Hipertransaminasemia grave durante la alerta de hepatitis aguda de origen desconocido de 2022

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Durante el 2022 se notificaron más de 1200 casos pediátricos, siendo Estados Unidos el país con más casos. En Europa la mitad de los casos reportados fueron por parte del Reino Unido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">5</a>.En España se inició a través del centro de Coordinación de Alertas y Emergencias Sanitarias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">6</a> una investigación epidemiológica, con recogida de casos sospechosos retrospectiva, incluyendo los casos con un valor de transaminasas mayor de 500UI/l sin causa filiada y con criterios de ingreso, desde el 1 de enero de 2022 y, prospectiva a partir de la alerta (abril de 2022) hasta el 28 de diciembre de 2022. Durante este periodo se registraron en España 63 casos, sin vinculo epidemiológico entre ellos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">7</a>.La principal hipótesis causal se encuentra en torno a la infección por Adenovirus, habiéndose asociado de forma concomitante de manera muy significativa en los casos de Reino Unido y en un porcentaje importante en casos del resto del mundo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">5</a>. Sin embargo, esta teoría no se ha podido demostrar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">8</a>. Otras hipótesis están relacionadas con el SARS-CoV-2 (una nueva variante, una secuela de la infección pasada o la situación de aislamiento que se generó durante la pandemia)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170">9,10</a> o con un virus adenoasociado 2 (AAV2)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">11</a> u exposición ambiental<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185">12,13</a>.Más allá de la presencia de HTRA grave y de su asociación epidemiológica, la alarma estuvo motivada por la posible aparición de fallo hepático asociado y atribuido a este fenómeno, registrándose globalmente 55 pacientes que requirieron o recibieron trasplante hepático, 3 de ellos en España y 29 pacientes que fallecieron, con 2 casos en nuestro país<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150">5,7</a>.La verdadera incidencia de estos casos de hepatitis aguda no se ha establecido, pues los registros se han centrado en los casos clínicamente graves con criterios de ingreso y en comparaciones en centros trasplantadores con los registros de años previos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170">9,14</a>. Dado que se ha establecido una hipótesis causal con un vector infeccioso, sería razonable que existiera un aumento de casos de hepatitis aguda analíticamente grave pero que no han requerido ingreso hospitalario.El objetivo de este trabajo es evaluar de una manera objetiva si durante el periodo de alerta de HASCF se ha producido un cambio de incidencia, etiología o clínica de HTRA analíticamente grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">15</a>, especialmente aquellas en los que no se ha filiado el origen de las mismas.Material y métodosEstudio comparativo de HTRA analíticamente grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">15</a> entre el periodo de alerta de HASCF (1 de enero al 28 de diciembre del 2022), y los 10 años previos (1 de enero de 2012 al 31 de diciembre de 2021), con análisis específico de datos clínicos y analíticos de los casos de HASCF entre ambos periodos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">16</a>.También se compararon los mismos parámetros entre el periodo de pandemia de SARS-CoV-2 en España (1 de febrero de 2020 al 31 de diciembre de 2022) y los 8 años previos (1 de enero de 2012 al 31 de enero de 2020).Se analizaron todos los casos de HTRA (AU5800 de Beckman con fosfato piridoxal) analíticamente grave (ALT y/o AST≥500UI/l)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">15</a> en pacientes pediátricos (0-16 años) realizadas en el Servicio de Bioquímica Clínica de un hospital de tercer nivel que recoge todas las analíticas de 21 Zonas Básicas de Salud en el periodo a estudio, del 1 de enero 2012 al 31 diciembre 2022.Se calcularon el número de casos nuevos, excluyendo las analíticas de pacientes tras la primera determinación con HTRA grave, los pacientes que presentaban hepatopatía diagnosticada previamente, y en el grupo de pacientes sin causa filiada, aquellos en los que no se realiza seguimiento hasta normalización o que continúan estudio etiológico.Igualmente se registraron el número de analíticas en este periodo en las que se determina las transaminasas con cualquier resultado en el mismo periodo y grupo de edad. Se calculó la incidencia acumulada anual, mediante el cociente de casos nuevos de HTRA analíticamente grave sobre el total de analíticas realizadas en cada periodo.De los pacientes con HTRA grave se revisó la historia clínica para determinar la etiología de la misma y se clasificaron en 8 grupos etiológicos que resultan de una combinación realizada entre el protocolo de actuación de la alerta médica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">16</a> y la clasificación de causas de HTRA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">17</a>: 1) Origen infeccioso: virus hepatitis A, B o C (VHA, VHB, VHC), virus Epstein-Barr (VEB), Citomegalovirus (CMV) o Rotavirus, sin incluir pacientes con infección adenovirus o SARS-CoV-2; 2) Bajo gasto cardiaco: sepsis, hipoxia al nacimiento con encefalopatía hipóxico-isquémica secundaria, intervenciones con circulación extracorpórea, fallo multiorgánico; 3) Tóxico-farmacológico: quimioterapia, paracetamol, isoniacida, metotrexato, hidroxicloroquina y nutrición parenteral prolongada; 4) Mecánica: litiasis biliar, quistes o malformaciones en vía biliar, traumatismos abdominales y cirugías hepáticas; 5) Autoinmune: hepatitis autoinmune, pancreatitis autoinmune, colangitis esclerosante autoinmune, celiaquía, enfermedad inflamatoria intestinal y síndrome de activación macrofágica; 6) Genético: Duchenne, anemia drepanocítica, síndrome de Alagille y fibrosis quística; 7) Metabólico: glucogenosis tipo IX, enfermedad de Pompe, déficit de CPT 1, defecto de la beta-oxidación de ácidos grasos de cadena larga y debut diabético grave; 8) Grupo sin causa filiada.El grupo sin causa filiada se refiere a pacientes en los que el estudio etiológico realizado no demostró una causa de la HTRA y que se controlaron hasta la normalización analítica. En este grupo se recogió la sintomatología que motivó la analítica y los datos analíticos, las pruebas complementarias realizadas y la evolución analítica hasta la normalización<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200">15,16</a>.Para el análisis estadístico se comprobó si las muestras seguían una distribución normal y se emplearon, en función de la normalidad, los test chi cuadrado/test de Fisher, t de Student/U de Mann-Whitney mediante el paquete estadístico SPSS versión 20.0, estableciendo como nivel de significación p<0,05.El Comité de Ética en Investigación Clínica de Aragón (CEICA) emitió un dictamen favorable (CI PI22/469) a la realización del presente estudio el 30 de noviembre de 2022.ResultadosSe registraron 189.632 analíticas con determinación de enzimas hepáticas en edad pediátrica (0 a 16 años) solicitadas por cualquier motivo en el periodo de estudio en el laboratorio de un hospital de tercer nivel.Una vez aplicados los criterios de inclusión y de exclusión, se han recogido en todo el periodo 793 HTRA analíticamente graves que corresponden a 364 pacientes.La edad media de los 364 pacientes en el momento de la primera analítica con HTRA grave es de 5,44±5,09 años, siendo la mediana de 4 años. En cuanto al sexo, son 166 mujeres (45,60%). El origen de las analíticas: 44,18% de pacientes hospitalizados, 20,07% desde consultas externas, 18,13% desde urgencias hospitalarias y 17,37% desde atención primaria.Al comparar los datos demográficos y analíticos de los pacientes con HTRA grave en el periodo de alerta de HASCF con los años previos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>), se comprueba que no hay diferencias estadísticamente significativas entre ambos.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>En el conjunto de la muestra, la incidencia de HTRA grave por cualquier motivo es de 195,28 por cada 100.000 analíticas con determinación de transaminasas, mientras que en el periodo de alerta de HASCF es de 181,38/100.000 y durante la pandemia SARS-CoV-2, de 166,09/100.000.Al comparar los diferentes periodos, se demuestra que sí que hubo un incremento estadísticamente significativo en 2012 respecto al resto de años, sin encontrarse diferencias significativas entre el periodo de alerta de HASCF o la pandemia por SARS-CoV-2 y los años previos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>De los 364 pacientes analizados con HTRA analíticamente grave, en 331 pacientes hay causa filiada de la HTRA. Seis pacientes (1,65%) no se incluyen en ningún grupo por pérdida de seguimiento antes de la normalización (4) o por encontrarse en estudio (2), y 27 pacientes tuvieron una hepatitis aguda grave con normalización espontánea de transaminasas sin etiología filiada en la práctica clínica (7,42%).Se analizan los grupos etiológicos creados y ordenados según frecuencia de mayor a menor: 25% origen infeccioso (destacando VEB como el gran protagonista seguido de VHA), 23,63% bajo gasto cardiaco (siendo relevante el grupo de neonatos con encefalopatía hipóxico-isquémica secundaria), 21,15% tóxico-farmacológico (la gran mayoría quimioterapia), 10,99% mecánica, 4,67% autoinmune, 3,57% genético, 1,92% metabólico.Al comparar la incidencia de cada una de las etiologías entre ambos periodos analizados no se demuestran diferencias significativas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>Se procede a analizar más exhaustivamente el grupo formado por 27 pacientes sin causa filiada. Todos ellos tienen analítica posterior en la que se objetiva normalización espontánea de transaminasas para su edad y sexo con una media de 126±99,4 días. La incidencia anual es de 14,17 casos por cada 100.000 analíticas con determinación de transaminasas, mientras que en el periodo de alerta de HASCF es de 26,54.Al realizar una valoración por años, el año con mayor incidencia fue el 2018, sin diferencias significativas. Pese a que durante el periodo de alerta de HASCF existe un aumento de incidencia, este no es estadísticamente significativo (p=0,098) incluso comparando el periodo de mayor prevalencia a nivel mundial (marzo-junio) con el resto de los años estudiados. Tampoco existen diferencias significativas de incidencia durante la pandemia SARS-CoV-2 con respecto a los años previos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia>Todos los casos de este grupo de etiología no filiada son sobre niños sin comorbilidades y sin medicación de base. La edad media de este grupo es de 4,45±4,73 años, con una mediana de 3 años, siendo el 75% de los casos menores de 10 años.En 2 casos se encuentra coagulopatía. El primero cumplía criterios de fallo hepático en 2022, se objetivó frotis nasofaríngeo positivo a adenovirus y se realizó derivación a centro trasplantador y trasplante hepático. El otro caso fue en 2012, un paciente con coagulopatía que no precisó trasplante y mostraba síntomas de ictericia, coluria y astenia.Los casos sin filiar del periodo de alerta de HASCF no difieren significativamente en cuanto a edad de presentación, sexo y marcadores analíticos con respecto a los años previos, excepto cifras menores de fosfatasa alcalina y albúmina en el periodo de alerta de HASCF (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>En cuanto a la clínica, hay diferencias estadísticamente significativas consistentes en más vómitos, síntomas catarrales y fiebre en el periodo de la alerta de HASCF. En 2022 hubo un aumento no significativo de porcentaje de ingreso hospitalario.Finalmente, se evaluó el porcentaje de solicitud de las diferentes pruebas complementarias por parte de los profesionales sanitarios durante el periodo de alerta de HASCF y el periodo previo, sin demostrarse un cambio estadísticamente significativo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia>DiscusiónEl impacto real de la alerta HASCF es difícil de valorar. Nuestro trabajo analiza la HTRA analíticamente grave de la población pediátrica en un sector de salud para tener un registro homogéneo de años previos al periodo de la alerta de HASCF o periodo del SARS-CoV-2 que permita comparar la repercusión de la manera más objetiva posible.Dos trabajos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195">14,18</a> trataron de analizar mediante el uso de encuestas, enviadas a redes de trabajo o miembros de sociedades científicas europeas, si se demostraba un aumento de HASCF en centros hospitalarios, en el momento de la declaración de la alerta sanitaria de HASCF. Van Beek et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">18</a> refieren un aumento subjetivo de incidencia en algunos países, entre los que se encuentra España, mientras que De Kleine et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">14</a>, trabajo realizado sobre unidades de hepatologías más específicas, no describen un claro aumento de incidencia de hepatitis aguda grave o de fallo hepático.Estos estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195">14,18</a> realizados con premura, cuando surgió la alerta sanitaria de HASCF, diseñados para conocer la situación epidemiológica y poder establecer el grado de gravedad, lógicamente presentan importantes sesgos metodológicos, como el de participación, de selección o de memoria.Una aproximación con menos sesgos es la realizada en Alemania<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">9</a> analizando los pacientes por hepatitis o fallo hepático en los últimos 30 años en dos grandes unidades específicas de hepatología pediátrica. En este trabajo, con un gran porcentaje de casos con fallo hepático agudo, se objetiva un aumento de casos desde el año 2019, con una posible asociación a la pandemia SARS-CoV-2.Uno de los problemas de los trabajos realizados es que se centra en pacientes graves hospitalarios, lo que implica que han sido diagnosticados y derivados a centros de referencia, en principio debido a su gravedad clínica. Está claro que todos los pacientes con fallo hepático precisarán una valoración hospitalaria, pero es muy probable que muchos de los niños con HTRA grave sin datos de fallo hepático agudo no sean derivados a un centro con programa de trasplante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">15</a>. Dada la falta de confirmación etiológica y sobre todo patogénica de estas hepatitis, es posible que un número importante de casos no estuvieran incluidos en estos trabajos.Nuestro estudio valora si, en nuestro medio, se ha producido un aumento de incidencia de HTRA grave independientemente de la presencia de síntomas de gravedad o de fallo hepático asociado.Existe lógicamente una limitación de calcular la verdadera incidencia de hepatitis aguda, pues cabe la posibilidad de que algunos pacientes no se realizaran analítica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255">19</a>. En nuestro caso, tratando de conseguir el dato más objetivo posible, se ha calculado la incidencia de HTRA grave no conocida previamente, sobre el total de las analíticas realizadas en un sector sanitario, independientemente del origen de las mismas.En nuestro trabajo no se ha demostrado una variación significativa de la incidencia de hepatitis aguda analíticamente grave durante el periodo de alerta de HASCF y los 10 años anteriores. Tampoco se ha encontrado diferencias analizando específicamente los meses de mayor incidencia global y nacional de HASCF<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160">7,20</a> ni durante la pandemia SARS-CoV-2 en general.Valorando el conjunto de la muestra (2012-2022) se objetiva un aumento de casos en un año previo (2012). En conjunto, el origen infeccioso fue el origen filiado más frecuente. A nivel mundial el virus más frecuente en estos casos es el VHA, en el conjunto de nuestra muestra ha sido el VEB, tal como sucede en países con mejores condiciones higiénicas y de vacunación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150">5,21</a>. La segunda etiología por frecuencia ha sido el grupo con bajo gasto y la tercera el origen tóxico-medicamentoso, causas habituales en la edad pediátrica de hepatitis aguda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">17</a>. No hay diferencias estadísticamente significativas entre la incidencia según los diferentes grupos etiológicos entre el periodo de la alerta de HASCF y el resto de años analizados.En base al estudio realizado, que recoge la práctica clínica habitual, en el total de los casos de los años estudiados, en menos de una décima parte de los casos no se consiguió filiar la etiología de la HTRA analíticamente grave, produciéndose en ellos una resolución espontánea. Existe una tendencia a una mayor tasa de incidencia de casos no filiados, en el periodo de alerta de HASCF de 2022, pero esta no es significativamente estadística y se observa también en otros periodos anuales sin relación con la alerta sanitaria de HASCF. En este grupo no se ha descartado necesariamente cualquier etiología, pues el estudio no se completó en algunos pacientes, probablemente por la normalización analítica espontánea. Para ponderar si la valoración diagnóstica fue similar en el periodo de alerta, se recogen las pruebas complementarias solicitadas, comprobando un número de solicitudes de cada prueba similar a los años previos.En nuestra serie, el único paciente que presentó fallo hepático agudo de etiología no filiada, que precisó derivación a centro trasplantador y trasplante hepático en el mismo, siendo además positivo en adenovirus, apareció en el periodo de alerta. Este dato no es lógicamente interpretable a nivel estadístico, pero, según los datos recogidos por la Organización Nacional de Trasplantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245">22</a>, en España no se produjo durante el año 2022 un cambio en el número de pacientes pediátricos trasplantados o en lista de trasplante.En nuestra serie, durante el periodo de alerta de HASCF, los pacientes con HTRA grave presentaron una mayor proporción de hipoalbuminemia, síntomas catarrales, fiebre y vómitos sin necesidad de una mayor hospitalización. Sin embargo, no hubo aumento de casos de coagulopatía, astenia, dolor abdominal o ictericia, que era la clínica más relacionada con la infección por adenovirus<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185">12,23</a>, pero que tampoco aparecen en los pacientes con HASCF del registro de Portugal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">4</a>.ConclusionesEn conclusión, en nuestro entorno, ni durante la alerta epidémica de HASCF, en particular, ni durante la pandemia del SARS-CoV-2 en general, se ha objetivado un aumento de incidencia de HTRA analíticamente grave. Aunque existe una tendencia a una mayor incidencia de casos de HTRA grave sin filiar en relación con el periodo de alerta de HASCF, esta no es significativa y aparece igualmente en otros periodos anuales estudiados en nuestra población.En nuestro trabajo, sí que hemos encontrado un patrón clínico diferente en las hepatitis no filiadas, con más síntomas infecciosos inespecíficos durante el periodo de alerta de HASCF, por lo que no podemos descartar una mayor prevalencia de un agente infeccioso diferente a los habituales.FinanciaciónEsta investigación no ha recibido financiación.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." 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Material y métodosEstudio observacional de incidencia, etiología y clínica de hipertransaminasemia (HTRA) aguda analíticamente grave (ALT y/o AST ≥500U/l) en pacientes pediátricos (0 a 16 años) en un sector sanitario del 2012 al 2022, comparando los periodos de la alerta de HASCF o periodo del SARS-CoV-2 con los años previos. ResultadosLa incidencia de HTRA grave por cualquier motivo es de 195,28 por cada 100.000 analíticas, mientras que en el periodo de alerta de HASCF fue de 181,38 y durante la pandemia por SARS-CoV-2 166,09, sin diferencias estadísticas.Las hepatitis sin filiar suponen un 7,42% de los casos y normalizaron transaminasas en 126±99,4 días. En el periodo de la alerta de HASCF existe una tendencia no significativa a una mayor incidencia, como ocurrió en 2012 y 2018. Estos casos presentan significativamente más fiebre, vómitos y síntomas catarrales y cifras más bajas de albúmina y fosfatasa alcalina. Un paciente precisó de trasplante hepático. ConclusionesEn nuestro medio, ni durante la alerta de HASCF ni durante la pandemia SARS-CoV-2, apareció un aumento significativo en la incidencia de HTRA analíticamente grave por cualquier causa en general o sin filiar. En el periodo de alerta de HASCF se objetiva un patrón clínico con más síntomas infecciosos inespecíficos, por lo que no podemos descartar una mayor prevalencia de un agente infeccioso diferente a los habituales, pero sí que este provocara un cambio en la epidemiología." 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ResultsThe incidence of severe HTRA of any cause was 195.28 per 100 000 blood tests, with an incidence of 181.38 in the SHIC alert period and 166.09 during the SARS-CoV-2 pandemic, without statistically significant differences.Hepatitis of unknown origin accounted for 7.42% of total cases and transaminase levels normalised in 126 days (SD, 99.4). During the SHIC alert period there was a nonsignificant trend towards a higher incidence, as occurred in 2012 and 2018. In this group of cases, there was a significant increase in the presence of fever, vomiting and upper respiratory symptoms and lower levels of albumin and alkaline phosphatase. One patient required a liver transplant. ConclusionsIn our setting, there was no significant increase in the incidence of severe HTRA of any aetiology or of unknown source during either the SHIC alert or the SARS-CoV2 pandemic. In the SHIC alert period, a clinical pattern emerged characterised by an increase in nonspecific infectious symptoms, so we cannot rule out a higher prevalence of an infectious agent different from the usual involved pathogens, but it did not cause a significant change in epidemiological trends." 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entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Casos nuevos de HTRA analíticamente grave \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">323 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">41 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,699 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Analíticas con determinación ALT/AST \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">167.028 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">22.604 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3692640.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Comparativa de pacientes pediátricos con hepatitis aguda grave en el periodo de la alerta de HASCF y el resto de los años analizados (2012-2021)" ] ] 5 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "ALT: alanina aminotransferasa; 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"tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Resto (2012-2021) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Periodo de alerta de HASCF \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">p \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Edad en años (media y DT) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4,84±5,15 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3,08±2,73 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,792 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sexo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 F, 16 M \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 F, 4 M \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,502 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ALT (U/l) (media y DT)mediana \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">843,52±513,63795 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2042,83±2695,16581 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,683 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">AST (U/l) (media y DT)mediana \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">723,52±905,83616 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3187,83±6600,70581 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,770 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">GGT (U/l) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">96,47±111,59 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">98,25±73,97 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,754 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">FA (U/l) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">517,41±718,57 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">177±28,58 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,007 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bilirrubina total (mg/dl) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,37±4,86 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,16±0,84 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,233 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Albúmina (g/dl) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4,18±0,31 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3,77±0,40 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,029 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fibrinógeno (g/l) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3,37±0,64 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4,44±1,85 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,108 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">INR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,1±0,24 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,37±0,81 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,225 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Días hasta normalización \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">122,86±99,48 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">137,83±107,63 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,376 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Casos nuevos de HTRA analíticamente grave \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">21 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,098</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Analíticas con determinación ALT/AST \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">167.028 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">22.604 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Clínica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dolor abdominal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">14,3% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">33,3% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,303 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Diarrea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">14,3% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">33,3% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,303 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Vómitos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4,8% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">50% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,025 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ictericia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">19% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,341 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Síntomas catarrales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4,8% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">66,6% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,004 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fiebre \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">14,3% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">83,3% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,004 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estanca ponderal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">16,6% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,222 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Encefalopatía aguda \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">16,6% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,222 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Astenia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9,5% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">16,6% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,598 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Odinofagia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">19% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">16,6% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,341 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Petequias \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4,8% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">16,6% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,778 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Asintomático \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">23,8% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,252 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Trasplante hepático \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">16,6% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,222 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Control \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cds 5 Hosp 16 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cds 2 Hosp 4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,502 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ingreso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">28,6% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">66,6% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,112 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3692639.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Comparativa de pacientes pediátricos con hepatitis aguda grave sin causa filiada en periodo de la alerta de HASCF y el resto de los años analizados (2012-2021)" ] ] 6 => array:5 [ "identificador" => "fig0025" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "fx1.jpeg" "Alto" => 827 "Ancho" => 1333 "Tamanyo" => 179946 ] ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:23 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0130" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "Hepatitis of Unknown Cause in Children: What Parents Should Know | CDC [Internet]. 2022 [consultado 23 Abr 2023]. 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Original

Hipertransaminasemia grave durante la alerta de hepatitis aguda de origen desconocido de 2022

Severe hypertransaminasaemia during the acute hepatitis of unknown origin alert of 2022

Ana Martín Costaa,

Autor para correspondencia

anamartincosta96@hotmail.com

Autor para correspondencia.

, Ignacio Ros Arnalb, Ruth García Romerob, Gerardo Rodríguez Martínezc, Beatriz García Rodríguezd

a Servicio de Pediatría, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España

b Unidad de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España

c Servicio de Pediatría, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Universidad de Zaragoza, Instituto de Investigación Sanitaria de Aragón, Zaragoza, España

d Servicio de Bioquímica Clínica, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España

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Durante el 2022 se notificaron m&#225;s de 1200 casos pedi&#225;tricos&#44; siendo Estados Unidos el pa&#237;s con m&#225;s casos&#46; En Europa la mitad de los casos reportados fueron por parte del Reino Unido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Espa&#241;a se inici&#243; a trav&#233;s del centro de Coordinaci&#243;n de Alertas y Emergencias Sanitarias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> una investigaci&#243;n epidemiol&#243;gica&#44; con recogida de casos sospechosos retrospectiva&#44; incluyendo los casos con un valor de transaminasas mayor de 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI&#47;l sin causa filiada y con criterios de ingreso&#44; desde el 1 de enero de 2022 y&#44; prospectiva a partir de la alerta &#40;abril de 2022&#41; hasta el 28 de diciembre de 2022&#46; Durante este periodo se registraron en Espa&#241;a 63 casos&#44; sin vinculo epidemiol&#243;gico entre ellos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La principal hip&#243;tesis causal se encuentra en torno a la infecci&#243;n por Adenovirus&#44; habi&#233;ndose asociado de forma concomitante de manera muy significativa en los casos de Reino Unido y en un porcentaje importante en casos del resto del mundo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Sin embargo&#44; esta teor&#237;a no se ha podido demostrar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Otras hip&#243;tesis est&#225;n relacionadas con el SARS-CoV-2 &#40;una nueva variante&#44; una secuela de la infecci&#243;n pasada o la situaci&#243;n de aislamiento que se gener&#243; durante la pandemia&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a> o con un virus adenoasociado 2 &#40;AAV2&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> u exposici&#243;n ambiental<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">M&#225;s all&#225; de la presencia de HTRA grave y de su asociaci&#243;n epidemiol&#243;gica&#44; la alarma estuvo motivada por la posible aparici&#243;n de fallo hep&#225;tico asociado y atribuido a este fen&#243;meno&#44; registr&#225;ndose globalmente 55 pacientes que requirieron o recibieron trasplante hep&#225;tico&#44; 3 de ellos en Espa&#241;a y 29 pacientes que fallecieron&#44; con 2 casos en nuestro pa&#237;s<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;7</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La verdadera incidencia de estos casos de hepatitis aguda no se ha establecido&#44; pues los registros se han centrado en los casos cl&#237;nicamente graves con criterios de ingreso y en comparaciones en centros trasplantadores con los registros de a&#241;os previos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;14</span></a>&#46; Dado que se ha establecido una hip&#243;tesis causal con un vector infeccioso&#44; ser&#237;a razonable que existiera un aumento de casos de hepatitis aguda anal&#237;ticamente grave pero que no han requerido ingreso hospitalario&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de este trabajo es evaluar de una manera objetiva si durante el periodo de alerta de HASCF se ha producido un cambio de incidencia&#44; etiolog&#237;a o cl&#237;nica de HTRA anal&#237;ticamente grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#44; especialmente aquellas en los que no se ha filiado el origen de las mismas&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Material y m&#233;todos</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudio comparativo de HTRA anal&#237;ticamente grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> entre el periodo de alerta de HASCF &#40;1 de enero al 28 de diciembre del 2022&#41;&#44; y los 10 a&#241;os previos &#40;1 de enero de 2012 al 31 de diciembre de 2021&#41;&#44; con an&#225;lisis espec&#237;fico de datos cl&#237;nicos y anal&#237;ticos de los casos de HASCF entre ambos periodos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n se compararon los mismos par&#225;metros entre el periodo de pandemia de SARS-CoV-2 en Espa&#241;a &#40;1 de febrero de 2020 al 31 de diciembre de 2022&#41; y los 8 a&#241;os previos &#40;1 de enero de 2012 al 31 de enero de 2020&#41;&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se analizaron todos los casos de HTRA &#40;AU5800 de Beckman con fosfato piridoxal&#41; anal&#237;ticamente grave &#40;ALT y&#47;o AST<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI&#47;l&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> en pacientes pedi&#225;tricos &#40;0-16 a&#241;os&#41; realizadas en el Servicio de Bioqu&#237;mica Cl&#237;nica de un hospital de tercer nivel que recoge todas las anal&#237;ticas de 21 Zonas B&#225;sicas de Salud en el periodo a estudio&#44; del 1 de enero 2012 al 31 diciembre 2022&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se calcularon el n&#250;mero de casos nuevos&#44; excluyendo las anal&#237;ticas de pacientes tras la primera determinaci&#243;n con HTRA grave&#44; los pacientes que presentaban hepatopat&#237;a diagnosticada previamente&#44; y en el grupo de pacientes sin causa filiada&#44; aquellos en los que no se realiza seguimiento hasta normalizaci&#243;n o que contin&#250;an estudio etiol&#243;gico&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Igualmente se registraron el n&#250;mero de anal&#237;ticas en este periodo en las que se determina las transaminasas con cualquier resultado en el mismo periodo y grupo de edad&#46; Se calcul&#243; la incidencia acumulada anual&#44; mediante el cociente de casos nuevos de HTRA anal&#237;ticamente grave sobre el total de anal&#237;ticas realizadas en cada periodo&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De los pacientes con HTRA grave se revis&#243; la historia cl&#237;nica para determinar la etiolog&#237;a de la misma y se clasificaron en 8 grupos etiol&#243;gicos que resultan de una combinaci&#243;n realizada entre el protocolo de actuaci&#243;n de la alerta m&#233;dica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> y la clasificaci&#243;n de causas de HTRA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#58; 1&#41; Origen infeccioso&#58; virus hepatitis A&#44; B o C &#40;VHA&#44; VHB&#44; VHC&#41;&#44; virus Epstein-Barr &#40;VEB&#41;&#44; Citomegalovirus &#40;CMV&#41; o Rotavirus&#44; sin incluir pacientes con infecci&#243;n adenovirus o SARS-CoV-2&#59; 2&#41; Bajo gasto cardiaco&#58; sepsis&#44; hipoxia al nacimiento con encefalopat&#237;a hip&#243;xico-isqu&#233;mica secundaria&#44; intervenciones con circulaci&#243;n extracorp&#243;rea&#44; fallo multiorg&#225;nico&#59; 3&#41; T&#243;xico-farmacol&#243;gico&#58; quimioterapia&#44; paracetamol&#44; isoniacida&#44; metotrexato&#44; hidroxicloroquina y nutrici&#243;n parenteral prolongada&#59; 4&#41; Mec&#225;nica&#58; litiasis biliar&#44; quistes o malformaciones en v&#237;a biliar&#44; traumatismos abdominales y cirug&#237;as hep&#225;ticas&#59; 5&#41; Autoinmune&#58; hepatitis autoinmune&#44; pancreatitis autoinmune&#44; colangitis esclerosante autoinmune&#44; celiaqu&#237;a&#44; enfermedad inflamatoria intestinal y s&#237;ndrome de activaci&#243;n macrof&#225;gica&#59; 6&#41; Gen&#233;tico&#58; Duchenne&#44; anemia drepanoc&#237;tica&#44; s&#237;ndrome de Alagille y fibrosis qu&#237;stica&#59; 7&#41; Metab&#243;lico&#58; glucogenosis tipo IX&#44; enfermedad de Pompe&#44; d&#233;ficit de CPT 1&#44; defecto de la beta-oxidaci&#243;n de &#225;cidos grasos de cadena larga y debut diab&#233;tico grave&#59; 8&#41; Grupo sin causa filiada&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El grupo sin causa filiada se refiere a pacientes en los que el estudio etiol&#243;gico realizado no demostr&#243; una causa de la HTRA y que se controlaron hasta la normalizaci&#243;n anal&#237;tica&#46; En este grupo se recogi&#243; la sintomatolog&#237;a que motiv&#243; la anal&#237;tica y los datos anal&#237;ticos&#44; las pruebas complementarias realizadas y la evoluci&#243;n anal&#237;tica hasta la normalizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el an&#225;lisis estad&#237;stico se comprob&#243; si las muestras segu&#237;an una distribuci&#243;n normal y se emplearon&#44; en funci&#243;n de la normalidad&#44; los test chi cuadrado&#47;test de Fisher&#44; t de Student&#47;U de Mann-Whitney mediante el paquete estad&#237;stico SPSS versi&#243;n 20&#46;0&#44; estableciendo como nivel de significaci&#243;n p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Comit&#233; de &#201;tica en Investigaci&#243;n Cl&#237;nica de Arag&#243;n &#40;CEICA&#41; emiti&#243; un dictamen favorable &#40;CI PI22&#47;469&#41; a la realizaci&#243;n del presente estudio el 30 de noviembre de 2022&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Resultados</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se registraron 189&#46;632 anal&#237;ticas con determinaci&#243;n de enzimas hep&#225;ticas en edad pedi&#225;trica &#40;0 a 16 a&#241;os&#41; solicitadas por cualquier motivo en el periodo de estudio en el laboratorio de un hospital de tercer nivel&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez aplicados los criterios de inclusi&#243;n y de exclusi&#243;n&#44; se han recogido en todo el periodo 793 HTRA anal&#237;ticamente graves que corresponden a 364 pacientes&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La edad media de los 364 pacientes en el momento de la primera anal&#237;tica con HTRA grave es de 5&#44;44<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&#44;09 a&#241;os&#44; siendo la mediana de 4 a&#241;os&#46; En cuanto al sexo&#44; son 166 mujeres &#40;45&#44;60&#37;&#41;&#46; El origen de las anal&#237;ticas&#58; 44&#44;18&#37; de pacientes hospitalizados&#44; 20&#44;07&#37; desde consultas externas&#44; 18&#44;13&#37; desde urgencias hospitalarias y 17&#44;37&#37; desde atenci&#243;n primaria&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al comparar los datos demogr&#225;ficos y anal&#237;ticos de los pacientes con HTRA grave en el periodo de alerta de HASCF con los a&#241;os previos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#44; se comprueba que no hay diferencias estad&#237;sticamente significativas entre ambos&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el conjunto de la muestra&#44; la incidencia de HTRA grave por cualquier motivo es de 195&#44;28 por cada 100&#46;000 anal&#237;ticas con determinaci&#243;n de transaminasas&#44; mientras que en el periodo de alerta de HASCF es de 181&#44;38&#47;100&#46;000 y durante la pandemia SARS-CoV-2&#44; de 166&#44;09&#47;100&#46;000&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al comparar los diferentes periodos&#44; se demuestra que s&#237; que hubo un incremento estad&#237;sticamente significativo en 2012 respecto al resto de a&#241;os&#44; sin encontrarse diferencias significativas entre el periodo de alerta de HASCF o la pandemia por SARS-CoV-2 y los a&#241;os previos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De los 364 pacientes analizados con HTRA anal&#237;ticamente grave&#44; en 331 pacientes hay causa filiada de la HTRA&#46; Seis pacientes &#40;1&#44;65&#37;&#41; no se incluyen en ning&#250;n grupo por p&#233;rdida de seguimiento antes de la normalizaci&#243;n &#40;4&#41; o por encontrarse en estudio &#40;2&#41;&#44; y 27 pacientes tuvieron una hepatitis aguda grave con normalizaci&#243;n espont&#225;nea de transaminasas sin etiolog&#237;a filiada en la pr&#225;ctica cl&#237;nica &#40;7&#44;42&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se analizan los grupos etiol&#243;gicos creados y ordenados seg&#250;n frecuencia de mayor a menor&#58; 25&#37; origen infeccioso &#40;destacando VEB como el gran protagonista seguido de VHA&#41;&#44; 23&#44;63&#37; bajo gasto cardiaco &#40;siendo relevante el grupo de neonatos con encefalopat&#237;a hip&#243;xico-isqu&#233;mica secundaria&#41;&#44; 21&#44;15&#37; t&#243;xico-farmacol&#243;gico &#40;la gran mayor&#237;a quimioterapia&#41;&#44; 10&#44;99&#37; mec&#225;nica&#44; 4&#44;67&#37; autoinmune&#44; 3&#44;57&#37; gen&#233;tico&#44; 1&#44;92&#37; metab&#243;lico&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al comparar la incidencia de cada una de las etiolog&#237;as entre ambos periodos analizados no se demuestran diferencias significativas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se procede a analizar m&#225;s exhaustivamente el grupo formado por 27 pacientes sin causa filiada&#46; Todos ellos tienen anal&#237;tica posterior en la que se objetiva normalizaci&#243;n espont&#225;nea de transaminasas para su edad y sexo con una media de 126<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>99&#44;4 d&#237;as&#46; La incidencia anual es de 14&#44;17 casos por cada 100&#46;000 anal&#237;ticas con determinaci&#243;n de transaminasas&#44; mientras que en el periodo de alerta de HASCF es de 26&#44;54&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al realizar una valoraci&#243;n por a&#241;os&#44; el a&#241;o con mayor incidencia fue el 2018&#44; sin diferencias significativas&#46; Pese a que durante el periodo de alerta de HASCF existe un aumento de incidencia&#44; este no es estad&#237;sticamente significativo &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;098&#41; incluso comparando el periodo de mayor prevalencia a nivel mundial &#40;marzo-junio&#41; con el resto de los a&#241;os estudiados&#46; Tampoco existen diferencias significativas de incidencia durante la pandemia SARS-CoV-2 con respecto a los a&#241;os previos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los casos de este grupo de etiolog&#237;a no filiada son sobre ni&#241;os sin comorbilidades y sin medicaci&#243;n de base&#46; La edad media de este grupo es de 4&#44;45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&#44;73 a&#241;os&#44; con una mediana de 3 a&#241;os&#44; siendo el 75&#37; de los casos menores de 10 a&#241;os&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2 casos se encuentra coagulopat&#237;a&#46; El primero cumpl&#237;a criterios de fallo hep&#225;tico en 2022&#44; se objetiv&#243; frotis nasofar&#237;ngeo positivo a adenovirus y se realiz&#243; derivaci&#243;n a centro trasplantador y trasplante hep&#225;tico&#46; El otro caso fue en 2012&#44; un paciente con coagulopat&#237;a que no precis&#243; trasplante y mostraba s&#237;ntomas de ictericia&#44; coluria y astenia&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los casos sin filiar del periodo de alerta de HASCF no difieren significativamente en cuanto a edad de presentaci&#243;n&#44; sexo y marcadores anal&#237;ticos con respecto a los a&#241;os previos&#44; excepto cifras menores de fosfatasa alcalina y alb&#250;mina en el periodo de alerta de HASCF &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la cl&#237;nica&#44; hay diferencias estad&#237;sticamente significativas consistentes en m&#225;s v&#243;mitos&#44; s&#237;ntomas catarrales y fiebre en el periodo de la alerta de HASCF&#46; En 2022 hubo un aumento no significativo de porcentaje de ingreso hospitalario&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; se evalu&#243; el porcentaje de solicitud de las diferentes pruebas complementarias por parte de los profesionales sanitarios durante el periodo de alerta de HASCF y el periodo previo&#44; sin demostrarse un cambio estad&#237;sticamente significativo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Discusi&#243;n</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El impacto real de la alerta HASCF es dif&#237;cil de valorar&#46; Nuestro trabajo analiza la HTRA anal&#237;ticamente grave de la poblaci&#243;n pedi&#225;trica en un sector de salud para tener un registro homog&#233;neo de a&#241;os previos al periodo de la alerta de HASCF o periodo del SARS-CoV-2 que permita comparar la repercusi&#243;n de la manera m&#225;s objetiva posible&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dos trabajos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;18</span></a> trataron de analizar mediante el uso de encuestas&#44; enviadas a redes de trabajo o miembros de sociedades cient&#237;ficas europeas&#44; si se demostraba un aumento de HASCF en centros hospitalarios&#44; en el momento de la declaraci&#243;n de la alerta sanitaria de HASCF&#46; Van Beek et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> refieren un aumento subjetivo de incidencia en algunos pa&#237;ses&#44; entre los que se encuentra Espa&#241;a&#44; mientras que De Kleine et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#44; trabajo realizado sobre unidades de hepatolog&#237;as m&#225;s espec&#237;ficas&#44; no describen un claro aumento de incidencia de hepatitis aguda grave o de fallo hep&#225;tico&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;18</span></a> realizados con premura&#44; cuando surgi&#243; la alerta sanitaria de HASCF&#44; dise&#241;ados para conocer la situaci&#243;n epidemiol&#243;gica y poder establecer el grado de gravedad&#44; l&#243;gicamente presentan importantes sesgos metodol&#243;gicos&#44; como el de participaci&#243;n&#44; de selecci&#243;n o de memoria&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una aproximaci&#243;n con menos sesgos es la realizada en Alemania<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> analizando los pacientes por hepatitis o fallo hep&#225;tico en los &#250;ltimos 30 a&#241;os en dos grandes unidades espec&#237;ficas de hepatolog&#237;a pedi&#225;trica&#46; En este trabajo&#44; con un gran porcentaje de casos con fallo hep&#225;tico agudo&#44; se objetiva un aumento de casos desde el a&#241;o 2019&#44; con una posible asociaci&#243;n a la pandemia SARS-CoV-2&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uno de los problemas de los trabajos realizados es que se centra en pacientes graves hospitalarios&#44; lo que implica que han sido diagnosticados y derivados a centros de referencia&#44; en principio debido a su gravedad cl&#237;nica&#46; Est&#225; claro que todos los pacientes con fallo hep&#225;tico precisar&#225;n una valoraci&#243;n hospitalaria&#44; pero es muy probable que muchos de los ni&#241;os con HTRA grave sin datos de fallo hep&#225;tico agudo no sean derivados a un centro con programa de trasplante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Dada la falta de confirmaci&#243;n etiol&#243;gica y sobre todo patog&#233;nica de estas hepatitis&#44; es posible que un n&#250;mero importante de casos no estuvieran incluidos en estos trabajos&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestro estudio valora si&#44; en nuestro medio&#44; se ha producido un aumento de incidencia de HTRA grave independientemente de la presencia de s&#237;ntomas de gravedad o de fallo hep&#225;tico asociado&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe l&#243;gicamente una limitaci&#243;n de calcular la verdadera incidencia de hepatitis aguda&#44; pues cabe la posibilidad de que algunos pacientes no se realizaran anal&#237;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; En nuestro caso&#44; tratando de conseguir el dato m&#225;s objetivo posible&#44; se ha calculado la incidencia de HTRA grave no conocida previamente&#44; sobre el total de las anal&#237;ticas realizadas en un sector sanitario&#44; independientemente del origen de las mismas&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro trabajo no se ha demostrado una variaci&#243;n significativa de la incidencia de hepatitis aguda anal&#237;ticamente grave durante el periodo de alerta de HASCF y los 10 a&#241;os anteriores&#46; Tampoco se ha encontrado diferencias analizando espec&#237;ficamente los meses de mayor incidencia global y nacional de HASCF<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;20</span></a> ni durante la pandemia SARS-CoV-2 en general&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Valorando el conjunto de la muestra &#40;2012-2022&#41; se objetiva un aumento de casos en un a&#241;o previo &#40;2012&#41;&#46; En conjunto&#44; el origen infeccioso fue el origen filiado m&#225;s frecuente&#46; A nivel mundial el virus m&#225;s frecuente en estos casos es el VHA&#44; en el conjunto de nuestra muestra ha sido el VEB&#44; tal como sucede en pa&#237;ses con mejores condiciones higi&#233;nicas y de vacunaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;21</span></a>&#46; La segunda etiolog&#237;a por frecuencia ha sido el grupo con bajo gasto y la tercera el origen t&#243;xico-medicamentoso&#44; causas habituales en la edad pedi&#225;trica de hepatitis aguda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; No hay diferencias estad&#237;sticamente significativas entre la incidencia seg&#250;n los diferentes grupos etiol&#243;gicos entre el periodo de la alerta de HASCF y el resto de a&#241;os analizados&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En base al estudio realizado&#44; que recoge la pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual&#44; en el total de los casos de los a&#241;os estudiados&#44; en menos de una d&#233;cima parte de los casos no se consigui&#243; filiar la etiolog&#237;a de la HTRA anal&#237;ticamente grave&#44; produci&#233;ndose en ellos una resoluci&#243;n espont&#225;nea&#46; Existe una tendencia a una mayor tasa de incidencia de casos no filiados&#44; en el periodo de alerta de HASCF de 2022&#44; pero esta no es significativamente estad&#237;stica y se observa tambi&#233;n en otros periodos anuales sin relaci&#243;n con la alerta sanitaria de HASCF&#46; En este grupo no se ha descartado necesariamente cualquier etiolog&#237;a&#44; pues el estudio no se complet&#243; en algunos pacientes&#44; probablemente por la normalizaci&#243;n anal&#237;tica espont&#225;nea&#46; Para ponderar si la valoraci&#243;n diagn&#243;stica fue similar en el periodo de alerta&#44; se recogen las pruebas complementarias solicitadas&#44; comprobando un n&#250;mero de solicitudes de cada prueba similar a los a&#241;os previos&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra serie&#44; el &#250;nico paciente que present&#243; fallo hep&#225;tico agudo de etiolog&#237;a no filiada&#44; que precis&#243; derivaci&#243;n a centro trasplantador y trasplante hep&#225;tico en el mismo&#44; siendo adem&#225;s positivo en adenovirus&#44; apareci&#243; en el periodo de alerta&#46; Este dato no es l&#243;gicamente interpretable a nivel estad&#237;stico&#44; pero&#44; seg&#250;n los datos recogidos por la Organizaci&#243;n Nacional de Trasplantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#44; en Espa&#241;a no se produjo durante el a&#241;o 2022 un cambio en el n&#250;mero de pacientes pedi&#225;tricos trasplantados o en lista de trasplante&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra serie&#44; durante el periodo de alerta de HASCF&#44; los pacientes con HTRA grave presentaron una mayor proporci&#243;n de hipoalbuminemia&#44; s&#237;ntomas catarrales&#44; fiebre y v&#243;mitos sin necesidad de una mayor hospitalizaci&#243;n&#46; Sin embargo&#44; no hubo aumento de casos de coagulopat&#237;a&#44; astenia&#44; dolor abdominal o ictericia&#44; que era la cl&#237;nica m&#225;s relacionada con la infecci&#243;n por adenovirus<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;23</span></a>&#44; pero que tampoco aparecen en los pacientes con HASCF del registro de Portugal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Conclusiones</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n&#44; en nuestro entorno&#44; ni durante la alerta epid&#233;mica de HASCF&#44; en particular&#44; ni durante la pandemia del SARS-CoV-2 en general&#44; se ha objetivado un aumento de incidencia de HTRA anal&#237;ticamente grave&#46; Aunque existe una tendencia a una mayor incidencia de casos de HTRA grave sin filiar en relaci&#243;n con el periodo de alerta de HASCF&#44; esta no es significativa y aparece igualmente en otros periodos anuales estudiados en nuestra poblaci&#243;n&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro trabajo&#44; s&#237; que hemos encontrado un patr&#243;n cl&#237;nico diferente en las hepatitis no filiadas&#44; con m&#225;s s&#237;ntomas infecciosos inespec&#237;ficos durante el periodo de alerta de HASCF&#44; por lo que no podemos descartar una mayor prevalencia de un agente infeccioso diferente a los habituales&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Financiaci&#243;n</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta investigaci&#243;n no ha recibido financiaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Conflicto de intereses</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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        "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Introducci&#243;n</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La repercusi&#243;n de los casos de hepatitis aguda grave sin causa filiada &#40;HASCF&#41; de la alerta m&#233;dica de 2022 en edad pedi&#225;trica es muy poco conocida&#46;</p></span> <span id="abst0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Material y m&#233;todos</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Estudio observacional de incidencia&#44; etiolog&#237;a y cl&#237;nica de hipertransaminasemia &#40;HTRA&#41; aguda anal&#237;ticamente grave &#40;ALT y&#47;o AST &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U&#47;l&#41; en pacientes pedi&#225;tricos &#40;0 a 16 a&#241;os&#41; en un sector sanitario del 2012 al 2022&#44; comparando los periodos de la alerta de HASCF o periodo del SARS-CoV-2 con los a&#241;os previos&#46;</p></span> <span id="abst0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Resultados</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La incidencia de HTRA grave por cualquier motivo es de 195&#44;28 por cada 100&#46;000 anal&#237;ticas&#44; mientras que en el periodo de alerta de HASCF fue de 181&#44;38 y durante la pandemia por SARS-CoV-2 166&#44;09&#44; sin diferencias estad&#237;sticas&#46;</p><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Las hepatitis sin filiar suponen un 7&#44;42&#37; de los casos y normalizaron transaminasas en 126<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>99&#44;4 d&#237;as&#46; En el periodo de la alerta de HASCF existe una tendencia no significativa a una mayor incidencia&#44; como ocurri&#243; en 2012 y 2018&#46; Estos casos presentan significativamente m&#225;s fiebre&#44; v&#243;mitos y s&#237;ntomas catarrales y cifras m&#225;s bajas de alb&#250;mina y fosfatasa alcalina&#46; Un paciente precis&#243; de trasplante hep&#225;tico&#46;</p></span> <span id="abst0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Conclusiones</span><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">En nuestro medio&#44; ni durante la alerta de HASCF ni durante la pandemia SARS-CoV-2&#44; apareci&#243; un aumento significativo en la incidencia de HTRA anal&#237;ticamente grave por cualquier causa en general o sin filiar&#46; En el periodo de alerta de HASCF se objetiva un patr&#243;n cl&#237;nico con m&#225;s s&#237;ntomas infecciosos inespec&#237;ficos&#44; por lo que no podemos descartar una mayor prevalencia de un agente infeccioso diferente a los habituales&#44; pero s&#237; que este provocara un cambio en la epidemiolog&#237;a&#46;</p></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Resto &#40;2012-2021&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Periodo de alerta de HASCF&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;816&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">834&#44;02<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>983&#44;96&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">AST &#40;U&#47;l&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">863&#44;02<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1204&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1398&#44;84<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2720&#44;77&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Casos nuevos de HTRA anal&#237;ticamente grave&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">22&#46;604&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Resto &#40;2012-2021&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Periodo de alerta de HASCF&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Edad en a&#241;os &#40;media y DT&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">4&#44;84<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&#44;15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">5 F&#44; 16 M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">AST &#40;U&#47;l&#41; &#40;media y DT&#41;</span><span class="elsevierStyleItalic">mediana</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">723&#44;52<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>905&#44;83616&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">3187&#44;83<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6600&#44;70581&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;770&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">GGT &#40;U&#47;l&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">96&#44;47<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>111&#44;59&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">98&#44;25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>73&#44;97&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;754&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">FA &#40;U&#47;l&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">517&#44;41<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>718&#44;57&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">177<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>28&#44;58&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">0&#44;007</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Bilirrubina total &#40;mg&#47;dl&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;37<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&#44;86&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;84&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;233&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Alb&#250;mina &#40;g&#47;dl&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&#44;18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;31&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#44;77<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;40&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">0&#44;029</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Fibrin&#243;geno &#40;g&#47;l&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#44;37<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;64&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&#44;44<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;85&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;108&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">INR</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;24&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;37<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;81&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;225&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">D&#237;as hasta normalizaci&#243;n</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">122&#44;86<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>99&#44;48&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">137&#44;83<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>107&#44;63&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;376&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Casos nuevos de HTRA anal&#237;ticamente grave</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">21&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;098</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Anal&#237;ticas con determinaci&#243;n ALT&#47;AST</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">167&#46;028&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">22&#46;604&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Cl&#237;nica</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Dolor abdominal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">14&#44;3&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">33&#44;3&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;303&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Diarrea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">14&#44;3&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">33&#44;3&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;303&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>V&#243;mitos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&#44;8&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">50&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">0&#44;025</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ictericia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">19&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;341&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>S&#237;ntomas catarrales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&#44;8&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">66&#44;6&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">0&#44;004</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Fiebre&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">14&#44;3&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">83&#44;3&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">0&#44;004</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Estanca ponderal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">16&#44;6&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;222&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Encefalopat&#237;a aguda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">16&#44;6&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;222&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Astenia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">9&#44;5&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">16&#44;6&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;598&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Odinofagia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">19&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">16&#44;6&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;341&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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Información del artículo

ISSN: 16954033
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.anpedi.2024.08.012

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