Chlamydia trachomatis(C. trachomatis) es una bacteria intracelular obligada gramnegativa. Es la bacteria de transmisión sexual más prevalente en el mundo, reportándose cada año 131 millones de casos nuevos en adultos y adolescentes de 15 a 49 años1. Las gestantes pueden mantenerse asintomáticas durante meses, si bien pueden aparecer síntomas en cualquier momento del embarazo2. En el primer trimestre, la presencia de C. trachomatis previa a la interrupción del embarazo se ha asociado al desarrollo de endometriosis o salpingitis en el 20% de las gestantes afectadas2. En el segundo y tercer trimestre, su presencia se ha asociado al desarrollo de corioamnionitis, la rotura prematura de membranas (RPM), el parto pretérmino, el bajo peso al nacer e incluso la muerte fetal2,3. Tras el nacimiento, los neonatos pueden desarrollar neumonía (5-20%) y conjuntivitis (2-8%)4. Los genotipos que causan conjuntivitis con mayor frecuencia son el E y el G, seguidos del D, F, y K5,6. No obstante, la evidencia sobre los genotipos asociados al desarrollo de neumonía es escasa y de valor limitado7,8.

En México, la prevalencia de infección por C. trachomatis en embarazadas es del 6,73%9. Sin embargo, no se conocen los genotipos causantes de la infección, aunque se ha propuesto que el F puede ser el más frecuente en base a estudios realizados en mujeres infértiles10. En cuanto a los neonatos, la prevalencia de la infección en México es del 11,6%, con una tasa de transmisión vertical del 1,5% cuando se trata a la madre con azitromicina antes del parto11. A pesar de todo esto, no hay datos sobre la prevalencia de los genotipos que causan infección en neonatos, y solo un estudio realizado de Hernández Trejo et al.12 identificó el genotipo D en el tejido hepático de un recién nacido que falleció por causas desconocidas en el Instituto Nacional de Perinatología de la Ciudad de México. En este mismo estudio se detectó la presencia de ADN de C. trachomatis en más de un órgano en el 35,7% de los fallecimientos neonatales12.

El objetivo de nuestro estudio fue identificar los genotipos de C. trachomatis que causan infecciones respiratorias y conjuntivales en pacientes neonatales en una institución de salud terciaria en la Ciudad de México.

C. trachomatis se ha asociado a varias patologías que afectan al embarazo, el desarrollo fetal y el recién nacido2,16,17, y puede contribuir al nacimiento pretérmino, la corioamnionitis, la RPM e incluso la muerte neonatal, aunque esto último continúa siendo objeto de debate. En nuestro estudio, la edad gestacional media de los 363 neonatos con resultados positivos para infección por clamidia fue de 31,5±4,1 semanas, y hubo antecedente de corioamnionitis en el 15% y de RPMP en el 17%.

El nacimiento pretérmino y el bajo peso al nacer se asocian con frecuencia a la infección por C. trachomatis3,16,17, como demuestra nuestro estudio, en el que la mayoría de los neonatos nacieron antes de las 32 semanas de gestación y con peso bajo. La prematuridad está reconocida como la causa más importante de morbimortalidad perinatal a nivel mundial, y es responsable del 27% de los casi cuatro millones de muertes neonatales reportadas anualmente. La enfermedad pulmonar crónica y las infecciones son dos de los factores de riesgo de mortalidad perinatal más importantes. La tasa de mortalidad neonatal media reportada por el Instituto Nacional de Perinatología en estos cuatro años de investigación fue de 19,9 defunciones por cada 1000 nacidos vivos. En nuestro estudio, hubo 13 defunciones entre los 363 recién nacidos con infección por clamidia (3,6%) (el genotipo solo se identificó en un caso, y fue el E). Esto sugiere que C. trachomatis puede ser una causa importante de mortalidad perinatal, como ya han propuesto otros autores18.

La prevalencia global de la infección por C. trachomatis en mujeres embarazadas varía entre el 6,7% y el 18%16–21. En México, es del 4,7% en adolescentes embarazadas y del 2% en gestantes adultas9. La frecuencia reportada de la infección neonatal varía entre el 2% y el 40% a nivel mundial6,22,23 y entre el 11,6% y el 45% en México11,24. En nuestro estudio, la prevalencia observada de infección por C. trachomatis fue del 35%.

Se ha descrito que entre el 30% y el 50% de los recién nacidos con infección por clamidia desarrollan conjuntivitis y entre el 10% y el 20% neumonía2–4. No obstante, en nuestro estudio la conjuntivitis no fue frecuente, ya que solo se desarrolló en 34 de los 363 neonatos infectados (9,4%). El genotipo solo se pudo identificar en 9 de estos casos (2,5%), y los más frecuentes fueron el E (0,8%) y el I/Ia (0,8%) (3 casos cada uno).

La frecuencia de neumonía fue ligeramente mayor, del 24,8% (90/363). El genotipo I/Ia fue el identificado con mayor frecuencia en estos casos (2,75%), seguido de los genotipos E (1,4%), F (1,1%) y D (1,1%). Cabe mencionar que 4 de los 5 pacientes en los que se identificó el genotipo F desarrollaron neumonía.

La estancia hospitalaria media de los recién nacidos fue de 55 días, y fueron diagnosticados de infección del tracto respiratorio causada por microorganismo atípico. La estancia media prolongada podría deberse a las complicaciones intrínsecas de la prematuridad y de la enfermedad. La infección cursó con displasia broncopulmonar (DBP) en el 65% de los pacientes. Carrera-Muiños et al.23 reportaron resultados similares en cuanto a la estancia hospitalaria en neonatos con infección por clamidia.

En México no se ha investigado previamente qué genotipos de C. trachomatis causan infección en neonatos. Estudios previos han demostrado que el genotipo F es más frecuente en mujeres infértiles y hombres cuyas parejas son estériles en la Ciudad de México10,25. En Guadalajara, México, los genotipos E, F, y D son los más frecuentes en mujeres infértiles, mientras que los genotipos F y E son más comunes en gestantes21. En nuestro estudio, de las 40 muestras en las que se identificó el genotipo de clamidia causante de infección en recién nacidos, los genotipos más frecuentes fueron el I/Ia (35%) y el E (32,5%), seguidos del D (17,5%), el F (12,5%), y el L2 (2,5%).

Aunque en el presente estudio no se pudo demostrar que ningún genotipo de C. trachomatis fuera la causa única de alguna condición en particular, sí se pudieron discernir algunas tendencias. El genotipo D ya se había descrito en México como causante de sepsis neonatal. Este genotipo fue detectado en una muestra de tejido hepático de un neonato fallecido con clínica de sepsis neonatal sin aislamiento bacteriano y con antecedentes de corioamnionitis y RPM de 8 h de duración12. En nuestro estudio, el genotipo D fue 4,6 veces más frecuente en neonatos que desarrollaron sepsis (p <0,04). La sepsis por C. trachomatis no es nada nuevo; en 2016, un estudio realizado en Ghana encontró una prevalencia de sepsis del 33,7% y RPM (p <0,001) en recién nacidos de madres infectadas por C. trachomatis26. No obstante, los autores no identificaron los genotipos causantes de la enfermedad.

A nivel internacional, en Argentina se ha encontrado una proporción del genotipo D entre el 5,3% y el 7,9% en casos de conjuntivitis neonatal5, mientras que en Chile y China, este genotipo estaba implicado con mayor frecuencia en casos de neumonía neonatal, con proporciones del 11,8% y el 12,1%, respectivamente7,8. En el presente estudio, estas enfermedades estaban presentes en el 22,2% y el 19,2% de los casos, respectivamente.

El genotipo D es uno de los más invasivos porque tiene una citotoxina que puede lisar las células de la mucosa genitourinaria, como demostró el estudio realizado por Stephens et al.27 Esta citotoxina está codificada por las secuencias genéticas CT165 a CT168, dando lugar a una proteína cuya secuencia de aminoácidos presenta una homología significativa con las de las citotoxinas de Clostridium difficile28. Por añadidura, causa alteraciones en el citoesqueleto de las células huésped por medio de su actividad como glucosiltransferasa, modificando moléculas reguladoras intracelulares, como las proteínas de unión al GTP de la familia Rho/Rac29–31. Estos cambios citoesqueléticos pueden destruir la membrana celular y de este modo promover el desarrollo de sepsis.

Otro hallazgo importante en nuestro estudio fue la identificación de una secuencia de nucleótidos correspondiente a una cepa causante de linfogranuloma venéreo (genotipo L2 de C. trachomatis) en una muestra neonatal. La madre de este recién nacido no desarrolló signos ni síntomas de linfogranuloma venéreo. La prevalencia del genotipo L2 en neonatos no se ha establecido; solamente se ha descrito en una ocasión por Beem et al.32, que detectaron anticuerpos contra el serotipo L1 de C. trachomatis en 18 recién nacidos entre 20 con neumonía. Asimismo, en varios estudios se detectó la infección por el genotipo L2, genotipo en hombres heterosexuales y homosexuales y en mujeres que no desarrollaron linfogranuloma venéreo10,33, lo que sugiere que esta es una variante del genotipo L2, posiblemente la L2f. Las secuencias de nucleótidos de la variante del genotipo L2 obtenidas en nuestro estudio mostraron deleciones, sustituciones e inserciones en las regiones VS1 y VS2 del gen ompA.

Por otro lado, el genotipo E es el más prevalente en neonatos con neumonía en Chile (47,1%)7 y China (42,4%)8 y en neonatos con conjuntivitis en Argentina (72,4%)5 y Hungría (48%)6. En nuestro estudio, el genotipo E fue el segundo en frecuencia en recién nacidos con neumonía (23%) y se identificó en un único caso de conjuntivitis neonatal (11,1%). En cambio, se observó una tendencia en la que el 50% de los recién nacidos infectados por este genotipo desarrollaron DBP. No obstante, la etiología de DBP es multifactorial y puede implicar factores como la ventilación mecánica prolongada, concentraciones altas de oxígeno inspirado, corioamnionitis o sepsis o el grado de prematuridad, entre otros. Se necesita investigar más para determinar si el genotipo E se asocia a un grado mayor de inmadurez pulmonar, ya que en el presente estudio no se encontró asociación con el desarrollo de sepsis o la corioamnionitis. En Argentina, el genotipo E estaba implicado en el 7,9% de los casos de conjuntivitis neonatal5. En nuestro estudio, el 33,3% de los recién nacidos infectados por este genotipo desarrollaron la enfermedad.

En cuanto al genotipo F, encontramos una frecuencia menor de infección en neonatos comparada con la frecuencia observada en mujeres infértiles y hombres atendidos en el Instituto Nacional de Perinatología en la Ciudad de México10,25. Estudios en Chile y China han reportado proporciones de casos de neumonía por C. trachomatis correspondientes a este genotipo de 17,6% y 42,4%, respectivamente7,8. En nuestro estudio encontramos una proporción de 17,4%, similar a la de Chile. No obstante, cabe destacar que de los 5 neonatos infectados por el genotipo F, 4 desarrollaron neumonía (80%), lo que hace a este genotipo particularmente interesante como posible causa principal de neumonía. En el presente estudio no se pudo demonstrar una asociación con la neumonía, quizá por el escaso número de muestras que fueron positivas para este genotipo. La conjuntivitis causada por el genotipo F no se ha descrito con frecuencia en neonatos5,6. En este sentido, nuestros hallazgos fueron consistentes con la literatura previa.

En lo tocante al genotipo I/Ia, se ha reportado una prevalencia de 1,3% entre los neonatos con conjuntivitis en Argentina5. En nuestro estudio, se detectó el genotipo I/Ia en el 33,3% de los recién nacidos con conjuntivitis. La frecuencia del genotipo I/Ia como causa de neumonía no se ha reportado hasta la actualidad. En nuestro estudio, detectamos este genotipo en el 38,5% de los neonatos con neumonía.

Otro hallazgo interesante de nuestro estudio es que el genotipo I/Ia se asoció a un aumento de 2,8 veces estadísticamente significativo en el riesgo relativo de corioamnionitis; no hay datos previos sobre la prevalencia de los genotipos causantes de corioamnionitis. No obstante, en Estados Unidos, Geisler et al.34 han descrito una asociación entre el genotipo I/Ia y la raza negra en las mujeres, con una prevalencia del 16%, mientras que en mujeres infértiles en México se ha descrito una prevalencia del 4,2% al 6%10. Más allá de estos países, se ha descrito una prevalencia del 4,8% en Senegal, 2,1% en Costa Rica, y 16% en Guadalupe, en la región del Caribe35–37.

Aunque los genotipos I/Ia y E de C. trachomatis fueron los implicados más frecuentemente en las infecciones del tracto respiratorio en neonatos mexicanos, el 80% de los pacientes con el genotipo F desarrollaron patología respiratoria. En cambio, el genotipo D se asoció al desarrollo de sepsis neonatal sepsis, y el genotipo I/Ia al desarrollo de corioamnionitis.

Los autores no recibieron financiación para el desarrollo de este proyecto.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.