ARTÍCULO ESPECIAL
Recomendaciones para la creación y el funcionamiento de los bancos de leche materna en España
Recommendations for the creation and operation of maternal milk banks in Spain
Javier Calvoa,
, Nadia Raquel García Larab, María Gormazc, Manuela Peñad, María José Martínez Lorenzoe, Pilar Ortiz Murillof, Josep Maria Brull Sabatég, Carmen María Samaniegoh, Antoni Gayàa
Autor para correspondencia
a Fundació Banc de Sang i Teixits de les Illes Balears, Instituto de Investigación Sanitaria Illes Balears (IdISBa), Palma de Mallorca, España
b Banco Regional de Leche Materna de la Comunidad de Madrid, Servicio de Neonatología, Hospital 12 de Octubre, Madrid, España
c Servicio de Neonatología, Hospital Universitario y Politécnico La Fe, Valencia, España
d Banco de Leche Humana Virgen de las Nieves, Unidad de Neonatología, Hospital Universitario Virgen de las Nieves, Granada, España
e Banco de Sangre y Tejidos de Aragón, Zaragoza, España
f Banc de Sang i Teixits, Barcelona, España
g Banco de Leche Materna de Extremadura, Mérida, España
h Banco de Leche Materna de Castilla y León, Unidad de Neonatología, Hospital Universitario Río Hortega, Valladolid, España
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elsevierViewall">Neonatos asintomáticos después de parto vaginal/cesárea de mujeres con lesiones genitales en el momento del parto. Previamente a la aplicación de este algoritmo hay que asegurarse junto con el microbiólogo de la disponibilidad de las técnicas y que los tiempos de respuesta son adecuados.</p> <p id="spar0115" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">¥El estudio diagnóstico y el tratamiento se realizarán previamente en caso de que el recién nacido presente signos de infección por VHS. Algunos expertos recomiendan la realización de tomas de muestras y el inicio de tratamiento de forma inmediata tras el parto en caso de rotura prolongada de membranas y en el caso de recién nacidos prematuros.</p> <p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">$Si el recién nacido se encuentra asintomático y la PCR es negativa, se puede valorar el alta hospitalaria a las 48h si hay condiciones adecuadas para una vigilancia domiciliaria y de acceso inmediato al hospital.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "" "autores" => array:1 [ 0 => array:1 [ "colaborador" => "Grupo de Trabajo de Infección Neonatal por virus herpes simplex de la Sociedad Española de Infectología Pediátrica" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "Traduccion" => array:1 [ "en" => array:9 [ "pii" => "S2341287918300887" "doi" => "10.1016/j.anpede.2018.01.008" "estado" => "S300" "subdocumento" => "" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" 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bioactivos que facilitan la transición de la vida intrauterina a la extrauterina y el crecimiento posterior del recién nacido (RN). No solo cubre las necesidades nutricionales, sino que también facilita el proceso de maduración de varios órganos, como el intestino o el cerebro<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>. Ante el déficit de leche de la propia madre, la mejor opción es la leche materna donada (LMD), obtenida y procesada en bancos de leche materna (BLM). Así lo recomiendan numerosas asociaciones científicas y organizaciones internacionales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">3–5</span></a>. En 2005, la Asociación Española de Pediatría<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">6,7</span></a> recomendó la creación de al menos un BLM en cada comunidad autónoma.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los BLM son instituciones sanitarias orientadas a recoger, procesar, almacenar y distribuir LMD, con las máximas garantías de calidad y seguridad. Los principales beneficiarios son los RN muy prematuros o de muy bajo peso al nacer, en los que se ha descrito una mejor evolución si son alimentados con leche materna en lugar de fórmula artificial, en relación con una menor tasa de infección, enterocolitis necrosante y retinopatía del prematuro, un mejor desarrollo psicomotor a largo plazo y una mejor tolerancia a la introducción de la alimentación enteral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">8–10</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El primer BLM se creó en Viena en 1909, existiendo actualmente casi 1.000 en todo el mundo, 214 en Europa (<a id="intr0005" class="elsevierStyleInterRef" href="http://www.europeanmilkbanking.com/">http://www.europeanmilkbanking.com</a>). En España, el primero se inauguró en 2001 en Baleares y desde entonces se han creado 13 BLM más, en un total de 12 comunidades autónomas (Baleares, Madrid, Valencia, Cataluña, Andalucía, Aragón, Extremadura, Castilla y León, Galicia, Asturias, País Vasco y Cantabria).</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En España hemos pasado de distribuir 774<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>l de LMD para 333 receptores en 2009 a 4.937<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>l para 2.281 neonatos en 2016 (<a id="intr0010" class="elsevierStyleInterRef" href="http://www.aeblh.org/">http://www.aeblh.org</a>). Además, se ha demostrado que la creación de un nuevo BLM se asocia con un aumento de las tasas de lactancia materna al alta hospitalaria. Actualmente está demostrado que los BLM y la disponibilidad de LMD fomentan y apoyan la lactancia materna<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">11,12</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Numerosos países han desarrollado guías nacionales para homogeneizar los criterios que aplican sus BLM<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">13–17</span></a>. Basándose en dichas guías y en las prácticas comunes en los bancos de leche españoles, la Asociación Española de Bancos de Leche Humana ha elaborado, por consenso de los bancos de leche operativos, unos estándares para ser utilizados como guía para la puesta en marcha y funcionamiento de BLM en nuestro país, garantizando la seguridad y la calidad de la LMD distribuida.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Captación de donantes</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La captación de donantes se realiza a través de diferentes canales, incluyendo: material escrito (en consultas prenatales, de pediatría, etc.), referencias (donantes, personal sanitario), medios de comunicación, redes sociales, asociaciones de apoyo a la lactancia.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se aceptan madres donantes en proceso de duelo.</p></li></ul></p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Selección de donantes</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El proceso de selección implica una entrevista oral, la cumplimentación por escrito de un cuestionario de salud y la firma del consentimiento informado para la donación.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la entrevista, se explican a las nuevas donantes los procedimientos de lavado de manos e higiene local del pecho, extracción de leche e higiene del extractor, almacenamiento (refrigeración y congelación), etiquetado, transporte, así como cualquier aclaración relacionada con su lactancia materna.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es necesario reforzar la información relativa a todos estos procedimientos para aquellas donantes que donan reiteradamente leche contaminada.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La información obtenida en la selección de donantes incluye: salud, hábitos, estado del lactante, toma de medicamentos, exposición medioambiental, exposición a agentes infecciosos y vacunaciones recientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se requiere un estudio serológico de la donante para descartar infección por VHB, VHC, VIH y sífilis, no siendo suficientes las serologías previas del embarazo. En función de los factores de riesgo o si las donantes son originarias de zonas endémicas se deben incluir serologías frente a HTLV I/II y Chagas.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se considera recomendable incluir estudio de ácidos nucleicos de VIH, VHB y VHC. Se descartarán las donantes con carga viral positiva de cualquiera de los 3 virus.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se considera necesario repetir el estudio serológico a la donante durante el proceso de donación si no ha surgido ninguna circunstancia que lo justifique. En caso de tener la capacidad tecnológica adecuada, se recomienda la determinación de la presencia de ácidos nucleicos virales (VHB, VHC y VIH) en leche pasteurizada.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se considera contraindicación la seropositividad para CMV ni obligatorio su despistaje.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las potenciales donantes se excluirán por consumo de bebidas alcohólicas. Se podrá aceptar un consumo ocasional, evitando recoger leche durante las siguientes 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las potenciales donantes se excluirán por: hábito tabáquico o consumo de productos que contengan nicotina, consumo de drogas ilegales o metadona (cualquier cantidad), infección (VIH, hepatitis B o C, HTLV o sífilis), dieta ovolactovegetariana o vegana no adecuadamente suplementada con vitamina B<span class="elsevierStyleInf">12</span> durante el embarazo y la lactancia, diálisis renal.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Exclusión por riesgo de adquisición de la variante adquirida de encefalopatía espongiforme transmisible o riesgo mayor de padecer la forma hereditaria de la enfermedad de Creutzfeldt-Jakobs.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se consideran criterios de exclusión temporal: 6 meses en los casos de transfusión de hemoderivados, piercing corporal o tatuajes, acupuntura realizada sin agujas desechables, trasplante de órgano o tejido, pareja sexual de riesgo o encarcelamiento. En caso de utilizar tecnología de amplificación genómica para despistaje de VIH, VHB y VHC, el tiempo de exclusión será de 4 meses.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleBold">•</span></span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros criterios de exclusión temporal: enfermedad aguda; en caso de proceso infeccioso agudo leve se valorará, en función del tipo de infección, la conveniencia de exclusión temporal y el tiempo de la misma. Mastitis o infección cutánea en el pecho, o reactivación de infección por herpes virus o varicela zóster. Aunque la pasteurización elimina prácticamente todos los microorganismos, se establece prudencialmente como criterio temporal de exclusión hasta que las lesiones estén en fase de costra o se resuelva la mastitis/infección fúngica.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Vacunación con virus vivos atenuados: se ha descrito el paso de virus de rubéola tras la vacunación a la leche materna y a los lactantes amamantados. En consonancia con la legislación de transfusión de hemoderivados, se recomienda la exclusión durante 4 semanas tras la administración de vacunas de virus vivos atenuados.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las donantes deben comprometerse a informar al BLM si se produce algún cambio en su estado de salud, medicación, etc., ya que algunos cambios en la donante pueden ser causa de exclusión temporal/definitiva como donante.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La donación de leche se diferencia del amamantamiento a un RN sano en que los receptores son pacientes inmaduros, con un mayor riesgo derivado de la posible exposición a fármacos. Para aceptar la donación de madres que consumen fármacos se recomienda que se consulten referencias como <a id="intr0015" class="elsevierStyleInterRef" href="http://www.e-lactancia.org/">www.e-lactancia.org</a> o LactMed (<a id="intr0020" class="elsevierStyleInterRef" href="https://toxnet.nlm.nih.gov/newtoxnet/lactmed.htm">https://toxnet.nlm.nih.gov/newtoxnet/lactmed.htm</a>), teniendo en cuenta los datos farmacocinéticos de los fármacos. Cualquier fármaco clasificado como de riesgo alto o muy alto es incompatible, y los clasificados como de riesgo muy bajo o bajo deben ser valorados cuidadosamente.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El contenido proteico de la leche materna es máximo en el momento del nacimiento y disminuye de forma progresiva durante el primer año. Dada la importancia del aporte proteico en la nutrición de los RN muy prematuros o de bajo peso, se prioriza la obtención de leche en los primeros meses de la lactancia. Con base en las necesidades de los receptores del BLM local (si solo se atienden RN muy prematuros o con bajo peso), se pueden establecer límites en el periodo de donación de hasta 6 meses o un año.</p></li></ul></p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Manipulación de la leche en casa</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se aconseja obtener leche tanto manualmente como con extractor, pero se debe asegurar la higiene y esterilización del mismo.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se debe reforzar la información referente a la higiene del extractor y el lavado de manos.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se desaconseja el intercambio de extractores de leche.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras la extracción, la leche debe ser conservada en frío (refrigerada o congelada) inmediatamente.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La leche puede ser almacenada en nevera hasta 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, ya que no se produce un aumento significativo en el crecimiento bacteriano. Entre una extracción y otra el recipiente permanecerá en la nevera a una temperatura máxima de 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleBold">•</span></span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se permite la colección de múltiples extracciones en un solo envase, siempre que la leche de las diferentes extracciones haya sido previamente refrigerada.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0130"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Congelar la leche en casa antes de las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h tras la extracción. Temperatura máxima del congelador: −15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0135"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda que el tiempo máximo de almacenamiento de leche congelada en casa antes de enviarla al BLM no supere las 4 semanas.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0140"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Usar preferentemente envases proporcionados por el BLM para el almacenamiento/congelación.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0145"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los envases aceptables para el almacenamiento de la leche pueden ser de vidrio (reesterilizables) o de plástico rígido (de un solo uso) admitido para uso alimentario. Los recipientes han de ser estériles y deben cerrarse con tapas sólidas.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0150"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se recomienda usar bolsas de leche o bolsas de plástico.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0155"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los envases deben llenarse hasta las tres cuartas partes de su capacidad para evitar su rotura al ser congelados.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0160"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los envases deben estar identificados con el nombre/código de la donante y la fecha de recogida/extracción.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0165"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda reducir al mínimo la exposición a la luz solar.</p></li></ul></p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Manipulación de leche en el BLM</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0170"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La leche donada se almacena inmediatamente en el congelador, tras llegar al BLM.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0175"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Preferentemente los equipos para el almacenamiento de la leche donada (refrigerador y congeladores) deben usarse únicamente para actividades del BLM.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0180"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La temperatura del congelador debe monitorizarse de forma constante.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0185"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La leche cruda y la pasteurizada deben almacenarse preferentemente en congeladores diferentes o en compartimentos distintos del mismo congelador.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0190"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El procesamiento de la leche se debe realizar en condiciones estériles en campana de flujo laminar.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0195"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se deben usar guantes para manipular la leche. Asimismo, se recomienda el uso de mascarilla, gorro y bata.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0200"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nunca debe usarse microondas para descongelar la leche.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0205"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La leche cruda congelada se descongela preferentemente a 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C antes de la pasteurización, pudiendo usarse la descongelación parcial en baño térmico.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0210"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La LMD se descarta si no cumple con los criterios establecidos en las guías del banco.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0215"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las etiquetas de los envases de leche donada incluyen nombre/código de la donante y fecha de recogida/extracción.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0220"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La leche no congelada no debe mantenerse a temperatura ambiente.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0225"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La leche cruda puede almacenarse en el congelador, antes de la pasteurización, un máximo de 3 meses a −20/−30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C y hasta 12 meses a −80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C desde la fecha de extracción.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0230"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La leche cruda puede almacenarse en frigorífico, antes de pasteurizar, un máximo de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0235"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La máxima temperatura de almacenamiento del congelador puede variar entre −20 y −80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C, pero la temperatura utilizada influirá en la caducidad de la leche.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0240"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La máxima temperatura de almacenamiento del frigorífico debe ser de 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C.</p></li></ul></p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Mezclar leche (pooling) antes de la pasteurización</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0245"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se acepta la mezcla de leche prepasteurizada de una misma donante.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0250"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Según los criterios validados por el BLM, se puede aceptar la mezcla de LMD cruda válida de diferentes donantes si se va a pasteurizar.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0255"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nunca se debe mezclar leche si ya ha sido pasteurizada.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0260"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A partir de un pool de leche se pueden crear diferentes lotes de leche procesada (grupo de envases que caben en un pasteurizador).</p></li></ul></p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Transporte</span><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0265"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debe garantizarse que la leche de donante permanezca congelada durante el transporte.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0270"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de transporte por terceros debe existir una relación contractual donde se garanticen las condiciones de transporte necesarias.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0275"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si se realiza el transporte entre diferentes BLM es necesario un nuevo etiquetado.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0280"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se puede utilizar hielo seco para mantener la congelación durante el transporte.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0285"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el empaquetado, mantener el ambiente frío llenando todos los espacios.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0290"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El recipiente para el transporte debe ser aislante, rígido y fácil de limpiar.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0295"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El proceso de transporte debe ser validado. En caso contrario, se deben comprobar y registrar las temperaturas en todo el transporte.</p></li></ul></p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Análisis de leche prepasteurización</span><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0300"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Previamente al procesamiento cada lote de leche se someterá a un proceso de análisis según los protocolos validados por cada BLM.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0305"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando se realice un análisis microbiológico prepasteurización, se debe realizar en cada lote procesado, analizando la totalidad de los microorganismos viables en leche, así como la presencia de Staphylococcus aureus y Bacillus esporulados de forma específica.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0310"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si no se realizara ningún análisis microbiológico prepasteurización, se validará la leche por la técnica de acidez Dornic.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0315"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se deben analizar características organolépticas de la leche: color, mal olor, presencia de cuerpos extraños/impurezas.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0320"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se analizará el contenido de proteínas y, si es posible, de otros nutrientes como hidratos de carbono o lípidos.</p></li></ul></p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Tratamiento de la leche</span><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0040"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0325"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La leche debe ser tratada mediante pasteurización, preferentemente pasteurización Holder (62,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C, 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0330"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se admiten temperaturas de pasteurización/tratamiento de entre 61-63<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C si el procedimiento ha sido validado por el BLM.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0335"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es recomendable que la temperatura de pasteurización no exceda (en botella controlada monitorizada) de 64<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C o permita oscilaciones de temperaturas mayores de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0340"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La duración de pasteurización/tratamiento debe ser de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0345"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se debe enfriar rápidamente (antes de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min) la muestra a 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C o al menos por debajo de 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0350"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se debe monitorizar el proceso y registrar las temperaturas durante el tratamiento.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0355"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los equipos, tanto pasteurizador como con sonda de temperatura, deben calibrarse periódicamente.</p></li></ul></p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Análisis de la leche pospasteurización</span><p id="par0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0045"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0360"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se debe analizar el contenido microbiológico de cada lote de leche tras la pasteurización. La muestra de leche ha de recogerse de forma estéril.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0365"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se debe desechar la leche con un contenido microbiológico total igual o superior a 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ufc/ml, tras la pasteurización.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0370"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda descartar el envase de leche que se ha utilizado para extraer la muestra para analizar.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0375"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0445" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda que la leche descartada sea tratada como cualquier otro residuo clínico.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0380"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0450" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las etiquetas de los envases de leche pasteurizada deben incluir al menos: fecha de pasteurización, identificación del banco, número de lote y de unidad.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0385"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0455" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La leche pasteurizada puede almacenarse en el congelador durante un máximo de 3 meses a −20/30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C y hasta 12 meses a 8−0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C.</p></li></ul></p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Priorización de receptores</span><p id="par0460" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0050"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0390"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0465" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los receptores de leche de donante consumirán leche que haya sido previamente pasteurizada.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0395"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0470" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Siempre que sea posible, se debe priorizar la alimentación con leche de la propia madre sobre LMD.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0400"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0475" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La LMD se distribuye solo por prescripción facultativa médica y orden de compra del hospital.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0405"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0480" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El médico encargado del inicio de suministro de LMD debe solicitar un consentimiento informado al responsable del receptor.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0410"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0485" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si la necesidad de LMD es mayor que la oferta se puede establecer contacto con otros BLM.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0415"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0490" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se debe disponer de criterios de priorización preestablecidos y registrados, dando prioridad a los RN muy prematuros (EG<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>28 semanas) o de extremado bajo peso al nacimiento (peso<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1.000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g), y otros RN con riesgo de contraer enterocolitis necrosante.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0420"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0495" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros criterios de prioridad deben ser establecidos por cada banco/unidad de neonatología.</p></li></ul></p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Control de calidad. Trazabilidad</span><p id="par0500" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0055"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0425"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0505" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda que los controles de calidad incluyan el análisis de riesgos y puntos de control crítico.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0430"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0510" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La trazabilidad del BLM se debe hacer desde la donante hasta el hospital y el RN receptor.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0435"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0515" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Deben conservarse los registros relativos a la documentación de cada donante.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0440"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0520" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El hospital receptor debe registrar/documentar cómo utiliza la LMD.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0445"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0525" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De cada lote de leche pasteurizada, se debe conservar la información relativa a la leche cruda que lo conforma, la fecha de descongelación y pasteurización, el análisis microbiológico o acidez prepasteurización, el análisis microbiológico pospasteurización, el contenido nutricional y las alícuotas del lote generadas y los receptores que lo consumen.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0450"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0530" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Asimismo, se debe conservar la información relativa a las temperaturas de los congeladores y el refrigerador y de los tratamientos de pasteurización.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0455"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0535" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Toda la LMD y los envases deben estar etiquetados en cada etapa.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0460"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0540" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los registros deberán mantenerse durante un tiempo, determinado por los procedimientos de cada banco, después de la fecha de caducidad, el uso o la eliminación de LMD.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0465"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0545" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al transferir la leche de un BLM a otro, la identificación de donantes y el etiquetado también se deben transferir al nuevo BLM, que será responsable de la trazabilidad a partir de la recepción de los envases de leche donada.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0470"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0550" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda realizar procesos de trazabilidad internos (auditorías).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0475"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleBold">•</span></span><p id="par0555" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda realizar simulacros de identificación o prueba grabada de funcionamiento del sistema de forma periódica.</p></li></ul></p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Personal y formación de este</span><p id="par0560" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0060"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0480"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0565" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El personal del BLM debe incluir un responsable con un grado en ciencias de la salud y personal suficiente para realizar las actividades del BLM.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0485"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0570" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El personal ha de recibir formación continuada para mantener actualizados sus conocimientos. Se debe realizar un control periódico de su actividad.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0490"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0575" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La formación del personal debe incluir: higiene, control de calidad, seguridad y trazabilidad, procedimientos técnicos (recogida, almacenamiento, pasteurización), normas legales y éticas, y en las unidades de neonatología, incluir nutrición infantil.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0495"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0580" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda que el personal reciba formación en lactancia materna y en su promoción.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0500"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0585" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los profesionales que trabajan en un BLM deben realizar evaluaciones periódicas de salud y estar inmunizados.</p></li></ul></p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Conclusión</span><p id="par0590" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las presentes recomendaciones han sido elaboradas de manera consensuada entre los diferentes BLM agrupados en torno a la Asociación Española de Bancos de Leche Humana. Entre sus objetivos figura servir de referencia a los BLM en la elaboración de sus protocolos estandarizados de trabajo, dotándolos de unos niveles de calidad que proporcionen seguridad a los usuarios de la leche donada. Se trata de un documento vivo, en un proceso de actualización constante en función de los nuevos conocimientos que surjan en torno a la lactancia y al tratamiento de la leche materna.</p><p id="par0595" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante los últimos años hemos asistido a un aumento muy importante en el número de BLM en España. No obstante, nos encontramos todavía lejos de la situación óptima, que sería la de al menos un banco en cada comunidad autónoma. Esperamos que estas guías contribuyan a facilitar la creación de nuevos bancos en nuestro país, que por supuesto contarán con todo el apoyo de la Asociación Española de Bancos de Leche Humana.</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Conflicto de intereses</span><p id="par0600" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:20 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1065901" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1013780" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1065902" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1013779" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Captación de donantes" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Selección de donantes" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Manipulación de la leche en casa" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Manipulación de leche en el BLM" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Mezclar leche (pooling) antes de la pasteurización" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Transporte" ] 11 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Análisis de leche prepasteurización" ] 12 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Tratamiento de la leche" ] 13 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Análisis de la leche pospasteurización" ] 14 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Priorización de receptores" ] 15 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Control de calidad. 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En aquellos casos en los que esta no está disponible, especialmente en los recién nacidos muy prematuros o de muy bajo peso al nacer, así como en otros recién nacidos enfermos, el alimento de elección es la leche materna de donantes seleccionadas, antes que la fórmula artificial. Esta indicación está respaldada por los máximos organismos internacionales dedicados a la salud de la población infantil, como la Organización Mundial de la Salud, así como las principales sociedades científicas nacionales e internacionales en el ámbito de la Pediatría.</p><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Los bancos de leche surgen como instituciones sanitarias responsables de la gestión de las donaciones, del procesamiento y de la distribución de leche materna donada. Actualmente existen 14 bancos de leche materna en España, agrupados en la Asociación Española de Bancos de Leche Humana, creada en septiembre de 2008.</p><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Con el fin de homogeneizar los criterios y unificar los métodos de trabajo, la Asociación Española de Bancos de Leche Humana ha elaborado unos estándares para armonizar los protocolos de los diferentes bancos y para que sirvan de guía para la puesta en marcha de nuevos bancos de leche en el territorio español. Dichos estándares, presentados en este artículo, abarcan desde el proceso de selección y evaluación de la donante hasta la recogida, el procesamiento, el almacenamiento y la distribución de leche materna de donante.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">It is widely agreed that the best source of nutrition for the newborn is the milk of their own mothers. In those cases where it is not available, especially in very premature and/or very low birth weight infants, as well as other sick newborns, the preferred choice before formula is the human milk provided by selected donors. This indication is supported by the highest international bodies dedicated to the health of the child population, including the World Health Organisation as well as the main national and international scientific societies in the field of Paediatrics.</p><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Milk banks are health institutions responsible for the collection, processing and distribution of donated human milk. Currently, there are 14 human milk banks operating in Spain, grouped in the Spanish Association of Human Milk Banks, created in September 2008.</p><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">In order to homogenise the criteria and to unify the working methods of the different milk banks, the Spanish Association of Human Milk Banks has developed standards to harmonise the protocols, and to serve as a guide for the start-up of new milk banks in the Spanish territory. These standards, set out in the present article, range from the donor selection and the evaluation process to the collection, processing, storage, and distribution of donor human milk.</p></span>" ] ] "NotaPie" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "☆" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0005">Presentación previa: ponencia en la VII Reunión Nacional de Bancos de Leche Humana, Mérida, 8 de abril de 2016.</p>" ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:18 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0095" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "World Health Organization. e-Library of Evidence for Nutrition Actions (eLENA). Donor human milk for low-birth-weight infants. WHO; 2015. 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| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 61 | 17 | 78 |
| 2024 Octubre | 433 | 97 | 530 |
| 2024 Septiembre | 520 | 137 | 657 |
| 2024 Agosto | 447 | 84 | 531 |
| 2024 Julio | 438 | 82 | 520 |
| 2024 Junio | 375 | 89 | 464 |
| 2024 Mayo | 455 | 108 | 563 |
| 2024 Abril | 403 | 97 | 500 |
| 2024 Marzo | 396 | 100 | 496 |
| 2024 Febrero | 344 | 113 | 457 |
| 2024 Enero | 453 | 94 | 547 |
| 2023 Diciembre | 358 | 100 | 458 |
| 2023 Noviembre | 410 | 131 | 541 |
| 2023 Octubre | 378 | 100 | 478 |
| 2023 Septiembre | 341 | 87 | 428 |
| 2023 Agosto | 256 | 49 | 305 |
| 2023 Julio | 331 | 62 | 393 |
| 2023 Junio | 268 | 80 | 348 |
| 2023 Mayo | 391 | 91 | 482 |
| 2023 Abril | 261 | 56 | 317 |
| 2023 Marzo | 349 | 90 | 439 |
| 2023 Febrero | 308 | 59 | 367 |
| 2023 Enero | 245 | 70 | 315 |
| 2022 Diciembre | 222 | 73 | 295 |
| 2022 Noviembre | 374 | 90 | 464 |
| 2022 Octubre | 369 | 139 | 508 |
| 2022 Septiembre | 365 | 225 | 590 |
| 2022 Agosto | 296 | 97 | 393 |
| 2022 Julio | 272 | 84 | 356 |
| 2022 Junio | 229 | 81 | 310 |
| 2022 Mayo | 371 | 100 | 471 |
| 2022 Abril | 192 | 95 | 287 |
| 2022 Marzo | 300 | 134 | 434 |
| 2022 Febrero | 257 | 95 | 352 |
| 2022 Enero | 249 | 79 | 328 |
| 2021 Diciembre | 227 | 91 | 318 |
| 2021 Noviembre | 275 | 108 | 383 |
| 2021 Octubre | 307 | 161 | 468 |
| 2021 Septiembre | 229 | 178 | 407 |
| 2021 Agosto | 263 | 87 | 350 |
| 2021 Julio | 182 | 69 | 251 |
| 2021 Junio | 193 | 74 | 267 |
| 2021 Mayo | 239 | 110 | 349 |
| 2021 Abril | 478 | 212 | 690 |
| 2021 Marzo | 305 | 111 | 416 |
| 2021 Febrero | 243 | 81 | 324 |
| 2021 Enero | 189 | 60 | 249 |
| 2020 Diciembre | 206 | 50 | 256 |
| 2020 Noviembre | 229 | 68 | 297 |
| 2020 Octubre | 180 | 55 | 235 |
| 2020 Septiembre | 199 | 60 | 259 |
| 2020 Agosto | 185 | 26 | 211 |
| 2020 Julio | 212 | 36 | 248 |
| 2020 Junio | 163 | 35 | 198 |
| 2020 Mayo | 189 | 65 | 254 |
| 2020 Abril | 151 | 48 | 199 |
| 2020 Marzo | 182 | 35 | 217 |
| 2020 Febrero | 484 | 38 | 522 |
| 2020 Enero | 215 | 46 | 261 |
| 2019 Diciembre | 261 | 54 | 315 |
| 2019 Noviembre | 310 | 46 | 356 |
| 2019 Octubre | 296 | 41 | 337 |
| 2019 Septiembre | 171 | 36 | 207 |
| 2019 Agosto | 148 | 38 | 186 |
| 2019 Julio | 167 | 33 | 200 |
| 2019 Junio | 167 | 43 | 210 |
| 2019 Mayo | 322 | 58 | 380 |
| 2019 Abril | 258 | 66 | 324 |
| 2019 Marzo | 138 | 38 | 176 |
| 2019 Febrero | 131 | 40 | 171 |
| 2019 Enero | 117 | 41 | 158 |
| 2018 Diciembre | 129 | 39 | 168 |
| 2018 Noviembre | 174 | 33 | 207 |
| 2018 Octubre | 211 | 40 | 251 |
| 2018 Septiembre | 154 | 31 | 185 |
| 2018 Agosto | 10 | 0 | 10 |
| 2018 Julio | 0 | 1 | 1 |
| 2018 Junio | 0 | 5 | 5 |
| 2018 Mayo | 0 | 12 | 12 |
| 2018 Abril | 0 | 50 | 50 |
| 2018 Marzo | 1 | 112 | 113 |
| 2018 Febrero | 0 | 13 | 13 |
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