ORIGINAL
Efecto del bloqueo neuromuscular sobre la monitorización biespectral en los niños críticamente enfermos
Effect of neuromuscular blockade on the bispectral index in critically ill patients
Eva Sanaviaa, Mirian Garcíab,c,d,
, Jimena del Castillob,c,d, Rafael Gonzálezb,c,d, Jesús López-Herceb,c,d, Santiago Mencíab,c,d
Autor para correspondencia
a Servicio de Pediatría, Hospital Infanta Leonor, Madrid, España
b Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos, Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid, España
c Facultad de Medicina, Universidad Complutense de Madrid, Madrid, España
d Instituto de Investigación Sanitaria Gregorio Marañón, Red de Salud Materno Infantil y del Desarrollo (RedSAMID)
Leído
8308
Vecesse ha leído el artículo
2561
Total PDF
5747
Total HTML
Compartir estadísticas
array:25 [ "pii" => "S1695403319304266" "issn" => "16954033" "doi" => "10.1016/j.anpedi.2019.07.010" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2020-10-01" "aid" => "2756" "copyright" => "Asociación Española de Pediatría" "copyrightAnyo" => "2020" "documento" => "article" "crossmark" => 1 "licencia" => "http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/" "subdocumento" => "fla" "cita" => "An Pediatr (Barc). 2020;93:251-6" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:2 [ "total" => 243 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 7 "HTML" => 183 "PDF" => 53 ] ] "Traduccion" => array:1 [ "en" => array:20 [ "pii" => "S2341287920300077" "issn" => "23412879" "doi" => "10.1016/j.anpede.2019.07.003" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2020-10-01" "aid" => "2756" "copyright" => "Asociación Española de Pediatría" "documento" => "article" "crossmark" => 1 "licencia" => "http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/" "subdocumento" => "fla" "cita" => "An Pediatr (Barc). 2020;93:251-6" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:2 [ "total" => 73 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 24 "HTML" => 36 "PDF" => 13 ] ] "en" => array:13 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Original Article</span>" "titulo" => "Effect of neuromuscular blockade on the bispectral index in critically ill patients" "tienePdf" => "en" "tieneTextoCompleto" => "en" "tieneResumen" => array:2 [ 0 => "en" 1 => "es" ] "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "251" "paginaFinal" => "256" ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "es" => array:1 [ "titulo" => "Efecto del bloqueo neuromuscular sobre la monitorización biespectral en los niños críticamente enfermos" ] ] "contieneResumen" => array:2 [ "en" => true "es" => true ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "en" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "en" => true ] "resumenGrafico" => array:2 [ "original" => 0 "multimedia" => array:8 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figure 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1780 "Ancho" => 3008 "Tamanyo" => 377894 ] ] "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at0045" "detalle" => "Figure " "rol" => "short" ] ] "descripcion" => array:1 [ "en" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Haemodynamic parameters.</p> <p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">CVP, central venous pressure; HR, heart rate; MAP, mean arterial pressure; NMB, Neuromuscular blocker.</p> <p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">There were no significant changes in haemodynamic parameters during the administration or after discontinuation of the NMB.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Eva Sanavia, Mirian García, Jimena del Castillo, Rafael González, Jesús López-Herce, Santiago Mencía" "autores" => array:6 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Eva" "apellidos" => "Sanavia" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Mirian" "apellidos" => "García" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "Jimena del" "apellidos" => "Castillo" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "Rafael" "apellidos" => "González" ] 4 => array:2 [ "nombre" => "Jesús" "apellidos" => "López-Herce" ] 5 => array:2 [ "nombre" => "Santiago" "apellidos" => "Mencía" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "en" "Traduccion" => array:1 [ "es" => array:9 [ "pii" => "S1695403319304266" "doi" => "10.1016/j.anpedi.2019.07.010" "estado" => "S300" "subdocumento" => "" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:1 [ "total" => 0 ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S1695403319304266?idApp=UINPBA00005H" ] ] "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S2341287920300077?idApp=UINPBA00005H" "url" => "/23412879/0000009300000004/v2_202106040604/S2341287920300077/v2_202106040604/en/main.assets" ] ] "itemSiguiente" => array:20 [ "pii" => "S1695403320300059" "issn" => "16954033" "doi" => "10.1016/j.anpedi.2019.12.006" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2020-10-01" "aid" => "2761" "copyright" => "Asociación Española de Pediatría" "documento" => "simple-article" "crossmark" => 1 "licencia" => "http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/" "subdocumento" => "crp" "cita" => "An Pediatr (Barc). 2020;93:257-9" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:1 [ "total" => 0 ] "es" => array:11 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">CARTA CIENTÍFICA</span>" "titulo" => "Lupus eritematoso sistémico de debut atípico: a propósito de 3 casos" "tienePdf" => "es" "tieneTextoCompleto" => "es" "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "257" "paginaFinal" => "259" ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Systemic lupus erythematosus of atypical onset: A presentation of 3 cases" ] ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "es" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "es" => true ] "resumenGrafico" => array:2 [ "original" => 0 "multimedia" => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 648 "Ancho" => 1305 "Tamanyo" => 65506 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Pápulas eritematodescamativas en tronco correspondientes a lupus cutáneo subagudo. A) Al inicio de tratamiento. B) Tras una semana de tratamiento.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Laura Barrio Nogal, Daniel Clemente Garulo, Carmen de Lucas Collantes, Cristina Aparicio López, Juan Carlos López Robledillo" "autores" => array:5 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Laura" "apellidos" => "Barrio Nogal" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Daniel" "apellidos" => "Clemente Garulo" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "Carmen" "apellidos" => "de Lucas Collantes" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "Cristina" "apellidos" => "Aparicio López" ] 4 => array:2 [ "nombre" => "Juan Carlos" "apellidos" => "López Robledillo" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "Traduccion" => array:1 [ "en" => array:9 [ "pii" => "S2341287920301460" "doi" => "10.1016/j.anpede.2019.12.013" "estado" => "S300" "subdocumento" => "" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:1 [ "total" => 0 ] "idiomaDefecto" => "en" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S2341287920301460?idApp=UINPBA00005H" ] ] "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S1695403320300059?idApp=UINPBA00005H" "url" => "/16954033/0000009300000004/v1_202010030709/S1695403320300059/v1_202010030709/es/main.assets" ] "itemAnterior" => array:20 [ "pii" => "S1695403320300199" "issn" => "16954033" "doi" => "10.1016/j.anpedi.2020.01.004" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2020-10-01" "aid" => "2775" "copyright" => "Asociación Española de Pediatría" "documento" => "article" "crossmark" => 1 "licencia" => "http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/" "subdocumento" => "fla" "cita" => "An Pediatr (Barc). 2020;93:242-50" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:1 [ "total" => 0 ] "es" => array:13 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Original</span>" "titulo" => "Consumo de bebidas refrescantes, deportivas y energéticas en adolescentes. Estudio BEENIS" "tienePdf" => "es" "tieneTextoCompleto" => "es" "tieneResumen" => array:2 [ 0 => "es" 1 => "en" ] "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "242" "paginaFinal" => "250" ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Consumption of soft, sports, and energy drinks in adolescents. The BEENIS study" ] ] "contieneResumen" => array:2 [ "es" => true "en" => true ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "es" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "es" => true ] "resumenGrafico" => array:2 [ "original" => 0 "multimedia" => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 756 "Ancho" => 1508 "Tamanyo" => 79899 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Diagrama del flujo de participación de los jóvenes.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Vanessa Cruz Muñoz, Marta Urquizu Rovira, Victoria Valls Ibañez, Josep Maria Manresa Domínguez, Gerard Ruiz Blanco, Monserrat Urquizu Rovira, Pere Toran" "autores" => array:7 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Vanessa" "apellidos" => "Cruz Muñoz" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Marta" "apellidos" => "Urquizu Rovira" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "Victoria" "apellidos" => "Valls Ibañez" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "Josep Maria" "apellidos" => "Manresa Domínguez" ] 4 => array:2 [ "nombre" => "Gerard" "apellidos" => "Ruiz Blanco" ] 5 => array:2 [ "nombre" => "Monserrat" "apellidos" => "Urquizu Rovira" ] 6 => array:2 [ "nombre" => "Pere" "apellidos" => "Toran" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "Traduccion" => array:1 [ "en" => array:9 [ "pii" => "S2341287920301447" "doi" => "10.1016/j.anpede.2020.01.010" "estado" => "S300" "subdocumento" => "" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:1 [ "total" => 0 ] "idiomaDefecto" => "en" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S2341287920301447?idApp=UINPBA00005H" ] ] "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S1695403320300199?idApp=UINPBA00005H" "url" => "/16954033/0000009300000004/v1_202010030709/S1695403320300199/v1_202010030709/es/main.assets" ] "es" => array:20 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">ORIGINAL</span>" "titulo" => "Efecto del bloqueo neuromuscular sobre la monitorización biespectral en los niños críticamente enfermos" "tieneTextoCompleto" => true "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "251" "paginaFinal" => "256" ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:4 [ "autoresLista" => "Eva Sanavia, Mirian García, Jimena del Castillo, Rafael González, Jesús López-Herce, Santiago Mencía" "autores" => array:6 [ 0 => array:3 [ "nombre" => "Eva" "apellidos" => "Sanavia" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>" "identificador" => "aff0005" ] ] ] 1 => array:4 [ "nombre" => "Mirian" "apellidos" => "García" "email" => array:1 [ 0 => "miriamgsp@hotmail.com" ] "referencia" => array:4 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">b</span>" "identificador" => "aff0010" ] 1 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">c</span>" "identificador" => "aff0015" ] 2 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">d</span>" "identificador" => "aff0020" ] 3 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">*</span>" "identificador" => "cor0005" ] ] ] 2 => array:3 [ "nombre" => "Jimena" "apellidos" => "del Castillo" "referencia" => array:3 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">b</span>" "identificador" => "aff0010" ] 1 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">c</span>" "identificador" => "aff0015" ] 2 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">d</span>" "identificador" => "aff0020" ] ] ] 3 => array:3 [ "nombre" => "Rafael" "apellidos" => "González" "referencia" => array:3 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">b</span>" "identificador" => "aff0010" ] 1 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">c</span>" "identificador" => "aff0015" ] 2 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">d</span>" "identificador" => "aff0020" ] ] ] 4 => array:3 [ "nombre" => "Jesús" "apellidos" => "López-Herce" "referencia" => array:3 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">b</span>" "identificador" => "aff0010" ] 1 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">c</span>" "identificador" => "aff0015" ] 2 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">d</span>" "identificador" => "aff0020" ] ] ] 5 => array:3 [ "nombre" => "Santiago" "apellidos" => "Mencía" "referencia" => array:3 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">b</span>" "identificador" => "aff0010" ] 1 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">c</span>" "identificador" => "aff0015" ] 2 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">d</span>" "identificador" => "aff0020" ] ] ] ] "afiliaciones" => array:4 [ 0 => array:3 [ "entidad" => "Servicio de Pediatría, Hospital Infanta Leonor, Madrid, España" "etiqueta" => "a" "identificador" => "aff0005" ] 1 => array:3 [ "entidad" => "Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos, Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid, España" "etiqueta" => "b" "identificador" => "aff0010" ] 2 => array:3 [ "entidad" => "Facultad de Medicina, Universidad Complutense de Madrid, Madrid, España" "etiqueta" => "c" "identificador" => "aff0015" ] 3 => array:3 [ "entidad" => "Instituto de Investigación Sanitaria Gregorio Marañón, Red de Salud Materno Infantil y del Desarrollo (RedSAMID)" "etiqueta" => "d" "identificador" => "aff0020" ] ] "correspondencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "cor0005" "etiqueta" => "⁎" "correspondencia" => "Autor para correspondencia." ] ] ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Effect of neuromuscular blockade on the bispectral index in critically ill patients" ] ] "resumenGrafico" => array:2 [ "original" => 0 "multimedia" => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1772 "Ancho" => 3000 "Tamanyo" => 378547 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Parámetros hemodinámicos. No hubo cambios significativos en los parámetros hemodinámicos durante la administración o tras la retirada del RNM. FC: frecuencia cardiaca; PAM: presión arterial media; PVC: presión venosa central; RNM: relajante neuromuscular.</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Introducción</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El índice biespectral (BIS) estima el grado de actividad cerebral mediante el análisis matemático de ondas en el encefalograma (EEG) y también procesa información obtenida en el electromiograma (EMG).</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El BIS fue introducido por primera vez en 1992 por Aspect Medical Systems. El componente principal del monitor BIS es el análisis biespectral, que evalúa las relaciones de fase de los componentes de la señal medida con un único sensor colocado en la frente del paciente. El BIS es un número adimensional con valor de 0 a 100. En primer lugar, se digitaliza y preprocesa la señal del EEG. El BIS incluye 2 parámetros para la detección del patrón encefalográfico de brote-supresión: la tasa de supresión y el índice QUAZI. Los datos preprocesados se utilizan para calcular la potencia relativa β (una razón de bandas de frecuencia determinadas empíricamente, 30–47<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hz y 11–20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hz). Al mismo tiempo, el segundo parámetro, de sincronización de frecuencias rápidas y lentas, o <span class="elsevierStyleItalic">synch-fast-slow</span>, se calcula mediante el análisis biespectral. Por último, todos los parámetros se introducen en el algoritmo de análisis ponderado, que da lugar al índice biespectral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Los datos del EMG corresponden al rango de 30-50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hz, por lo que se pueden solapar con el BIS.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inicialmente, el BIS se desarrolló para el cálculo objetivo del nivel de sedación en pacientes bajo anestesia general, pero más adelante se ha comprobado su utilidad en la monitorización del nivel de sedación en pacientes ingresados en la UCI<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">2–4</span></a>, especialmente en aquellos sometidos a sedación profunda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Las guías internacionales recomiendan su uso para la monitorización de pacientes tratados con relajantes musculares en los que no es posible la aplicación de escalas clínicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">6,7</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El bloqueo neuromuscular (BNM) reduce la actividad electromiográfica. Algunos autores han sugerido que la administración de relajantes musculares también podría reducir los valores del BIS y sobreestimar el nivel de sedación del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Varios estudios, la mayoría realizados en adultos, han analizado la influencia del BNM en el BIS con resultados contradictorios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">9–14</span></a>. Muchos de ellos han demostrado que los relajantes musculares reducían el componente EMG del BIS, reduciendo así el valor de este último<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">8,10,14</span></a>. No obstante, hay también autores que atribuyen el impacto del BNM en el BIS a una sedación casualmente más profunda en estos casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">10,12</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestra hipótesis era que el BNM no altera la capacidad del BIS para monitorizar el nivel de conciencia en niños sedados en unidades de cuidados intensivos pediátricos (UCIP).</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo del estudio era analizar el impacto de la administración y la retirada de BNM en los valores del BIS en niños críticos.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Pacientes y métodos</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudio prospectivo observacional en un hospital terciario de referencia en Madrid, España, en los años 2011 y 2012. Se incluyó a todos los pacientes de un mes a 16 años de edad ingresados en la UCIP en el período de estudio con monitorización BIS y que requirieron perfusión de BNM. Se excluyó a pacientes con una duración de BNP menor de 6 h y a aquellos con convulsiones o encefalopatía capaces de alterar los valores del BIS. El estudio fue aprobado por el comité ético local.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recogieron datos epidemiológicos (edad, sexo) y clínicos (motivo de ingreso, enfermedad de base), parámetros hemodinámicos (presión arterial, frecuencia cardiaca, presión venosa central y diuresis), soporte inotrópico, ventilación mecánica e indicación de BNM. La sedoanalgesia se administró conforme al protocolo de la UCIP, que a su vez se adhiere a las recomendaciones de la Sociedad Española de Cuidados Intensivos Pediátricos. El protocolo incluye la rotación de distintos sedantes y analgésicos con el propósito de minimizar los síntomas de abstinencia con la retirada de los opioides o las benzodiacepinas. Se registraron los sedantes y analgésicos administrados, así como sus dosis. En todos los casos, el relajante muscular utilizado fue el vecuronio, siempre a una dosis de 0,1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/hora.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La monitorización BIS re realizó con un monitor BIS XP® de Aspect Medical Systems y sensores de BIS pediátricos. Los valores BIS se registraron de manera continua, al igual que los valores del EMG, el índice de calidad de señal (ICS), la potencia total y la frecuencia del borde espectral. Se midieron y registraron parámetros BIS, la presión arterial 30 min antes de iniciar el BNM y a las 6, 12 y 24 h de tratamiento. También se midieron y registraron estas variables antes de retirar el BNM y a las 6, 12 y 14 h de su retirada. A la vez se monitorizaron los niveles de dolor y de sedación mediante escalas validadas internacionalmente como la escala COMFORT y la escala analgésica de la OMS, y se ajustó la perfusión de sedantes y analgésicos en base a las puntuaciones obtenidas.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se definió sedación moderada como un BIS de 40-60 y sedación profunda como un BIS inferior a 40<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. Se descartaron los valores de BIS obtenidos cuando el ICS era inferior al 60% o el nivel de impedancia superior a 10 kΩ.</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Análisis estadístico</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El análisis de datos se realizó con el software SPSS Statistics versión 19. Se compararon frecuencias mediante la prueba exacta de Fisher y variables cuantitativas mediante la prueba U de Mann-Whitney. También se utilizó la prueba de Wilcoxon para comparar valores del BIS, el EMG, el ICS, la presión arterial y la FC antes y después del BNM. Se analizó la correlación entre variables no paramétricas por medio de la rho de Spearman. El nivel de significación estadística se estableció en <span class="elsevierStyleItalic">p<</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,05.</p></span></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Resultados</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se incluyó a 35 pacientes de una edad media de 30 meses (rango, 2-288 meses), el 52,9% varones. El diagnóstico primario en el 85% de la muestra fue postoperatorio cardiaco, seguido de traumatismo craneal (9%) y bronquiolitis (6%). Las indicaciones más frecuentes para el uso de relajantes musculares fueron inestabilidad hemodinámica (bajo gasto cardiaco, ECMO, taquicardia ectópica de la unión; 49%), adaptación a ventilación mecánica (23%), hipertensión pulmonar (14%) y aumento de la presión intracraneal (6%).</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a> presenta los valores del BIS, el EMG y el ICS. El ICS superó el 80% en todo momento. Los pacientes se encontraban bajo sedación moderada/profunda antes de iniciarse la perfusión de vecuronio (BIS medio, 46,3 ± 14,9). La media del valor del EMG antes de iniciarse la perfusión de vecuronio fue de 34,9 ± 9,4.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se observaron cambios significativos en el BIS con la perfusión de vecuronio (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). En cambio, se observó un cambio pequeño pero significativo en los valores del BIS 6 h (<span class="elsevierStyleItalic">p</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,001) y 12 h después de retirar el relajante muscular (<span class="elsevierStyleItalic">p</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,015).</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se observó una disminución en los valores del EMG a las 6 h (34,9 ± 9,4 vs. 31,2 ± 7; <span class="elsevierStyleItalic">p</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,008) y 12 h de iniciar la perfusión de vecuronio (34,9 ± 9,4 vs. 28,6 ± 4,8; <span class="elsevierStyleItalic">P</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>.006). Hubo un aumento pequeño pero significativo en el BIS tras la retirada del BNM (de 42,7 ± 11 a 48,4 ± 14,5; <span class="elsevierStyleItalic">p</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,001), así como 6 y 12 h tras su retirada (51,3 ± 16,6; <span class="elsevierStyleItalic">p</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,015). Hubo asimismo un aumento significativo en los valores del EMG tras la retirada del BNM a las 6 h (<span class="elsevierStyleItalic">p</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,08) y a las 12 h (<span class="elsevierStyleItalic">p</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,012). No detectamos ningún otro cambio significativo en los parámetros del BIS.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se encontró una correlación significativa entre los valores BIS y del EMG antes y después del BNM. Tampoco hubo cambios significativos en los parámetros hemodinámicos durante la perfusión o tras la retirada del BNM (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hubo diferencias en la sedoanalgesia empleada durante ambos períodos ni en su dosis, salvo en la dosis de fentanilo, que se redujo significativamente tras la retirada del BNM (a las 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, 2,2 ± 1,6 vs. 1,9 ± 1,6; <span class="elsevierStyleItalic">p</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,011 y a las 12 h, 2,2 ± 1,6 vs. 1,7 ± 1,6; <span class="elsevierStyleItalic">p</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,01) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Discusión</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestro estudio demuestra que la administración de relajantes musculares en niños no afecta al BIS significativamente, por lo que este último es un método útil para monitorizar el nivel de sedación en pacientes bajo BNM.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Bruhn observó que tras la administración de BNM a voluntarios, la actividad electromiográfica podía distorsionar el cálculo del BIS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>, y más adelante otros grupos de investigación han confirmado estos hallazgos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">8,13–17</span></a>. Por el contrario, otros estudios, la mayoría en la población adulta<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">8–16,18–20</span></a>, no han encontrado cambios significativos en estos valores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">10,12,17,18</span></a>.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Weber et al<span class="elsevierStyleItalic">.</span> compararon el efecto en los valores del BIS de una dosis de relajante muscular y de placebo tras la inducción de la anestesia en 40 niños que iban a ser operados. No se encontraron diferencias entre el grupo tratado con relajante muscular y el grupo de control<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestro estudio se realizó en niños críticamente enfermos. En lugar de analizar el efecto en el BIS de una sola dosis de relajante muscular, estudiamos el efecto de la perfusión continua de BNM y su retirada. Los resultados no mostraron cambios relevantes en el BIS con el uso del BNM, aunque se observó un cambio pequeño y significativo en el BIS tras la retirada del vecuronio. No obstante, aunque el cambio en los valores del BIS fue significativo, el BIS se mantuvo entre 40-60 (sedación moderada).</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayoría de los estudios publicados previamente que demostraron que los relajantes musculares afectaban al BIS se realizaron en pacientes bajo sedación moderada o en voluntarios conscientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. Por el contrario, los estudios realizados en pacientes bajo sedación profunda no han encontrado cambios significativos en los valores del BIS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esto podría explicar las discrepancias existentes entre distintos estudios, ya que la actividad EMG probablemente afecta los valores BIS en pacientes conscientes. Con el uso del BNM, la actividad EMG disminuye y causa una caída secundaria en los valores del BIS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. En cambio, nuestros pacientes se encontraban bajo sedación moderada o profunda con actividad EMG reducida antes de iniciarse el BNM. Esta es una explicación probable de por qué la perfusión de vecuronio se asoció a una disminución en el EMG y su retirada a un pequeño aumento en el EMG que no tuvo un impacto significativo en el BIS.</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En concordancia con los hallazgos de otros autores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">8,10,12,14</span></a>, se observaron cambios estadísticamente significativos en el BIS y el EMG 6 y 12 h después de retirar el BNM. Estos cambios pueden atribuirse en parte a la contracción muscular, pero en base a su pequeña magnitud consideramos que no tienen relevancia clínica a la hora de evaluar el nivel de sedación.</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Además, no hubo correlación entre el BIS y los parámetros hemodinámicos (presión arterial y frecuencia cardiaca), como ocurrió en estudios previos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>. Una posible explicación es que estos parámetros se ven influenciados por muchos otros factores de diversa naturaleza, y no solo por el grado de sedación o relajación del paciente.</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestro estudio tiene varias limitaciones. La muestra era relativamente pequeña, lo que podría reducir la validez estadística de las comparaciones. Además, todos los participantes fueron sometidos a sedación profunda, ya que por motivos éticos nuestra unidad no administra relajantes musculares a pacientes bajo sedación leve. En el estudio tampoco se analizó el grado de relajación muscular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">8,10,14</span></a>.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Conclusión</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La perfusión continua de RNM produce pequeños cambios en los valores del BIS en niños críticos bajo sedación moderada/profunda que no tienen relevancia clínica, y por lo tanto no interfiere con la monitorización BIS del nivel de conciencia en estos pacientes.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Conflicto de intereses</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:12 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1394211" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Métodos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusión" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1277812" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1394210" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Introduction" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Methods" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusion" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1277811" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Pacientes y métodos" "secciones" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Análisis estadístico" ] ] ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Resultados" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Discusión" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Conclusión" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "xack484747" "titulo" => "Agradecimientos" ] 11 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2019-03-13" "fechaAceptado" => "2019-07-16" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1277812" "palabras" => array:4 [ 0 => "Monitorización de la conciencia" 1 => "Niño" 2 => "Relajantes musculares" 3 => "Bloqueo neuromuscular" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1277811" "palabras" => array:4 [ 0 => "Consciousness monitors" 1 => "Child" 2 => "Muscle relaxation" 3 => "Neuromuscular blockade" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:3 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Introducción</span><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Estudios previos sugieren que el bloqueo neuromuscular (BNM) altera la monitorización del índice biespectral (BIS) en los niños sedados. El objetivo fue analizar la repercusión del uso y suspensión del BNM en la monitorización BIS en niños críticamente enfermos.</p></span> <span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Métodos</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Estudio observacional prospectivo. Se incluyeron los niños que recibían perfusiones intravenosas de vecuronio con monitorización BIS. Se analizaron variables clínicas, diagnósticas, hemodinámicas, sedoanalgesia y relajantes musculares y parámetros del BIS. Se compararon los valores del BIS antes del uso de relajantes neuromusculares, durante su administración, antes de su retirada y durante las 24 h siguientes a su suspensión.</p></span> <span id="abst0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Resultados</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Treinta y cinco pacientes (edad mediana 30 meses). El diagnóstico más frecuente fue cardiopatía (85%). Las indicaciones más frecuentes para iniciar relajantes neuromusculares fueron bajo gasto cardiaco (45%) y adaptación a ventilación mecánica (20%). El BNM no produjo cambios significativos en los valores del BIS. Se observó una disminución de los valores del electromiograma a las 6 h (34,9 ± 9,4 vs. 31,2 ± 7; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,008) y a las 12 h del inicio de la perfusión de vecuronio (34,9 ± 9,4 vs. 28,6 ± 4,8; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,006). Tras retirar el vecuronio hubo un ligero aumento significativo del BIS (de 42,7 ± 11 a 48,4 ± 14,5, p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,001), así como en las siguientes 6 y 12 h (51,3 ± 16,6; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,015). No hubo diferencias en las dosis de sedantes o analgésicos, excepto del fentanilo, que fue disminuido tras retirar el vecuronio.</p></span> <span id="abst0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Conclusión</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El BNM continuo produce pequeños cambios en los valores del BIS sin relevancia clínica, y no altera la monitorización del nivel de conciencia del BIS en los niños críticamente enfermos.</p></span>" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Métodos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusión" ] ] ] "en" => array:3 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Introduction</span><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">It has been suggested that neuromuscular blockade (NMB) affects the capacity of bispectral index (BIS) monitoring to measure consciousness in sedated children. Our aim was to analyse the impact of NMB on BIS values in critically ill children.</p></span> <span id="abst0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Methods</span><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">We conducted a prospective observational study of children monitored with a BIS system that received a continuous infusion of vecuronium. We analysed data on clinical, diagnostic and haemodynamic variables, sedatives, analgesics, muscle relaxants, and BIS parameters. We compared BIS parameters before the use of a muscle relaxant, during its administration, before its discontinuation and for the 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>hours following the end of the infusion.</p></span> <span id="abst0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Results</span><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The analysis included 35 patients (median age, 30 months). The most common diagnosis was heart disease (85%). The most frequent indication for initiation of NMB was low cardiac output (45%), followed by adaptation to mechanical ventilation (20%). Neuromuscular blockade did not produce a significant change in BIS values. We found a decrease was observed in electromyography values at 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>hours (34.9 ± 9.4 vs. 31.2 ± 7; <span class="elsevierStyleItalic">P</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>.008) and 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>hours after initiation of NMB (34.9 ± 9.4 vs. 28.6 ± 4.8; <span class="elsevierStyleItalic">P</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>.006). We observed a small significant increase in BIS after discontinuation of NMB (from 42.7 ± 11 to 48.4 ± 14.5, <span class="elsevierStyleItalic">P</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>.001), and 6 and 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>hours later (51.3 ± 16.6; <span class="elsevierStyleItalic">P</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>.015). There were no differences in the doses of sedatives or analgesics except for fentanyl, of which the dose was lowered after discontinuation of vecuronium.</p></span> <span id="abst0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conclusion</span><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Continuous NMB produces small changes on BIS values that are not clinically significant and therefore does not interfere with BIS consciousness monitoring in critically ill children.</p></span>" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Introduction" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Methods" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusion" ] ] ] ] "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1537 "Ancho" => 2500 "Tamanyo" => 295822 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Evolución de los valores del BIS, el EMG y el ICS. Valores de BIS: comparación de los valores del BIS en distintos momentos, antes de iniciar la perfusión de RNM y a las 6 horas de tratamiento (<span class="elsevierStyleItalic">p</span> = 0,141); antes de iniciar el RNM y a las 12 horas de tratamiento (<span class="elsevierStyleItalic">p</span> = 0,344); antes de iniciar el RNM y a las 24 horas de tratamiento (<span class="elsevierStyleItalic">p</span> = 0,42); retirada del RNM y 6 horas tras la retirada (<span class="elsevierStyleItalic">p</span> = 0,001); retirada del RNM y 12 horas tras la retirada (<span class="elsevierStyleItalic">p</span> = 0,015).</p> <p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Valores del EMG: comparación de los valores del EMG en distintos momentos, antes de iniciar la perfusión de RNM y a las 6 horas de tratamiento (<span class="elsevierStyleItalic">p</span> = 0,008); antes de iniciar el RNM y a las 12 horas de tratamiento (<span class="elsevierStyleItalic">p</span> = 0,006); retirada del RNM y 6 horas tras la retirada (<span class="elsevierStyleItalic">p</span> = 0,08); retirada del RNM y 12 horas tras la retirada (<span class="elsevierStyleItalic">p</span> = 0,012). BIS: índice biespectral; EMG: electromiograma; ICS: índice de calidad de la señal; RNM: relajante neuromuscular; *: estadísticamente significativo.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1772 "Ancho" => 3000 "Tamanyo" => 378547 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Parámetros hemodinámicos. No hubo cambios significativos en los parámetros hemodinámicos durante la administración o tras la retirada del RNM. FC: frecuencia cardiaca; PAM: presión arterial media; PVC: presión venosa central; RNM: relajante neuromuscular.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 1747 "Ancho" => 2917 "Tamanyo" => 298688 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Cambios en la sedoanalgesia. No hubo diferencias en las dosis de sedantes o analgésicos salvo la dosis de fentanilo, que se redujo de manera significativa tras la retirada del RNM (tras 6 h: 2,2 ± 1,6 vs. 1,9 ± 1,6 [<span class="elsevierStyleItalic">p</span> = 0,011]; tras 12 h: 2,2 ± 1,6 vs. 1,7 ± 1,6 [<span class="elsevierStyleItalic">p</span> = 0,01]). RNM: relajante neuromuscular.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:22 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0145" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Monitoring the depth of anaesthesia" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "B. Musizza" 1 => "S. Ribaric" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.3390/s101210896" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Sensors (Basel)." "fecha" => "2010" "volumen" => "10" "paginaInicial" => "10896" "paginaFinal" => "10935" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22163504" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bib0150" "etiqueta" => "2" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Validating the sedation-agitation scale with the bispectral index and visual analog scale in adult ICU patients after cardiac surgery" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "R.R. Riker" 1 => "G.L. Fraser" 2 => "L.E. Simmons" 3 => "M.L. Wilkins" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1007/s001340100912" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Intensive Care Med" "fecha" => "2001" "volumen" => "27" "paginaInicial" => "853" "paginaFinal" => "858" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11430541" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 2 => array:3 [ "identificador" => "bib0155" "etiqueta" => "3" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "The correlation of the bispectral index monitor with clinical sedation scores during mechanical ventilation in the pediatric intensive care unit" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "J.W. Berkenbosch" 1 => "C.R. Fichter" 2 => "J.D. Tobias" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1097/00000539-200203000-00006" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Anesth Analg" "fecha" => "2002" "volumen" => "94" "paginaInicial" => "506" "paginaFinal" => "511" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11867366" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 3 => array:3 [ "identificador" => "bib0160" "etiqueta" => "4" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Nurse perception of Bispectral Index monitoring as an adjunct to sedation scale assessment in the critically ill paediatric patient" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "S.J. Hawks" 1 => "D. Brandon" 2 => "T. Uhl" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.iccn.2012.04.003" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Intensive Crit Care Nurs." "fecha" => "2013" "volumen" => "29" "paginaInicial" => "28" "paginaFinal" => "39" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22889879" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 4 => array:3 [ "identificador" => "bib0165" "etiqueta" => "5" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Relative reliability of the auditory evoked potential and Bispectral Index for monitoring sedation level in surgical intensive care patients" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "C.H. Lu" 1 => "Ou-Yang" 2 => "K.M. Man" 3 => "P.C. Hsiao" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Anesthe Intensive" "fecha" => "2008" "volumen" => "36" "paginaInicial" => "553" "paginaFinal" => "559" ] ] ] ] ] ] 5 => array:3 [ "identificador" => "bib0170" "etiqueta" => "6" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Guía de práctica clínica basada en la evidencia para el manejo de la sedo-analgesia en el paciente adulto críticamente enfermo" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "E. Celis-Rodríguez" 1 => "J. Besso" 2 => "C. Birchenall" 3 => "M.A. de la Cal" 4 => "R. Carrillo" 5 => "G. Castorena" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/s0210-5691(07)74853-2" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Med Intensiva." "fecha" => "2007" "volumen" => "31" "paginaInicial" => "428" "paginaFinal" => "471" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17988592" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 6 => array:3 [ "identificador" => "bib0175" "etiqueta" => "7" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Bispectral index monitoring during the administration of neuromuscular blocking agents in the pediatric intensive care unit patient" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "J.D. Tobias" 1 => "R. Grindstaff" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1177/0885066605276806" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Intensive Care Med." "fecha" => "2005" "volumen" => "20" "paginaInicial" => "233" "paginaFinal" => "237" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16061906" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 7 => array:3 [ "identificador" => "bib0180" "etiqueta" => "8" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Overstimation of bispectral index in Sedated Intensive Care Unit Patients revealed by administration of muscle relaxant" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "B. Vivien" 1 => "S. di Maria" 2 => "A. Ouattara" 3 => "O. Langeron" 4 => "P. Coriat" 5 => "B. Riou" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1097/00000542-200307000-00006" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Anesthesiology" "fecha" => "2003" "volumen" => "99" "paginaInicial" => "9" "paginaFinal" => "17" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12826836" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 8 => array:3 [ "identificador" => "bib0185" "etiqueta" => "9" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "The fundamental contribution of the electromyogram to a high bispectral index: a postoperative observational study" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "K. Hayashi" 1 => "T. Sawa" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1007/s10877-018-00244-1" "Revista" => array:2 [ "tituloSerie" => "J Clin Monit Comput." "fecha" => "2019 Jan 3" ] ] ] ] ] ] 9 => array:3 [ "identificador" => "bib0190" "etiqueta" => "10" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Muscle relaxation does not alter hypnotic level during propofol anesthesia" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "R. Greif" 1 => "S. Greenwald" 2 => "E. Schweitzer" 3 => "S. Laciny" 4 => "A. Rajek" 5 => "J.E. Caldwell" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1097/00000539-200203000-00023" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Anesth Analg" "fecha" => "2002" "volumen" => "94" "paginaInicial" => "604" "paginaFinal" => "608" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11867383" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 10 => array:3 [ "identificador" => "bib0195" "etiqueta" => "11" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Electromyographic activity falsely elevates the bispectral index" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "J. Bruhn" 1 => "T.W. Bouillon" 2 => "S.L. Shafer" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1097/00000542-200005000-00042" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Anesthesiology" "fecha" => "2000" "volumen" => "92" "paginaInicial" => "1485" "paginaFinal" => "1487" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10781298" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 11 => array:3 [ "identificador" => "bib0200" "etiqueta" => "12" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Neuromuscular block with vecuronium reduces the rapidly extracted auditory evoked potentials index during steady state anethesia" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "S.J. Ge" 1 => "X.L. Zhuang" 2 => "R.H. He" 3 => "Y.T. Wang" 4 => "X. Zhang" 5 => "S.W. Huang" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1007/BF03018365" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Can J Anaesth" "fecha" => "2003" "volumen" => "50" "paginaInicial" => "1017" "paginaFinal" => "1022" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14656779" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 12 => array:3 [ "identificador" => "bib0205" "etiqueta" => "13" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "The biespectral Index declines during neuromuscular block in fully awake persons" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "M. Messner" 1 => "U. Beese" 2 => "J. Romstock" 3 => "M. Dinkel" 4 => "K. Tschaikowsky" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1213/01.ane.0000072741.78244.c0" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Anesth Analg" "fecha" => "2003" "volumen" => "97" "paginaInicial" => "488" "paginaFinal" => "491" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12873942" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 13 => array:3 [ "identificador" => "bib0210" "etiqueta" => "14" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Elevated BIS and Entropy values after sugammadex or neostigmine: an electroencephalographic or electromyographic phenomenon?" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "A.J. Aho" 1 => "K. Kamata" 2 => "A. Yli-Hankala" 3 => "L.P. LyytiKäinen" 4 => "A. Kulkas" 5 => "V. Jäntti" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1111/j.1399-6576.2011.02647.x" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Acta Anaesthesiol Scand" "fecha" => "2012" "volumen" => "56" "paginaInicial" => "465" "paginaFinal" => "473" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22289106" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 14 => array:3 [ "identificador" => "bib0215" "etiqueta" => "15" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "The utility of bispectral index monitoring for prevention of rocuronium-induced withdrawal movement in children: A randomized controlled trial" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "B.G. Lim" 1 => "I.O. Lee" 2 => "Y.S. Kim" 3 => "Y.J. Won" 4 => "H. Kim" 5 => "M.H. Kong" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1097/MD.0000000000005871" "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Medicine (Baltimore)." "fecha" => "2017" "volumen" => "96" "paginaInicial" => "e5871" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28079825" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 15 => array:3 [ "identificador" => "bib0220" "etiqueta" => "16" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Comparison of two bispectral index algorithms in monitoring sedation in postoperative intensive care patients" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "P.H. Tonner" 1 => "C. Wei" 2 => "B. Bein" 3 => "N. Weiler" 4 => "A. Paris" 5 => "J. Scholz" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1097/01.ccm.0000156291.04287.7f" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Crit Care Med" "fecha" => "2005" "volumen" => "33" "paginaInicial" => "580" "paginaFinal" => "584" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15753750" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 16 => array:3 [ "identificador" => "bib0225" "etiqueta" => "17" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "The effects of mivacurium-induced neuromuscular block on Bispectral Index and Cerebral State Index in children under propofol anesthesia - a prospective randomized clinical trial" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "F. Weber" 1 => "N. Kriek" 2 => "H.J. Blussé van Oud-Alblas" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1111/j.1460-9592.2010.03327.x" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Paediatr Anaesth." "fecha" => "2010" "volumen" => "20" "paginaInicial" => "697" "paginaFinal" => "703" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20670234" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 17 => array:3 [ "identificador" => "bib0230" "etiqueta" => "18" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Reversal of neuromuscular blockade by sugammadex does not affect EEG derived indices of depth of anesthesia" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "H. Illman" 1 => "H. Antila" 2 => "K.T. OlKKola" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1007/s10877-010-9257-x" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Clin Monit Comput." "fecha" => "2010" "volumen" => "24" "paginaInicial" => "371" "paginaFinal" => "376" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20734116" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 18 => array:3 [ "identificador" => "bib0235" "etiqueta" => "19" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "The influence of a muscle relaxant bolus on bispectral and datex-ohmeda entropy values during propofol-remifentanil induced loss of consciousness" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "N. Liu" 1 => "T. Chazot" 2 => "I. Huybrechts" 3 => "J.D. Law-Koune" 4 => "L. Barvais" 5 => "M. Fischler" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1213/01.ANE.0000184038.49429.8F" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Anesth Analg." "fecha" => "2005" "volumen" => "101" "paginaInicial" => "1713" "paginaFinal" => "1718" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16301247" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 19 => array:3 [ "identificador" => "bib0240" "etiqueta" => "20" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Effect of sugammadex or neostigmine neuromuscular block reversal on bispectral indexmonitoring of propofol/remifentanil anaesthesia" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "A.A. Dahaba" 1 => "H. Bornnemann" 2 => "E. Hopfgartner" 3 => "M. Ohran" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1093/bja/aer495" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Br J Anaesth." "fecha" => "2012" "volumen" => "108" "paginaInicial" => "602" "paginaFinal" => "606" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22315331" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 20 => array:3 [ "identificador" => "bib0245" "etiqueta" => "21" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Effects of neuromuscular block on systemic and cerebral hemodynamics and bispectral index during moderate or deep sedation in critically ill patients" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "S. Inoue" 1 => "M. Kawaguchi" 2 => "N. Sasaoka" 3 => "K. Hirai" 4 => "H. Furuya" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Intensive Care Med." "fecha" => "2006" "volumen" => "32" "paginaInicial" => "391" "paginaFinal" => "397" ] ] ] ] ] ] 21 => array:3 [ "identificador" => "bib0250" "etiqueta" => "22" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Concomitant assessment of depth of sedation by changes in bispectral index and changes in autonomic variables (heart rate and/or BP) in pediatric critically ill patients receiving neuromuscular blockade" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "R.M. Trope" 1 => "P.C. Silver" 2 => "M. Sagy" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Chest." "fecha" => "2005" "volumen" => "128" "paginaInicial" => "303" "paginaFinal" => "307" ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] "agradecimientos" => array:1 [ 0 => array:4 [ "identificador" => "xack484747" "titulo" => "Agradecimientos" "texto" => "<p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Agradecemos a nuestros colegas de la UCIP del Hospital Gregorio Marañón, quienes contribuyeron voluntariamente a nuestro estudio, sus comentarios y experiencia que fueron de gran utilidad en el proyecto de investigación.</p>" "vista" => "all" ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "url" => "/16954033/0000009300000004/v1_202010030709/S1695403319304266/v1_202010030709/es/main.assets" "Apartado" => array:4 [ "identificador" => "14282" "tipo" => "SECCION" "es" => array:2 [ "titulo" => "Originales" "idiomaDefecto" => true ] "idiomaDefecto" => "es" ] "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/16954033/0000009300000004/v1_202010030709/S1695403319304266/v1_202010030709/es/main.pdf?idApp=UINPBA00005H&text.app=https://analesdepediatria.org/" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S1695403319304266?idApp=UINPBA00005H" ]
| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 4 | 7 | 11 |
| 2024 Octubre | 110 | 49 | 159 |
| 2024 Septiembre | 98 | 48 | 146 |
| 2024 Agosto | 135 | 73 | 208 |
| 2024 Julio | 119 | 36 | 155 |
| 2024 Junio | 109 | 41 | 150 |
| 2024 Mayo | 109 | 40 | 149 |
| 2024 Abril | 107 | 45 | 152 |
| 2024 Marzo | 104 | 42 | 146 |
| 2024 Febrero | 75 | 65 | 140 |
| 2024 Enero | 82 | 37 | 119 |
| 2023 Diciembre | 96 | 53 | 149 |
| 2023 Noviembre | 140 | 61 | 201 |
| 2023 Octubre | 126 | 50 | 176 |
| 2023 Septiembre | 79 | 28 | 107 |
| 2023 Agosto | 93 | 33 | 126 |
| 2023 Julio | 82 | 27 | 109 |
| 2023 Junio | 88 | 31 | 119 |
| 2023 Mayo | 111 | 24 | 135 |
| 2023 Abril | 45 | 15 | 60 |
| 2023 Marzo | 100 | 29 | 129 |
| 2023 Febrero | 87 | 20 | 107 |
| 2023 Enero | 68 | 21 | 89 |
| 2022 Diciembre | 87 | 40 | 127 |
| 2022 Noviembre | 135 | 53 | 188 |
| 2022 Octubre | 113 | 42 | 155 |
| 2022 Septiembre | 84 | 37 | 121 |
| 2022 Agosto | 99 | 66 | 165 |
| 2022 Julio | 72 | 52 | 124 |
| 2022 Junio | 71 | 50 | 121 |
| 2022 Mayo | 92 | 42 | 134 |
| 2022 Abril | 105 | 47 | 152 |
| 2022 Marzo | 144 | 51 | 195 |
| 2022 Febrero | 130 | 36 | 166 |
| 2022 Enero | 121 | 45 | 166 |
| 2021 Diciembre | 59 | 32 | 91 |
| 2021 Noviembre | 85 | 44 | 129 |
| 2021 Octubre | 141 | 85 | 226 |
| 2021 Septiembre | 77 | 47 | 124 |
| 2021 Agosto | 64 | 56 | 120 |
| 2021 Julio | 58 | 48 | 106 |
| 2021 Junio | 68 | 73 | 141 |
| 2021 Mayo | 93 | 61 | 154 |
| 2021 Abril | 184 | 148 | 332 |
| 2021 Marzo | 122 | 61 | 183 |
| 2021 Febrero | 77 | 37 | 114 |
| 2021 Enero | 97 | 37 | 134 |
| 2020 Diciembre | 88 | 33 | 121 |
| 2020 Noviembre | 129 | 47 | 176 |
| 2020 Octubre | 257 | 58 | 315 |
| 2020 Septiembre | 71 | 25 | 96 |
| 2020 Agosto | 73 | 21 | 94 |
| 2020 Julio | 75 | 28 | 103 |
| 2020 Junio | 68 | 34 | 102 |
| 2020 Mayo | 76 | 19 | 95 |
| 2020 Abril | 75 | 22 | 97 |
| 2020 Marzo | 78 | 41 | 119 |
| 2020 Febrero | 185 | 60 | 245 |
| 2020 Enero | 27 | 8 | 35 |
Mostrar todo
