Carta científica
Embolismo aéreo cerebral en neonatos
Cerebral air embolism in neonates
Alba Péreza,
, Rebeca Gregoriob, Pablo Gómezc, Yolanda Ruizd, Manuel Sánchez-Lunaa
Autor para correspondencia
a Servicio de Neonatología, Hospital Universitario Gregorio Marañón, Madrid, España
b Servicio de Neonatología, Hospital Virgen de la Salud, Toledo, España
c Servicio de Pediatría, Hospital Universitario Niño Jesús, Madrid, España
d Servicio de Radiología, Hospital Universitario Gregorio Marañón, Madrid, España
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En el electroencefalograma integrado por amplitud (EEGa) se objetivan crisis convulsivas coincidentes con movimientos de chupeteo, que ceden tras 2 bolos de fenobarbital. Se realiza ecografía transfontanelar visualizándose múltiples imágenes hiperecogénicas birrefringentes en región periventricular siendo compatibles con embolismo aéreo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). En el control ecográfico a las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h se objetiva disminución del número de imágenes hiperecogénicas con resolución definitiva en los días posteriores. Fallece a las 40 semanas de edad posmenstrual en relación con enterocolitis necrosante y sepsis persistente.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Caso 2</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recién nacido a término con bradicardia fetal durante el expulsivo. Precisa reanimación tipo IV y ventilación mecánica por hipoxemia mantenida. Diagnóstico posnatal de ventrículo izquierdo hipoplásico. Se canalizan vasos umbilicales para monitorización y soporte inotrópico. Por hipoxemia severa se inicia asistencia con oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO) e intervención quirúrgica urgente. En la ecografía transfontanelar previa a la entrada en ECMO se objetiva edema cerebral difuso y puntos de hiperecogenicidad cortical con imágenes hiperecogénicas birrefringentes en región parieto-occipital bilateral pudiéndose corresponder a pequeñas burbujas aéreas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). En el control ecográfico a las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h solo persistía la hiperecogenicidad cortical. Fallece a los 11 días secundariamente a una encefalopatía hipóxico-isquémica grave.</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Caso 3</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">RNPT de 34 semanas y 1.740<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g, nacido tras cesárea urgente por bradicardia fetal. Precisa reanimación tipo IV, ventilación mecánica convencional y canalización de vasos umbilicales para monitorización y transfusión de hemoderivados. En la ecografía transfontanelar a las 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de vida se identifican imágenes lineales hiperecogénicas en sustancia blanca periatrial y de centro semioval del hemisferio derecho sugiriendo embolismo aéreo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>). Presenta mejoría clínica progresiva con el EEGa continuo y neuroconducta adecuada. En el control ecográfico a las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h no se objetivan alteraciones. Es dado de alta a los 9 días presentando un desarrollo psicomotor adecuado.</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El embolismo aéreo se debe a la entrada iatrogénica o traumática de aire en la circulación venosa o arterial pudiendo ser secundario a cirugía, traumatismos, procedimientos endovasculares, ventilación mecánica invasiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> y no invasiva, reanimación cardiopulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> e incluso enterocolitis necrosante, siendo una entidad aún infradiagnosticada. Puede afectar a varios territorios como la circulación pulmonar, el corazón o el cerebro, llegando incluso a desencadenar una reacción inflamatoria sistémica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El origen del embolismo aéreo cerebral puede estar en la circulación pulmonar venosa debido a la existencia de una fístula broncovenosa o una lesión en los vasos secundaria a barotrauma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. En la población pediátrica hay mayor riesgo dada su inmadurez pulmonar, existiendo una mayor mortalidad en prematuros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. La llegada de aire al territorio cerebral también puede deberse al flujo paradójico a través del foramen oval<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> o de manera retrógrada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra serie todos los casos presentan el antecedente de canalización de los vasos umbilicales o su manipulación, pudiendo ser esta la causa.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La sintomatología es variable y dependerá de la localización de la oclusión, el tamaño de las burbujas, la velocidad de la entrada, la posición del paciente y el estado de salud basal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>, pudiendo causar efectos triviales o catastróficos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Pueden aparecer desde síntomas neurológicos transitorios, como crisis convulsivas (caso 1) hasta la pérdida súbita de conciencia o la muerte. Lo más importante es la sospecha clínica ante un empeoramiento brusco tras algún procedimiento iatrogénico.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como se describe en nuestra serie al igual que en otros artículos, la ecografía transfontanelar ayudaría al diagnóstico precoz siendo en algunos casos un hallazgo incidental<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>, como sucede en 2 de nuestros pacientes. El ecógrafo utilizado es un Philips Affiniti® 70G con una sonda transfontanelar C 8-5 (rango de frecuencia entre 5 y 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hz). En otras edades la prueba diagnóstica a utilizar sería la TAC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> debiéndose realizar durante la fase aguda<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6,7</span></a>, ya que posteriormente las imágenes sugerentes tienden a la resolución.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento en pacientes sintomáticos consiste en la terapia con oxígeno hiperbárico o con altas concentraciones de oxígeno<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1,8,9</span></a>, así como la posición de Trendelenburg<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1,9</span></a>, aunque no existe un tratamiento protocolizado en neonatos. La administración de oxígeno es importante no solo para el tratamiento de la hipoxemia sino también porque disminuye el tamaño de las burbujas aéreas estableciendo un gradiente de difusión que favorece la eliminación del gas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado que las consecuencias pueden ser graves, y que no se dispone de un tratamiento estandarizado en la población neonatal, la estrategia fundamental consiste en la prevención<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> y la optimización de procedimientos que puedan resultar iatrogénicos, incluyendo esta entidad en el diagnóstico diferencial ante un empeoramiento clínico brusco con o sin síntomas neurológicos.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Caso 1" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Caso 2" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Caso 3" ] 3 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 538 "Ancho" => 1750 "Tamanyo" => 135995 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Cortes sagitales (A y B) y coronal (C) de la ecografía mostrando múltiples imágenes puntiformes y lineales hiperecogénicas, birrefringentes en la sustancia blanca profunda periventricular bilateral (flechas en A y C) y en el surco tálamo-caudado derecho (flecha en B) pudiendo ser atribuibles a embolismo cerebral.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 928 "Ancho" => 1750 "Tamanyo" => 174541 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Cortes coronales de la ecografía mostrando imágenes lineales hiperecogénicas, birrefringentes en surcos de la región insular derecha (flecha en A) y regiones parieto-occipitales bilaterales (flechas en B), siendo su causa posible el embolismo cerebral.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 842 "Ancho" => 1750 "Tamanyo" => 144503 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Cortes coronal oblicuo (A) y sagital derecho (B) de la ecografía mostrando imágenes lineales hiperecogénicas, en surcos, centro semioval y sustancia blanca profunda del hemisferio derecho. Imágenes compatibles con embolismo cerebral.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0055" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Vascular air embolism: A silent hazard to patient safety" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "S.J. Brull" 1 => "R.C. 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| 2024 Noviembre | 15 | 12 | 27 |
| 2024 Octubre | 121 | 39 | 160 |
| 2024 Septiembre | 136 | 43 | 179 |
| 2024 Agosto | 132 | 62 | 194 |
| 2024 Julio | 125 | 25 | 150 |
| 2024 Junio | 139 | 25 | 164 |
| 2024 Mayo | 148 | 45 | 193 |
| 2024 Abril | 151 | 25 | 176 |
| 2024 Marzo | 147 | 27 | 174 |
| 2024 Febrero | 117 | 32 | 149 |
| 2024 Enero | 119 | 25 | 144 |
| 2023 Diciembre | 165 | 26 | 191 |
| 2023 Noviembre | 167 | 43 | 210 |
| 2023 Octubre | 155 | 41 | 196 |
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| 2023 Marzo | 147 | 21 | 168 |
| 2023 Febrero | 140 | 24 | 164 |
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| 2021 Junio | 107 | 54 | 161 |
| 2021 Mayo | 85 | 66 | 151 |
| 2021 Abril | 226 | 119 | 345 |
| 2021 Marzo | 181 | 50 | 231 |
| 2021 Febrero | 111 | 33 | 144 |
| 2021 Enero | 142 | 58 | 200 |
| 2020 Diciembre | 141 | 41 | 182 |
| 2020 Noviembre | 131 | 47 | 178 |
| 2020 Octubre | 127 | 33 | 160 |
| 2020 Septiembre | 180 | 39 | 219 |
| 2020 Agosto | 177 | 44 | 221 |
| 2020 Julio | 506 | 154 | 660 |
| 2020 Junio | 56 | 7 | 63 |
| 2020 Mayo | 69 | 24 | 93 |
| 2020 Abril | 74 | 21 | 95 |
| 2020 Marzo | 30 | 12 | 42 |
| 2020 Febrero | 59 | 20 | 79 |
| 2020 Enero | 45 | 24 | 69 |
| 2019 Diciembre | 107 | 17 | 124 |
| 2019 Noviembre | 56 | 6 | 62 |
| 2019 Octubre | 180 | 29 | 209 |
| 2019 Septiembre | 333 | 44 | 377 |
| 2019 Agosto | 95 | 33 | 128 |
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