Controversias en el tratamiento de la trombocitopenia inmune pediátrica

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"es" => "Actitud diagnóstica y terapéutica ante el diagnóstico de una PTI no candidato a esplenectomía (o refractario al tratamiento quirúrgico). CMV: citomegalovirus, VEB: virus Epstein Barr. *PTI típica: paciente de 1 a 10 años, con sintomatología de aparición brusca, afebril, con un antecedente infeccioso o vacunación en las 2 semanas previas que presenta una trombocitopenia aislada en ausencia de otros hallazgos en la exploración física diferentes a la clínica hemorrágica. **ALPS: síndrome linfoproliferativo autoinmune. Solo es necesario descartarlo en una ocasión mediante el estudio de doble población T CD4/CD8 negativa." ] ] ] "textoCompleto" => "IntroducciónLa trombocitopenia inmune (PTI) es un trastorno autoinmune adquirido caracterizado por una trombocitopenia aislada secundaria a la presencia de anticuerpos antiplaquetarios. A diferencia del adulto, la mayoría de los pacientes pediátricos presenta un curso clínico favorable, con poca tendencia al sangrado y una evolución limitada en el tiempo. Sin embargo, la enfermedad puede persistir hasta en un 20% de los pacientes. Para diferenciarlos según el tiempo de evolución, la PTI se clasifica como de reciente diagnóstico (menos de 3 meses de evolución), persistente (de 3 a 12 meses) o crónica (más de 12 meses)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">1</a>.A pesar de que la PTI es una entidad relativamente frecuente en pediatría, las guías de recomendaciones diagnósticas y terapéuticas publicadas hasta el momento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155">1-3</a> no son capaces de aportar luz sobre la actitud más adecuada en algunos puntos del tratamiento. De todos, los más controvertidos son los referentes al manejo de pacientes con una PTI persistente o crónica y los de aquellos niños refractarios a los tratamientos de primera línea (independientemente del tiempo de evolución).La aparición de nuevos fármacos con indicación en edad pediátrica ha motivado la redacción de este artículo, que pretende abordar diversos aspectos relacionados con el tratamiento de la PTI persistente, crónica y refractaria al tratamiento durante la infancia, así como la posición de estas nuevas moléculas en el algoritmo terapéutico.¿Cuál es la definición y el abordaje diagnóstico de la trombocitopenia inmune persistente, crónica y refractaria en Pediatría?La PTI se define como persistente cuando la trombocitopenia se prolonga entre los 3 y los 12 meses tras el diagnóstico inicial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160">2,4</a>. Sin embargo, no existe un consenso tan claro para definir la PTI refractaria. En adultos se considera como refractario al paciente que no responde o recae tras la esplenectomía, un concepto que no es aplicable a la población pediátrica puesto que, en muchos casos, la cirugía no es una opción terapéutica de segunda línea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">5</a>. Por lo tanto, se propone ampliar esta definición a aquellos casos de niños con clínica hemorrágica que no respondan a los tratamientos de primera línea o a aquellos en los que, sin presentar sangrados relevantes, el objetivo principal del tratamiento sea mejorar su calidad de vida.En ambos casos es importante destacar que, independientemente de que el paciente haya alcanzado o no la remisión espontánea en algún momento, todavía existe una alta probabilidad de que lo haga antes del año tras el diagnóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">6</a>. Su importancia radica en que la aproximación terapéutica de estos pacientes deberá evitar, en la medida de lo posible, tratamientos quirúrgicos (esplenectomía) o asociados a mayor número de complicaciones, como la inmunodeficiencia secundaria asociada a rituximab.Sin embargo, antes de establecer un plan terapéutico en este grupo de pacientes es obligatorio que confirmemos el diagnóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">5</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). En niños menores de un año no debemos olvidar la posibilidad de que nos encontremos ante una trombocitopenia congénita o una PTI secundaria a una inmunodeficiencia de base. Una historia de infecciones de repetición o la coexistencia de otras citopenias inmunes ha de hacer sospechar una inmunodeficiencia primaria, por lo que se recomienda la valoración realizada por un inmunólogo clínico. También es importante recordar que la PTI puede ser secundaria a otras enfermedades autoinmunes. Así, debemos descartar el lupus eritematoso sistémico, el síndrome antifosfolípido y otras enfermedades autoinmunes del tejido conectivo en todos aquellos pacientes que presenten una clínica sugestiva (en cualquier momento de la evolución) y una vez al año, como mínimo, en todos aquellos pacientes afectos de una PTI crónica (en especial en adolescentes de sexo femenino o con una evolución tórpida)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155">1,3</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>¿Cuál es el manejo más adecuado de la trombocitopenia inmune persistente y refractaria en niños?En un paciente pediátrico afecto de PTI, ya sea de reciente diagnóstico, persistente, crónica o refractaria, lo más importante antes de iniciar un tratamiento es valorar si la clínica hemorrágica lo justifica. Así, este debería reservarse únicamente para aquellos casos que presenten un sangrado activo (sin que las hemorragias exclusivamente cutáneas sean consideradas como tal). Por otro lado, la prevención del sangrado en un paciente asintomático únicamente estaría justificada ante intervenciones quirúrgicas, o si el facultativo considerara que existe un riesgo hemorrágico real secundario a la actividad física del niño. Otros datos como las circunstancias familiares que rodean al paciente (ansiedad en los progenitores o su estatus social, entre otros) o la calidad de vida del paciente también pueden tenerse en cuenta a la hora de plantear una intención terapéutica, buscando siempre equilibrar los beneficios del tratamiento con sus potenciales efectos secundarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">7</a>.Si tras la valoración del paciente hay indicación de tratar, la administración de fármacos de primera línea (gammaglobulinas y prednisona) continúa siendo la primera opción terapéutica, evitando administrar corticoides durante periodos superiores a 7-10 días. Tampoco se aconseja la inmunoglobulina anti-D en virtud de los casos de anemia hemolítica grave descritos tras su uso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">1</a>. Por lo tanto, los fármacos de segunda línea se deben limitar a aquellos pacientes no respondedores, o cuando se necesita prolongar el tratamiento esteroideo para mantener una respuesta adecuada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165">3,4</a>. Aquí se incluyen los inmunosupresores, el rituximab, los agonistas del receptor de la trombopoyetina (ar-TPO) y la esplenectomía. La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> resume los principales tratamientos utilizados en la PTI persistente y refractaria, así como las dosis utilizadas y su tasa de respuesta. Por otro lado, la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a> también resume los tres niveles de tratamiento médico que se recomendarían en la PTI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">5</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>El tratamiento con inmunosupresores como la ciclosporina, dapsona, dexametasona o micofenolato es bien tolerado y no parece presentar complicaciones de interés, pero ninguno ha demostrado tener una tasa de respuesta mejor que el resto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">5</a>. Además, aunque la experiencia clínica pueda avalar su uso, estos fármacos no disponen de indicación en la PTI de las agencias reguladoras debido a que la información disponible en la literatura surge de estudios observacionales y, en la mayoría de los casos, retrospectivos. Por otra parte, la administración de algunos agentes quimioterápicos como ciclofosfamida, mercaptopurina o vincristina está cada vez menos recomendada, aunque se pueden encontrar referencias en series más antiguas.Rituximab tampoco ha demostrado tener una eficacia superior al resto de los tratamientos. De hecho, es incluso menor en algunas series. Además, a pesar de haber demostrado ser un fármaco útil en adultos y de la existencia de pacientes con respuestas mantenidas a largo plazo, se ha de tener en cuenta que, en niños, su uso puede conllevar efectos adversos importantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">7</a>.Los ar-TPO (eltrombopag y romiplostim) también han sido utilizados en pacientes con PTI persistente o refractaria. La experiencia en pediatría es todavía escasa, pero tanto romiplostim como eltrombopag han demostrado su utilidad en el tratamiento de la PTI persistente con una buena tolerancia y muy pocos efectos secundarios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190">8,9</a>. El porcentaje de respuestas mantenidas en el tiempo es similar al publicado para ciclosporina, dapsona o micofenolato, en torno al 45%, pero los ar-TPO sí que han demostrado obtener estos resultados en el seno de ensayos clínicos aleatorizados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200">10-13</a>. A este respecto, es importante señalar que, aunque la indicación aprobada para el uso de los ar-TPO en niños es la PTI crónica, en el momento de llevar a cabo los ensayos con estos fármacos el concepto de la PTI crónica incluía a los pacientes con una evolución superior a los 6 meses del diagnóstico. Por lo tanto, siendo estrictos, su utilidad en la PTI persistente ya ha sido probada. Por otra parte, se ha descrito que, entre los pacientes que obtienen respuesta a los ar-TPO, algunos son capaces de suspender el tratamiento sin presentar recaídas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">8</a>. Este hecho podría responder a dos posibilidades: que estos fármacos sean capaces de modificar el curso natural de la enfermedad, o bien que sirvan como terapia puente hasta una eventual curación. Independientemente del motivo, el resultado final implica un beneficio para el paciente que inclina la balanza hacia su uso frente a otras posibilidades terapéuticas. Además, todavía quedan muchos temas por explorar, como el uso de ar-TPO en tratamientos combinados (con corticoides a dosis bajas, inmunoglobulinas o incluso micofenolato), o si la respuesta clínica puede ser considerada suficiente para continuar el tratamiento sin tener en cuenta la cifra de plaquetas. No obstante, los posibles efectos secundarios a medio y largo plazo de estos fármacos (que se comentarán más adelante), unido a su alto impacto económico, obligan a un uso racional que sería preferible limitar a centros pediátricos especializados.La esplenectomía continúa siendo el tratamiento con mayor número de respuestas. La seguridad de este procedimiento quirúrgico ha mejorado en los últimos años gracias al uso profiláctico de tratamiento antibiótico, al empleo de vacunas y al mejor reconocimiento de los eventos tromboembólicos que estos pacientes pueden presentar a medio y largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">7</a>. Sin embargo, tras la aparición de los ar-TPO, cuyo perfil de seguridad es mayor, parece adecuado iniciar este tratamiento antes de la esplenectomía en un intento por retrasar la cirugía.¿Es rituximab una opción terapéutica de segunda línea en la población infantil?La indicación de rituximab en el tratamiento de la PTI se basa en su capacidad para controlar la respuesta inmune humoral, al ser capaz de eliminar los linfocitos CD20 positivos. También ha sido demostrado que podría regular la respuesta celular al aumentar el número de linfocitos T reguladores y prevenir la actividad de los linfocitos T autorreactivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">5</a>.A pesar de que este fármaco no dispone de indicación en la ficha técnica para su uso en PTI pediátrica, su administración ha sido ampliamente descrita en la bibliografía. Una serie prospectiva valoró el papel de rituximab en 36 pacientes pediátricos y concluyó que este tratamiento podría ser beneficioso en algunos pacientes afectos de PTI crónica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">14</a>. Entre los predictores de una buena respuesta estarían la calidad de la respuesta a otros tratamientos, la depleción B prolongada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">15</a>, la buena respuesta a esteroides y que se trate de una PTI secundaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">16</a>. Otro estudio, este retrospectivo, describió la evolución durante 5 años tras la administración de rituximab a niños y adultos afectos de PTI. Destaca que, aunque la respuesta inicial fue del 57%, las respuestas mantenidas en el tiempo fueron mucho menores: alrededor del 26%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">15</a>. Esta pérdida de respuesta podría estar justificada por la persistencia de clones autorreactivos en los centros germinales y en la médula ósea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">7</a>.En pacientes adultos, el nivel de evidencia actual todavía no permite recomendar el uso de rituximab como sustituto de la esplenectomía en segunda línea. De hecho, aunque existe un metaanálisis que propone que rituximab debería utilizarse antes de la esplenectomía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">17</a>, diversos estudios muestran respuestas similares antes y después de la cirugía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">18</a>. Por lo tanto, su uso podría recomendarse como segunda línea tan solo en pacientes con un elevado riesgo quirúrgico o que rechacen someterse a la esplenectomía.Mientras tanto, en la edad pediátrica, el uso de rituximab como segunda línea es aún más controvertido. Ya antes de la aparición de los ar-TPO, eran varias las publicaciones que recomendaban la esplenectomía en la PTI refractaria (aunque retrasándola, en la medida de lo posible, hasta los 12 meses de evolución)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165">3,19</a>. Además, aunque proponían que rituximab podría ser una alternativa a la esplenectomía en niños con PTI refractaria o crónica, hacían hincapié en los efectos secundarios potenciales: la enfermedad del suero, el riesgo de infección vírica, la reactivación del virus de la hepatitis B y la hipogammaglobulinemia, así como otras peculiaridades que rodean su administración, como la necesidad de postergar la administración de vacunas durante los 6 meses siguientes al tratamiento.Las guías actuales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170">4,5,7,20</a>, redactadas tras la aparición de los ar-TPO, abogan por la individualización del tratamiento, aunque la ausencia de ensayos clínicos aleatorizados hace que no tengan un nivel de evidencia superior a la opinión de expertos. Para algunos, rituximab continúa siendo una de las opciones terapéuticas de segunda línea (junto a los ar-TPO), pero otros autores muestran una clara preferencia por los ar-TPO. Esto se debe principalmente a que, a pesar de la ausencia de seguimiento a largo plazo, parece demostrado que las respuestas a los ar-TPO son más duraderas y presentan pocos efectos secundarios. De hecho, incluso pacientes esplenectomizados que no hayan respondido previamente a estos tratamientos se podrían beneficiar de su uso tras el fracaso de la esplenectomía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255">21</a>. Por último, es importante destacar que, a diferencia de rituximab, eltrombopag sí recoge en su ficha técnica la indicación para el tratamiento de la PTI crónica en pacientes pediátricos.En definitiva, a día de hoy, rituximab no es probablemente un fármaco utilizable en la segunda línea de tratamiento de los pacientes pediátricos afectos de PTI refractaria, persistente o crónica. Sin embargo, de cara a individualizar el tratamiento, es necesario que este tipo de decisiones sean tomadas por facultativos expertos en el tema que dispongan de una amplia experiencia en este campo.¿Cuál es el papel de la esplenectomía en pacientes pediátricos tras la aparición de los ar-TPO?Hasta hace unos años, la esplenectomía ha sido uno de los tratamientos clásicos de la PTI en adultos y niños mayores de 5 años de edad. Tras la aparición de rituximab, el tratamiento médico comenzó a imponerse sobre la cirugía como segunda línea del tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165">3,19</a>. Actualmente, muchos expertos ya recomiendan el uso de los ar-TPO si no existe respuesta inicial a corticoides e inmunoglobulinas, antes de la administración de rituximab y de la cirugía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250">20</a>. No obstante, todavía no existen estudios comparativos entre dichas opciones terapéuticas.En general, aunque la mayoría de las guías no recomiendan la esplenectomía hasta que la PTI se prolongue un mínimo de 12 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">6</a>, su indicación continúa siendo controvertida. De entrada, hay pacientes que no son candidatos a la cirugía, como los menores de 5 años, otros cuyos padres o tutores legales rechazan el procedimiento, y algunos cuyo tratamiento se establece de cara a mejorar su calidad de vida (casos en los que el tratamiento médico estaría, en principio, por encima del quirúrgico).Para el resto de los pacientes, aquellos que sí sean potenciales candidatos a la esplenectomía, se han de tener en cuenta los riesgos derivados de un procedimiento quirúrgico que, además, será irreversible. Así, a pesar de la buena respuesta inicial (en un 70-85% de los casos) y de que la mayoría de los pacientes mantienen la cifra de plaquetas a los 5 años (60-70% de los casos), no hay que obviar la morbilidad asociada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185">7,22,23</a>: riesgo de infección en esplenectomizados hasta del 11-16% a pesar de la vacunación apropiada y la administración de profilaxis antibiótica; una tasa de trombosis entre el 1,6 y el 4,3% tras la cirugía y riesgo de hemorragia grave, durante y tras el procedimiento, del 0,78%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270">24</a>.Por lo tanto, y puesto que el beneficio de la esplenectomía en niños no parece superar las desventajas, este procedimiento debería realizarse solo en casos seleccionados: aquellos pacientes que presenten intolerancia o sean refractarios al tratamiento médico incluyendo corticoides, inmunoglobulinas, ar-TPO e incluso inmunosupresores. También, y aunque se trate de un hecho extremadamente inusual, su indicación está clara ante un episodio de sangrado vital. Por último, también se podría considerar en aquellos casos en los que el paciente presente una mala calidad de vida a pesar de otros tratamientos o bajo petición familiar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">7</a>.Si se decide optar por la esplenectomía (siempre en mayores de 5 años), esta se ha de realizar en centros con experiencia y preferiblemente por vía laparoscópica, el paciente ha de recibir las vacunas pertinentes antes del procedimiento según las guías vigentes y se ha de asegurar la administración de profilaxis antibiótica adecuada en el postoperatorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">7</a>. Es importante destacar que, desafortunadamente, no existe ningún marcador pronóstico que permita establecer qué pacientes responderán a la cirugía.En resumen, las recomendaciones actuales abogan por apurar las múltiples opciones de tratamiento médico en niños con PTI crónica antes de indicar una esplenectomía, especialmente en cuanto al uso de ar-TPO (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).¿Es seguro el uso de ar-TPO a largo plazo en niños?Tras demostrar su seguridad y eficacia a corto y largo plazo en el tratamiento de la PTI de más de 6 meses de evolución, el uso de los ar-TPO ha aumentado en los últimos años. Sin embargo, aunque sabemos que estos fármacos no están exentos de efectos secundarios, la información a este respecto todavía es escasa en niños.El uso de eltrombopag ha sido relacionado con la aparición de alteraciones hepáticas (elevación de las enzimas hepáticas), pero se sabe que esta situación mejora tras la supresión del tratamiento, por lo que no constituiría un problema a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">25</a>.La fibrosis medular ha sido descrita en pacientes adultos bajo tratamiento con los dos tipos de ar-TPO, pero todavía no se conoce el riesgo real de esta complicación en la población pediátrica. Así, aunque los ensayos clínicos realizados en niños con eltrombopag no analizaron esta variable, sí que se han descrito algunos casos en la literatura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">26</a>. Romiplostim, por su parte, está valorando la aparición de fibrosis y la evolución posterior en los ensayos clínicos que todavía están en marcha de cara a demostrar si, tal como ocurre en adultos, las alteraciones observadas remiten tras la suspensión del tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285">27</a>.En definitiva, a falta de datos concluyentes y aunque en niños no se ha descrito ningún caso de fibrosis significativa (máximo I-II)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195">9,26,28</a>, la recomendación de algunos grupos es la realización de biopsias periódicas cada 18 meses para monitorizar los posibles cambios en la médula ósea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">26</a>. También es apropiado recordar que la revisión periódica de las extensiones de sangre periférica por un hematólogo experto puede ayudar a descartar la existencia de datos indirectos de fibrosis medular: anisocitosis, poiquilocitosis, dacriocitos, hematíes nucleados y policromasia.El tratamiento con ar-TPO también se ha relacionado con la trombosis en pacientes adultos. Sin embargo, todavía no está claro si el riesgo trombótico se asocia con el tratamiento o con la propia enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">25</a>. Para empezar, se conoce que los pacientes diagnosticados de PTI presentan un perfil procoagulante secundario a cambios generados por la propia enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">29</a>, lo que parece conllevar un riesgo relativo de trombosis arteriales y venosas de 1,5 y 1,9, respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">25</a>. Además, no se pueden obviar otros factores de riesgo independientes para la aparición de trombosis como la edad, la diabetes mellitus, la hipercolesterolemia, la hipertensión arterial, el tabaquismo, la fibrilación auricular, la enfermedad valvular o coronaria, la esplenectomía y el tratamiento con corticoides, que asocian muchos de los pacientes en edad adulta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">30</a>. Sin embargo, parece demostrado que el tratamiento con ar-TPO es un factor de riesgo independiente para la aparición de un evento tromboembólico en pacientes adultos (riesgo relativo de 1,8)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285">27</a>. Mientras tanto, en niños, solo se han descrito dos casos de trombosis relacionados con el tratamiento con ar-TPO en una serie americana de reciente publicación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">9</a>, por lo que el riesgo real de este tratamiento en la edad pediátrica está por determinar.En la actualidad, la única recomendación pasa por mantener un alto índice de sospecha para no retrasar el diagnóstico de posibles complicaciones trombóticas, así como considerar otros factores de riesgo como la obesidad, el uso de anticonceptivos hormonales en las adolescentes o los antecedentes familiares de trombosis antes de iniciar el tratamiento.ConclusionesDado que la PTI es un diagnóstico de exclusión, el hecho de que la enfermedad persista en el tiempo o no responda a los tratamientos convencionales obligará a reafirmar la presunción diagnóstica. Por otra parte, el abordaje terapéutico de pacientes pediátricos afectos de PTI en cualquier momento de su evolución pasa por la necesidad de mantener una conducta expectante ante la ausencia de clínica hemorrágica que lo justifique.La aparición de los ar-TPO no solo amplía las opciones terapéuticas de la PTI pediátrica sino que también abre la puerta a un cambio de paradigma a la hora de enfrentarnos a pacientes con una PTI persistente, crónica o refractaria a los tratamientos de primera línea, postergando el uso de tratamientos más agresivos como rituximab o la esplenectomía. Sin embargo, y a pesar de haber demostrado su utilidad y un perfil de seguridad adecuado en ensayos clínicos aleatorizados, su reciente aparición obliga a que su indicación sea supervisada por expertos en el tema que, además, mantengan un elevado índice de sospecha de las complicaciones potenciales que, en la edad pediátrica, sean probablemente menos frecuentes que en pacientes adultos.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." 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Aunque su evolución suele ser favorable en la mayoría de los casos, el manejo de aquellos pacientes en los que la enfermedad persiste es muy controvertido. Este artículo pretende, a través de una revisión de la literatura más reciente, responder a aspectos relacionados con el tratamiento de la PTI persistente, crónica y refractaria durante la infancia, haciendo especial énfasis en el papel del rituximab, la esplenectomía y los análogos de la trombopoyetina (ar-TPO) en la infancia. La aparición de los ar-TPO (eltrombopag y romiplostim) amplía el arsenal terapéutico de la PTI pediátrica. Además, tras haber demostrado un perfil de seguridad adecuado en ensayos clínicos, retrasa la indicación de esplenectomía o el uso de tratamientos asociados a mayor riesgo de complicaciones, como rituximab. 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entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Romiplostim \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1-10μg/kg dosis semanal, sc \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">40-50% de respuesta mantenida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1-4 semanas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fibrosis medular, trombosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Todavía sin indicación en niños Precisa de controles semanales al inicio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Eltrombopag \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">25-75 mg/día, vo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">40—50% de respuesta mantenida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1-2 semanas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fibrosis medular, trombosis, hepatotoxicidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Indicación para PTI crónica en niños \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Prednisona a dosis bajas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><5 mg/día, vo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><10% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">N/A* \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Ganancia de peso, hiperglucemia, hipertensión, osteoporosis, catarata \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No se inicia a dosis bajas: en pacientes que muestran una respuesta a dosis intermedias, se disminuye la dosis progresivamente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Azatioprina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1-2 mg/kg/día, vo (máx 150 mg/d) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">40-60% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3-6 meses \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Hepatotoxicidad, neutrocitopenia, infección, pancreatitis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Micofenolato mofetil \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">250-1.000mg vo 2 veces al día \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">11-80% respuesta mantenida variable \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4-6 semanas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Cefalea, diarrea, náuseas, anorexia, infección \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Bien tolerado por lo general \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">6-mercaptopurina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">50-75 mg/m2 al día \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">83% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No reportado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Hepatotoxicidad, neutropenia, infección, pancreatitis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Estudio en niños con citopenias inmunes. Muy pocas respuestas en niños con PTI \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Ciclosporina A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">5-6 mg/kg/d c 12 h (nivel diana 100-200 ng/mL) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">30-60% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3-4 semanas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Nefrotoxicidad, hipertensión, temblor, parestesias, hiperplasia gingival \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Existe un estudio en niños en el que se reporta una infección fúngica. Requiere monitorización de tensión arterial y función renal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Danazol \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">50-800 mg/d vo dividido en 2-4 dosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">10-70% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3-6 meses \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Hepatotoxicidad, virilización, amenorrea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Mejor respuesta cuando se prolonga el tratamiento y duraderas si> 1 año en tratamiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Dapsona \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">75-100mg vo una vez al día \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">40-75% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3 semanas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Hemolisis (si déficit de G6PDh), rash, náuseas, metahemoglobinemia, agranulocitosis, anemia aplásica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No se dispone de ensayos clínicos Obligado descartar déficit de G6PDh \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Ciclofosfamida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,3-1 g/m2 iv cada 2-4 semanas (1-3 dosis) 50-200mg vo una vez al día \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">24-85% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1-16 semanas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Neutrocitopenia, náuseas, vómitos, infertilidad, tumores secundarios \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Importante insistir en ingesta hídrica para evitar cistitis hemorrágica. Muy pocos datos en la literatura, no aconsejado si no se dispone de experiencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1838696.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Principales tratamientos y procedimientos utilizados en la PTI persistente y refractaria" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:30 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0155" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "International consensus report on the investigation and management of primary immune thrombocytopenia" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "D. Provan" 1 => "R. Stasi" 2 => "A.C. Newland" 3 => "V.S. Blanchette" 4 => "P. Bolton-Maggs" 5 => "J.B. 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ARTÍCULO ESPECIAL

Controversias en el tratamiento de la trombocitopenia inmune pediátrica

Controversies in the treatment of paediatric immune thrombocytopenia

Rubén Berruecoa,b,c,

Autor para correspondencia

rberrueco@sjdhospitalbarcelona.org

Autor para correspondencia.

, José Luis Dapenad, Elena Sebastiáne, Ana Sastref

a Departamento de Hematología y Oncología Pediátricas, Hospital Sant Joan de Déu, Universitat de Barcelona, Barcelona, España

b Institut de Recerca Pediàtrica, Hospital Sant Joan de Déu (IRP-HSJD), Barcelona, España

c Instituto Nacional de Investigación Biomédica en Enfermedades Raras (CIBER ER), Instituto de Salud Carlos III, Madrid, España

d Servicio de Oncología y Hematología Pediátricas, Hospital Universitari Vall d¿Hebron, Barcelona, España

e Servicio de Hematología, Hospital Niño Jesús, Madrid, España

f Servicio de Hematología, Hospital La Paz, Madrid, España

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las gu&#237;as de recomendaciones diagn&#243;sticas y terap&#233;uticas publicadas hasta el momento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">1-3</span></a> no son capaces de aportar luz sobre la actitud m&#225;s adecuada en algunos puntos del tratamiento&#46; De todos&#44; los m&#225;s controvertidos son los referentes al manejo de pacientes con una PTI persistente o cr&#243;nica y los de aquellos ni&#241;os refractarios a los tratamientos de primera l&#237;nea &#40;independientemente del tiempo de evoluci&#243;n&#41;&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aparici&#243;n de nuevos f&#225;rmacos con indicaci&#243;n en edad pedi&#225;trica ha motivado la redacci&#243;n de este art&#237;culo&#44; que pretende abordar diversos aspectos relacionados con el tratamiento de la PTI persistente&#44; cr&#243;nica y refractaria al tratamiento durante la infancia&#44; as&#237; como la posici&#243;n de estas nuevas mol&#233;culas en el algoritmo terap&#233;utico&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">&#191;Cu&#225;l es la definici&#243;n y el abordaje diagn&#243;stico de la trombocitopenia inmune persistente&#44; cr&#243;nica y refractaria en Pediatr&#237;a&#63;</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La PTI se define como persistente cuando la trombocitopenia se prolonga entre los 3 y los 12 meses tras el diagn&#243;stico inicial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;4</span></a>&#46; Sin embargo&#44; no existe un consenso tan claro para definir la PTI refractaria&#46; En adultos se considera como refractario al paciente que no responde o recae tras la esplenectom&#237;a&#44; un concepto que no es aplicable a la poblaci&#243;n pedi&#225;trica puesto que&#44; en muchos casos&#44; la cirug&#237;a no es una opci&#243;n terap&#233;utica de segunda l&#237;nea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Por lo tanto&#44; se propone ampliar esta definici&#243;n a aquellos casos de ni&#241;os con cl&#237;nica hemorr&#225;gica que no respondan a los tratamientos de primera l&#237;nea o a aquellos en los que&#44; sin presentar sangrados relevantes&#44; el objetivo principal del tratamiento sea mejorar su calidad de vida&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ambos casos es importante destacar que&#44; independientemente de que el paciente haya alcanzado o no la remisi&#243;n espont&#225;nea en alg&#250;n momento&#44; todav&#237;a existe una alta probabilidad de que lo haga antes del a&#241;o tras el diagn&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Su importancia radica en que la aproximaci&#243;n terap&#233;utica de estos pacientes deber&#225; evitar&#44; en la medida de lo posible&#44; tratamientos quir&#250;rgicos &#40;esplenectom&#237;a&#41; o asociados a mayor n&#250;mero de complicaciones&#44; como la inmunodeficiencia secundaria asociada a rituximab&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; antes de establecer un plan terap&#233;utico en este grupo de pacientes es obligatorio que confirmemos el diagn&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; En ni&#241;os menores de un a&#241;o no debemos olvidar la posibilidad de que nos encontremos ante una trombocitopenia cong&#233;nita o una PTI secundaria a una inmunodeficiencia de base&#46; Una historia de infecciones de repetici&#243;n o la coexistencia de otras citopenias inmunes ha de hacer sospechar una inmunodeficiencia primaria&#44; por lo que se recomienda la valoraci&#243;n realizada por un inmun&#243;logo cl&#237;nico&#46; Tambi&#233;n es importante recordar que la PTI puede ser secundaria a otras enfermedades autoinmunes&#46; As&#237;&#44; debemos descartar el lupus eritematoso sist&#233;mico&#44; el s&#237;ndrome antifosfol&#237;pido y otras enfermedades autoinmunes del tejido conectivo en todos aquellos pacientes que presenten una cl&#237;nica sugestiva &#40;en cualquier momento de la evoluci&#243;n&#41; y una vez al a&#241;o&#44; como m&#237;nimo&#44; en todos aquellos pacientes afectos de una PTI cr&#243;nica &#40;en especial en adolescentes de sexo femenino o con una evoluci&#243;n t&#243;rpida&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;3</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">&#191;Cu&#225;l es el manejo m&#225;s adecuado de la trombocitopenia inmune persistente y refractaria en ni&#241;os&#63;</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un paciente pedi&#225;trico afecto de PTI&#44; ya sea de reciente diagn&#243;stico&#44; persistente&#44; cr&#243;nica o refractaria&#44; lo m&#225;s importante antes de iniciar un tratamiento es valorar si la cl&#237;nica hemorr&#225;gica lo justifica&#46; As&#237;&#44; este deber&#237;a reservarse &#250;nicamente para aquellos casos que presenten un sangrado activo &#40;sin que las hemorragias exclusivamente cut&#225;neas sean consideradas como tal&#41;&#46; Por otro lado&#44; la prevenci&#243;n del sangrado en un paciente asintom&#225;tico &#250;nicamente estar&#237;a justificada ante intervenciones quir&#250;rgicas&#44; o si el facultativo considerara que existe un riesgo hemorr&#225;gico real secundario a la actividad f&#237;sica del ni&#241;o&#46; Otros datos como las circunstancias familiares que rodean al paciente &#40;ansiedad en los progenitores o su estatus social&#44; entre otros&#41; o la calidad de vida del paciente tambi&#233;n pueden tenerse en cuenta a la hora de plantear una intenci&#243;n terap&#233;utica&#44; buscando siempre equilibrar los beneficios del tratamiento con sus potenciales efectos secundarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si tras la valoraci&#243;n del paciente hay indicaci&#243;n de tratar&#44; la administraci&#243;n de f&#225;rmacos de primera l&#237;nea &#40;gammaglobulinas y prednisona&#41; contin&#250;a siendo la primera opci&#243;n terap&#233;utica&#44; evitando administrar corticoides durante periodos superiores a 7-10 d&#237;as&#46; Tampoco se aconseja la inmunoglobulina anti-D en virtud de los casos de anemia hemol&#237;tica grave descritos tras su uso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Por lo tanto&#44; los f&#225;rmacos de segunda l&#237;nea se deben limitar a aquellos pacientes no respondedores&#44; o cuando se necesita prolongar el tratamiento esteroideo para mantener una respuesta adecuada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a>&#46; Aqu&#237; se incluyen los inmunosupresores&#44; el rituximab&#44; los agonistas del receptor de la trombopoyetina &#40;ar-TPO&#41; y la esplenectom&#237;a&#46; La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> resume los principales tratamientos utilizados en la PTI persistente y refractaria&#44; as&#237; como las dosis utilizadas y su tasa de respuesta&#46; Por otro lado&#44; la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a> tambi&#233;n resume los tres niveles de tratamiento m&#233;dico que se recomendar&#237;an en la PTI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento con inmunosupresores como la ciclosporina&#44; dapsona&#44; dexametasona o micofenolato es bien tolerado y no parece presentar complicaciones de inter&#233;s&#44; pero ninguno ha demostrado tener una tasa de respuesta mejor que el resto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; aunque la experiencia cl&#237;nica pueda avalar su uso&#44; estos f&#225;rmacos no disponen de indicaci&#243;n en la PTI de las agencias reguladoras debido a que la informaci&#243;n disponible en la literatura surge de estudios observacionales y&#44; en la mayor&#237;a de los casos&#44; retrospectivos&#46; Por otra parte&#44; la administraci&#243;n de algunos agentes quimioter&#225;picos como ciclofosfamida&#44; mercaptopurina o vincristina est&#225; cada vez menos recomendada&#44; aunque se pueden encontrar referencias en series m&#225;s antiguas&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Rituximab tampoco ha demostrado tener una eficacia superior al resto de los tratamientos&#46; De hecho&#44; es incluso menor en algunas series&#46; Adem&#225;s&#44; a pesar de haber demostrado ser un f&#225;rmaco &#250;til en adultos y de la existencia de pacientes con respuestas mantenidas a largo plazo&#44; se ha de tener en cuenta que&#44; en ni&#241;os&#44; su uso puede conllevar efectos adversos importantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los ar-TPO &#40;eltrombopag y romiplostim&#41; tambi&#233;n han sido utilizados en pacientes con PTI persistente o refractaria&#46; La experiencia en pediatr&#237;a es todav&#237;a escasa&#44; pero tanto romiplostim como eltrombopag han demostrado su utilidad en el tratamiento de la PTI persistente con una buena tolerancia y muy pocos efectos secundarios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a>&#46; El porcentaje de respuestas mantenidas en el tiempo es similar al publicado para ciclosporina&#44; dapsona o micofenolato&#44; en torno al 45&#37;&#44; pero los ar-TPO s&#237; que han demostrado obtener estos resultados en el seno de ensayos cl&#237;nicos aleatorizados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">10-13</span></a>&#46; A este respecto&#44; es importante se&#241;alar que&#44; aunque la indicaci&#243;n aprobada para el uso de los ar-TPO en ni&#241;os es la PTI cr&#243;nica&#44; en el momento de llevar a cabo los ensayos con estos f&#225;rmacos el concepto de la PTI cr&#243;nica inclu&#237;a a los pacientes con una evoluci&#243;n superior a los 6 meses del diagn&#243;stico&#46; Por lo tanto&#44; siendo estrictos&#44; su utilidad en la PTI persistente ya ha sido probada&#46; Por otra parte&#44; se ha descrito que&#44; entre los pacientes que obtienen respuesta a los ar-TPO&#44; algunos son capaces de suspender el tratamiento sin presentar reca&#237;das<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Este hecho podr&#237;a responder a dos posibilidades&#58; que estos f&#225;rmacos sean capaces de modificar el curso natural de la enfermedad&#44; o bien que sirvan como terapia puente hasta una eventual curaci&#243;n&#46; Independientemente del motivo&#44; el resultado final implica un beneficio para el paciente que inclina la balanza hacia su uso frente a otras posibilidades terap&#233;uticas&#46; Adem&#225;s&#44; todav&#237;a quedan muchos temas por explorar&#44; como el uso de ar-TPO en tratamientos combinados &#40;con corticoides a dosis bajas&#44; inmunoglobulinas o incluso micofenolato&#41;&#44; o si la respuesta cl&#237;nica puede ser considerada suficiente para continuar el tratamiento sin tener en cuenta la cifra de plaquetas&#46; No obstante&#44; los posibles efectos secundarios a medio y largo plazo de estos f&#225;rmacos &#40;que se comentar&#225;n m&#225;s adelante&#41;&#44; unido a su alto impacto econ&#243;mico&#44; obligan a un uso racional que ser&#237;a preferible limitar a centros pedi&#225;tricos especializados&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La esplenectom&#237;a contin&#250;a siendo el tratamiento con mayor n&#250;mero de respuestas&#46; La seguridad de este procedimiento quir&#250;rgico ha mejorado en los &#250;ltimos a&#241;os gracias al uso profil&#225;ctico de tratamiento antibi&#243;tico&#44; al empleo de vacunas y al mejor reconocimiento de los eventos tromboemb&#243;licos que estos pacientes pueden presentar a medio y largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Sin embargo&#44; tras la aparici&#243;n de los ar-TPO&#44; cuyo perfil de seguridad es mayor&#44; parece adecuado iniciar este tratamiento antes de la esplenectom&#237;a en un intento por retrasar la cirug&#237;a&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">&#191;Es rituximab una opci&#243;n terap&#233;utica de segunda l&#237;nea en la poblaci&#243;n infantil&#63;</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La indicaci&#243;n de rituximab en el tratamiento de la PTI se basa en su capacidad para controlar la respuesta inmune humoral&#44; al ser capaz de eliminar los linfocitos CD20 positivos&#46; Tambi&#233;n ha sido demostrado que podr&#237;a regular la respuesta celular al aumentar el n&#250;mero de linfocitos T reguladores y prevenir la actividad de los linfocitos T autorreactivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de que este f&#225;rmaco no dispone de indicaci&#243;n en la ficha t&#233;cnica para su uso en PTI pedi&#225;trica&#44; su administraci&#243;n ha sido ampliamente descrita en la bibliograf&#237;a&#46; Una serie prospectiva valor&#243; el papel de rituximab en 36 pacientes pedi&#225;tricos y concluy&#243; que este tratamiento podr&#237;a ser beneficioso en algunos pacientes afectos de PTI cr&#243;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Entre los predictores de una buena respuesta estar&#237;an la calidad de la respuesta a otros tratamientos&#44; la depleci&#243;n B prolongada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#44; la buena respuesta a esteroides y que se trate de una PTI secundaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Otro estudio&#44; este retrospectivo&#44; describi&#243; la evoluci&#243;n durante 5 a&#241;os tras la administraci&#243;n de rituximab a ni&#241;os y adultos afectos de PTI&#46; Destaca que&#44; aunque la respuesta inicial fue del 57&#37;&#44; las respuestas mantenidas en el tiempo fueron mucho menores&#58; alrededor del 26&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Esta p&#233;rdida de respuesta podr&#237;a estar justificada por la persistencia de clones autorreactivos en los centros germinales y en la m&#233;dula &#243;sea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes adultos&#44; el nivel de evidencia actual todav&#237;a no permite recomendar el uso de rituximab como sustituto de la esplenectom&#237;a en segunda l&#237;nea&#46; De hecho&#44; aunque existe un metaan&#225;lisis que propone que rituximab deber&#237;a utilizarse antes de la esplenectom&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#44; diversos estudios muestran respuestas similares antes y despu&#233;s de la cirug&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Por lo tanto&#44; su uso podr&#237;a recomendarse como segunda l&#237;nea tan solo en pacientes con un elevado riesgo quir&#250;rgico o que rechacen someterse a la esplenectom&#237;a&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mientras tanto&#44; en la edad pedi&#225;trica&#44; el uso de rituximab como segunda l&#237;nea es a&#250;n m&#225;s controvertido&#46; Ya antes de la aparici&#243;n de los ar-TPO&#44; eran varias las publicaciones que recomendaban la esplenectom&#237;a en la PTI refractaria &#40;aunque retras&#225;ndola&#44; en la medida de lo posible&#44; hasta los 12 meses de evoluci&#243;n&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;19</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; aunque propon&#237;an que rituximab podr&#237;a ser una alternativa a la esplenectom&#237;a en ni&#241;os con PTI refractaria o cr&#243;nica&#44; hac&#237;an hincapi&#233; en los efectos secundarios potenciales&#58; la enfermedad del suero&#44; el riesgo de infecci&#243;n v&#237;rica&#44; la reactivaci&#243;n del virus de la hepatitis B y la hipogammaglobulinemia&#44; as&#237; como otras peculiaridades que rodean su administraci&#243;n&#44; como la necesidad de postergar la administraci&#243;n de vacunas durante los 6 meses siguientes al tratamiento&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las gu&#237;as actuales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5&#44;7&#44;20</span></a>&#44; redactadas tras la aparici&#243;n de los ar-TPO&#44; abogan por la individualizaci&#243;n del tratamiento&#44; aunque la ausencia de ensayos cl&#237;nicos aleatorizados hace que no tengan un nivel de evidencia superior a la opini&#243;n de expertos&#46; Para algunos&#44; rituximab contin&#250;a siendo una de las opciones terap&#233;uticas de segunda l&#237;nea &#40;junto a los ar-TPO&#41;&#44; pero otros autores muestran una clara preferencia por los ar-TPO&#46; Esto se debe principalmente a que&#44; a pesar de la ausencia de seguimiento a largo plazo&#44; parece demostrado que las respuestas a los ar-TPO son m&#225;s duraderas y presentan pocos efectos secundarios&#46; De hecho&#44; incluso pacientes esplenectomizados que no hayan respondido previamente a estos tratamientos se podr&#237;an beneficiar de su uso tras el fracaso de la esplenectom&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Por &#250;ltimo&#44; es importante destacar que&#44; a diferencia de rituximab&#44; eltrombopag s&#237; recoge en su ficha t&#233;cnica la indicaci&#243;n para el tratamiento de la PTI cr&#243;nica en pacientes pedi&#225;tricos&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En definitiva&#44; a d&#237;a de hoy&#44; rituximab no es probablemente un f&#225;rmaco utilizable en la segunda l&#237;nea de tratamiento de los pacientes pedi&#225;tricos afectos de PTI refractaria&#44; persistente o cr&#243;nica&#46; Sin embargo&#44; de cara a individualizar el tratamiento&#44; es necesario que este tipo de decisiones sean tomadas por facultativos expertos en el tema que dispongan de una amplia experiencia en este campo&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">&#191;Cu&#225;l es el papel de la esplenectom&#237;a en pacientes pedi&#225;tricos tras la aparici&#243;n de los ar-TPO&#63;</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta hace unos a&#241;os&#44; la esplenectom&#237;a ha sido uno de los tratamientos cl&#225;sicos de la PTI en adultos y ni&#241;os mayores de 5 a&#241;os de edad&#46; Tras la aparici&#243;n de rituximab&#44; el tratamiento m&#233;dico comenz&#243; a imponerse sobre la cirug&#237;a como segunda l&#237;nea del tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;19</span></a>&#46; Actualmente&#44; muchos expertos ya recomiendan el uso de los ar-TPO si no existe respuesta inicial a corticoides e inmunoglobulinas&#44; antes de la administraci&#243;n de rituximab y de la cirug&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; No obstante&#44; todav&#237;a no existen estudios comparativos entre dichas opciones terap&#233;uticas&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En general&#44; aunque la mayor&#237;a de las gu&#237;as no recomiendan la esplenectom&#237;a hasta que la PTI se prolongue un m&#237;nimo de 12 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; su indicaci&#243;n contin&#250;a siendo controvertida&#46; De entrada&#44; hay pacientes que no son candidatos a la cirug&#237;a&#44; como los menores de 5 a&#241;os&#44; otros cuyos padres o tutores legales rechazan el procedimiento&#44; y algunos cuyo tratamiento se establece de cara a mejorar su calidad de vida &#40;casos en los que el tratamiento m&#233;dico estar&#237;a&#44; en principio&#44; por encima del quir&#250;rgico&#41;&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el resto de los pacientes&#44; aquellos que s&#237; sean potenciales candidatos a la esplenectom&#237;a&#44; se han de tener en cuenta los riesgos derivados de un procedimiento quir&#250;rgico que&#44; adem&#225;s&#44; ser&#225; irreversible&#46; As&#237;&#44; a pesar de la buena respuesta inicial &#40;en un 70-85&#37; de los casos&#41; y de que la mayor&#237;a de los pacientes mantienen la cifra de plaquetas a los 5 a&#241;os &#40;60-70&#37; de los casos&#41;&#44; no hay que obviar la morbilidad asociada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;22&#44;23</span></a>&#58; riesgo de infecci&#243;n en esplenectomizados hasta del 11-16&#37; a pesar de la vacunaci&#243;n apropiada y la administraci&#243;n de profilaxis antibi&#243;tica&#59; una tasa de trombosis entre el 1&#44;6 y el 4&#44;3&#37; tras la cirug&#237;a y riesgo de hemorragia grave&#44; durante y tras el procedimiento&#44; del 0&#44;78&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por lo tanto&#44; y puesto que el beneficio de la esplenectom&#237;a en ni&#241;os no parece superar las desventajas&#44; este procedimiento deber&#237;a realizarse solo en casos seleccionados&#58; aquellos pacientes que presenten intolerancia o sean refractarios al tratamiento m&#233;dico incluyendo corticoides&#44; inmunoglobulinas&#44; ar-TPO e incluso inmunosupresores&#46; Tambi&#233;n&#44; y aunque se trate de un hecho extremadamente inusual&#44; su indicaci&#243;n est&#225; clara ante un episodio de sangrado vital&#46; Por &#250;ltimo&#44; tambi&#233;n se podr&#237;a considerar en aquellos casos en los que el paciente presente una mala calidad de vida a pesar de otros tratamientos o bajo petici&#243;n familiar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si se decide optar por la esplenectom&#237;a &#40;siempre en mayores de 5 a&#241;os&#41;&#44; esta se ha de realizar en centros con experiencia y preferiblemente por v&#237;a laparosc&#243;pica&#44; el paciente ha de recibir las vacunas pertinentes antes del procedimiento seg&#250;n las gu&#237;as vigentes y se ha de asegurar la administraci&#243;n de profilaxis antibi&#243;tica adecuada en el postoperatorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Es importante destacar que&#44; desafortunadamente&#44; no existe ning&#250;n marcador pron&#243;stico que permita establecer qu&#233; pacientes responder&#225;n a la cirug&#237;a&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen&#44; las recomendaciones actuales abogan por apurar las m&#250;ltiples opciones de tratamiento m&#233;dico en ni&#241;os con PTI cr&#243;nica antes de indicar una esplenectom&#237;a&#44; especialmente en cuanto al uso de ar-TPO &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">&#191;Es seguro el uso de ar-TPO a largo plazo en ni&#241;os&#63;</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras demostrar su seguridad y eficacia a corto y largo plazo en el tratamiento de la PTI de m&#225;s de 6 meses de evoluci&#243;n&#44; el uso de los ar-TPO ha aumentado en los &#250;ltimos a&#241;os&#46; Sin embargo&#44; aunque sabemos que estos f&#225;rmacos no est&#225;n exentos de efectos secundarios&#44; la informaci&#243;n a este respecto todav&#237;a es escasa en ni&#241;os&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de eltrombopag ha sido relacionado con la aparici&#243;n de alteraciones hep&#225;ticas &#40;elevaci&#243;n de las enzimas hep&#225;ticas&#41;&#44; pero se sabe que esta situaci&#243;n mejora tras la supresi&#243;n del tratamiento&#44; por lo que no constituir&#237;a un problema a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La fibrosis medular ha sido descrita en pacientes adultos bajo tratamiento con los dos tipos de ar-TPO&#44; pero todav&#237;a no se conoce el riesgo real de esta complicaci&#243;n en la poblaci&#243;n pedi&#225;trica&#46; As&#237;&#44; aunque los ensayos cl&#237;nicos realizados en ni&#241;os con eltrombopag no analizaron esta variable&#44; s&#237; que se han descrito algunos casos en la literatura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; Romiplostim&#44; por su parte&#44; est&#225; valorando la aparici&#243;n de fibrosis y la evoluci&#243;n posterior en los ensayos cl&#237;nicos que todav&#237;a est&#225;n en marcha de cara a demostrar si&#44; tal como ocurre en adultos&#44; las alteraciones observadas remiten tras la suspensi&#243;n del tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En definitiva&#44; a falta de datos concluyentes y aunque en ni&#241;os no se ha descrito ning&#250;n caso de fibrosis significativa &#40;m&#225;ximo I-II&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;26&#44;28</span></a>&#44; la recomendaci&#243;n de algunos grupos es la realizaci&#243;n de biopsias peri&#243;dicas cada 18 meses para monitorizar los posibles cambios en la m&#233;dula &#243;sea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; Tambi&#233;n es apropiado recordar que la revisi&#243;n peri&#243;dica de las extensiones de sangre perif&#233;rica por un hemat&#243;logo experto puede ayudar a descartar la existencia de datos indirectos de fibrosis medular&#58; anisocitosis&#44; poiquilocitosis&#44; dacriocitos&#44; hemat&#237;es nucleados y policromasia&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento con ar-TPO tambi&#233;n se ha relacionado con la trombosis en pacientes adultos&#46; Sin embargo&#44; todav&#237;a no est&#225; claro si el riesgo tromb&#243;tico se asocia con el tratamiento o con la propia enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; Para empezar&#44; se conoce que los pacientes diagnosticados de PTI presentan un perfil procoagulante secundario a cambios generados por la propia enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#44; lo que parece conllevar un riesgo relativo de trombosis arteriales y venosas de 1&#44;5 y 1&#44;9&#44; respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; no se pueden obviar otros factores de riesgo independientes para la aparici&#243;n de trombosis como la edad&#44; la diabetes mellitus&#44; la hipercolesterolemia&#44; la hipertensi&#243;n arterial&#44; el tabaquismo&#44; la fibrilaci&#243;n auricular&#44; la enfermedad valvular o coronaria&#44; la esplenectom&#237;a y el tratamiento con corticoides&#44; que asocian muchos de los pacientes en edad adulta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; Sin embargo&#44; parece demostrado que el tratamiento con ar-TPO es un factor de riesgo independiente para la aparici&#243;n de un evento tromboemb&#243;lico en pacientes adultos &#40;riesgo relativo de 1&#44;8&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; Mientras tanto&#44; en ni&#241;os&#44; solo se han descrito dos casos de trombosis relacionados con el tratamiento con ar-TPO en una serie americana de reciente publicaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; por lo que el riesgo real de este tratamiento en la edad pedi&#225;trica est&#225; por determinar&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la actualidad&#44; la &#250;nica recomendaci&#243;n pasa por mantener un alto &#237;ndice de sospecha para no retrasar el diagn&#243;stico de posibles complicaciones tromb&#243;ticas&#44; as&#237; como considerar otros factores de riesgo como la obesidad&#44; el uso de anticonceptivos hormonales en las adolescentes o los antecedentes familiares de trombosis antes de iniciar el tratamiento&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Conclusiones</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado que la PTI es un diagn&#243;stico de exclusi&#243;n&#44; el hecho de que la enfermedad persista en el tiempo o no responda a los tratamientos convencionales obligar&#225; a reafirmar la presunci&#243;n diagn&#243;stica&#46; Por otra parte&#44; el abordaje terap&#233;utico de pacientes pedi&#225;tricos afectos de PTI en cualquier momento de su evoluci&#243;n pasa por la necesidad de mantener una conducta expectante ante la ausencia de cl&#237;nica hemorr&#225;gica que lo justifique&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aparici&#243;n de los ar-TPO no solo ampl&#237;a las opciones terap&#233;uticas de la PTI pedi&#225;trica sino que tambi&#233;n abre la puerta a un cambio de paradigma a la hora de enfrentarnos a pacientes con una PTI persistente&#44; cr&#243;nica o refractaria a los tratamientos de primera l&#237;nea&#44; postergando el uso de tratamientos m&#225;s agresivos como rituximab o la esplenectom&#237;a&#46; Sin embargo&#44; y a pesar de haber demostrado su utilidad y un perfil de seguridad adecuado en ensayos cl&#237;nicos aleatorizados&#44; su reciente aparici&#243;n obliga a que su indicaci&#243;n sea supervisada por expertos en el tema que&#44; adem&#225;s&#44; mantengan un elevado &#237;ndice de sospecha de las complicaciones potenciales que&#44; en la edad pedi&#225;trica&#44; sean probablemente menos frecuentes que en pacientes adultos&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Conflicto de intereses</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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        "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La trombocitopenia inmune &#40;PTI&#41; es una entidad relativamente frecuente en pediatr&#237;a&#46; Aunque su evoluci&#243;n suele ser favorable en la mayor&#237;a de los casos&#44; el manejo de aquellos pacientes en los que la enfermedad persiste es muy controvertido&#46; Este art&#237;culo pretende&#44; a trav&#233;s de una revisi&#243;n de la literatura m&#225;s reciente&#44; responder a aspectos relacionados con el tratamiento de la PTI persistente&#44; cr&#243;nica y refractaria durante la infancia&#44; haciendo especial &#233;nfasis en el papel del rituximab&#44; la esplenectom&#237;a y los an&#225;logos de la trombopoyetina &#40;ar-TPO&#41; en la infancia&#46; La aparici&#243;n de los ar-TPO &#40;eltrombopag y romiplostim&#41; ampl&#237;a el arsenal terap&#233;utico de la PTI pedi&#225;trica&#46; Adem&#225;s&#44; tras haber demostrado un perfil de seguridad adecuado en ensayos cl&#237;nicos&#44; retrasa la indicaci&#243;n de esplenectom&#237;a o el uso de tratamientos asociados a mayor riesgo de complicaciones&#44; como rituximab&#46; No obstante&#44; se recomienda que su manejo sea supervisado por centros con experiencia de cara a monitorizar complicaciones potenciales a medio y largo plazo ya descritas en el paciente adulto&#46;</p></span>"
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">F&#225;rmaco&#47;procedimiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Dosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tasa de respuesta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tiempo hasta obtener respuesta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Efectos adversos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Consideraciones especiales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Esplenectom&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">70-85&#37; inicial<br>60-75&#37; a los 5 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Inmediato&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Riesgo infeccioso Potencial riesgo de trombosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Vacunaci&#243;n seg&#250;n plan vigente para paciente esplenectomizado<br>Profilaxis antibi&#243;tica tras tratamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Rituximab&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">375 mg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#47;dosis<br>Dosis semanal &#40;x4&#41;&#44; iv&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">60-68&#37; inicial&#44;<br>20-25&#37; a los 5 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1-8 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Reacci&#243;n infusional&#44; enfermedad del suero&#44; reactivaci&#243;n de VHB&#44; leucoencefalopat&#237;a multifocal progresiva&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No tiene indicaci&#243;n en ficha t&#233;cnica para esta enfermedad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Romiplostim&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1-10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;kg dosis semanal&#44; sc&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">40-50&#37; de respuesta mantenida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1-4 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fibrosis medular&#44; trombosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Todav&#237;a sin indicaci&#243;n en ni&#241;os<br>Precisa de controles semanales al inicio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Eltrombopag&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">25-75 mg&#47;d&#237;a&#44; vo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">40&#8212;50&#37; de respuesta mantenida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1-2 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fibrosis medular&#44; trombosis&#44; hepatotoxicidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Indicaci&#243;n para PTI cr&#243;nica en ni&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Prednisona a dosis bajas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60;5 mg&#47;d&#237;a&#44; vo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60;10&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">N&#47;A&#42;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ganancia de peso&#44; hiperglucemia&#44; hipertensi&#243;n&#44; osteoporosis&#44; catarata&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No se inicia a dosis bajas&#58; en pacientes que muestran una respuesta a dosis intermedias&#44; se disminuye la dosis progresivamente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Azatioprina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1-2 mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#44; vo &#40;m&#225;x 150 mg&#47;d&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">40-60&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3-6 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Hepatotoxicidad&#44; neutrocitopenia&#44; infecci&#243;n&#44; pancreatitis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Micofenolato mofetil&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">250-1&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg vo 2 veces al d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">11-80&#37; respuesta mantenida variable&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4-6 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Cefalea&#44; diarrea&#44; n&#225;useas&#44; anorexia&#44; infecci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Bien tolerado por lo general&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">6-mercaptopurina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">50-75 mg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> al d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">83&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No reportado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Hepatotoxicidad&#44; neutropenia&#44; infecci&#243;n&#44; pancreatitis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Estudio en ni&#241;os con citopenias inmunes&#46; Muy pocas respuestas en ni&#241;os con PTI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Ciclosporina A&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5-6 mg&#47;kg&#47;d c 12 h &#40;nivel diana 100-200 ng&#47;mL&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">30-60&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3-4 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Nefrotoxicidad&#44; hipertensi&#243;n&#44; temblor&#44; parestesias&#44; hiperplasia gingival&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Existe un estudio en ni&#241;os en el que se reporta una infecci&#243;n f&#250;ngica&#46;<br>Requiere monitorizaci&#243;n de tensi&#243;n arterial y funci&#243;n renal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Danazol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">50-800 mg&#47;d vo dividido en 2-4 dosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10-70&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3-6 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Hepatotoxicidad&#44; virilizaci&#243;n&#44; amenorrea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Mejor respuesta cuando se prolonga el tratamiento y duraderas si<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62; 1 a&#241;o en tratamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Dapsona&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">75-100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg vo una vez al d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">40-75&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Hemolisis &#40;si d&#233;ficit de G6PDh&#41;&#44; rash&#44; n&#225;useas&#44; metahemoglobinemia&#44; agranulocitosis&#44; anemia apl&#225;sica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No se dispone de ensayos cl&#237;nicos<br>Obligado descartar d&#233;ficit de G6PDh&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Ciclofosfamida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;3-1 g&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> iv cada 2-4 semanas &#40;1-3 dosis&#41;<br>50-200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg vo una vez al d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">24-85&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1-16 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Neutrocitopenia&#44; n&#225;useas&#44; v&#243;mitos&#44; infertilidad&#44; tumores secundarios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Importante insistir en ingesta h&#237;drica para evitar cistitis hemorr&#225;gica&#46;<br>Muy pocos datos en la literatura&#44; no aconsejado si no se dispone de experiencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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Información del artículo

ISSN: 16954033
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.anpedi.2018.06.010

Datos actualizados diariamente

año/Mes	Html	Pdf	Total

2024 Noviembre	34	10	44
2024 Octubre	221	56	277
2024 Septiembre	243	64	307
2024 Agosto	258	72	330
2024 Julio	255	49	304
2024 Junio	280	35	315
2024 Mayo	246	38	284
2024 Abril	286	64	350
2024 Marzo	277	45	322
2024 Febrero	311	26	337
2024 Enero	295	41	336
2023 Diciembre	323	32	355
2023 Noviembre	318	48	366
2023 Octubre	352	62	414
2023 Septiembre	297	58	355
2023 Agosto	207	31	238
2023 Julio	237	64	301
2023 Junio	304	49	353
2023 Mayo	201	37	238
2023 Abril	150	40	190
2023 Marzo	233	42	275
2023 Febrero	164	29	193
2023 Enero	144	30	174
2022 Diciembre	171	53	224
2022 Noviembre	249	82	331
2022 Octubre	238	86	324
2022 Septiembre	187	102	289
2022 Agosto	224	86	310
2022 Julio	214	59	273
2022 Junio	210	67	277
2022 Mayo	224	49	273
2022 Abril	274	51	325
2022 Marzo	336	87	423
2022 Febrero	341	64	405
2022 Enero	323	92	415
2021 Diciembre	182	86	268
2021 Noviembre	310	83	393
2021 Octubre	215	113	328
2021 Septiembre	147	65	212
2021 Agosto	151	83	234
2021 Julio	139	67	206
2021 Junio	162	64	226
2021 Mayo	160	66	226
2021 Abril	419	215	634
2021 Marzo	213	127	340
2021 Febrero	138	79	217
2021 Enero	153	65	218
2020 Diciembre	138	86	224
2020 Noviembre	139	73	212
2020 Octubre	150	71	221
2020 Septiembre	175	98	273
2020 Agosto	112	59	171
2020 Julio	142	102	244
2020 Junio	145	65	210
2020 Mayo	119	60	179
2020 Abril	155	63	218
2020 Marzo	152	82	234
2020 Febrero	189	64	253
2020 Enero	214	55	269
2019 Diciembre	204	57	261
2019 Noviembre	186	44	230
2019 Octubre	241	59	300
2019 Septiembre	324	94	418
2019 Agosto	343	68	411
2019 Julio	218	82	300
2019 Junio	438	101	539
2019 Mayo	346	115	461
2019 Abril	365	136	501
2019 Marzo	221	98	319
2019 Febrero	250	49	299
2019 Enero	232	96	328
2018 Diciembre	184	77	261
2018 Noviembre	274	134	408
2018 Octubre	429	179	608
2018 Septiembre	417	258	675
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2018 Julio	0	5	5

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