del apéndice afectado, el compromiso del ciego, la presencia de factores predisponentes o la sospecha de afección neoplásica12,13.

La invaginación del apéndice cecal es una afección poco frecuente, que se presenta con clínica muy variable y que suele diagnosticarse de forma intraoperatoria. Los estudios de imagen permiten, cada vez más, realizar diagnósticos preoperatorios. Para su tratamiento, se prefiere el abordaje por laparotomía con extirpación del apéndice, ya que permite descartar procesos neoproliferativos subyacentes.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.