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Por fortuna&#44; el desplazamiento masivo de poblaciones grandes en per&#237;odos cortos&#44; motivado por la guerra u otros desastres&#44; no es com&#250;n&#44; pero el resultado es una carencia de datos que complica el manejo de estas poblaciones&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un informe con datos recogidos hasta agosto del 2017&#44; el gobierno turco estimaba que los conflictos armados y la guerra civil en Siria hab&#237;an desplazado a 7&#44;6 millones de sirios&#44; de los que aproximadamente 5&#44;1 millones buscaron refugio en pa&#237;ses vecinos&#46; Turqu&#237;a adopt&#243; una pol&#237;tica de puertas abiertas en 2011 y ofrece servicios de salud gratis a los solicitantes de asilo sirios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El n&#250;mero de pacientes que requieren cuidados intensivos por indicaciones m&#233;dicas o quir&#250;rgicas aumenta cada a&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Las dificultades en la comunicaci&#243;n relacionadas con el idioma&#44; la falta de acceso a historiales m&#233;dicos y los factores sociales y psicol&#243;gicos derivados de experiencias de la guerra aumentan la carga de enfermedad cr&#237;tica&#44; tanto para estos pacientes como para los profesionales sanitarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las escalas de gravedad se emplean no solo para establecer el pron&#243;stico del paciente&#44; sino tambi&#233;n como indicadores de calidad en el &#225;mbito de los cuidados intensivos&#44; analiz&#225;ndose su correlaci&#243;n con la mortalidad en el total de pacientes ingresados en un intervalo dado&#46; La tasa estandarizada de mortalidad &#40;TEM&#41; es el cociente del n&#250;mero observado de defunciones sobre el esperado y el n&#250;mero esperado de defunciones se calcula con base en escalas de gravedad mediante la aplicaci&#243;n de m&#233;todos estad&#237;sticos&#46; Las TEM y las tasas brutas de mortalidad se calculan peri&#243;dicamente en poblaciones de pacientes cr&#237;ticos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado que los ni&#241;os inmigrantes constituyen una poblaci&#243;n singular desde un punto de vista gen&#233;tico y ambiental&#44; es posible que las escalas que se emplean en la poblaci&#243;n local de pacientes en el &#225;mbito de los cuidados intensivos pedi&#225;tricos no sean informativas en ni&#241;os inmigrantes&#46; En el presente estudio se comparan los datos demogr&#225;ficos y los diagn&#243;sticos&#44; las enfermedades subyacentes&#44; la mortalidad&#44; la puntuaci&#243;n en escalas de gravedad y la TEM en ni&#241;os inmigrantes y ni&#241;os de origen turco&#46; Adem&#225;s de calcular y comparar estad&#237;sticos descriptivos y las TEM&#44; intentamos analizar las posibles causas subyacentes de las diferencias observadas&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Materiales y m&#233;todos</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudio realizado en una Unidad de Cuidados Intensivos Pedi&#225;tricos &#40;UCIP&#41; de 49 camas para pacientes tanto m&#233;dicos como quir&#250;rgicos&#46; En el momento en que se llev&#243; a cabo el estudio&#44; era la UCIP m&#225;s grande de la ciudad&#46; La unidad recibe a pacientes turcos y tambi&#233;n inmigrantes&#44; ya que se encuentra en un hospital p&#250;blico&#46; En nuestro conocimiento&#44; no hubo sesgos relacionados con desigualdades en el acceso a servicios de salud o diferencias en el manejo entre pacientes turcos y pacientes de cualquier otro origen&#44; y el gobierno cubri&#243; los costes de la atenci&#243;n sanitaria tanto para ni&#241;os turcos como para ni&#241;os sirios&#46; El hospital es el centro de referencia en la ciudad para el diagn&#243;stico m&#233;dico y su plantilla incluye m&#233;dicos acreditados en todas las especialidades pedi&#225;tricas&#46; Aunque el hospital ofrece servicios de cirug&#237;a en todas las especialidades&#44; no es un centro de referencia para cirug&#237;a card&#237;aca o trasplantes&#44; por lo que estos pacientes se derivaron a otros centros&#46; Se incluy&#243; en el estudio a todos los pacientes de m&#225;s de 28 d&#237;as y menos de 18 a&#241;os ingresados en la UCIP en un per&#237;odo de un a&#241;o &#40;julio del 2017-julio del 2018&#41;&#46; Todos los pacientes inmigrantes incluidos en el estudio eran de origen sirio&#46; La escala de mortalidad Pediatric Risk of Mortality &#40;PRISM&#41; II&#93;&#41; fue la escala de gravedad utilizada de rutina&#44; que est&#225; integrada en el programa inform&#225;tico de la historia cl&#237;nica electr&#243;nica del hospital&#44; y se calcul&#243; para cada paciente utilizando los valores m&#225;s extremos y los resultados de las pruebas de laboratorio realizadas en las primeras 24 h del ingreso en cuidados intensivos&#46; Se recogieron datos de las historias cl&#237;nicas electr&#243;nicas sobre caracter&#237;sticas demogr&#225;ficas&#44; enfermedades de base&#44; diagn&#243;sticos de enfermedad aguda&#44; estancia en la unidad de cuidados cr&#237;ticos y mortalidad&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se compararon la edad en meses&#44; el sexo&#44; la presencia de enfermedad subyacente y el diagn&#243;stico de cuadro infeccioso adquirida en la comunidad&#44; la estancia en d&#237;as&#44; la puntuaci&#243;n en la escala PRISM y las tasas de mortalidad en pacientes turcos y pacientes inmigrantes&#46; Se defini&#243; enfermedad infecciosa adquirida en la comunidad como enfermedad infecciosa con inicio en las primeras 48 h del ingreso&#46; Se evalu&#243; el poder discriminatorio de la escala PRISM y se calcul&#243; la TEM para el total de la muestra y cada uno de los grupos &#40;pacientes turcos y pacientes inmigrantes&#41;&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El an&#225;lisis estad&#237;stico se llev&#243; a cabo con el software Statistical Package for Social Sciences &#40;SPSS&#41;&#44; versi&#243;n 22&#46;0 para Windows &#40;SPSS Inc&#59; Chicago&#44; EE&#46; UU&#46;&#41;&#46; Se expresaron los datos categ&#243;ricos como porcentajes &#40;&#37;&#41; y los continuos como media &#177; desviaci&#243;n est&#225;ndar &#40;DE&#41; en caso de seguir una distribuci&#243;n normal&#44; y en caso contrario&#44; como mediana y rango intercuart&#237;lico&#46; Se compararon las variables continuas mediante la prueba t de Student &#40;en caso de tener una distribuci&#243;n normal&#41; o la prueba U de Mann-Whitney &#40;en caso de no tenerla&#41; y las variables categ&#243;ricas mediante la prueba de la chi al cuadrado&#46; El umbral de significaci&#243;n se estableci&#243; en p &#60; 0&#44;05&#46; Se generaron curvas de las <span class="elsevierStyleItalic">receiver operating characteristic</span> &#40;ROC&#41;&#44; calcul&#225;ndose el &#225;rea bajo la curva &#40;AUC&#41; para evaluar la sensibilidad y la especificidad de la puntuaci&#243;n PRISM para la predicci&#243;n de la mortalidad&#46; Para cada curva se calcul&#243; el punto de corte para dicha predicci&#243;n &#40;con predicci&#243;n de defunci&#243;n por encima del valor de corte&#41; mediante el &#237;ndice de Youden&#46; Se calcul&#243; la TEM como el cociente del n&#250;mero de muertes observado y el n&#250;mero esperado&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio fue aprobado por el Comit&#233; de &#201;tica de la Universidad de Harr&#225;n en Sanliurfa&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Resultados</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se incluy&#243; a 1&#46;283 pacientes en el an&#225;lisis&#46; De ellos&#44; 1&#46;077 pacientes eran turcos y 206 inmigrantes&#46; La edad media de la muestra fue de 39&#44;50 &#177; 66&#44;05 meses&#46; La edad media fue similar en ambos grupos &#40;p &#61; 0&#44;416&#41;&#46; Hubo m&#225;s varones en el grupo inmigrante &#40;63&#44;1&#37; vs&#46; 55&#44;4&#37;&#41; &#40;p &#61; 0&#44;042&#41; Las caracter&#237;sticas principales de la muestra&#44; con la comparaci&#243;n de los 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>grupos&#44; se presentan en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la muestra total&#44; 529 pacientes ten&#237;an enfermedades de base &#40;41&#44;2&#37;&#41;&#46; La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> detalla las enfermedades cr&#243;nicas que se observaron en la muestra y las proporciones correspondientes&#46; La proporci&#243;n de pacientes con enfermedad de base fue significativamente mayor en el grupo turco &#40;42&#37; vs&#46; 37&#44;4&#37;&#41; &#40;p &#61; 0&#44;048&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La puntuaci&#243;n media en la escala PRISM fue de 12&#44;76 &#177; 10&#44;31 en el total de la muestra&#44; sin observarse diferencias en la media entre los 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>grupos &#40;p &#61; 0&#44;074&#41;&#46; La estancia media en la unidad fue similar en ambos grupos &#40;6&#44;14 &#177; 8&#44;17 vs&#46; 5&#44;35 &#177; 7&#44;69 d&#237;as&#59; p &#61; 0&#44;203&#41;&#46; La mortalidad fue superior en el grupo inmigrante &#40;16&#37; vs&#46; 11&#37;&#59; p &#61; 0&#44;048&#41;&#46; Dado que se sabe que los ni&#241;os con enfermedades asociadas tienen una mayor morbilidad y valores superiores en la PRISM para la predicci&#243;n de la mortalidad&#44; se realiz&#243; un an&#225;lisis de regresi&#243;n log&#237;stica con la presencia de enfermedad de base y la puntuaci&#243;n PRISM como potenciales variables de confusi&#243;n&#44; obteni&#233;ndose una <span class="elsevierStyleItalic">odds ratio</span> ajustada de f 1&#44;715 &#40;intervalo de confianza &#91;IC&#93; del 95&#37;&#58; 0&#44;999-2&#44;942&#59; p &#61; 0&#44;05&#41;&#44; mientras que la <span class="elsevierStyleItalic">odds ratio</span> bruta fue de 1&#44;521 &#40;IC del 95&#37;&#58; 1&#44;002-2&#44;310&#59; p &#61; 0&#44;049&#41;&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la muestra total&#44; el diagn&#243;stico principal del ingreso fue infecci&#243;n adquirida en la comunidad en 619 pacientes &#40;48&#44;25&#37;&#41;&#46; La proporci&#243;n de pacientes cuyo diagn&#243;stico principal fue una enfermedad infecciosa adquirida en la comunidad &#40;tal como neumon&#237;a&#44; sepsis&#44; gastroenteritis o meningitis&#47;encefalitis&#41; fue similar en ambos grupos &#40;52&#44;9&#37; vs&#46; 47&#44;4&#37;&#59; p &#61; 0&#44;144&#41;&#46; Las proporciones de pacientes con distintas enfermedades infecciosas en cada grupo se comparan en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#46; No se observ&#243; una diferencia significativa en la prevalencia de ninguna de estas enfermedades entre los 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>grupos &#40;p &#61; 0&#44;406&#41;&#46; La mortalidad en pacientes con enfermedad infecciosa fue mayor en el grupo de pacientes inmigrantes &#40;19&#44;3&#37; vs&#46; 9&#44;8&#37;&#59; p &#61; 0&#44;008&#41;&#46; Se realiz&#243; an&#225;lisis de regresi&#243;n log&#237;stica con la presencia de enfermedad de base y la puntuaci&#243;n PRISM como posibles factores de confusi&#243;n&#44; obteni&#233;ndose una <span class="elsevierStyleItalic">odds ratio</span> ajustada de 2&#44;97 &#40;IC del 95&#37;&#58; 1&#44;47-6&#44;002&#59; p &#61; 0&#44;002&#41; y una <span class="elsevierStyleItalic">odds ratio</span> bruta de 2&#44;19 &#40;IC del 95&#37;&#58; 1&#44;2256-3&#44;837&#59; p &#61; 0&#44;006&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para analizar la TEM calculada con la mortalidad esperada con base en las puntuaciones PRISM y la mortalidad observada&#44; se generaron curvas ROC para cada grupo&#46; Encontramos un AUC de 0&#44;878 en la muestra total &#40;p &#60; 0&#44;001&#41;&#44; con una sensibilidad del 80&#44;4&#37; y una especificidad del 76&#44;9&#37;&#46; El AUC en el grupo inmigrante fue de 0&#44;869 &#40;p &#60; 0&#44;001&#41;&#44; con una sensibilidad del 78&#44;8&#37; y una especificidad del 77&#44;5&#37;&#44; correspondientes a un punto de corte para la predicci&#243;n de la mortalidad de 12&#44;65&#46; El AUC en el grupo turco fue de 0&#44;880 &#40;p &#60; 0&#44;001&#41;&#44; con una sensibilidad del 83&#44;3&#37; y una especificidad del 75&#44;3&#37;&#44; correspondientes a un punto de corte para la predicci&#243;n de la mortalidad de 10&#44;45&#46; La TEM fue de 0&#44;32 para la muestra total&#44; 0&#44;4 para los pacientes inmigrantes y 0&#44;24 para los pacientes turcos&#46; Las <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figuras 1-3</a> muestran las curvas ROC para la muestra total y cada uno de los grupos&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el subgrupo de pacientes turcos con diagn&#243;stico de infecci&#243;n adquirida en la comunidad&#44; la sensibilidad de la puntuaci&#243;n PRISM para predecir la mortalidad fue del 78&#44;0&#37; y la especificidad del 40&#44;9&#37; &#40;AUC&#61; 0&#44;569&#41;&#44; mientras que en el subgrupo de pacientes inmigrantes con infecci&#243;n adquirida en la comunidad la sensibilidad fue del 78&#44;0&#37; y la especificidad del 42&#44;3&#37; &#40;AUC &#61; 0&#44;585&#41;&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Discusi&#243;n</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro estudio descriptivo de pacientes cr&#237;ticos pedi&#225;tricos se compar&#243; a ni&#241;os inmigrantes con ni&#241;os turcos&#46; La edad media&#44; las puntuaciones PRISM&#44; la proporci&#243;n de pacientes con infecci&#243;n adquirida en la comunidad como diagn&#243;stico principal y la estancia en la Unidad de Cuidados Intensivos fueron similares en ambos grupos&#44; mientras que la proporci&#243;n de pacientes con enfermedad de base fue mayor en el grupo turco&#46; Se observ&#243; una mortalidad mayor en el grupo inmigrante&#46; La mortalidad en pacientes con enfermedad infecciosa tambi&#233;n fue mayor en el grupo inmigrante&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un estudio realizado por Lopez et al&#46; no detect&#243; variaciones significativas en el uso de cuidados intensivos y la evoluci&#243;n de los pacientes con base en la raza del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Por otro lado&#44; otros estudios han evidenciado diferencias significativas en la tasa de ingreso y la mortalidad ajustada por riesgo en pacientes cr&#237;ticos pedi&#225;tricos de distintas etnias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Mientras que un estudio realizado por B&#252;y&#252;ktiryaki et al&#46; encontr&#243; una mortalidad global superior en neonatos de madres refugiadas sirias en comparaci&#243;n con neonatos de origen turco&#44; un estudio m&#225;s reciente no detect&#243; diferencias significativas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a>&#46; En nuestro conocimiento&#44; no hay datos publicados sobre las diferencias en la mortalidad en el &#225;mbito de los cuidados intensivos pedi&#225;tricos en Turqu&#237;a desde que comenz&#243; la guerra civil en Siria&#46; Al comparar la tasa bruta de mortalidad en ni&#241;os inmigrantes y ni&#241;os de origen turco en nuestra UCIP de 49 camas&#44; encontramos una mortalidad superior en el grupo inmigrante a pesar de que no hubo diferencias en la escala de gravedad al ingreso&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La guerra civil siria comenz&#243; hace 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os y la edad media de los pacientes en nuestro estudio fue de 39&#44;50 &#177; 66&#44;05 meses&#44; lo que significa que la amplia mayor&#237;a hab&#237;an nacido y residido toda la vida en Turqu&#237;a y que ninguno fue ingresado por traumatismos ocurridos en la zona de combate o por heridas de guerra&#46; No obstante&#44; aunque la mayor&#237;a de estos pacientes inmigrantes no ha nacido en su pa&#237;s de origen y generalmente no comparten antecedentes traum&#225;ticos o de exposici&#243;n a qu&#237;micos t&#243;xicos&#44; este colectivo deber&#237;a considerarse una poblaci&#243;n espec&#237;fica desde un punto de vista gen&#233;tico&#46; Por un lado&#44; la poblaci&#243;n aut&#243;ctona del sudeste turco y los inmigrantes sirios son poblaciones comparables con m&#250;ltiples factores en com&#250;n que pueden afectar al estado de salud y al riesgo de enfermedad en ni&#241;os&#44; tales como una menor edad materna&#44; la multiparidad y el hacinamiento&#46; Por otro lado&#44; estas poblaciones pueden diferir en su adherencia a las medidas preventivas de salud&#46; No es inusual que los refugiados tengan inicialmente dificultades para comprender o adherirse a los procedimientos locales de salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un estudio simult&#225;neo en 100 pacientes de nuestro centro se observ&#243; que la proporci&#243;n de ni&#241;os con vacunaci&#243;n incompleta &#40;falta de al menos una dosis&#41; fue mayor en los ni&#241;os inmigrantes ingresados en la unidad en comparaci&#243;n con los ni&#241;os turcos &#40;81&#37; vs&#46; 48&#37;&#41; &#40;datos no publicados&#41;&#46; Aunque la diferencia no fue estad&#237;sticamente significativa&#44; decidimos evaluar la proporci&#243;n de ni&#241;os con enfermedades infecciosas en estos 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>grupos en el presente estudio&#44; ya que la gravedad de la enfermedad infecciosa podr&#237;a explicar la mortalidad superior observada en el grupo inmigrante&#46; Se sabe que las infecciones secundarias y las complicaciones de las enfermedades infecciosas son comunes en pacientes no vacunados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un elevado porcentaje de muestra &#40;48&#44;25&#37;&#41; recibi&#243; un diagn&#243;stico principal de enfermedad infecciosa&#46; Cabe asumir que&#44; a pesar de tener puntuaciones de gravedad similares al ingreso&#44; el curso de la enfermedad podr&#237;a ser m&#225;s grave y con m&#225;s complicaciones en ni&#241;os no vacunados&#44; lo que explicar&#237;a la mortalidad m&#225;s elevada observada en el grupo inmigrante&#46; La proporci&#243;n de pacientes con diagn&#243;stico principal de enfermedad infecciosa adquirida en la comunidad fue similar en ambos grupos &#40;p &#61; 0&#44;144&#41;&#46; Estos datos coinciden con los hallazgos del estudio en pacientes adultos en la unidad de cuidados intensivos realizado por Turktan et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Otro resultado de nuestro estudio coincidente con el de estos autores fue que la mortalidad en el subgrupo de con enfermedad infecciosa fue superior en el grupo de inmigrantes &#40;19&#44;3&#37; vs&#46; 9&#44;8&#37;&#59; p &#61; 0&#44;008&#41;&#46; De todas las variables en estudio&#44; la presencia de enfermedad cr&#243;nica y una puntuaci&#243;n elevada en el PRISM son las que podr&#237;an asociarse a un incremento en la mortalidad&#46; Para corregir su posible efecto se llev&#243; a cabo un an&#225;lisis de regresi&#243;n&#46; El aumento en la mortalidad observada en ni&#241;os inmigrantes con enfermedades infecciosas persisti&#243; tras corregir los efectos de la presencia de enfermedad de base y una puntuaci&#243;n PRISM elevada&#46; Este aumento en la mortalidad de pacientes con enfermedad infecciosa podr&#237;a explicar la mayor mortalidad observada en el grupo inmigrante&#46; Es posible que la puntuaci&#243;n PRISM en las primeras 24 h de ingreso no refleje la gravedad de la infecci&#243;n&#44; lo que explicar&#237;a su bajo poder discriminatorio en pacientes con infecciones adquiridas en la comunidad&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como la tasa bruta de mortalidad ofrece una informaci&#243;n limitada&#44; se calcul&#243; la TEM&#44; que es el cociente de la mortalidad observada y la esperada en una poblaci&#243;n concreta&#46; La TEM fue de 0&#44;32 en la muestra total&#44; 0&#44;4 en el grupo inmigrante y 0&#44;24 en el grupo turco&#46; Los 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>valores fueron inferiores a 1&#44; lo que indica que la mortalidad real fue menor que la esperada con base en la escala de gravedad&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Volviendo al efecto de la infecci&#243;n grave en el poder discriminatorio de la escala&#44; se analizaron curvas ROC en los subgrupos de pacientes cuyo diagn&#243;stico principal fue de infecci&#243;n aguda&#46; Se detect&#243; una especificidad baja tanto en pacientes inmigrantes como en nativos turcos con infecci&#243;n aguda&#44; con AUC inferiores a 0&#44;75&#46; Esto indica que el poder discriminatorio de la escala es bajo en casi la mitad de cada uno de los grupos&#46; Aunque esto podr&#237;a ser una de las causas indirectas de las diferencias en mortalidad en pacientes con puntuaciones similares de gravedad&#44; es un hallazgo importante que deber&#237;a analizarse en otras poblaciones de pacientes en Turqu&#237;a y considerarse en la evaluaci&#243;n del rendimiento de cualquier escala dado que las enfermedades infecciosas son comunes en pacientes cr&#237;ticos pedi&#225;tricos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Casi todas las escalas de gravedad tienen limitaciones y el empleo de m&#225;s de una podr&#237;a servir para paliar sus desventajas&#46; Tambi&#233;n cabr&#237;a considerar la posibilidad de a&#241;adir par&#225;metros infecciosos a estas escalas para su aplicaci&#243;n en la poblaci&#243;n espec&#237;fica que est&#225; siendo evaluada&#46; Adem&#225;s&#44; deber&#237;an realizarse an&#225;lisis de regresi&#243;n para establecer si el calendario vacunal incompleto es un factor de riesgo independiente de infecci&#243;n grave y mortalidad en estos pacientes y si se deber&#237;a incluir como un par&#225;metro adicional en escalas futuras&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un estudio que analiz&#243; la TEM calculada con la escala PIM2&#44; Tritschler et al&#46; no encontraron diferencias en la gravedad&#44; la evoluci&#243;n en la UCIP y el diagn&#243;stico principal entre ni&#241;os inmigrantes y la poblaci&#243;n general ingresada en la UCIP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; No obstante&#44; ni este estudio ni el de Lopez et al&#46; compararon subgrupos de pacientes con base en el diagn&#243;stico principal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;7</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestro hallazgo de una mayor prevalencia de enfermedad cr&#243;nica de base en ni&#241;os turcos deber&#237;a evaluarse m&#225;s extensamente y en toda Turqu&#237;a&#46; La evidencia disponible en la actualidad muestra que la mortalidad es mayor en ni&#241;os con enfermedad asociada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; No obstante&#44; a pesar de que la prevalencia de enfermedades cr&#243;nicas en el grupo inmigrante de nuestra muestra fue menor&#44; la mortalidad fue mayor en este mismo grupo&#46; Esto podr&#237;a deberse al frecuente infradiagn&#243;stico e infratratamiento de enfermedades subyacentes en inmigrantes&#44; pero no fue posible explorar esta hip&#243;tesis en el estudio porque no se realizaron autopsias&#46; Antes de extraer conclusiones&#44; es necesario investigar este hallazgo y la mayor proporci&#243;n de varones en la poblaci&#243;n inmigrante con mayor profundidad y a nivel nacional para caracterizar el patr&#243;n de demanda de servicios sanitarios del colectivo inmigrante en poblaciones con origen binacional&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen&#44; los ni&#241;os inmigrantes constituyen una poblaci&#243;n &#250;nica en el &#225;mbito de los cuidados intensivos no solo por tener una gen&#233;tica diferente&#44; sino porque se han visto expuestos a factores medioambientales diferentes en comparaci&#243;n con los ni&#241;os que residen en su pa&#237;s de origen&#46; Es importante tener esto en cuenta&#44; pues las escalas de gravedad empleadas generalmente&#44; fiables en la poblaci&#243;n aut&#243;ctona&#44; pueden no ser informativas en los ni&#241;os inmigrantes&#46; Adem&#225;s de los datos demogr&#225;ficos y cl&#237;nicos habituales&#44; la presencia o ausencia de infecci&#243;n adquirida en la comunidad tiene un impacto significativo en el pron&#243;stico y la evoluci&#243;n de estos pacientes&#46; Se requieren estudios adicionales para evaluar el impacto de las enfermedades infecciosas y otros factores relevantes en las puntuaciones de gravedad empleadas en pa&#237;ses receptores&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Conflicto de intereses</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Grupo turco&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">p valor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">34&#44;27 &#177; 107&#44;08&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">13&#44;94 &#177; 10&#44;32&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">12&#44;53 &#177; 10&#44;30&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;24&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Frecuencia de enfermedad cr&#243;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">77 &#40;37&#44;4&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">452 &#40;42&#44;0&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;048&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Frecuencia de enfermedad infecciosa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">109 &#40;52&#44;9&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">510 &#40;47&#44;4&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;144&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Estancia en la UCIP &#40;d&#237;as&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">6&#44;14 &#177; 8&#44;17&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">5&#44;35 &#177; 7&#44;69&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;203&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">33 &#40;16&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">120 &#40;11&#44;1&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;048&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Cardiopat&#237;as cong&#233;nitas y miocardiopat&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">12&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Par&#225;lisis cerebral y trastornos neuromusculares&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">14&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Hidrocefalia o derivaci&#243;n ventriculoperitoneal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Insuficiencia renal cr&#243;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Enfermedades metab&#243;licas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">S&#237;ndromes gen&#233;ticos y otras enfermedades&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Neumon&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Sepsis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Gastroenteritis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Meningitis&#47;encefalitis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Total&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Grupo inmigrante&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">80 &#40;73&#44;4&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">10 &#40;9&#44;2&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">14 &#40;12&#44;8&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">5 &#40;4&#44;6&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">109&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Grupo turco&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">352 &#40;69&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">71 &#40;13&#44;9&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
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Una población única en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos de la actualidad: niños inmigrantes que presentan enfermedades infecciosas
A unique population in today's paediatric intensive care unit: Immigrant children presenting with infectious diseases
Ayse Filiz Yetimakmana,
Autor para correspondencia
filizyetimakman@hotmail.com

Autor para correspondencia.
, Eylem Kıralb
a Servicio de Cuidados Intensivos Pediátricos, Universidad de Kocaeli, Kocaeli, Turquía
b Servicio de Cuidados Intensivos Pediátricos, Hospital Universitario de Sanliurfa, Sanliurfa, Turquía
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Por fortuna&#44; el desplazamiento masivo de poblaciones grandes en per&#237;odos cortos&#44; motivado por la guerra u otros desastres&#44; no es com&#250;n&#44; pero el resultado es una carencia de datos que complica el manejo de estas poblaciones&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un informe con datos recogidos hasta agosto del 2017&#44; el gobierno turco estimaba que los conflictos armados y la guerra civil en Siria hab&#237;an desplazado a 7&#44;6 millones de sirios&#44; de los que aproximadamente 5&#44;1 millones buscaron refugio en pa&#237;ses vecinos&#46; Turqu&#237;a adopt&#243; una pol&#237;tica de puertas abiertas en 2011 y ofrece servicios de salud gratis a los solicitantes de asilo sirios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El n&#250;mero de pacientes que requieren cuidados intensivos por indicaciones m&#233;dicas o quir&#250;rgicas aumenta cada a&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Las dificultades en la comunicaci&#243;n relacionadas con el idioma&#44; la falta de acceso a historiales m&#233;dicos y los factores sociales y psicol&#243;gicos derivados de experiencias de la guerra aumentan la carga de enfermedad cr&#237;tica&#44; tanto para estos pacientes como para los profesionales sanitarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las escalas de gravedad se emplean no solo para establecer el pron&#243;stico del paciente&#44; sino tambi&#233;n como indicadores de calidad en el &#225;mbito de los cuidados intensivos&#44; analiz&#225;ndose su correlaci&#243;n con la mortalidad en el total de pacientes ingresados en un intervalo dado&#46; La tasa estandarizada de mortalidad &#40;TEM&#41; es el cociente del n&#250;mero observado de defunciones sobre el esperado y el n&#250;mero esperado de defunciones se calcula con base en escalas de gravedad mediante la aplicaci&#243;n de m&#233;todos estad&#237;sticos&#46; Las TEM y las tasas brutas de mortalidad se calculan peri&#243;dicamente en poblaciones de pacientes cr&#237;ticos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado que los ni&#241;os inmigrantes constituyen una poblaci&#243;n singular desde un punto de vista gen&#233;tico y ambiental&#44; es posible que las escalas que se emplean en la poblaci&#243;n local de pacientes en el &#225;mbito de los cuidados intensivos pedi&#225;tricos no sean informativas en ni&#241;os inmigrantes&#46; En el presente estudio se comparan los datos demogr&#225;ficos y los diagn&#243;sticos&#44; las enfermedades subyacentes&#44; la mortalidad&#44; la puntuaci&#243;n en escalas de gravedad y la TEM en ni&#241;os inmigrantes y ni&#241;os de origen turco&#46; Adem&#225;s de calcular y comparar estad&#237;sticos descriptivos y las TEM&#44; intentamos analizar las posibles causas subyacentes de las diferencias observadas&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Materiales y m&#233;todos</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudio realizado en una Unidad de Cuidados Intensivos Pedi&#225;tricos &#40;UCIP&#41; de 49 camas para pacientes tanto m&#233;dicos como quir&#250;rgicos&#46; En el momento en que se llev&#243; a cabo el estudio&#44; era la UCIP m&#225;s grande de la ciudad&#46; La unidad recibe a pacientes turcos y tambi&#233;n inmigrantes&#44; ya que se encuentra en un hospital p&#250;blico&#46; En nuestro conocimiento&#44; no hubo sesgos relacionados con desigualdades en el acceso a servicios de salud o diferencias en el manejo entre pacientes turcos y pacientes de cualquier otro origen&#44; y el gobierno cubri&#243; los costes de la atenci&#243;n sanitaria tanto para ni&#241;os turcos como para ni&#241;os sirios&#46; El hospital es el centro de referencia en la ciudad para el diagn&#243;stico m&#233;dico y su plantilla incluye m&#233;dicos acreditados en todas las especialidades pedi&#225;tricas&#46; Aunque el hospital ofrece servicios de cirug&#237;a en todas las especialidades&#44; no es un centro de referencia para cirug&#237;a card&#237;aca o trasplantes&#44; por lo que estos pacientes se derivaron a otros centros&#46; Se incluy&#243; en el estudio a todos los pacientes de m&#225;s de 28 d&#237;as y menos de 18 a&#241;os ingresados en la UCIP en un per&#237;odo de un a&#241;o &#40;julio del 2017-julio del 2018&#41;&#46; Todos los pacientes inmigrantes incluidos en el estudio eran de origen sirio&#46; La escala de mortalidad Pediatric Risk of Mortality &#40;PRISM&#41; II&#93;&#41; fue la escala de gravedad utilizada de rutina&#44; que est&#225; integrada en el programa inform&#225;tico de la historia cl&#237;nica electr&#243;nica del hospital&#44; y se calcul&#243; para cada paciente utilizando los valores m&#225;s extremos y los resultados de las pruebas de laboratorio realizadas en las primeras 24 h del ingreso en cuidados intensivos&#46; Se recogieron datos de las historias cl&#237;nicas electr&#243;nicas sobre caracter&#237;sticas demogr&#225;ficas&#44; enfermedades de base&#44; diagn&#243;sticos de enfermedad aguda&#44; estancia en la unidad de cuidados cr&#237;ticos y mortalidad&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se compararon la edad en meses&#44; el sexo&#44; la presencia de enfermedad subyacente y el diagn&#243;stico de cuadro infeccioso adquirida en la comunidad&#44; la estancia en d&#237;as&#44; la puntuaci&#243;n en la escala PRISM y las tasas de mortalidad en pacientes turcos y pacientes inmigrantes&#46; Se defini&#243; enfermedad infecciosa adquirida en la comunidad como enfermedad infecciosa con inicio en las primeras 48 h del ingreso&#46; Se evalu&#243; el poder discriminatorio de la escala PRISM y se calcul&#243; la TEM para el total de la muestra y cada uno de los grupos &#40;pacientes turcos y pacientes inmigrantes&#41;&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El an&#225;lisis estad&#237;stico se llev&#243; a cabo con el software Statistical Package for Social Sciences &#40;SPSS&#41;&#44; versi&#243;n 22&#46;0 para Windows &#40;SPSS Inc&#59; Chicago&#44; EE&#46; UU&#46;&#41;&#46; Se expresaron los datos categ&#243;ricos como porcentajes &#40;&#37;&#41; y los continuos como media &#177; desviaci&#243;n est&#225;ndar &#40;DE&#41; en caso de seguir una distribuci&#243;n normal&#44; y en caso contrario&#44; como mediana y rango intercuart&#237;lico&#46; Se compararon las variables continuas mediante la prueba t de Student &#40;en caso de tener una distribuci&#243;n normal&#41; o la prueba U de Mann-Whitney &#40;en caso de no tenerla&#41; y las variables categ&#243;ricas mediante la prueba de la chi al cuadrado&#46; El umbral de significaci&#243;n se estableci&#243; en p &#60; 0&#44;05&#46; Se generaron curvas de las <span class="elsevierStyleItalic">receiver operating characteristic</span> &#40;ROC&#41;&#44; calcul&#225;ndose el &#225;rea bajo la curva &#40;AUC&#41; para evaluar la sensibilidad y la especificidad de la puntuaci&#243;n PRISM para la predicci&#243;n de la mortalidad&#46; Para cada curva se calcul&#243; el punto de corte para dicha predicci&#243;n &#40;con predicci&#243;n de defunci&#243;n por encima del valor de corte&#41; mediante el &#237;ndice de Youden&#46; Se calcul&#243; la TEM como el cociente del n&#250;mero de muertes observado y el n&#250;mero esperado&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio fue aprobado por el Comit&#233; de &#201;tica de la Universidad de Harr&#225;n en Sanliurfa&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Resultados</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se incluy&#243; a 1&#46;283 pacientes en el an&#225;lisis&#46; De ellos&#44; 1&#46;077 pacientes eran turcos y 206 inmigrantes&#46; La edad media de la muestra fue de 39&#44;50 &#177; 66&#44;05 meses&#46; La edad media fue similar en ambos grupos &#40;p &#61; 0&#44;416&#41;&#46; Hubo m&#225;s varones en el grupo inmigrante &#40;63&#44;1&#37; vs&#46; 55&#44;4&#37;&#41; &#40;p &#61; 0&#44;042&#41; Las caracter&#237;sticas principales de la muestra&#44; con la comparaci&#243;n de los 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>grupos&#44; se presentan en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la muestra total&#44; 529 pacientes ten&#237;an enfermedades de base &#40;41&#44;2&#37;&#41;&#46; La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> detalla las enfermedades cr&#243;nicas que se observaron en la muestra y las proporciones correspondientes&#46; La proporci&#243;n de pacientes con enfermedad de base fue significativamente mayor en el grupo turco &#40;42&#37; vs&#46; 37&#44;4&#37;&#41; &#40;p &#61; 0&#44;048&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La puntuaci&#243;n media en la escala PRISM fue de 12&#44;76 &#177; 10&#44;31 en el total de la muestra&#44; sin observarse diferencias en la media entre los 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>grupos &#40;p &#61; 0&#44;074&#41;&#46; La estancia media en la unidad fue similar en ambos grupos &#40;6&#44;14 &#177; 8&#44;17 vs&#46; 5&#44;35 &#177; 7&#44;69 d&#237;as&#59; p &#61; 0&#44;203&#41;&#46; La mortalidad fue superior en el grupo inmigrante &#40;16&#37; vs&#46; 11&#37;&#59; p &#61; 0&#44;048&#41;&#46; Dado que se sabe que los ni&#241;os con enfermedades asociadas tienen una mayor morbilidad y valores superiores en la PRISM para la predicci&#243;n de la mortalidad&#44; se realiz&#243; un an&#225;lisis de regresi&#243;n log&#237;stica con la presencia de enfermedad de base y la puntuaci&#243;n PRISM como potenciales variables de confusi&#243;n&#44; obteni&#233;ndose una <span class="elsevierStyleItalic">odds ratio</span> ajustada de f 1&#44;715 &#40;intervalo de confianza &#91;IC&#93; del 95&#37;&#58; 0&#44;999-2&#44;942&#59; p &#61; 0&#44;05&#41;&#44; mientras que la <span class="elsevierStyleItalic">odds ratio</span> bruta fue de 1&#44;521 &#40;IC del 95&#37;&#58; 1&#44;002-2&#44;310&#59; p &#61; 0&#44;049&#41;&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la muestra total&#44; el diagn&#243;stico principal del ingreso fue infecci&#243;n adquirida en la comunidad en 619 pacientes &#40;48&#44;25&#37;&#41;&#46; La proporci&#243;n de pacientes cuyo diagn&#243;stico principal fue una enfermedad infecciosa adquirida en la comunidad &#40;tal como neumon&#237;a&#44; sepsis&#44; gastroenteritis o meningitis&#47;encefalitis&#41; fue similar en ambos grupos &#40;52&#44;9&#37; vs&#46; 47&#44;4&#37;&#59; p &#61; 0&#44;144&#41;&#46; Las proporciones de pacientes con distintas enfermedades infecciosas en cada grupo se comparan en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#46; No se observ&#243; una diferencia significativa en la prevalencia de ninguna de estas enfermedades entre los 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>grupos &#40;p &#61; 0&#44;406&#41;&#46; La mortalidad en pacientes con enfermedad infecciosa fue mayor en el grupo de pacientes inmigrantes &#40;19&#44;3&#37; vs&#46; 9&#44;8&#37;&#59; p &#61; 0&#44;008&#41;&#46; Se realiz&#243; an&#225;lisis de regresi&#243;n log&#237;stica con la presencia de enfermedad de base y la puntuaci&#243;n PRISM como posibles factores de confusi&#243;n&#44; obteni&#233;ndose una <span class="elsevierStyleItalic">odds ratio</span> ajustada de 2&#44;97 &#40;IC del 95&#37;&#58; 1&#44;47-6&#44;002&#59; p &#61; 0&#44;002&#41; y una <span class="elsevierStyleItalic">odds ratio</span> bruta de 2&#44;19 &#40;IC del 95&#37;&#58; 1&#44;2256-3&#44;837&#59; p &#61; 0&#44;006&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para analizar la TEM calculada con la mortalidad esperada con base en las puntuaciones PRISM y la mortalidad observada&#44; se generaron curvas ROC para cada grupo&#46; Encontramos un AUC de 0&#44;878 en la muestra total &#40;p &#60; 0&#44;001&#41;&#44; con una sensibilidad del 80&#44;4&#37; y una especificidad del 76&#44;9&#37;&#46; El AUC en el grupo inmigrante fue de 0&#44;869 &#40;p &#60; 0&#44;001&#41;&#44; con una sensibilidad del 78&#44;8&#37; y una especificidad del 77&#44;5&#37;&#44; correspondientes a un punto de corte para la predicci&#243;n de la mortalidad de 12&#44;65&#46; El AUC en el grupo turco fue de 0&#44;880 &#40;p &#60; 0&#44;001&#41;&#44; con una sensibilidad del 83&#44;3&#37; y una especificidad del 75&#44;3&#37;&#44; correspondientes a un punto de corte para la predicci&#243;n de la mortalidad de 10&#44;45&#46; La TEM fue de 0&#44;32 para la muestra total&#44; 0&#44;4 para los pacientes inmigrantes y 0&#44;24 para los pacientes turcos&#46; Las <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figuras 1-3</a> muestran las curvas ROC para la muestra total y cada uno de los grupos&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el subgrupo de pacientes turcos con diagn&#243;stico de infecci&#243;n adquirida en la comunidad&#44; la sensibilidad de la puntuaci&#243;n PRISM para predecir la mortalidad fue del 78&#44;0&#37; y la especificidad del 40&#44;9&#37; &#40;AUC&#61; 0&#44;569&#41;&#44; mientras que en el subgrupo de pacientes inmigrantes con infecci&#243;n adquirida en la comunidad la sensibilidad fue del 78&#44;0&#37; y la especificidad del 42&#44;3&#37; &#40;AUC &#61; 0&#44;585&#41;&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Discusi&#243;n</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro estudio descriptivo de pacientes cr&#237;ticos pedi&#225;tricos se compar&#243; a ni&#241;os inmigrantes con ni&#241;os turcos&#46; La edad media&#44; las puntuaciones PRISM&#44; la proporci&#243;n de pacientes con infecci&#243;n adquirida en la comunidad como diagn&#243;stico principal y la estancia en la Unidad de Cuidados Intensivos fueron similares en ambos grupos&#44; mientras que la proporci&#243;n de pacientes con enfermedad de base fue mayor en el grupo turco&#46; Se observ&#243; una mortalidad mayor en el grupo inmigrante&#46; La mortalidad en pacientes con enfermedad infecciosa tambi&#233;n fue mayor en el grupo inmigrante&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un estudio realizado por Lopez et al&#46; no detect&#243; variaciones significativas en el uso de cuidados intensivos y la evoluci&#243;n de los pacientes con base en la raza del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Por otro lado&#44; otros estudios han evidenciado diferencias significativas en la tasa de ingreso y la mortalidad ajustada por riesgo en pacientes cr&#237;ticos pedi&#225;tricos de distintas etnias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Mientras que un estudio realizado por B&#252;y&#252;ktiryaki et al&#46; encontr&#243; una mortalidad global superior en neonatos de madres refugiadas sirias en comparaci&#243;n con neonatos de origen turco&#44; un estudio m&#225;s reciente no detect&#243; diferencias significativas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a>&#46; En nuestro conocimiento&#44; no hay datos publicados sobre las diferencias en la mortalidad en el &#225;mbito de los cuidados intensivos pedi&#225;tricos en Turqu&#237;a desde que comenz&#243; la guerra civil en Siria&#46; Al comparar la tasa bruta de mortalidad en ni&#241;os inmigrantes y ni&#241;os de origen turco en nuestra UCIP de 49 camas&#44; encontramos una mortalidad superior en el grupo inmigrante a pesar de que no hubo diferencias en la escala de gravedad al ingreso&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La guerra civil siria comenz&#243; hace 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os y la edad media de los pacientes en nuestro estudio fue de 39&#44;50 &#177; 66&#44;05 meses&#44; lo que significa que la amplia mayor&#237;a hab&#237;an nacido y residido toda la vida en Turqu&#237;a y que ninguno fue ingresado por traumatismos ocurridos en la zona de combate o por heridas de guerra&#46; No obstante&#44; aunque la mayor&#237;a de estos pacientes inmigrantes no ha nacido en su pa&#237;s de origen y generalmente no comparten antecedentes traum&#225;ticos o de exposici&#243;n a qu&#237;micos t&#243;xicos&#44; este colectivo deber&#237;a considerarse una poblaci&#243;n espec&#237;fica desde un punto de vista gen&#233;tico&#46; Por un lado&#44; la poblaci&#243;n aut&#243;ctona del sudeste turco y los inmigrantes sirios son poblaciones comparables con m&#250;ltiples factores en com&#250;n que pueden afectar al estado de salud y al riesgo de enfermedad en ni&#241;os&#44; tales como una menor edad materna&#44; la multiparidad y el hacinamiento&#46; Por otro lado&#44; estas poblaciones pueden diferir en su adherencia a las medidas preventivas de salud&#46; No es inusual que los refugiados tengan inicialmente dificultades para comprender o adherirse a los procedimientos locales de salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un estudio simult&#225;neo en 100 pacientes de nuestro centro se observ&#243; que la proporci&#243;n de ni&#241;os con vacunaci&#243;n incompleta &#40;falta de al menos una dosis&#41; fue mayor en los ni&#241;os inmigrantes ingresados en la unidad en comparaci&#243;n con los ni&#241;os turcos &#40;81&#37; vs&#46; 48&#37;&#41; &#40;datos no publicados&#41;&#46; Aunque la diferencia no fue estad&#237;sticamente significativa&#44; decidimos evaluar la proporci&#243;n de ni&#241;os con enfermedades infecciosas en estos 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>grupos en el presente estudio&#44; ya que la gravedad de la enfermedad infecciosa podr&#237;a explicar la mortalidad superior observada en el grupo inmigrante&#46; Se sabe que las infecciones secundarias y las complicaciones de las enfermedades infecciosas son comunes en pacientes no vacunados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un elevado porcentaje de muestra &#40;48&#44;25&#37;&#41; recibi&#243; un diagn&#243;stico principal de enfermedad infecciosa&#46; Cabe asumir que&#44; a pesar de tener puntuaciones de gravedad similares al ingreso&#44; el curso de la enfermedad podr&#237;a ser m&#225;s grave y con m&#225;s complicaciones en ni&#241;os no vacunados&#44; lo que explicar&#237;a la mortalidad m&#225;s elevada observada en el grupo inmigrante&#46; La proporci&#243;n de pacientes con diagn&#243;stico principal de enfermedad infecciosa adquirida en la comunidad fue similar en ambos grupos &#40;p &#61; 0&#44;144&#41;&#46; Estos datos coinciden con los hallazgos del estudio en pacientes adultos en la unidad de cuidados intensivos realizado por Turktan et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Otro resultado de nuestro estudio coincidente con el de estos autores fue que la mortalidad en el subgrupo de con enfermedad infecciosa fue superior en el grupo de inmigrantes &#40;19&#44;3&#37; vs&#46; 9&#44;8&#37;&#59; p &#61; 0&#44;008&#41;&#46; De todas las variables en estudio&#44; la presencia de enfermedad cr&#243;nica y una puntuaci&#243;n elevada en el PRISM son las que podr&#237;an asociarse a un incremento en la mortalidad&#46; Para corregir su posible efecto se llev&#243; a cabo un an&#225;lisis de regresi&#243;n&#46; El aumento en la mortalidad observada en ni&#241;os inmigrantes con enfermedades infecciosas persisti&#243; tras corregir los efectos de la presencia de enfermedad de base y una puntuaci&#243;n PRISM elevada&#46; Este aumento en la mortalidad de pacientes con enfermedad infecciosa podr&#237;a explicar la mayor mortalidad observada en el grupo inmigrante&#46; Es posible que la puntuaci&#243;n PRISM en las primeras 24 h de ingreso no refleje la gravedad de la infecci&#243;n&#44; lo que explicar&#237;a su bajo poder discriminatorio en pacientes con infecciones adquiridas en la comunidad&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como la tasa bruta de mortalidad ofrece una informaci&#243;n limitada&#44; se calcul&#243; la TEM&#44; que es el cociente de la mortalidad observada y la esperada en una poblaci&#243;n concreta&#46; La TEM fue de 0&#44;32 en la muestra total&#44; 0&#44;4 en el grupo inmigrante y 0&#44;24 en el grupo turco&#46; Los 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>valores fueron inferiores a 1&#44; lo que indica que la mortalidad real fue menor que la esperada con base en la escala de gravedad&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Volviendo al efecto de la infecci&#243;n grave en el poder discriminatorio de la escala&#44; se analizaron curvas ROC en los subgrupos de pacientes cuyo diagn&#243;stico principal fue de infecci&#243;n aguda&#46; Se detect&#243; una especificidad baja tanto en pacientes inmigrantes como en nativos turcos con infecci&#243;n aguda&#44; con AUC inferiores a 0&#44;75&#46; Esto indica que el poder discriminatorio de la escala es bajo en casi la mitad de cada uno de los grupos&#46; Aunque esto podr&#237;a ser una de las causas indirectas de las diferencias en mortalidad en pacientes con puntuaciones similares de gravedad&#44; es un hallazgo importante que deber&#237;a analizarse en otras poblaciones de pacientes en Turqu&#237;a y considerarse en la evaluaci&#243;n del rendimiento de cualquier escala dado que las enfermedades infecciosas son comunes en pacientes cr&#237;ticos pedi&#225;tricos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Casi todas las escalas de gravedad tienen limitaciones y el empleo de m&#225;s de una podr&#237;a servir para paliar sus desventajas&#46; Tambi&#233;n cabr&#237;a considerar la posibilidad de a&#241;adir par&#225;metros infecciosos a estas escalas para su aplicaci&#243;n en la poblaci&#243;n espec&#237;fica que est&#225; siendo evaluada&#46; Adem&#225;s&#44; deber&#237;an realizarse an&#225;lisis de regresi&#243;n para establecer si el calendario vacunal incompleto es un factor de riesgo independiente de infecci&#243;n grave y mortalidad en estos pacientes y si se deber&#237;a incluir como un par&#225;metro adicional en escalas futuras&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un estudio que analiz&#243; la TEM calculada con la escala PIM2&#44; Tritschler et al&#46; no encontraron diferencias en la gravedad&#44; la evoluci&#243;n en la UCIP y el diagn&#243;stico principal entre ni&#241;os inmigrantes y la poblaci&#243;n general ingresada en la UCIP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; No obstante&#44; ni este estudio ni el de Lopez et al&#46; compararon subgrupos de pacientes con base en el diagn&#243;stico principal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;7</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestro hallazgo de una mayor prevalencia de enfermedad cr&#243;nica de base en ni&#241;os turcos deber&#237;a evaluarse m&#225;s extensamente y en toda Turqu&#237;a&#46; La evidencia disponible en la actualidad muestra que la mortalidad es mayor en ni&#241;os con enfermedad asociada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; No obstante&#44; a pesar de que la prevalencia de enfermedades cr&#243;nicas en el grupo inmigrante de nuestra muestra fue menor&#44; la mortalidad fue mayor en este mismo grupo&#46; Esto podr&#237;a deberse al frecuente infradiagn&#243;stico e infratratamiento de enfermedades subyacentes en inmigrantes&#44; pero no fue posible explorar esta hip&#243;tesis en el estudio porque no se realizaron autopsias&#46; Antes de extraer conclusiones&#44; es necesario investigar este hallazgo y la mayor proporci&#243;n de varones en la poblaci&#243;n inmigrante con mayor profundidad y a nivel nacional para caracterizar el patr&#243;n de demanda de servicios sanitarios del colectivo inmigrante en poblaciones con origen binacional&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen&#44; los ni&#241;os inmigrantes constituyen una poblaci&#243;n &#250;nica en el &#225;mbito de los cuidados intensivos no solo por tener una gen&#233;tica diferente&#44; sino porque se han visto expuestos a factores medioambientales diferentes en comparaci&#243;n con los ni&#241;os que residen en su pa&#237;s de origen&#46; Es importante tener esto en cuenta&#44; pues las escalas de gravedad empleadas generalmente&#44; fiables en la poblaci&#243;n aut&#243;ctona&#44; pueden no ser informativas en los ni&#241;os inmigrantes&#46; Adem&#225;s de los datos demogr&#225;ficos y cl&#237;nicos habituales&#44; la presencia o ausencia de infecci&#243;n adquirida en la comunidad tiene un impacto significativo en el pron&#243;stico y la evoluci&#243;n de estos pacientes&#46; Se requieren estudios adicionales para evaluar el impacto de las enfermedades infecciosas y otros factores relevantes en las puntuaciones de gravedad empleadas en pa&#237;ses receptores&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Conflicto de intereses</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t">34&#44;27 &#177; 107&#44;08&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">40&#44;50 &#177; 54&#44;83&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;416&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">PRISM&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">13&#44;94 &#177; 10&#44;32&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">12&#44;53 &#177; 10&#44;30&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;074&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">TEM &#40;tasa estandarizada de mortalidad&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;24&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Frecuencia de enfermedad cr&#243;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">77 &#40;37&#44;4&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;048&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Frecuencia de enfermedad infecciosa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">109 &#40;52&#44;9&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">510 &#40;47&#44;4&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;144&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Estancia en la UCIP &#40;d&#237;as&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">6&#44;14 &#177; 8&#44;17&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">5&#44;35 &#177; 7&#44;69&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;203&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Mortalidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">33 &#40;16&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">120 &#40;11&#44;1&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;048&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Par&#225;lisis cerebral y trastornos neuromusculares&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Epilepsia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Hidrocefalia o derivaci&#243;n ventriculoperitoneal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Enfermedades metab&#243;licas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Neumon&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Gastroenteritis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Meningitis&#47;encefalitis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Total&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">80 &#40;73&#44;4&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">10 &#40;9&#44;2&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo
ISSN: 16954033
Idioma original: Español
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2024 Noviembre 9 13 22
2024 Octubre 71 49 120
2024 Septiembre 58 29 87
2024 Agosto 59 59 118
2024 Julio 56 28 84
2024 Junio 55 39 94
2024 Mayo 43 41 84
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2024 Febrero 42 28 70
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2020 Noviembre 40 22 62
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2020 Julio 62 53 115
2020 Junio 108 24 132
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