Las somatizaciones afectan aproximadamente al 25% de los niños y adolescentes, en el 10% ocasionan un impacto importante, y los trastornos de somatización al 1-3% de la población. Además de los trastornos somatomorfos, el trastorno de ansiedad por enfermedad (o hipocondría), los conversivos y los trastornos facticios pueden ser motivos de consulta habituales. Las somatizaciones se asocian a síntomas de ansiedad y depresivos a lo largo de la vida. Los falsos mitos relativos a las somatizaciones son frecuentes y es imprescindible que todos los profesionales que tratan a niños estén familiarizados con ellos. La base del tratamiento de las somatizaciones es la elaboración de un programa de rehabilitación individualizado, cuyo objetivo principal es volver de forma progresiva a la normalidad. Lo puede dirigir un pediatra, un psiquiatra o un psicólogo, pero el abordaje siempre debe ser interdisciplinar, incluyendo a enfermería, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales, profesores u orientadores escolares. La evidencia de los tratamientos es limitada, pero la terapia cognitivo-conductual y los antidepresivos en los casos más graves o de comorbilidad psiquiátrica son efectivos. Se debe indicar un uso racional de los analgésicos, favoreciendo las medidas no farmacológicas para el dolor.
Somatic symptoms affect approximately 25% of children and adolescents, with a significant impact in 10%, and somatization disorders affect 1% to 3% of the population. In addition to somatic symptom disorder, illness anxiety disorder (or hypochondria), conversion disorder and factitious disorder may be common reasons for seeking care. Somatization is associated with anxiety and depressive symptoms throughout the lifespan. There are widespread myths regarding somatization, and it is essential that all professionals who treat children are familiar with them. The basis of the treatment of somatization is the development of an individualized rehabilitation program with the main goal of gradually returning to normal function. A paediatrician, psychiatrist or psychologist can direct the treatment, but the approach must always be interdisciplinary, including nursing staff, physical and occupational therapists, teachers or school counsellors. There is limited evidence on the treatment of somatic symptoms, but cognitive behavioural therapy and antidepressants have been found to be effective in cases of greater severity or with psychiatric comorbidity. Analgesics should be used rationally, favouring non-pharmacological pain management measures.
Las somatizaciones se definen como la experiencia de síntomas físicos en ausencia de resultados anormales en las exploraciones realizadas. Su origen es mental, pero los pacientes sufren síntomas físicos en lugar de síntomas psicológicos. En las somatizaciones, y en especial en los trastornos de somatización, el paciente y su familia suelen atribuir los síntomas a otro tipo de enfermedad, a pesar de que las exploraciones físicas y las pruebas complementarias demuestren lo contrario. Los trastornos de somatización pueden llegar a ser muy graves y generar un impacto irreversible en la vida del niño, futuro adulto y su familia. Los fenómenos de somatización son precursores de trastornos psicopatológicos, en especial de ansiedad y depresivos. El consenso actual sugiere que el término somatización o somatomorfo es más adecuado, teniendo en cuenta las connotaciones de las otras denominaciones:
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Funcional: hace referencia a la función del síntoma, pero no en todos los casos existe una función, o esta puede ser inconsciente
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Psicógeno (psyche «alma», geno «engendrar»): se puede confundir con los trastornos facticios
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No orgánico: incorrecto, porque todos los síntomas y los trastornos psiquiátricos se originan en un órgano: el cerebro
Las somatizaciones, sobre todo si son moderadas o severas, son difíciles de comprender, y resultan frustrantes para los profesionales de la salud. Debido a que los síntomas no se corresponden al modelo clásico en medicina: síntoma/hallazgo en una exploración, el escepticismo es habitual. Los profesionales que las atienden se ven desbordados por la frecuencia de consultas, la presión asistencial y la tensión que se genera con las familias y los niños. Los falsos mitos existentes acerca de las somatizaciones están muy extendidos en nuestra sociedad, y se dan también en el personal médico. Algunos de los más frecuentes son1:
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Los que somatizan son más débiles
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Los niños se inventan los síntomas, quieren llamar la atención o huir
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La familia tiene la culpa
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Si le realizan muchas pruebas médicas, encontrarán lo que le ocurre
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Si no le hago caso, se le pasará
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Con mano dura, irá al colegio
Los pediatras y el resto de profesionales deben contribuir a derribar estos prejuicios, para ello es crucial una buena formación, reclamar consultas con suficiente tiempo para dedicar a explicarles la naturaleza de su padecimiento, al niño y a la familia. El apoyo de profesionales de la salud mental puede ser necesario en los casos más graves, pero desde el primer momento el enfoque inicial es esencial para afrontar la situación, dejar de hacer pruebas innecesarias y enseñar a los padres a actuar ante los síntomas para que no empeoren y se vayan extinguiendo.
Tipos de síntomas y trastornosPrácticamente cualquier síntoma físico puede ser una somatización, siendo por supuesto los más frecuentes los inespecíficos, como la astenia o los dolores, principalmente cefalea, abdominalgia o lumbalgia. Los síntomas de tipo neurológico merecen una mención especial, y cuentan con una entidad propia: los trastornos denominados conversivos, en los que aparecen parálisis, parestesias, etc. En algunos casos, las somatizaciones pueden adquirir formas menos frecuentes o incluso extravagantes, como estornudos, sordera, embarazos…
Cuando las somatizaciones son muy frecuentes, intensas o impactan mucho en la vida del niño, se les denomina trastornos de somatización. Están reconocidos en los sistemas de clasificación DSM-5 y CIE-11 (tabla 1). Todos requieren la presencia de los criterios durante al menos 6 meses. Los criterios no difieren en niños y adultos2–4: A continuación, se resumen las características de los principales trastornos:
Trastornos de síntomas somáticos según el DSM-5
| 1. Trastorno de síntomas somáticos (300.82) |
| 2. Trastorno de ansiedad por enfermedad (300.7) |
| 3. Trastorno de conversión (trastorno de síntomas neurológicos funcionales) (300.11) |
| 4. Factores psicológicos que influyen en otras afecciones médicas (316) |
| 5. Trastorno facticio (300.19) |
| 6. Otros trastornos de síntomas somáticos y trastornos relacionados especificados (300.89) |
| 7. Trastorno de síntomas somáticos y trastornos relacionados no especificados (300.82) |
DSM-5: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, fifth edition.
Los síntomas generan problemas significativos en la vida diaria, como absentismo escolar, disminución de las actividades o aislamiento social. Los pensamientos y sentimientos relacionados con estos síntomas son desproporcionados, persistentes y se asocia ansiedad. El niño (y su familia) «consagran» (este es término que emplean en el DSM-5, muy ilustrativo) mucho tiempo y energía a la preocupación por la salud.
Trastorno de ansiedad por enfermedadClásicamente conocido como hipocondría, consiste en una preocupación excesiva por contraer o padecer una enfermedad, pero a diferencia del anterior, no existen síntomas somáticos o son leves. La ansiedad relacionada es muy intensa, así como los comportamientos con respecto a la enfermedad, que pueden ser excesivos, consultando y solicitando pruebas de forma desproporcionada o, al contrario, evitando consultar por esta excesiva angustia asociada.
En la asistencia pediátrica es habitual que se dé una combinación «fatal» en la que el hijo tiene tendencia a somatizar y el padre o la madre presentan pensamientos hipocondriacos. Esta situación es mucho más habitual, y se puede confundir con los trastornos facticios por poderes, que son mucho menos frecuentes.
Trastornos de conversiónEl síntoma principal es una alteración de la función motora o sensitiva, y los hallazgos clínicos en las pruebas realizadas no son compatibles con el síntoma referido. Los más frecuentes son los síncopes y las pseudoconvulsiones. Para distinguir las convulsiones epilépticas de las pseudocrisis es muy útil realizar una anamnesis completa explorando las diferentes facetas del niño o adolescente (colegio, amigos, familia) y el empleo de vídeos domésticos. Además de la existencia de factores estresantes que puedan actuar como precipitantes, se han propuesto algunos signos y síntomas para distinguirlos. Los movimientos asíncronos, de empuje pélvico o las posturas en opistótonos, así como la somnolencia posterior que resulta fácil de distraer con otros estímulos, o la presencia de crisis solo en determinados lugares o situaciones, sugieren la presencia de pseudoconvulsiones5.
Trastornos facticiosAunque se engloban en este grupo de trastornos, los facticios son situaciones diferentes, en los que el niño falsifica intencionadamente los síntomas, lesiones o enfermedades6. En estos casos «no les duele de verdad». Un ejemplo clásico sería acercar el termómetro a una fuente de calor simulando fiebre. En los trastornos facticios por poderes, son los padres o cuidadores principales los que simulan los síntomas. Las ganancias en estos casos pueden ser de distinto tipo: evitar situaciones temidas (ir al colegio), obtener beneficios materiales (ganar dinero, ayudas o reconocimiento social), o recompensas psicológicas (mantenerse ingresado, que sus padres no se divorcien). En algunos casos, el mismo niño o adolescente pueden presentar a lo largo de su vida síntomas somatomorfos y facticios a la vez, o en diferentes momentos.
Epidemiología ¿A cuántos niños afecta?Se estima que un 25% de la población menor de 18 años se queja de uno o más síntomas de este tipo a la semana. De todos los niños que acuden al pediatra por cualquier motivo, aproximadamente un 10% tienen síntomas físicos no atribuibles a ninguna enfermedad constatable, pero que interfieren de forma relevante en su día a día7. La prevalencia estimada de los trastornos somatomorfos es aproximadamente entre el 1-3%8-10. Estas quejas suelen afectar a su calidad de vida, adaptación familiar, social, a su desarrollo cognitivo y escolar y a su estado de ánimo. Los más frecuentes son los trastornos somatomorfos, seguidos del trastorno conversivo. Los síntomas que más se presentan son la cefalea, la abdominalgia, los dolores generalizados y el «nudo» en la garganta. Las seudocrisis y los síncopes son los más habituales de los conversivos8. En general todas las somatizaciones son más frecuentes en el sexo femenino, y la edad de presentación es más tardía para los trastornos conversivos que los somatomorfos9,10.
Factores de riesgoNo existe un factor único para el desarrollo de somatizaciones. Unos son de índole personal, otros familiares o ambientales. Los niños que sufren enfermedades o conviven con ellas en su entorno, entre sus seres queridos, tienen más posibilidades de presentar, además, también somatizaciones. Es decir, que no solo es posible, sino más probable, sufrir a la vez somatizaciones y otras enfermedades. En la tabla 2 se resumen los principales factores de riesgo para las somatizaciones. Unos niños somatizan más que otros, las características personales que les hacen vulnerables son11–13:
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Dificultad para la expresión verbal y en especial para la expresión de emociones (tendencia a la alexitimia)
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Temperamento perfeccionista, preocupadizo, obsesivo, inseguro, miedoso, que implican estrategias de afrontamiento menos efectivas
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Menor umbral para el dolor (fig. 1)
Factores de riesgo de somatización en niños y adolescentes
| Individuales | • Antecedentes personales de enfermedad física• Mayor atención a las sensaciones físicas• Personalidades meticulosas, vulnerables, sensibles y ansiosas• Preocupaciones particulares sobre las relaciones entre iguales• Orientación hacia el alto rendimiento |
| Familiares | • Problemas de salud física• Problemas de salud mental• Somatización en los padres• Sobre-involucración emocional• Limitaciones en la capacidad de comunicarse acerca de cuestiones emocionales |
| Ambientales | • Estresores vitales (p. ej., colegio, las ridiculizaciones o el acoso escolar)• Presión académica |
Fuente: Adaptado de Garralda, 200514.
Las dificultades o los cambios familiares, tales como problemas conyugales, mudanzas, enfermedades o fallecimientos, así como por supuesto el trato negligente o cualquier tipo de abuso y la presencia a las somatizaciones recurrentes en los padres, pueden influir en las somatizaciones de los niños13. Los estilos educativos extremos, como el autoritario e invalidante como, sobre todo, el sobreprotector, son factores de riesgo para la aparición y aún más para la cronificación de las somatizaciones1. Una de las complicaciones más habituales es el absentismo o rechazo escolar, por lo que se debe indagar si el niño sufre por el colegio. Puede ser por dificultades académicas o por ser víctima de rechazo o acoso escolar por parte de iguales o cualquier tipo de violencia por parte del profesorado u otros adultos que se relacionan con él13,14.
Comorbilidad con otros trastornos psiquiátricosLa presencia de otros trastornos psiquiátricos en niños con trastornos de somatización es muy habitual, se estima que entre el 50 y hasta el 90% de los menores con trastornos de somatización los presentan10,11,15,16. Por ejemplo, el riesgo de desarrollar un trastorno de ansiedad se multiplica por cinco en niños con dolor abdominal recurrente11. En el dolor crónico en adolescentes, el riesgo de cualquier tipo de trastorno psiquiátrico aumenta entre 2 y 3 veces16. No solo tienen más trastornos de ansiedad, depresivos o de estrés postraumático, sino también más trastornos negativistas y disociales, de conducta alimentaria y abuso de sustancias16. Se ha propuesto un mecanismo dosis – respuesta en esta asociación, de modo que cuanto más graves son las somatizaciones, más impacto ocasionen en la vida del niño, más psicopatología asocian15.
Tratamiento de las somatizacionesLa elección del tratamiento óptimo para las somatizaciones depende de su gravedad, el grado de sufrimiento e incapacidad asociada. Sin embargo, la esencia de la terapia es la misma: evitar todo aquello que le aleje de la normalidad y para conseguir este objetivo es imprescindible un programa de rehabilitación interdisciplinar y coordinado. Cuanto mayor sea la formación en las bases de las somatizaciones de todos los profesionales implicados en la vida del niño, mejor evolución tendrá ese paciente. Debido al escepticismo y los falsos mitos antes mencionados, la insatisfacción e incomprensión en los niños y sus familias suele ser un punto de partida.
El primer paso es explicar las características de los síntomas somáticos y transmitir un mensaje claro y unificado a la familia y al niño, según su nivel de desarrollo, dejando de hacer pruebas innecesarias, evitando que acudan a más especialistas. Las evidencias con respecto a los tratamientos en los trastornos de somatización son limitadas, debido a la heterogeneidad de los síntomas, la clasificación, la desconfianza, la falta de formación y las condiciones de las consultas en atención primaria. En general la aplicación de psicoterapias de tipo cognitivo-conductual y la toma de antidepresivos en los casos de comorbilidad psiquiátrica, que son la mayoría, han mostrado efectividad17,18,25.
El programa será individualizado para cada niño, situación y familia en particular, guiado por un equipo multidisciplinar que puede incluir: psicólogos, psiquiatras, pediatras, neuropediatras, enfermeras, auxiliares, fisioterapeutas, rehabilitadores, logopedas, etc. Para el éxito del tratamiento, es imprescindible la participación de la familia y al colegio, así como otros entornos importantes en la vida del niño8,25. Puede ser necesario el uso de medicación para reducir la ansiedad o la depresión, y hay que limitar el uso de otros fármacos, como analgésicos. El uso de placebos rara vez ayuda. En casos graves, puede ser necesario el ingreso en pediatría o en psiquiatría.
Intervenciones cognitivo-conductualesLas intervenciones cognitivo-conductuales son intervenciones orientadas a identificar y cambiar pensamientos y comportamientos menos adaptativos, que nos alejan de la normalidad, que favorecen que el síntoma siga estando presente, para poder adquirir otros más adaptativos y adecuados. Son el tratamiento de elección, y la aplicación de psicoterapia no excluye otros tratamientos, como fisioterapéuticos o medicación. La terapia cognitivo conductual ha sido estudiada en la fatiga crónica, resultando efectiva en varias poblaciones pediátricas22,24. El objetivo principal es mejorar la capacidad funcional y de afrontamiento del niño ante las diferentes situaciones23. En muchos casos se le enfoca hacia un mensaje de «convivir con el síntoma». Para esto es importante el entrenamiento junto a sus familiares en técnicas específicas para afrontar los síntomas: estrategias de distracción, afrontamiento, extinción, entrenamiento en relajación y activación conductual23. La educación en el uso racional y moderado de analgésicos o la práctica de ejercicio físico individualizado para solucionar problemas musculares también se suelen incluir como estrategias ante el dolor psicosomático o la fatiga. Se debe empezar con metas sencillas e ir incrementando progresivamente las actividades (incluyendo el ir al colegio poco a poco, y hacer los deberes) hasta conseguir la total normalidad de las actividades diarias.
Entrenamiento en técnicas de relajación y mindfulnessUna de las técnicas más utilizadas y efectivas entre los 4 y los 12 años aproximadamente, es la relajación para niños de Koeppen. Se trata de una serie de sesiones guiadas por un profesional y posteriormente por familiares entrenados, de tal forma que se irá explicando verbalmente al niño lo que tiene que ir haciendo. Para su entrenamiento es recomendable buscar un momento tranquilo, cómodo y practicar las sesiones una vez aprendidas todos los días. Habitualmente se recomienda practicarlo al medido día y por la noche, ya que durante el día se va acumulando tensión en nuestro cuerpo y preocupaciones. La relajación supondría un rato agradable y cómodo que consigue reducir esa tensión y preocupaciones.
El mindfullness consiste en un entrenamiento enfocado a prestar atención a la actividad que se está realizando en cada momento concreto, tratando de evitar que los pensamientos divaguen en el pasado o en el futuro. Existen programas de Mindfullness adaptados a niños y adolescentes, con evidencias crecientes en múltiples enfermedades19.
Intervenciones familiares específicasEs evidente que en nuestra vida, uno de los pilares más significativos e influyentes es la familia, más en el caso de niños y adolescentes. Las intervenciones centradas en toda la familia y no solo en el paciente y el síntoma permiten analizar la forma de relacionarse de los miembros y la interacción entre ellos. La terapia familiar no está indicada en todos los casos de somatizaciones, pero en la mayoría la comprensión de sus bases es útil para resolverlas. En muchos casos de trastornos somatomorfos el síntoma actúa como un factor que cohesiona a la familia «Si me curo, mis padres se separarán» es un argumento habitual en niños con somatizaciones graves20,21. En la tabla 3 se muestran las diferentes etapas y objetivos de la terapia familiar sistémica.
Fases de la terapia familiar
| 1. Acomodación y evaluación |
| Analizar la derivación y esclarecer el motivo de la consulta |
| Presentación de la psicoterapia y encuadre |
| Establecer coordinación multidisciplinar |
| Crear alianza terapéutica |
| Conocer la organización y estructura del sistema familia |
| Conocer los mitos y la narrativa del sistema familiar |
| Evaluar el ciclo vital de la familia, del paciente identificado y de la pareja |
| Destacar los patrones de comunicación patológicos |
| Diagnóstico de las soluciones intentadas ineficaces |
| Plantear objetivos terapéuticos y orden de los mismos |
| Evaluación psicométrica |
| 2. Restructuración e intervención |
| Dotar al síntoma de significado relacional |
| Bloqueo de paradojas disfuncionales |
| Modificacion de la estructura familiar |
| Crear patrones de comunicación directa |
| Reforzar la destriangulación y la reconfirmación |
| Anular luchas de poder |
| Construcción de una narrativa alternativa |
| Favorecer la individuación de PI |
| Incrementar la conciencia somática e interoceptiva |
| Reforzar la adherencia a la terapia medica |
| 3. Prevención de recaídas y seguimiento |
| Normalización y prevención de recaídas |
| Trabajo de áreas extrafamiliares |
| Evaluación psicométrica |
PI: paciente identificado.
Fuente: Adaptada de Gómez Holgado21.
En los niños el efecto placebo suele ser aún más notable que en los adultos. Si bien es cierto que, algunas personas, en especial las que son muy sugestionables, les puede ayudar a mejorar, nunca es la única ni la mejor solución. Por tanto, en general, el uso de placebos, tales como cápsulas vacías o sueros sin medicación alguna, o productos de farmacia sin efectividad probada, no suelen estar recomendados para tratar las somatizaciones. En algunos casos se puede emplear de forma puntual para una confirmación diagnóstica.
Uso racional de analgésicosCuando la expresión de la somatización es en forma de dolor, los niños suelen estar tomando analgésicos, antiinflamatorios o incluso en los más graves incluso derivados opiáceos. Es típico en las somatizaciones que presenten una mala respuesta, o solo al principio, de forma transitoria, por lo que el uso en muchos casos es excesivo. Por definición, los analgésicos no están indicados en las somatizaciones, por lo que el objetivo es retirarlos del todo. Es responsabilidad de todos los equipos médicos, ayudar a los pacientes con somatizaciones y sus familias a hacer un uso racional de estos medicamentos. El empleo de técnicas no químicas para el dolor, tales como de rehabilitación, relajación o incluso hipnosis se debe plantear como alternativa17.
PsicofármacosLos principales tipos de medicamentos que se pueden emplear para la mejoría de las somatizaciones son los mismos que se prescriben para la depresión o la ansiedad, principalmente antidepresivos, aunque también benzodiacepinas o antipsicóticos10.11. Los antidepresivos se deben indicar en casos de comorbilidad con ansiedad o depresión1,16,17. Algunos como la duloxetina, aunque no tienen indicación en niños y adolescentes, reducen el umbral del dolor16. En la tabla 4 se resumen los principales psicofármacos y sus posibles beneficios, así como las precauciones a tener en cuenta.
Principales psicofármacos utilizados en las somatizaciones
| Beneficios | Indicaciones | ||
|---|---|---|---|
| Antidepresivos | De tipo ISRS: sertalina, fluoxetina, escitalopram, paroxetina, fluvoxamina | Reducen los síntomas de ansiedad, depresivos | Dosis similares a los adultosTardan 2-4 semanas en comenzar su efectoNo generan dependencia |
| De tipo «dual»: duloxetina, bupropion, venlafaxina | Similar a los ISRS, algunos reducen más umbral del dolor | ||
| Benzodiacepinas | Lorazepam, clonacepam, clorazepato dipotásico, alprazolam, bromacepam, midazolam | Efecto sedante inmediato, en el día, con diferentes duraciones de acción | Pueden producir tolerancia y dependencia, y reducir la concentración. Usar por tiempo limitado. |
| Hipnóticos: lormetazepam, zolpidem, zopiclona | Facilitan el sueño en pocos minutos, efecto corto en el tiempo | — | |
| Antipsicóticos o neurolépticos | Risperidona, paliperidona, aripiprazol, olanzapina, quetiapina, lurasidona | Efecto sedante, reducen la intensidad e interferencia de los pensamientos | Pueden asociarse a aumento de peso, sedación excesiva, efectos neurológicos o alteraciones metabólicas (requieren realización de análisis de sangre) |
ISRS: inhibidores selectivos de recaptación de serotonina.
Las somatizaciones que no constituyen un trastorno se presentan en la mayor parte de la población en algún momento, y la evolución habitual es a la remisión, siempre que se identifiquen correctamente y se conozca su naturaleza. En las personas con tendencia a somatizar, pueden cronificarse, y en estos casos es muy habitual que estos adultos presenten además síntomas de ansiedad y depresivos26. Los trastornos de somatización asocian un grado de discapacidad similar al de la depresión, con un impacto tremendo en la calidad de vida, así como enormes costes asociados por gastos médicos e incapacidades laborales en la edad adulta7. Si el tratamiento es adecuado, la infancia es una gran oportunidad para evitar esta evolución. Estudios realizados en adultos sugieren que aproximadamente dos tercios de las somatizaciones desaparecen, la mitad persisten en un año y 10% toda la vida. Los factores asociados a un peor pronóstico son: sexo femenino, síntomas neurológicos, depresión asociada y psicopatología en los padres7,9. Esta evolución depende de la presencia de factores perpetuantes o no, y el acceso a un tratamiento correcto. En la mayoría de los casos, en especial en los trastornos conversivos, el pronóstico es mucho mejor que el que podrían tener otras enfermedades, tales como tumores, epilepsia, o trastornos degenerativos. Este suele constituir un punto clave a destacar cuando se trabaja con las familias de niños con trastornos conversivos.
ConclusionesLas somatizaciones son muy frecuentes en niños y adolescentes, y los trastornos de somatización afectan entre el 1-2%. En más de la mitad de los casos se asocian a psicopatología, principalmente ansiedad y depresión, pero también otros trastornos. Los factores que se han asociado a su aparición son algunos rasgos de personalidad (introversión, inseguridad), las dificultades en la expresión verbal, la disfunción familiar y la presencia de enfermedades o situaciones de abuso. El impacto de los trastornos de somatización es comparable al de la depresión, afectando a las funciones cognitivas, sociales y laborales en un futuro. El tratamiento se basa en la aplicación de un plan individualizado de rehabilitación, cuyo objetivo es recuperar la normalidad. Existe evidencia de que la psicoterapia cognitivo-conductual y los antidepresivos mejoran las somatizaciones. El pronóstico suele ser favorable en la mayoría de los casos, siendo peor en las mujeres o si los padres presentan también psicopatología.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
