Las recomendaciones generales sugieren utilizar suero salino fisiológico (SS0,9%) en las pautas de rehidratación intravenosa rápida (RIR) en niños con deshidratación secundaria a gastroenteritis aguda, si bien el uso de una solución balanceada, como Plasmalyte (PLA), dada su composición más similar al plasma, podría ser más beneficioso.
Material y métodosEstudio observacional, prospectivo, unicéntrico, con dos grupos de tratamiento. Se incluyeron pacientes entre 3 meses y 13 años con deshidratación leve-moderada, con indicación de RIR según documento de recomendaciones de SEUP, que consultaron en la Sección de Urgencias Pediátricas (SUP) de un hospital de tercer nivel. Se administraron 40ml/kg de suero (PLA o SS0,9%, a criterio del médico responsable) suplementado con glucosa 2,5% en 2horas. Se recogieron datos clínicos y analíticos pre- y post-RIR, tiempo de estancia, necesidad de reingreso y eventos adversos.
ResultadosUn total de 169 pacientes (50,9% varones, mediana edad 40 meses) concluyeron el estudio. El 49,1% recibió PLA. El grupo que recibió PLA presentó una mayor mejoría en los niveles de bicarbonato (3,7mmol/L frente 1,4 mmol/L, p<0,001) y menor aumento de la cloremia (0,9mmol/L frente 4,1mmol/L, p<0,001). No se encontraron diferencias en escalas clínicas de deshidratación, tiempo de estancia en SUP o necesidad de reingreso. No se observaron eventos adversos graves.
ConclusionesEl uso de PLA en pauta de RIR fue efectivo y seguro, comprobándose una mayor recuperación del bicarbonato con menor elevación de la cloremia respecto al uso de SS0,9%. Sin embargo, no hemos encontrado diferencias en cuanto a resultados clínicos.
General recommendations suggest using physiological saline solution (PSS) in the guidelines for rapid intravenous rehydration (RIR) in children with dehydration secondary to acute gastroenteritis, although the use of a balanced crystalloid solution, such as Plasmalyte (PLA), could be more beneficial since its composition is more similar to plasma.
Materials and MethodsSingle-center prospective and observational study with two treatment groups. The sample consisted of patients aged 3 months to 13 years with mild to moderate dehydration in whom RIR was indicated based on the SEUP guideline, who visited the pediatric emergency department (PED) of a tertiary care hospital. A total of 40mL/kg of solution (PLA or PSS, at the discretion of the physician in charge) supplemented with 2.5% glucose was administered over 2hours. We collected data on clinical and laboratory variables before and after RIR, length of stay, need for readmission and adverse events.
ResultsA total of 169 patients (50.9% male; median age, 40 months) completed the study. Of these, 49.1% received PLA. The group that received PLA showed greater improvement in bicarbonate levels (3.7mmol/L vs 1.4mmol/L; P<.001) and a lower increase in chloride levels (0.9mmol/L vs 4.1mmol/L; P<.001). There were no differences in clinical dehydration scales, length of stay in PED or need for readmission. No serious adverse events were observed.
ConclusionsThe use of PLA in the RIR protocol was effective and safe, showing greater recovery of bicarbonate with lesser elevation of chloride levels compared to the use of PSS. However, we did not find differences in clinical outcomes.
La gastroenteritis aguda (GEA) es una entidad muy frecuente en pediatría, responsable de una importante morbilidad y un considerable consumo de recursos sanitarios1. La mayor parte de los casos requieren una mínima intervención médica, aunque los pacientes con diarrea o vómitos prolongados pueden llegar a desarrollar deshidratación (DH) y/o hipoglucemia, como principales complicaciones2. La rehidratación oral (RHO) constituye el tratamiento de elección, pero, en casos de DH grave, fracaso o contraindicación de esta, la rehidratación intravenosa (RIV) representa la principal alternativa terapéutica3.
Frente a la RIV clásica, administrada a lo largo de al menos 24horas, en las últimas décadas se ha ido extendiendo la utilización de «pautas de rehidratación intravenosa rápida» (RIR)4, que se fundamentan en la perfusión rápida de un volumen generoso de solución isotónica, con objeto de restablecer la perfusión tisular, favoreciendo la corrección precoz de alteraciones del equilibrio ácido-base y electrolitos y facilitando la tolerancia oral al mejorar la perfusión renal y gastrointestinal5. Esto se traduce en un menor tiempo de estancia en urgencias, con mayor confortabilidad para el paciente, fluidez en los circuitos de urgencias, habitualmente saturados, y mayor eficiencia6.
Múltiples estudios han establecido la seguridad de las pautas de RIR7; sin embargo, no existe un consenso en cuanto al líquido ideal a administrar1. Pese a que las recomendaciones generales hasta la fecha incluían prioritariamente el uso de suero salino fisiológico al 0,9% (SS0,9%)1,8, con o sin glucosa añadida, dada su mayor accesibilidad y menor coste, la utilización de soluciones balanceadas como el Plasmalyte 148 (PLA) (Baxter International, Deerfield, EE.UU.) o el Ringer Lactato parecen constituir una alternativa razonable para la RIV en niños con GEA1,9,10, como de hecho sugiere una reciente revisión Cochrane11.
El elevado contenido en cloro del SS0,9%, administrado en grandes volúmenes, podría contribuir al desarrollo de acidosis metabólica hiperclorémica, más aún en pacientes que por su propia patología suelen presentar acidosis8,12. Así, las soluciones balanceadas, con un contenido en iones más similar al líquido extracelular (tabla 1), producirían teóricamente menos efectos adversos sobre el equilibrio ácido-base13.
Composición del plasma y los principales sueros comerciales
| Plasma | SS0,9% | Plasmalyte | Ringer Lactato | |
|---|---|---|---|---|
| Sodio (mmol/L) | 134-146 | 154 | 140 | 130 |
| Cloro (mmol/L) | 98-108 | 154 | 98 | 111 |
| Potasio (mmol/L) | 3,4-5 | 0 | 5 | 5,4 |
| Magnesio (mmol/L) | 0,7-1,1 | 0 | 1,5 | 0 |
| Calcio (mmol/L) | 2,25-2,65 | 0 | 0 | 3,7 |
| Bases (mmol/L) | 22-32 | 0 | 27 (acetato)23 (gluconato) | 28 (lactato) |
| Osmolaridad (mOsm/L) | 290 | 308 | 295 | 277 |
| pH | 7,4 | 3,5-6,5 | 7,4 | 6,0 |
SS0,9%: suero salino fisiológico al 0,9%.
Los posibles beneficios del uso de soluciones balanceadas en diferentes ámbitos han sido estudiados en los últimos años, con resultados controvertidos14,15. Aunque varios estudios han demostrado una disminución de mortalidad y disfunción renal en pacientes críticos, tanto adultos como pediátricos, tratados con soluciones balanceadas frente a SS0,9%8,16–18, este beneficio no se ha encontrado en pacientes adultos no críticos atendidos en servicios de urgencias19.
Actualmente se encuentran en marcha varios ensayos clínicos que comparan la utilización de soluciones balanceadas respecto a SS0,9% en niños críticamente enfermos, tanto en bolos como en fluidoterapia de mantenimiento20,21. No obstante, son escasos los trabajos publicados hasta la fecha que analizan el papel de este tipo de fluidos en la RIV de niños con DH secundaria a GEA9,10,22, encontrándose en alguno de ellos una mejor recuperación de las cifras de bicarbonato sérico y un menor aumento de la cloremia en los pacientes rehidratados con soluciones balanceadas, y reportándose también una traducción clínica consistente en una mayor mejoría del estado de hidratación a las 2horas del inicio de la RIR10, con menor tiempo de estancia en las urgencias hospitalarias22.
El objetivo de este estudio fue comparar la utilidad y seguridad del uso de PLA en pauta de RIR, frente al SS0,9%, siendo la hipótesis del mismo que el uso de PLA produce una más rápida mejoría del estado de hidratación y recuperación del equilibrio ácido base, siendo mejor tolerado.
Material y métodosDiseño del estudioEstudio observacional prospectivo llevado a cabo en la sección de Urgencias de Pediatría (SUP) de un hospital español de tercer nivel, entre enero de 2022 y abril de 2023. El estudio fue aprobado por el Comité de Ética de la Investigación de la comunidad autónoma.
ParticipantesPacientes con edades comprendidas entre los 3 meses y los 13 años, con DH leve o moderada (estimada según escala de Gorelick23 o pérdida ponderal constatada), secundaria a GEA, en los que la RHO estuviera contraindicada3 (pérdidas superiores a 10ml/kg/h, deshidratación >10%, alteración del nivel de conciencia, alteración grave del estado general, íleo paralítico, abdomen agudo o vómitos intensos) o hubiese fracasado. Se solicitó consentimiento informado a los adultos responsables y a los pacientes con edad igual o superior a 12 años.
Los pacientes con alguna contraindicación para la administración de una pauta de RIR1 (inestabilidad hemodinámica, natremia <130mmol/L o >150mmol/L, glucemia >140mg/dL, enfermedad sistémica que afecte a la regulación hemodinámica y/o del equilibrio hidroelectrolítico) fueron excluidos del estudio.
Los pacientes con glucemia <50mg/dL que cumplían el resto de criterios de inclusión recibieron un bolo de suero glucosado 10% a 3ml/kg, con anterioridad a la administración de la RIR, incluyéndose en el estudio en caso de normalización de la glucemia capilar a los 10minutos, y registrándose como glucemia basal esta última.
Considerando un nivel de significación del 5%, una potencia del 80% y la detección de una diferencia mínima de medias para el parámetro bicarbonato de 1,5mmol/L, se estimó un tamaño muestral mínimo necesario de 80 pacientes por grupo.
Desarrollo del estudioAquellos pacientes que cumplieron los criterios de inclusión, tras valoración clínica y realización de estudios analíticos (hemograma, bioquímica con función renal e ionograma, gasometría venosa, glucemia y cetonemia capilar), recibieron una pauta de RIR, consistente en la infusión intravenosa de 40ml/kg (máximo 1400ml), durante 2horas, de uno de los dos sueros a comparar, quedando su elección a criterio personal del médico responsable. Ambos fluidos se suplementaron con glucosa al 2,5% mediante la adición de 25ml de suero glucosado al 50% por cada 475ml de suero, en un intento de disminuir la cetonemia habitualmente presente en estos pacientes1. La preparación de los sueros fue llevada a cabo por el propio personal de enfermería de la SUP, según nuestro proceder habitual.
Los pacientes permanecieron durante el tratamiento en la unidad de observación de la SUP. Tras la finalización de la pauta de RIR, se llevó a cabo una reevaluación clínica y un control analítico, probándose tolerancia oral con SRO según protocolo habitual. La decisión de alta a domicilio tras un periodo de observación o ingreso en planta de hospitalización se tomó en base al criterio del médico responsable. Aquellos pacientes que finalizaron la pauta de RIR durante el periodo nocturno permanecieron en observación hasta la mañana posterior para favorecer el descanso.
Recogida de datosSe recogieron datos demográficos, antropométricos y clínicos: edad, sexo, peso, sintomatología, tiempo de evolución, constantes vitales (frecuencia cardiaca, presión arterial puntuación en la escala de Gorelick23 al diagnóstico y tras la finalización de la RIR). Los parámetros analizados al inicio fueron: urea, creatinina, proteína C reactiva, ionograma, gasometría venosa, glucemia y cetonemia capilares. Al finalizar la RIR: gasometría venosa, y glucemia y cetonemia capilares.
Se registraron las complicaciones más habituales (extravasación venosa, signos de sobrecarga hídrica), así como cualquier otro evento adverso inesperado para evaluar la seguridad de la pauta de RIR.
Todos los datos fueron registrados de forma prospectiva en una hoja de recogida diseñada a tal efecto, y custodiada por los investigadores principales, trasladándose de forma anonimizada mediante el número de paciente asignado en el momento de la inclusión, a una base diseñada utilizando el software SPSS (IBM, Armonk, EE.UU.).
Análisis estadísticoLa variable de desenlace principal fue la variación de los valores de bicarbonato, en mmol/L a lo largo del estudio (bicarbonato tras finalización de pauta de RIR – bicarbonato inicial).
Se establecieron las siguientes variables secundarias: variación de cloremia, natremia y potasemia venosas y glucemia y cetonemia capilar entre los momentos inicial y final, tiempo de estancia en la SUP, tasa de ingreso y reingreso e incidencia de eventos adversos.
Los cálculos estadísticos se realizaron con el software SPSS, llevando a cabo un análisis por asignación a tratamiento. Las variables que siguen una distribución normal fueron descritas mediante media y desviación típica, llevándose a cabo las comparaciones entre grupos mediante la prueba t de Student. Aquellas que no siguen la normalidad se describieron mediante mediana y rango intercuartílico, comparándose entre grupos mediante la prueba de Mann-Whitney. Las variables cualitativas se representaron mediante sus frecuencias absolutas y relativas y las comparaciones entre grupos se realizaron utilizando la prueba Chi-cuadrado.
La variación en las variables entre los momentos inicial y final se analizó mediante modelos de regresión lineal simple en las variables cuantitativas y modelos de regresión logística univariante en las cualitativas.
La incidencia de efectos adversos se comparó mediante la prueba Chi-cuadrado.
Se consideraron significativos los valores de p<0,05.
ResultadosCaracterísticas basales de la muestraSe incluyeron un total de 186 pacientes, de los que 169 concluyeron el estudio, con edades entre los 6 y 167 meses (mediana 40 meses), siendo el 49,1% mujeres; 86 de ellos (50,9%) recibieron SS0,9% glucosado 2,5% («SS0,9% glucosado») y los 83 restantes (49,1%) Plasmalyte glucosado 2,5% («PLA glucosado»). El diagrama de flujo de pacientes se muestra en la figura 1.
La comparación de las características demográficas, antropométricas, clínicas y analíticas en el momento basal se muestra en la tabla 2. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos para ninguna de ellas.
Comparación de las características basales clínicas y analíticas en la muestra total y los dos grupos de estudio
| Características del paciente | SS0,9% glucosado(N=86) | Plasmalyte glucosado(N=83) | Total(N=169) | p |
|---|---|---|---|---|
| Edada (meses) | 48,5 (47) | 36 (45) | 40 (47) | 0,644 |
| Sexo femeninob | 49 (57,0) | 34 (41,0) | 83 (49,1) | 0,539 |
| Pesoa (kg) | 15,4 (8,1) | 14,4 (8,4) | 15 (8,2) | 0,912 |
| Tiempo de evolucióna (horas) | 48 (48) | 48 (48) | 48 (48) | 0,331 |
| Presencia fiebrebTª máximaa (°C, si fiebre) | 36 (42,4)37,6 (3,0) | 36 (43,9)38,0 (3,0) | 72 (43,1)37,8 (3,0) | 0,9630,353 |
| Presencia vómitosbEpisodios en 24horasa | 83 (96,5)4,0 (4,0) | 78 (94,0)4,5 (6,0) | 161 (95,3)4,0 (5,0) | 0,4910,779 |
| Presencia diarreabEpisodios en 24horasa | 64 (75,3)4,0 (5,0) | 54 (65,1)4,0 (4,0) | 118 (70,2)4,0 (4,0) | 0,2000,411 |
| Dolor abdominalb | 41 (48,8) | 30 (36,1) | 71 (42,5) | 0,134 |
| Escala de Gorelicka | 2,0 (2,0) | 2,0 (2,0) | 2,0 (2,0) | 0,405 |
| Bicarbonatoc (mmol/L) | 17,9 (3,4) | 17,9 (2,8) | 18,9 (3,2) | 0,982 |
| Sodioc (mmol/L) | 139,7 (3,1) | 138,1 (2,9) | 138,0 (3,0) | 0,610 |
| Potasioc (mmol/L) | 4,2 (0,5) | 4,2 (0,5) | 4,2 (0,5) | 0,933 |
| Cloroc (mmol/L) | 104,8 (3,0) | 104,2 (2,8) | 104,0 (2,8) | 0,166 |
| Glucemiac(mg/dL) | 76,5 (28,2) | 74,0 (25,1) | 75,2 (26,7) | 0,538 |
| Cetonemiac(mmol/L) | 4,0 (2,4) | 4,4 (2,0) | 4,2 (2,2) | 0,288 |
| Ureac (mg/dL) | 35,2 (11,6) | 34,6 (10,9) | 34,9 (11,2) | 0,703 |
| Creatininac (mg/dL) | 0,41 (0,11) | 0,42 (0,12) | 0,42 (0,11) | 0,489 |
| Proteína C reactivac (mg/dL) | 1,83 (2,91) | 3,03 (5,04) | 2,42 (4,13) | 0,062 |
SS0,9%: suero salino fisiológico; Tª: temperatura.
Los valores se expresan como:
Tras la finalización de la pauta de RIR, los pacientes del grupo PLA presentaron una mayor recuperación de la cifra de bicarbonato, con menor incremento de la cloremia, en comparación con los pacientes del grupo SS0,9% (tabla 3). No se observaron diferencias significativas en cuanto a la variación de sodio y potasio, sin objetivarse desarrollo de hiperpotasemia en ninguno de los pacientes.
Variación de los parámetros analíticos a lo largo del estudio en los dos grupos de tratamiento
| SS0,9% glucosado (N=86) | Plasmalyte glucosado (N=83) | Total (N=169) | p | |
|---|---|---|---|---|
| Bicarbonato (mmol/L) | <0,001 | |||
| Inicial | 18,0 (3,3) | 18,0 (2,7) | 18,0 (3,0) | |
| Final | 19,4 (2,6) | 21,7 (2,5) | 20,5 (2,8) | |
| Variación | 1,4 (2,2) | 3,7 (2,0) | 2,5 (2,4) | |
| Sodio (mmol/L) | 0,864 | |||
| Inicial | 138 (3,1) | 138 (2,9) | 138 (3,01) | |
| Final | 137 (2,8) | 137 (2,7) | 137 (2,8) | |
| Variación | −0,71 (2,35) | −0,78 (2,61) | −0,75 (2,47) | |
| Potasio (mmol/L) | 0,255 | |||
| Inicial | 4,24 (0,51) | 4,23 (0,50) | 4,23 (0,50) | |
| Final | 3,82 (0,58) | 3,88 (0,56) | 3,85 (0,57) | |
| Variación | −0,42 (0,65) | −0,30 (0,62) | −0,36 (0,64) | |
| Cloro (mmol/L) | <0,001 | |||
| Inicial | 105 (3,00) | 104 (2,79) | 104 (2,91) | |
| Final | 109 (2,94) | 105 (3,35) | 107 (3,68) | |
| Variación | 4,07 (2,27) | 0,91 (2,64) | 2,52 (2,92) | |
| Glucemia (mg/dL) | 0,016 | |||
| Inicial | 75,5 (28,2) | 74,0 (25,1) | 75,2 (26,7) | |
| Final | 139 (65,4) | 114 (44,2) | 127 (57,4) | |
| Variación | 63,2 (72,8) | 40,1 (44,2) | 52,1 (61,6) | |
| Cetonemia (mmol/L) | 0,258 | |||
| Inicial | 4,04 (2,36) | 4,43 (2,03) | 4,23 (2,20) | |
| Final | 1,94 (1,62) | 2,0 (1,59) | 1,97 (1,6) | |
| Variación | −2,1 (1,71) | −2,43 (1,67) | −2,26 (1,69) | |
SS0,9%: suero salino fisiológico.
Los valores se expresan como media (desviación típica).
En cuanto a las cifras de glucemia, de los 186 pacientes participantes, 23 (12,4%) presentaban hipoglucemia a su llegada, precisando administración de bolo de glucosa previamente al inicio de la pauta de RIR. La cetonemia media del total de la muestra al inicio del estudio fue de 4,2mmol/L, con descenso de las cifras tras la finalización de la RIV. Se observó un incremento de la glucemia en el total de la muestra, siendo este superior en los pacientes que recibieron la pauta SS0,9% (tabla 3). Sin embargo, la proporción de pacientes que presentó glucemia final superior a 140mg/dL fue similar en ambos grupos (36% del total de la muestra, 30,1% PLA glucosado, 41,8% SS0,9% glucosado, p=0,149), al igual que la proporción de pacientes con glucemia final superior a 200mg/dL (13,6% del total de la muestra, 9,6% PLA glucosado; 17,4% SS0,9% glucosado, p=0,144).
Con respecto a los pacientes normoglucémicos, los pacientes que desarrollaron hiperglucemia al final del estudio no presentaron diferencias significativas en cuanto a las cifras de glucemia y cetonemia iniciales, ni en cuanto a haber recibido un bolo de glucosa como corrección de hipoglucemia previa al inicio de la RIR. Sin embargo, la edad del grupo de pacientes con glucemia final superior a 140mg/dL fue significativamente superior a los pacientes con glucemia final normal (tabla 4).
Comparación de características basales de los pacientes hiperglucémicos tras la finalización de la RIR respecto al resto
| Glucemia final >140mg/dL | |||
|---|---|---|---|
| Sí (N=61) | No (N=108) | p | |
| Edad (meses)a | 58,9 (37,1) | 44,3 (28,9) | 0,005 |
| Bolo de glucosa inicialb | 10 (16,4%) | 13 (12,0%) | 0,428 |
| Glucemia inicial (mg/dL)a | 77,6 (31,1) | 73,9 (23,9) | 0,398 |
| Cetonemia inicial (mmol/L)a | 4,3 (2,3) | 4,2 (2,3) | 0,703 |
| Glucemia final >200mg/dL | |||
|---|---|---|---|
| Sí (N=23) | No (N=146) | p | |
| Edad (meses)a | 52,4 (36,9) | 49,2 (32,1) | 0,660 |
| Bolo de glucosa inicialb | 5 (21,7%) | 18 (12,3%) | 0,221 |
| Glucemia inicial (mg/dL)a | 75,3 (34,4) | 75,2 (25,4) | 0,998 |
| Cetonemia inicial (mmol/L)a | 4,4 (2,4) | 4,2 (2,2) | 0,703 |
RIR: rehidratación intravenosa rápida.
Los valores se expresan como:
La puntuación en la escala de Gorelick tras la RIR mejoró en casi 2 puntos en el total de la muestra.
De los 161 pacientes que presentaban vómitos al ingreso, 3 recibieron tratamiento antiemético con ondansetrón.
La estancia media en el hospital fue de 19,2horas. El 18% de los pacientes tuvieron una permanencia en la SUP inferior a 6horas. Reacudieron a la SUP por el mismo motivo 11 (6,5%) pacientes, administrándose una nueva pauta de RIR en uno de ellos. Como se muestra en la tabla 5, no se observaron diferencias significativas en estos parámetros entre los diferentes grupos de tratamiento.
Comparación de resultados clínicos entre los dos grupos de tratamiento
| SS0,9% glucosado(N=86) | Plasmalyte glucosado(N=83) | Total(N=169) | p | |
|---|---|---|---|---|
| Duración estancia en SUP (horas)a | 20,8 (22,4) | 17,5 (21,2) | 19,2 (21,8) | 0,340 |
| Duración de estancia en SUP inferior a 6horasb | 15 (17,4%) | 15 (18,1%) | 30 (17,8%) | 0,915 |
| Readmisión SUP por mismo procesob | 4 (4,7%) | 7 (8,4%) | 11 (6,5%) | 0,335 |
| Variación escala de Gorelicka | −1,78 (1,05) | −1,71 (1,00) | −1,75 (1,02) | 0,677 |
SS0,9%: suero salino fisiológico; SUP: sección de Urgencias de Pediatría.
Los valores se expresan como:
Los únicos eventos adversos registrados fue la extravasación de la vía venosa en 4 de los 169 pacientes (2,4%), 2 de ellos en cada grupo de tratamiento, y el desarrollo de edemas en un paciente al que se le administró la pauta SS0,9%, sin encontrarse diferencias estadísticamente significativas entre grupos.
DiscusiónComparando una pauta de RIR entre un grupo de niños DH leve o moderada secundaria a GEA a los que se administró SS0,9% y otro que recibió PLA, este estudio demuestra una mejor recuperación de la cifra de bicarbonato y un menor incremento de la cloremia en el grupo tratado con PLA.
Influencia sobre parámetros analíticosEl total de la muestra experimentó una mejoría gasométrica, con un aumento de los niveles de bicarbonato sérico, parámetro analítico más relacionado con DH en los pacientes con GEA24,25, corroborando así la utilidad de las pautas de RIR en este tipo de pacientes.
En el grupo de pacientes que recibió un suero balanceado, y reproduciendo resultados reportados en estudios previos10, el incremento de bicarbonato fue significativamente mayor. De igual forma, en este grupo se observaron niveles inferiores de cloremia, factor contribuyente al desarrollo o mantenimiento de acidosis metabólica13, dato explicable por la notoria diferencia en la concentración de este ion entre ambos sueros.
En cuanto a la posible influencia de la sueroterapia sobre la variación de sodio y potasio plasmático, de acuerdo con estudios previos10, no se encontraron diferencias entre ambas pautas de tratamiento para ninguno de los dos iones. Una reciente revisión Cochrane11 sugiere que el uso de sueros balanceados puede reducir la incidencia de hipopotasemia tras la corrección de la DH secundaria a GEA. Sin embargo, en nuestra muestra ninguno de los pacientes desarrolló hipo- o hiperpotasemia a lo largo del estudio. Tampoco se encontraron diferencias en la variación de las cifras de potasio entre ambos grupos de tratamiento, poniendo de manifiesto la seguridad de la administración de PLA en este aspecto, dado su relativamente bajo contenido en potasio (5mEq/L), la duración de la RIR, y el rango de volúmenes administrados (40ml/kg como máximo), lo que constituye un aporte máximo de 0,2mEq/kg de peso.
El total de la muestra experimentó una reducción de la cetonemia en más de 2mmol/L, tras finalizar la pauta de RIR, datos similares a los reportados en la bibliografía26, sin observarse diferencias entre ambos grupos, lo cual es esperable dado que ambas pautas aportaban un mismo contenido en glucosa. Este aporte añadido de glucosa parece suficiente en este tipo de pautas, contribuyendo a la resolución de la cetonemia, factor implicado en la perpetuación de los vómitos27. De hecho, únicamente 3 de los 161 pacientes que presentaban vómitos al ingreso precisaron la administración de ondansetrón, que se reservó para aquellos pacientes que presentaban vómitos persistentes pese al reposo digestivo y RIV.
Por otra parte, el 36% de la muestra presentó glucemias superiores a 140mg/dL tras la finalización de la pauta de RIR, con glucemia capilar superior a 200mg/dL en más del 13% de los pacientes, independientemente de su glucemia y cetonemia iniciales, lo que podría plantear la duda de si la adición del 2,5% de glucosa, como se sugiere en el documento de recomendaciones del Grupo de Trabajo de Hidratación y Trastornos electrolíticos de la Sociedad Española de Urgencias Pediátricas1, podría resultar excesivo como norma general incluso en los pacientes normoglucémicos.
En nuestra muestra, los pacientes con glucemia final superior a 140mg/dL fueron mayores en edad respecto a los pacientes con glucemia final normal. Este hallazgo podría sugerir que la suplementación con glucosa del suero en pauta de RIR debería llevarse a cabo con mayor precaución a mayor edad del paciente.
Influencia sobre parámetros clínicosPese a las marcadas diferencias en cuanto a la variación de los parámetros bioquímicos, nuestro estudio no ha podido encontrar diferencias clínicas respecto al tipo de suero administrado.
El total de la muestra experimentó una mejoría en la valoración clínica del estado de DH según la escala de Gorelick tras la administración de la RIR, sin objetivarse diferencias significativas entre ambos grupos. Este hecho contrasta con el mayor incremento en los niveles de bicarbonato en los pacientes del grupo PLA, si bien varias publicaciones cuestionan la utilidad de las escalas clínicas para la valoración del grado de DH en niños con GEA28,29.
La estancia media del total de los pacientes fue de 19horas, tiempo ligeramente inferior a las 24horas de la RIV clásica, e inferior a los reportados por otros estudios9,22, sin encontrar diferencias en ambos grupos de tratamiento.
Pese a que la principal ventaja de las pautas de RIR radica en una rápida recuperación clínica que permite el alta precoz6, en nuestra serie tan solo el 18% de los pacientes fueron dados de alta antes de las 6horas. No obstante, estos resultados son difícilmente valorables, teniendo en cuenta que la decisión del alta a domicilio no se basó en criterios objetivos al carecer de un protocolo específico de la SUP, sino que se dejó a criterio del médico responsable en cada momento. Además, todos los pacientes que concluyeron su pauta de RIR en horario nocturno fueron mantenidos en observación hasta la mañana siguiente, en aras de favorecer un adecuado descanso, pudiendo prolongar así la duración de su estancia más allá de lo estrictamente necesario por su condición clínica.
El 6,5% de los pacientes reacudieron a la SUP dentro del mismo proceso, sin encontrarse tampoco diferencias entre ambos grupos.
Seguridad de la rehidratación intravenosa rápidaEn consonancia con lo reportado en estudios previos30, no hemos objetivado ningún evento adverso grave a lo largo del estudio, más allá de la extravasación venosa en 4 de los 169 pacientes, y el desarrollo de edemas, autolimitados, en otro de ellos. No se observó ningún problema de seguridad derivado de la diferente composición de los sueros.
ConclusionesEl PLA es igual de efectivo y seguro que el SS0,9%, administrados en pauta de RIR, comprobándose además una mayor recuperación del bicarbonato y una menor elevación de la cloremia. Sin embargo, no se han podido demostrar diferencias en cuanto a resultados clínicos.
La suplementación del suero con glucosa debería valorarse de forma más personalizada, pudiendo resultar excesiva la concentración habitual del 2,5% en gran parte de los pacientes.
FinanciaciónLa realización del estudio no ha contado con ninguna fuente de financiación.
Conflicto de interesesTodos los autores declaramos no tener ningún conflicto de intereses.
Queremos expresar nuestro más efusivo agradecimiento a todo el personal de Urgencias de Pediatría y a todos los pediatras y residentes que han contribuido a reclutar pacientes por su apoyo y colaboración, así como al personal de la Plataforma de Bioestadística y Epidemiología del Instituto de Investigación Sanitaria del Principado de Asturias, por su inestimable ayuda en el análisis de los datos.
Los principales resultados han sido comunicados en la XXVIII Reunión de la Sociedad Española de Urgencias de Pediatría, celebrada en mayo de 2024 en La Coruña.
