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del total de las urgencias pedi&#225;tricas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe un elevado porcentaje de prescripci&#243;n inadecuada tanto en el &#225;mbito hospitalario como en el comunitario&#46; Se estima que en Atenci&#243;n Primaria la prescripci&#243;n puede ser inadecuada hasta en un 30-50&#37; de los casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>&#46; La enfermedad urgente pedi&#225;trica es particularmente propicia para la prescripci&#243;n inadecuada de los antimicrobianos&#46; Existe una elevada proporci&#243;n de pacientes que consultan por cuadros infecciosos respiratorios&#44; y son estas enfermedades la principal causa de inadecuaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a>&#46; Otros factores son la elevada presi&#243;n asistencial&#44; la incertidumbre diagn&#243;stico-etiol&#243;gica&#44; la dificultad para realizar un posterior seguimiento de los pacientes y la escasa disponibilidad&#44; en general&#44; de pruebas diagn&#243;sticas microbiol&#243;gicas r&#225;pidas que orienten hacia un origen v&#237;rico o bacteriano de la infecci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; El consumo elevado e inadecuado de antimicrobianos tiene consecuencias en t&#233;rminos de incremento de las resistencias tanto en la poblaci&#243;n como en el individuo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; puede dar lugar a la aparici&#243;n de efectos adversos derivados del uso del f&#225;rmaco&#44; a cambios en la microbiota&#44; a sensibilizaci&#243;n para posterior desarrollo de alergia y a un riesgo incrementado de asma u obesidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La problem&#225;tica secundaria al uso inadecuado de antimicrobianos ha sido reconocida por instituciones cient&#237;ficas&#44; sanitarias y pol&#237;ticas&#46; Este hecho ha motivado la implantaci&#243;n de estrategias&#44; como los programas de optimizaci&#243;n del tratamiento antimicrobiano &#40;PROA&#41;&#44; que tienen como objetivo mejorar la prescripci&#243;n de antimicrobianos para conseguir mejores resultados cl&#237;nicos&#44; reducir los efectos adversos relacionados con su mal uso y garantizar una terapia coste-efectiva<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado que es conocido que una elevada proporci&#243;n de tratamientos antimicrobianos son inadecuados y&#44; por tanto&#44; innecesarios&#44; entendemos que el conocimiento detallado del uso real que se realiza en cada uno de nuestros &#225;mbitos de trabajo puede resultar de enorme inter&#233;s para conocer aquellos puntos en los que se produce la prescripci&#243;n inadecuada y sus causas&#44; con el objeto de implantar medidas de mejora que nos lleven a conseguir una prescripci&#243;n adecuada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">16-18</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo del presente estudio fue determinar si se produjo un uso inadecuado de antimicrobianos en la urgencia hospitalaria de nuestro centro para poblaci&#243;n pedi&#225;trica&#44; as&#237; como conocer las enfermedades en las que se produjo dicha inadecuaci&#243;n y el aspecto en el que ocurri&#243;&#58; indicaci&#243;n&#44; selecci&#243;n del antibi&#243;tico&#44; dosis&#44; intervalo y duraci&#243;n&#46; Con base en nuestro conocimiento&#44; este es el primer estudio de estas caracter&#237;sticas que se ha realizado en las urgencias de un hospital comarcal&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Material y m&#233;todos</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudio observacional&#44; descriptivo y transversal sobre el grado de adecuaci&#243;n de la prescripci&#243;n de antimicrobianos en menores de 14 a&#241;os atendidos en las urgencias hospitalarias del Hospital de la Merced en Osuna &#40;Sevilla&#41; durante el a&#241;o 2013&#46; Las urgencias son atendidas por m&#233;dicos de familia y residentes de medicina de familia&#44; con los pediatras como consultores&#46; Se atiende a pacientes tanto con enfermedad m&#233;dica como con enfermedad ortop&#233;dica o quir&#250;rgica&#46; De las 12&#46;503 urgencias atendidas&#44; se seleccion&#243; mediante sistema de aleatorizaci&#243;n una muestra de 630 pacientes &#40;tama&#241;o muestral escogido para un error alfa del 5&#37;&#44; un intervalo de confianza del 99&#37; y un nivel de heterogeneidad del 50&#37;&#41;&#46; De cada uno de los d&#237;as escogidos mediante azar se seleccionaron todos los pacientes que fueron dados de alta a domicilio hasta alcanzar el tama&#241;o muestral deseado&#46; Se excluyeron los ingresados y aquellos derivados a otros centros hospitalarios&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La variable principal del estudio fue determinar si el tratamiento antimicrobiano prescrito era adecuado o inadecuado&#46; Se consider&#243; tratamiento inadecuado cualquier antimicrobiano prescrito para enfermedades no subsidiarias del mismo&#44; si el antimicrobiano elegido no era el de elecci&#243;n o alternativa&#44; o si la dosis&#44; intervalo o duraci&#243;n no eran correctos&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para valorar la indicaci&#243;n&#44; el antimicrobiano elegido y la posolog&#237;a&#44; se evalu&#243; el tratamiento prescrito compar&#225;ndolo con lo recogido en una gu&#237;a de tratamiento antimicrobiano emp&#237;rica elaborada en nuestra &#193;rea de Salud y que posteriormente iba a ser implantada en nuestro centro&#46; Para la realizaci&#243;n de esta gu&#237;a se tomaron como referencia la Gu&#237;a ABE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#44; documentos de consenso de la Asociaci&#243;n Espa&#241;ola de Pediatr&#237;a &#40;AEP&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">20-25</span></a> y la Gu&#237;a de terap&#233;utica antimicrobiana del &#193;rea Aljarafe en su 2&#46;&#170; edici&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las variables analizadas fueron&#58; edad&#44; sexo&#44; comorbilidad&#44; alergia a antimicrobiano&#44; tratamiento antimicrobiano previo&#44; juicio cl&#237;nico al alta&#44; prescripci&#243;n de antimicrobiano&#44; tipo de antimicrobiano prescrito&#44; dosis&#44; intervalo y duraci&#243;n&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; estad&#237;stica descriptiva de las variables de estudio&#46; Se calcularon las frecuencias y los porcentajes para las variables cualitativas&#44; y las medias y desviaciones est&#225;ndar en las variables cuantitativas&#46; Cuando las variables analizadas mostraron distribuci&#243;n asim&#233;trica&#44; se utilizaron medidas de tendencia central &#40;mediana&#41; y medidas de dispersi&#243;n &#40;percentil 25 y el percentil 75&#41;&#46; La prueba empleada en el an&#225;lisis de relaci&#243;n entre variables cualitativas fue el test de chi-cuadrado&#46; El nivel de significaci&#243;n se estableci&#243; en p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#46; El an&#225;lisis se llev&#243; a cabo mediante el programa Microsoft Excel 2007&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Resultados</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mediana de edad fue de 3&#44;3 a&#241;os &#40;P 25-75&#58; 1&#44;4-8&#44;8 a&#241;os&#41;&#46; La proporci&#243;n hombre&#47;mujer fue de 1&#44;2&#47;1&#46; Presentaron comorbilidad el 14&#44;9&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>94&#41;&#44; principalmente fueron asma y sibilantes recurrentes&#46; Refirieron alergia a antimicrobianos el 2&#44;5&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>16&#41;&#44; principalmente a penicilinas &#40;1&#44;7&#37;&#41;&#46; Estaban recibiendo tratamiento antimicrobiano previo al momento de la consulta el 7&#44;8&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>49&#41;&#46; Los m&#225;s frecuentes fueron amoxicilina y amoxicilina-clavul&#225;nico&#44; ambos con un 36&#44;7&#37;&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De los 630 pacientes seleccionados&#44; el 45&#44;9&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>289&#41; present&#243; al alta un diagn&#243;stico cuyo origen m&#225;s probable era infeccioso&#46; En el 16&#44;5&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>104&#41; del total de los pacientes incluidos en el estudio se prescribi&#243; antimicrobiano&#46; Los m&#225;s empleados fueron amoxicilina-clavul&#225;nico en el 29&#44;8&#37;&#44; amoxicilina en el 27&#44;9&#37;&#44; azitromicina en el 16&#44;4&#37;&#44; cefixima en el 5&#44;8&#37;&#44; clatromicina en el 1&#44;9&#37; y otros en el 18&#44;2&#37;&#46; Se consider&#243; que el tratamiento antimicrobiano fue inadecuado en el 51&#44;9&#37; de los casos &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>54&#41;&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las enfermedades y el aspecto en el que se produjo la inadecuaci&#243;n se resumen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#46; Las causas de tratamiento inadecuado fueron&#58; enfermedades no subsidiarias de tratamiento antimicrobiano &#40;40&#44;7&#37;&#59; n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>22&#41;&#44; elecci&#243;n incorrecta del antimicrobiano &#40;35&#44;2&#37;&#59; n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>19&#41; y errores en la posolog&#237;a &#40;24&#44;1&#37;&#59; n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>13&#41;&#46; Dentro de los errores en la posolog&#237;a&#44; 4 tuvieron dosis incorrecta&#44; 2 intervalo incorrecto entre dosis y 7 duraci&#243;n incorrecta&#46; En un caso se produjeron errores en 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>aspectos de la posolog&#237;a&#46; El porcentaje de inadecuaci&#243;n para cada una de las enfermedades se resume en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al analizar factores como el horario&#44; la estaci&#243;n del a&#241;o en el que fueron atendidos los pacientes o si estos ten&#237;an tratamiento antibi&#243;tico previo&#44; no se observaron diferencias estad&#237;sticamente significativas ni en la proporci&#243;n de prescripci&#243;n de antimicrobianos ni en su grado de adecuaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Discusi&#243;n</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos un estudio sobre calidad de prescripci&#243;n antimicrobiana en poblaci&#243;n pedi&#225;trica realizado en la urgencia de un hospital comarcal&#46; Para valorar la indicaci&#243;n&#44; el antimicrobiano elegido y la posolog&#237;a se emple&#243; una gu&#237;a de tratamiento antimicrobiano emp&#237;rica elaborada en nuestra &#193;rea de Salud y que posteriormente iba a ser implantada en nuestro centro como gu&#237;a de referencia&#46; La decisi&#243;n de establecer una gu&#237;a de tratamiento antimicrobiano propia se basa en las recomendaciones dadas para el desarrollo de los PROA&#46; En estas recomendaciones se indica que resulta m&#225;s interesante que cada hospital elabore sus protocolos de profilaxis y tratamiento antibi&#243;tico emp&#237;rico y dirigido&#44; ya que&#44; de esta forma&#44; adem&#225;s de tener en cuenta las recomendaciones dadas por sociedades cient&#237;ficas&#44; se tiene tambi&#233;n en cuenta las peculiaridades de cada centro&#44; la epidemiolog&#237;a local y se incluye en su elaboraci&#243;n a todas las especialidades implicadas&#44; con lo que se favorece su aceptabilidad y posterior seguimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro estudio hemos identificado una cifra de inadecuaci&#243;n de la prescripci&#243;n antimicrobiana del 51&#44;9&#37;&#46; Esta cifra es muy similar a la publicada en estudios sobre calidad de prescripci&#243;n antimicrobiana realizados en poblaci&#243;n adulta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; En cuanto a estudios en poblaci&#243;n pedi&#225;trica en nuestro pa&#237;s&#44; estas cifras son dif&#237;cilmente comparables&#44; puesto que cada estudio ha empleado una metodolog&#237;a diferente&#46; En un estudio sobre la calidad de prescripci&#243;n antimicrobiana en las urgencias pedi&#225;tricas de un hospital de tercer nivel para la otitis media aguda&#44; faringoamigdalitis aguda y neumon&#237;a comunitaria se identific&#243; una inadecuaci&#243;n del tratamiento antimicrobiano del 22&#44;3&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; El estudio ABES&#44; en el que se analizaba la adecuaci&#243;n de la selecci&#243;n emp&#237;rica de antibi&#243;ticos de los pediatras espa&#241;oles&#44; identificaba una inadecuaci&#243;n del 15&#44;2&#37; para este par&#225;metro de acuerdo con los protocolos&#44; gu&#237;as cl&#237;nicas y documentos de consenso m&#225;s recientes&#46; Para las enfermedades que requer&#237;an ingreso&#44; la inadecuaci&#243;n fue del 10&#37; y para las que no lo requer&#237;an y eran manejadas exclusivamente de forma ambulatoria era del 23&#37;&#46; Se trata este de un estudio en que solo se analiza la selecci&#243;n del antimicrobiano y no su posolog&#237;a&#44; y no est&#225; realizado sobre prescripci&#243;n real sino te&#243;rica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; En un estudio multic&#233;ntrico sobre la adecuaci&#243;n del tratamiento antimicrobiano para enfermedades respiratorias atendidas en diferentes servicios de urgencias pedi&#225;tricas se comunicaba una proporci&#243;n de inadecuaci&#243;n del 36&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El motivo m&#225;s frecuente de inadecuaci&#243;n en nuestro estudio fue la indicaci&#243;n incorrecta de antimicrobiano en procesos infecciosos que no son susceptibles de ello&#46; La elecci&#243;n incorrecta del antimicrobiano fue la segunda causa de inadecuaci&#243;n&#46; Los errores se produc&#237;an principalmente por la elecci&#243;n de amoxicilina-clavul&#225;nico en vez de amoxicilina en infecciones en las que el clavul&#225;nico no aporta ning&#250;n beneficio adicional&#44; como son la faringoamigdalitis aguda o la neumon&#237;a t&#237;pica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Otra causa de elecci&#243;n incorrecta fue el empleo de azitromicina como primera elecci&#243;n en procesos infecciosos en los que no constituye el tratamiento de elecci&#243;n&#44; como son la faringoamigdalitis aguda&#44; la otitis media aguda o la neumon&#237;a adquirida en la comunidad t&#237;pica&#46; El problema derivado de su uso&#44; adem&#225;s del desarrollo de resistencias&#44; es el potencial fracaso terap&#233;utico debido a la elevada proporci&#243;n de resistencias en g&#233;rmenes como neumococo o <span class="elsevierStyleItalic">S&#46;&#160;pyogenes</span>&#44; o la eficacia sub&#243;ptima frente a <span class="elsevierStyleItalic">H&#46;&#160;influenzae</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span> Dentro de la posolog&#237;a&#44; al igual que en otros estudios&#44; la causa m&#225;s frecuente de inadecuaci&#243;n fue la duraci&#243;n incorrecta del tratamiento&#46; Existe tendencia a prescribir duraciones de tratamiento m&#225;s cortas que lo que est&#225; recomendado&#44; sobre todo&#44; en las faringoamigdalitis agudas&#46; El motivo principal es la tendencia a prescribir de forma generalizada tratamientos de 7 d&#237;as de duraci&#243;n para cualquier tipo de infecci&#243;n&#44; sin considerar que esto no es v&#225;lido para todos los procesos infecciosos ni para todos los antibi&#243;ticos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;5&#44;6</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prevalencia de prescripci&#243;n de antimicrobianos en nuestro estudio coincide con la reflejada en otros estudios realizados en nuestro pa&#237;s<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;5&#44;29</span></a>&#46; Se ha descrito una amplia variedad en el consumo de antibi&#243;ticos entre diferentes pa&#237;ses&#44; as&#237; como entre distintas &#225;reas geogr&#225;ficas dentro de un mismo pa&#237;s&#46; En una revisi&#243;n se pon&#237;a de manifiesto como la diferencia de prevalencia de uso de antimicrobianos era hasta 4 veces superior entre los pa&#237;ses con mayor consumo frente a los pa&#237;ses con menor consumo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la distribuci&#243;n de los antimicrobianos&#44; observamos que los m&#225;s empleados son el grupo de las penicilinas de amplio espectro asociadas a betalactamasas &#40;amoxicilina-clavul&#225;nico&#41; seguido de las penicilinas de amplio espectro &#40;amoxicilina&#41;&#46; Entre ambos suman m&#225;s de la mitad de los antimicrobianos usados&#46; Llama la atenci&#243;n&#44; al igual que en otros estudios&#44; que el antimicrobiano m&#225;s empleado sea amoxicilina-clavul&#225;nico y no la amoxicilina&#44; que es el tratamiento de elecci&#243;n en la mayor&#237;a de las infecciones respiratorias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;9</span></a>&#46; Se ha observado que los pa&#237;ses con mayor consumo de antimicrobianos son tambi&#233;n los que tienen un mayor consumo de amoxicilina-clavul&#225;nico&#46; Por el contrario&#44; los pa&#237;ses con menor consumo son aquellos cuyo antibi&#243;tico m&#225;s prescrito es la amoxicilina&#46; Esto pone manifiesto que la calidad de prescripci&#243;n suele ir ligada a un menor consumo de antimicrobianos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; En nuestro estudio&#44; los macr&#243;lidos fueron empleados en una cifra muy superior a la referida por los otros estudios de nuestro pa&#237;s&#44; en los que oscila entre un 5 y un 10&#37;&#46; Este dato puede indicar una baja adherencia a las gu&#237;as y protocolos de tratamiento antimicrobiano&#44; puesto que de forma muy excepcional es el tratamiento de elecci&#243;n y con frecuencia es un f&#225;rmaco reservado para casos de alergia a betalact&#225;micos&#46; Las cefalosporinas&#44; por su parte&#44; fueron empleadas en nuestro estudio al mismo nivel que lo publicado por otros autores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;5&#44;29</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las enfermedades que originaron mayor n&#250;mero de tratamientos inadecuados fueron la otitis media aguda y la faringoamigdalitis aguda&#46; En el caso de la otitis media&#44; para su an&#225;lisis incluimos en nuestra gu&#237;a las recomendaciones del documento de consenso sobre etiolog&#237;a&#44; diagn&#243;stico y tratamiento de la otitis media realizado por Del Castillo et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; Las cifras de inadecuaci&#243;n en nuestro estudio fueron del 47&#44;6&#37;&#44; superior a otras publicadas en nuestro pa&#237;s&#44; que est&#225;n en tormo al 30&#37;&#46; El principal motivo de la inadecuaci&#243;n fue la prescripci&#243;n de amoxicilina-clavul&#225;nico en pacientes que cumplen criterios de tratamiento inicial con amoxicilina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; En cuanto a la faringoamigdalitis&#44; llama la atenci&#243;n que ning&#250;n paciente fue tratado con penicilina oral&#44; pese a que las gu&#237;as actuales siguen recomend&#225;ndolo como antibi&#243;tico de elecci&#243;n&#44; dado que no se ha documentado ning&#250;n aislamiento de <span class="elsevierStyleItalic">S&#46;&#160;pyogenes</span> resistente a ella<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; Este fen&#243;meno se ha descrito en la mayor&#237;a de los trabajos realizados en Espa&#241;a&#44; as&#237; como en otros pa&#237;ses del &#225;rea mediterr&#225;nea&#44; a diferencia de lo que ocurre en pa&#237;ses del norte de Europa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;9&#44;30</span></a>&#46; Observamos que un 40&#37; de los pacientes en los que la faringoamigdalitis era sugestiva de tener un origen v&#237;rico se emple&#243; tratamiento antimicrobiano&#46; Con el objeto de optimizar la indicaci&#243;n de tratamiento anitmicrobiano en las faringoamigdalitis&#44; puede ser de gran utilidad el empleo de escalas de puntuaci&#243;n como la de Mc Isaac y los test de diagn&#243;stico r&#225;pido de <span class="elsevierStyleItalic">S&#46;&#160;pyogenes</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">32&#44;33</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La fiebre sin foco fue tratada de forma inadecuada en un 14&#44;3&#37; de los casos atendidos por esta entidad&#46; La mayor&#237;a de los episodios de fiebre sin focalidad son causados por infecciones v&#237;ricas&#44; por lo que la decisi&#243;n de tratar con antibi&#243;ticos de forma emp&#237;rica en la fiebre sin foco debe estar basada en la edad&#44; en el estado inmunitario del individuo&#44; en la estimaci&#243;n cl&#237;nica que indique o no gravedad &#40;escalas de gravedad&#41; y en los resultados obtenidos en las pruebas complementarias cuando est&#233;n indicadas y orienten hacia etiolog&#237;a bacteriana<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">34&#44;35</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En otras infecciones respiratorias de etiolog&#237;a probablemente v&#237;rica la prescripci&#243;n de antimicrobianos de forma inadecuada fue variable en nuestro estudio&#46; Los episodios de sibilancias con probabilidad de ser inducidos por virus fueron tratados con antimicrobianos de forma inadecuada en el 23&#44;3&#37;&#46; Los porcentajes de prescripci&#243;n de antimicrobianos en esta enfermedad var&#237;an entre el 11 y el 45&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;29</span></a>&#46; El porcentaje de tratamiento antimicrobiano inadecuado para el catarro de v&#237;as altas fue del 3&#44;6&#37;&#44; cifra que es inferior a lo publicado por otros autores&#46; Existen estudios que cifran el empleo de antimicrobianos en esta enfermedad hasta en un 40-50&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; La no utilizaci&#243;n de antibi&#243;ticos en el catarro de v&#237;as altas se considera un indicador de calidad de atenci&#243;n&#46; La neumon&#237;a adquirida en la comunidad suele ser una enfermedad que se trata de forma adecuada en los servicios de urgencias&#46; Los estudios espa&#241;oles muestran elevadas proporciones de adecuaci&#243;n&#44; entre el 85 y el 91&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;9</span></a>&#46; En nuestro estudio la adecuaci&#243;n fue m&#225;s baja&#44; del 50&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;9</span></a>&#46; Los motivos principales fueron el empleo de amoxicilina-clavul&#225;nico y el de amoxicilina a dosis de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#46; La mayor&#237;a de los consensos recomiendan dosis de 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#44; pero la tendencia hacia el descenso de las cifras de neumococos resistentes a la penicilina y la buena difusi&#243;n que tienen los betalact&#225;micos por v&#237;a oral en el pulm&#243;n inflamado hace posible que la dosis de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a pueda en alg&#250;n momento llegar a ser adecuada&#44; si bien en la actualidad no lo es<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestro trabajo presenta entre sus limitaciones los sesgos inherentes a cualquier estudio retrospectivo&#46; En la recogida de datos es posible que haya sesgo de informaci&#243;n&#44; bien porque se obvi&#243; al hacer la historia cl&#237;nica o bien porque no se recogi&#243; en el informe de alta&#46; Otra limitaci&#243;n es que el patr&#243;n de comparaci&#243;n es una gu&#237;a de tratamiento antimicrobiano no implantada en nuestro centro en el momento del estudio&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A modo de conclusi&#243;n&#44; destacamos que hasta en la mitad de los pacientes la prescripci&#243;n de antimicrobianos es inadecuada&#46; Estos datos ponen de manifiesto la importancia de desarrollar en nuestro centro un PROA cuyos pilares fundamentales sean la implantaci&#243;n de la gu&#237;a de tratamiento antimicrobiana elaborada para este estudio&#44; programas de educaci&#243;n a trav&#233;s de cursos de formaci&#243;n y asesor&#237;as sobre tratamientos prescritos&#44; y estudios peri&#243;dicos sobre calidad de prescripci&#243;n antibi&#243;tica&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Conflicto de intereses</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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        "resumen" => "<span id="abst0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Introduction</span><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Antibiotics represent one of the most widely prescribed therapeutic agents in children&#46; It has been estimated that 30-50&#37; of antibiotic prescriptions for this population are inappropriate&#46; In this scenario&#44; analysis of prescription data provides an invaluable source of information as a basis for implementing strategies for improvement in this field&#46;</p></span> <span id="abst0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Objective</span><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">To assess the appropriateness of antibiotic prescriptions in a paediatric population at an emergency department&#46;</p></span> <span id="abst0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Methods</span><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">An observational&#44; descriptive&#44; and cross-sectional study was conducted on patients under 14 years who attended the emergency department during 2013&#46; A random sample of 630 patients was selected &#40;confidence level 99&#37;&#44; accuracy 5&#37;&#41;&#46; To assess the suitability of antibiotic prescriptions&#44; the clinical practice was compared with an evidence-based guideline especially designed for this study&#46;</p></span> <span id="abst0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Results</span><p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Antibiotics were prescribed to 16&#46;5&#37; patients &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>104&#41;&#46; Antibiotic treatment was inappropriate in 51&#46;9&#37; patients &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>54&#41;&#46; Unnecessary treatment was indicated in 40&#46;7&#37;&#44; with wrong antibiotics chosen in 35&#46;2&#37;&#44; and the posology was incorrect in 24&#46;1&#37; of them&#46; The most frequent diseases with incorrectly prescribed antibiotics were&#58; acute otitis media&#44; episodes of wheezing&#44; fever of unknown origin&#44; acute pharyngo-tonsillitis&#44; and community-acquired pneumonia&#46;</p></span> <span id="abst0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Conclusion</span><p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Antibiotic prescribing seems to be inappropriate in up to half of the patients&#46; These data reinforce the need to develop a paediatric antimicrobial stewardship program to decrease the unnecessary use of antimicrobial agents&#46;</p></span>"
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Enfermedad n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Enfermedad no subsidiaria N<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>22 &#40;40&#44;7&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Elecci&#243;n incorrecta del antimicrobiano N<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>19 &#40;35&#44;2&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Posolog&#237;a incorrecta N<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>13 &#40;24&#44;1&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Total N<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>54&#47;104 &#40;51&#44;9&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Otitis media aguda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0 &#40;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6 &#40;11&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4 &#40;7&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10 &#40;18&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Faringoamigdalitis criterios bacteriana&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0 &#40;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5 &#40;9&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1 &#40;1&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6 &#40;11&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Faringoamigdalitis criterios viral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4 &#40;7&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0 &#40;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0 &#40;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4 &#40;7&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Episodio de sibilancias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7 &#40;13&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0 &#40;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0 &#40;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7 &#40;13&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Fiebre sin foco&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7 &#40;13&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0 &#40;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0 &#40;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7 &#40;13&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Neumon&#237;a adquirida en la comunidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0 &#40;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3 &#40;5&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2 &#40;3&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5 &#40;9&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Herida complicada con infecci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0 &#40;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1 &#40;1&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2 &#40;3&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3 &#40;5&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Herida no complicada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0 &#40;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0 &#40;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#40;1&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1 &#40;1&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Conjuntivitis aguda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1 &#40;1&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0 &#40;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2 &#40;3&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3 &#40;5&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Catarro de v&#237;as altas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2 &#40;3&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0 &#40;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0 &#40;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2 &#40;3&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Mordedura de perro&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0 &#40;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1 &#40;1&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1 &#40;1&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2 &#40;3&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Adenitis bacteriana&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0 &#40;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1 &#40;1&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0 &#40;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1 &#40;1&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Orquiepididimitis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0 &#40;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1 &#40;1&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0 &#40;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1 &#40;1&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Otitis externa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0 &#40;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1 &#40;1&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0 &#40;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1 &#40;1&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Traumatismo ocular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1 &#40;1&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0 &#40;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0 &#40;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1 &#40;1&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Enfermedad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Pacientes tratados con antibi&#243;tico de forma inadecuada &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>54&#41;&#47;n&#250;mero de pacientes total &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>289&#41; n&#47;N&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Porcentaje de tratamiento antibi&#243;tico inadecuado por enfermedad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Otitis media aguda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10&#47;21&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">47&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Faringoamigdalitis aguda criterios bacteriana&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6&#47;10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">60&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Faringoamigdalitis aguda criterios viral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&#47;10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Episodio de sibilancias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7&#47;30&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">23&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Fiebre sin foco&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7&#47;49&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">14&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Neumon&#237;a adquirida en la comunidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5&#47;10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">50&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Herida con infecci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#47;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">60&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Herida sin infecci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#47;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">12&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Conjuntivitis aguda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#47;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">42&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Catarro de v&#237;as altas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#47;55&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Mordedura de perro&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#47;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">66&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Adenitis bacteriana&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#47;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">50&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Orquiepididimitis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#47;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">100&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Otitis externa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#47;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">25&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Traumatismo ocular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#47;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">33&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Bronquiolitis aguda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#47;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Gastroenteritis aguda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#47;48&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Infecci&#243;n de orina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#47;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Laringitis aguda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#47;10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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ORIGINAL
Adecuación de la prescripción de antimicrobianos en población pediátrica en un servicio de urgencias hospitalario
Appropriateness of antibiotic prescribing in paediatric patients in a hospital emergency department
Borja Croche Santander
Autor para correspondencia
lourinho_man@hotmail.com

Autor para correspondencia.
, Elena Campos Alonso, Adela Sánchez Carrión, Laura Marcos Fuentes, Isabel Diaz Flores, Juan Carlos Vargas, Bárbara Fernández Domínguez, Cristóbal Toro Ibañez
UGC Atención a la Mujer y al Niño, Hospital de la Merced, Osuna (Sevilla), España
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del total de las urgencias pedi&#225;tricas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe un elevado porcentaje de prescripci&#243;n inadecuada tanto en el &#225;mbito hospitalario como en el comunitario&#46; Se estima que en Atenci&#243;n Primaria la prescripci&#243;n puede ser inadecuada hasta en un 30-50&#37; de los casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>&#46; La enfermedad urgente pedi&#225;trica es particularmente propicia para la prescripci&#243;n inadecuada de los antimicrobianos&#46; Existe una elevada proporci&#243;n de pacientes que consultan por cuadros infecciosos respiratorios&#44; y son estas enfermedades la principal causa de inadecuaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a>&#46; Otros factores son la elevada presi&#243;n asistencial&#44; la incertidumbre diagn&#243;stico-etiol&#243;gica&#44; la dificultad para realizar un posterior seguimiento de los pacientes y la escasa disponibilidad&#44; en general&#44; de pruebas diagn&#243;sticas microbiol&#243;gicas r&#225;pidas que orienten hacia un origen v&#237;rico o bacteriano de la infecci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; El consumo elevado e inadecuado de antimicrobianos tiene consecuencias en t&#233;rminos de incremento de las resistencias tanto en la poblaci&#243;n como en el individuo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; puede dar lugar a la aparici&#243;n de efectos adversos derivados del uso del f&#225;rmaco&#44; a cambios en la microbiota&#44; a sensibilizaci&#243;n para posterior desarrollo de alergia y a un riesgo incrementado de asma u obesidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La problem&#225;tica secundaria al uso inadecuado de antimicrobianos ha sido reconocida por instituciones cient&#237;ficas&#44; sanitarias y pol&#237;ticas&#46; Este hecho ha motivado la implantaci&#243;n de estrategias&#44; como los programas de optimizaci&#243;n del tratamiento antimicrobiano &#40;PROA&#41;&#44; que tienen como objetivo mejorar la prescripci&#243;n de antimicrobianos para conseguir mejores resultados cl&#237;nicos&#44; reducir los efectos adversos relacionados con su mal uso y garantizar una terapia coste-efectiva<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado que es conocido que una elevada proporci&#243;n de tratamientos antimicrobianos son inadecuados y&#44; por tanto&#44; innecesarios&#44; entendemos que el conocimiento detallado del uso real que se realiza en cada uno de nuestros &#225;mbitos de trabajo puede resultar de enorme inter&#233;s para conocer aquellos puntos en los que se produce la prescripci&#243;n inadecuada y sus causas&#44; con el objeto de implantar medidas de mejora que nos lleven a conseguir una prescripci&#243;n adecuada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">16-18</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo del presente estudio fue determinar si se produjo un uso inadecuado de antimicrobianos en la urgencia hospitalaria de nuestro centro para poblaci&#243;n pedi&#225;trica&#44; as&#237; como conocer las enfermedades en las que se produjo dicha inadecuaci&#243;n y el aspecto en el que ocurri&#243;&#58; indicaci&#243;n&#44; selecci&#243;n del antibi&#243;tico&#44; dosis&#44; intervalo y duraci&#243;n&#46; Con base en nuestro conocimiento&#44; este es el primer estudio de estas caracter&#237;sticas que se ha realizado en las urgencias de un hospital comarcal&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Material y m&#233;todos</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudio observacional&#44; descriptivo y transversal sobre el grado de adecuaci&#243;n de la prescripci&#243;n de antimicrobianos en menores de 14 a&#241;os atendidos en las urgencias hospitalarias del Hospital de la Merced en Osuna &#40;Sevilla&#41; durante el a&#241;o 2013&#46; Las urgencias son atendidas por m&#233;dicos de familia y residentes de medicina de familia&#44; con los pediatras como consultores&#46; Se atiende a pacientes tanto con enfermedad m&#233;dica como con enfermedad ortop&#233;dica o quir&#250;rgica&#46; De las 12&#46;503 urgencias atendidas&#44; se seleccion&#243; mediante sistema de aleatorizaci&#243;n una muestra de 630 pacientes &#40;tama&#241;o muestral escogido para un error alfa del 5&#37;&#44; un intervalo de confianza del 99&#37; y un nivel de heterogeneidad del 50&#37;&#41;&#46; De cada uno de los d&#237;as escogidos mediante azar se seleccionaron todos los pacientes que fueron dados de alta a domicilio hasta alcanzar el tama&#241;o muestral deseado&#46; Se excluyeron los ingresados y aquellos derivados a otros centros hospitalarios&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La variable principal del estudio fue determinar si el tratamiento antimicrobiano prescrito era adecuado o inadecuado&#46; Se consider&#243; tratamiento inadecuado cualquier antimicrobiano prescrito para enfermedades no subsidiarias del mismo&#44; si el antimicrobiano elegido no era el de elecci&#243;n o alternativa&#44; o si la dosis&#44; intervalo o duraci&#243;n no eran correctos&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para valorar la indicaci&#243;n&#44; el antimicrobiano elegido y la posolog&#237;a&#44; se evalu&#243; el tratamiento prescrito compar&#225;ndolo con lo recogido en una gu&#237;a de tratamiento antimicrobiano emp&#237;rica elaborada en nuestra &#193;rea de Salud y que posteriormente iba a ser implantada en nuestro centro&#46; Para la realizaci&#243;n de esta gu&#237;a se tomaron como referencia la Gu&#237;a ABE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#44; documentos de consenso de la Asociaci&#243;n Espa&#241;ola de Pediatr&#237;a &#40;AEP&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">20-25</span></a> y la Gu&#237;a de terap&#233;utica antimicrobiana del &#193;rea Aljarafe en su 2&#46;&#170; edici&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las variables analizadas fueron&#58; edad&#44; sexo&#44; comorbilidad&#44; alergia a antimicrobiano&#44; tratamiento antimicrobiano previo&#44; juicio cl&#237;nico al alta&#44; prescripci&#243;n de antimicrobiano&#44; tipo de antimicrobiano prescrito&#44; dosis&#44; intervalo y duraci&#243;n&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; estad&#237;stica descriptiva de las variables de estudio&#46; Se calcularon las frecuencias y los porcentajes para las variables cualitativas&#44; y las medias y desviaciones est&#225;ndar en las variables cuantitativas&#46; Cuando las variables analizadas mostraron distribuci&#243;n asim&#233;trica&#44; se utilizaron medidas de tendencia central &#40;mediana&#41; y medidas de dispersi&#243;n &#40;percentil 25 y el percentil 75&#41;&#46; La prueba empleada en el an&#225;lisis de relaci&#243;n entre variables cualitativas fue el test de chi-cuadrado&#46; El nivel de significaci&#243;n se estableci&#243; en p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#46; El an&#225;lisis se llev&#243; a cabo mediante el programa Microsoft Excel 2007&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Resultados</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mediana de edad fue de 3&#44;3 a&#241;os &#40;P 25-75&#58; 1&#44;4-8&#44;8 a&#241;os&#41;&#46; La proporci&#243;n hombre&#47;mujer fue de 1&#44;2&#47;1&#46; Presentaron comorbilidad el 14&#44;9&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>94&#41;&#44; principalmente fueron asma y sibilantes recurrentes&#46; Refirieron alergia a antimicrobianos el 2&#44;5&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>16&#41;&#44; principalmente a penicilinas &#40;1&#44;7&#37;&#41;&#46; Estaban recibiendo tratamiento antimicrobiano previo al momento de la consulta el 7&#44;8&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>49&#41;&#46; Los m&#225;s frecuentes fueron amoxicilina y amoxicilina-clavul&#225;nico&#44; ambos con un 36&#44;7&#37;&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De los 630 pacientes seleccionados&#44; el 45&#44;9&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>289&#41; present&#243; al alta un diagn&#243;stico cuyo origen m&#225;s probable era infeccioso&#46; En el 16&#44;5&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>104&#41; del total de los pacientes incluidos en el estudio se prescribi&#243; antimicrobiano&#46; Los m&#225;s empleados fueron amoxicilina-clavul&#225;nico en el 29&#44;8&#37;&#44; amoxicilina en el 27&#44;9&#37;&#44; azitromicina en el 16&#44;4&#37;&#44; cefixima en el 5&#44;8&#37;&#44; clatromicina en el 1&#44;9&#37; y otros en el 18&#44;2&#37;&#46; Se consider&#243; que el tratamiento antimicrobiano fue inadecuado en el 51&#44;9&#37; de los casos &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>54&#41;&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las enfermedades y el aspecto en el que se produjo la inadecuaci&#243;n se resumen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#46; Las causas de tratamiento inadecuado fueron&#58; enfermedades no subsidiarias de tratamiento antimicrobiano &#40;40&#44;7&#37;&#59; n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>22&#41;&#44; elecci&#243;n incorrecta del antimicrobiano &#40;35&#44;2&#37;&#59; n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>19&#41; y errores en la posolog&#237;a &#40;24&#44;1&#37;&#59; n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>13&#41;&#46; Dentro de los errores en la posolog&#237;a&#44; 4 tuvieron dosis incorrecta&#44; 2 intervalo incorrecto entre dosis y 7 duraci&#243;n incorrecta&#46; En un caso se produjeron errores en 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>aspectos de la posolog&#237;a&#46; El porcentaje de inadecuaci&#243;n para cada una de las enfermedades se resume en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al analizar factores como el horario&#44; la estaci&#243;n del a&#241;o en el que fueron atendidos los pacientes o si estos ten&#237;an tratamiento antibi&#243;tico previo&#44; no se observaron diferencias estad&#237;sticamente significativas ni en la proporci&#243;n de prescripci&#243;n de antimicrobianos ni en su grado de adecuaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Discusi&#243;n</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos un estudio sobre calidad de prescripci&#243;n antimicrobiana en poblaci&#243;n pedi&#225;trica realizado en la urgencia de un hospital comarcal&#46; Para valorar la indicaci&#243;n&#44; el antimicrobiano elegido y la posolog&#237;a se emple&#243; una gu&#237;a de tratamiento antimicrobiano emp&#237;rica elaborada en nuestra &#193;rea de Salud y que posteriormente iba a ser implantada en nuestro centro como gu&#237;a de referencia&#46; La decisi&#243;n de establecer una gu&#237;a de tratamiento antimicrobiano propia se basa en las recomendaciones dadas para el desarrollo de los PROA&#46; En estas recomendaciones se indica que resulta m&#225;s interesante que cada hospital elabore sus protocolos de profilaxis y tratamiento antibi&#243;tico emp&#237;rico y dirigido&#44; ya que&#44; de esta forma&#44; adem&#225;s de tener en cuenta las recomendaciones dadas por sociedades cient&#237;ficas&#44; se tiene tambi&#233;n en cuenta las peculiaridades de cada centro&#44; la epidemiolog&#237;a local y se incluye en su elaboraci&#243;n a todas las especialidades implicadas&#44; con lo que se favorece su aceptabilidad y posterior seguimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro estudio hemos identificado una cifra de inadecuaci&#243;n de la prescripci&#243;n antimicrobiana del 51&#44;9&#37;&#46; Esta cifra es muy similar a la publicada en estudios sobre calidad de prescripci&#243;n antimicrobiana realizados en poblaci&#243;n adulta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; En cuanto a estudios en poblaci&#243;n pedi&#225;trica en nuestro pa&#237;s&#44; estas cifras son dif&#237;cilmente comparables&#44; puesto que cada estudio ha empleado una metodolog&#237;a diferente&#46; En un estudio sobre la calidad de prescripci&#243;n antimicrobiana en las urgencias pedi&#225;tricas de un hospital de tercer nivel para la otitis media aguda&#44; faringoamigdalitis aguda y neumon&#237;a comunitaria se identific&#243; una inadecuaci&#243;n del tratamiento antimicrobiano del 22&#44;3&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; El estudio ABES&#44; en el que se analizaba la adecuaci&#243;n de la selecci&#243;n emp&#237;rica de antibi&#243;ticos de los pediatras espa&#241;oles&#44; identificaba una inadecuaci&#243;n del 15&#44;2&#37; para este par&#225;metro de acuerdo con los protocolos&#44; gu&#237;as cl&#237;nicas y documentos de consenso m&#225;s recientes&#46; Para las enfermedades que requer&#237;an ingreso&#44; la inadecuaci&#243;n fue del 10&#37; y para las que no lo requer&#237;an y eran manejadas exclusivamente de forma ambulatoria era del 23&#37;&#46; Se trata este de un estudio en que solo se analiza la selecci&#243;n del antimicrobiano y no su posolog&#237;a&#44; y no est&#225; realizado sobre prescripci&#243;n real sino te&#243;rica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; En un estudio multic&#233;ntrico sobre la adecuaci&#243;n del tratamiento antimicrobiano para enfermedades respiratorias atendidas en diferentes servicios de urgencias pedi&#225;tricas se comunicaba una proporci&#243;n de inadecuaci&#243;n del 36&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El motivo m&#225;s frecuente de inadecuaci&#243;n en nuestro estudio fue la indicaci&#243;n incorrecta de antimicrobiano en procesos infecciosos que no son susceptibles de ello&#46; La elecci&#243;n incorrecta del antimicrobiano fue la segunda causa de inadecuaci&#243;n&#46; Los errores se produc&#237;an principalmente por la elecci&#243;n de amoxicilina-clavul&#225;nico en vez de amoxicilina en infecciones en las que el clavul&#225;nico no aporta ning&#250;n beneficio adicional&#44; como son la faringoamigdalitis aguda o la neumon&#237;a t&#237;pica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Otra causa de elecci&#243;n incorrecta fue el empleo de azitromicina como primera elecci&#243;n en procesos infecciosos en los que no constituye el tratamiento de elecci&#243;n&#44; como son la faringoamigdalitis aguda&#44; la otitis media aguda o la neumon&#237;a adquirida en la comunidad t&#237;pica&#46; El problema derivado de su uso&#44; adem&#225;s del desarrollo de resistencias&#44; es el potencial fracaso terap&#233;utico debido a la elevada proporci&#243;n de resistencias en g&#233;rmenes como neumococo o <span class="elsevierStyleItalic">S&#46;&#160;pyogenes</span>&#44; o la eficacia sub&#243;ptima frente a <span class="elsevierStyleItalic">H&#46;&#160;influenzae</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span> Dentro de la posolog&#237;a&#44; al igual que en otros estudios&#44; la causa m&#225;s frecuente de inadecuaci&#243;n fue la duraci&#243;n incorrecta del tratamiento&#46; Existe tendencia a prescribir duraciones de tratamiento m&#225;s cortas que lo que est&#225; recomendado&#44; sobre todo&#44; en las faringoamigdalitis agudas&#46; El motivo principal es la tendencia a prescribir de forma generalizada tratamientos de 7 d&#237;as de duraci&#243;n para cualquier tipo de infecci&#243;n&#44; sin considerar que esto no es v&#225;lido para todos los procesos infecciosos ni para todos los antibi&#243;ticos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;5&#44;6</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prevalencia de prescripci&#243;n de antimicrobianos en nuestro estudio coincide con la reflejada en otros estudios realizados en nuestro pa&#237;s<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;5&#44;29</span></a>&#46; Se ha descrito una amplia variedad en el consumo de antibi&#243;ticos entre diferentes pa&#237;ses&#44; as&#237; como entre distintas &#225;reas geogr&#225;ficas dentro de un mismo pa&#237;s&#46; En una revisi&#243;n se pon&#237;a de manifiesto como la diferencia de prevalencia de uso de antimicrobianos era hasta 4 veces superior entre los pa&#237;ses con mayor consumo frente a los pa&#237;ses con menor consumo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la distribuci&#243;n de los antimicrobianos&#44; observamos que los m&#225;s empleados son el grupo de las penicilinas de amplio espectro asociadas a betalactamasas &#40;amoxicilina-clavul&#225;nico&#41; seguido de las penicilinas de amplio espectro &#40;amoxicilina&#41;&#46; Entre ambos suman m&#225;s de la mitad de los antimicrobianos usados&#46; Llama la atenci&#243;n&#44; al igual que en otros estudios&#44; que el antimicrobiano m&#225;s empleado sea amoxicilina-clavul&#225;nico y no la amoxicilina&#44; que es el tratamiento de elecci&#243;n en la mayor&#237;a de las infecciones respiratorias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;9</span></a>&#46; Se ha observado que los pa&#237;ses con mayor consumo de antimicrobianos son tambi&#233;n los que tienen un mayor consumo de amoxicilina-clavul&#225;nico&#46; Por el contrario&#44; los pa&#237;ses con menor consumo son aquellos cuyo antibi&#243;tico m&#225;s prescrito es la amoxicilina&#46; Esto pone manifiesto que la calidad de prescripci&#243;n suele ir ligada a un menor consumo de antimicrobianos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; En nuestro estudio&#44; los macr&#243;lidos fueron empleados en una cifra muy superior a la referida por los otros estudios de nuestro pa&#237;s&#44; en los que oscila entre un 5 y un 10&#37;&#46; Este dato puede indicar una baja adherencia a las gu&#237;as y protocolos de tratamiento antimicrobiano&#44; puesto que de forma muy excepcional es el tratamiento de elecci&#243;n y con frecuencia es un f&#225;rmaco reservado para casos de alergia a betalact&#225;micos&#46; Las cefalosporinas&#44; por su parte&#44; fueron empleadas en nuestro estudio al mismo nivel que lo publicado por otros autores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;5&#44;29</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las enfermedades que originaron mayor n&#250;mero de tratamientos inadecuados fueron la otitis media aguda y la faringoamigdalitis aguda&#46; En el caso de la otitis media&#44; para su an&#225;lisis incluimos en nuestra gu&#237;a las recomendaciones del documento de consenso sobre etiolog&#237;a&#44; diagn&#243;stico y tratamiento de la otitis media realizado por Del Castillo et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; Las cifras de inadecuaci&#243;n en nuestro estudio fueron del 47&#44;6&#37;&#44; superior a otras publicadas en nuestro pa&#237;s&#44; que est&#225;n en tormo al 30&#37;&#46; El principal motivo de la inadecuaci&#243;n fue la prescripci&#243;n de amoxicilina-clavul&#225;nico en pacientes que cumplen criterios de tratamiento inicial con amoxicilina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; En cuanto a la faringoamigdalitis&#44; llama la atenci&#243;n que ning&#250;n paciente fue tratado con penicilina oral&#44; pese a que las gu&#237;as actuales siguen recomend&#225;ndolo como antibi&#243;tico de elecci&#243;n&#44; dado que no se ha documentado ning&#250;n aislamiento de <span class="elsevierStyleItalic">S&#46;&#160;pyogenes</span> resistente a ella<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; Este fen&#243;meno se ha descrito en la mayor&#237;a de los trabajos realizados en Espa&#241;a&#44; as&#237; como en otros pa&#237;ses del &#225;rea mediterr&#225;nea&#44; a diferencia de lo que ocurre en pa&#237;ses del norte de Europa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;9&#44;30</span></a>&#46; Observamos que un 40&#37; de los pacientes en los que la faringoamigdalitis era sugestiva de tener un origen v&#237;rico se emple&#243; tratamiento antimicrobiano&#46; Con el objeto de optimizar la indicaci&#243;n de tratamiento anitmicrobiano en las faringoamigdalitis&#44; puede ser de gran utilidad el empleo de escalas de puntuaci&#243;n como la de Mc Isaac y los test de diagn&#243;stico r&#225;pido de <span class="elsevierStyleItalic">S&#46;&#160;pyogenes</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">32&#44;33</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La fiebre sin foco fue tratada de forma inadecuada en un 14&#44;3&#37; de los casos atendidos por esta entidad&#46; La mayor&#237;a de los episodios de fiebre sin focalidad son causados por infecciones v&#237;ricas&#44; por lo que la decisi&#243;n de tratar con antibi&#243;ticos de forma emp&#237;rica en la fiebre sin foco debe estar basada en la edad&#44; en el estado inmunitario del individuo&#44; en la estimaci&#243;n cl&#237;nica que indique o no gravedad &#40;escalas de gravedad&#41; y en los resultados obtenidos en las pruebas complementarias cuando est&#233;n indicadas y orienten hacia etiolog&#237;a bacteriana<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">34&#44;35</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En otras infecciones respiratorias de etiolog&#237;a probablemente v&#237;rica la prescripci&#243;n de antimicrobianos de forma inadecuada fue variable en nuestro estudio&#46; Los episodios de sibilancias con probabilidad de ser inducidos por virus fueron tratados con antimicrobianos de forma inadecuada en el 23&#44;3&#37;&#46; Los porcentajes de prescripci&#243;n de antimicrobianos en esta enfermedad var&#237;an entre el 11 y el 45&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;29</span></a>&#46; El porcentaje de tratamiento antimicrobiano inadecuado para el catarro de v&#237;as altas fue del 3&#44;6&#37;&#44; cifra que es inferior a lo publicado por otros autores&#46; Existen estudios que cifran el empleo de antimicrobianos en esta enfermedad hasta en un 40-50&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; La no utilizaci&#243;n de antibi&#243;ticos en el catarro de v&#237;as altas se considera un indicador de calidad de atenci&#243;n&#46; La neumon&#237;a adquirida en la comunidad suele ser una enfermedad que se trata de forma adecuada en los servicios de urgencias&#46; Los estudios espa&#241;oles muestran elevadas proporciones de adecuaci&#243;n&#44; entre el 85 y el 91&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;9</span></a>&#46; En nuestro estudio la adecuaci&#243;n fue m&#225;s baja&#44; del 50&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;9</span></a>&#46; Los motivos principales fueron el empleo de amoxicilina-clavul&#225;nico y el de amoxicilina a dosis de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#46; La mayor&#237;a de los consensos recomiendan dosis de 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#44; pero la tendencia hacia el descenso de las cifras de neumococos resistentes a la penicilina y la buena difusi&#243;n que tienen los betalact&#225;micos por v&#237;a oral en el pulm&#243;n inflamado hace posible que la dosis de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a pueda en alg&#250;n momento llegar a ser adecuada&#44; si bien en la actualidad no lo es<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestro trabajo presenta entre sus limitaciones los sesgos inherentes a cualquier estudio retrospectivo&#46; En la recogida de datos es posible que haya sesgo de informaci&#243;n&#44; bien porque se obvi&#243; al hacer la historia cl&#237;nica o bien porque no se recogi&#243; en el informe de alta&#46; Otra limitaci&#243;n es que el patr&#243;n de comparaci&#243;n es una gu&#237;a de tratamiento antimicrobiano no implantada en nuestro centro en el momento del estudio&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A modo de conclusi&#243;n&#44; destacamos que hasta en la mitad de los pacientes la prescripci&#243;n de antimicrobianos es inadecuada&#46; Estos datos ponen de manifiesto la importancia de desarrollar en nuestro centro un PROA cuyos pilares fundamentales sean la implantaci&#243;n de la gu&#237;a de tratamiento antimicrobiana elaborada para este estudio&#44; programas de educaci&#243;n a trav&#233;s de cursos de formaci&#243;n y asesor&#237;as sobre tratamientos prescritos&#44; y estudios peri&#243;dicos sobre calidad de prescripci&#243;n antibi&#243;tica&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Conflicto de intereses</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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        "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Introducci&#243;n</span><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Los antimicrobianos son uno de los agentes terap&#233;uticos m&#225;s empleados en ni&#241;os&#46; Se estima que entre el 30 y el 50&#37; de las prescripciones son inadecuadas&#46; En este escenario&#44; el an&#225;lisis de la prescripci&#243;n aporta informaci&#243;n importante para la implementaci&#243;n de medidas de mejora en este campo&#46;</p></span> <span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Objetivos</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Evaluar la adecuaci&#243;n de la prescripci&#243;n de antimicrobianos en poblaci&#243;n pedi&#225;trica en un servicio de urgencias&#46;</p></span> <span id="abst0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">M&#233;todos</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Estudio observacional&#44; descriptivo y transversal en poblaci&#243;n menor de 14 a&#241;os atendida en las urgencias hospitalarias de un hospital comarcal durante el a&#241;o 2013&#46; Se seleccion&#243; una muestra aleatoria de 630 pacientes &#40;intervalo de confianza&#58; 99&#37;&#59; error alfa&#58; 5&#37;&#41;&#46; Se analiz&#243; el grado de adecuaci&#243;n del tratamiento antimicrobiano comparando nuestra pr&#225;ctica cl&#237;nica con las recomendaciones de una gu&#237;a de tratamiento antimicrobiano basada en la mejor evidencia disponible dise&#241;ada especialmente para este estudio&#46;</p></span> <span id="abst0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Resultados</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se prescribi&#243; antimicrobiano al 16&#44;5&#37; de los pacientes &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>104&#41;&#46; El tratamiento fue considerado inadecuuado en el 51&#44;9&#37; de los pacientes &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>54&#41;&#46; Se prescribi&#243; tratamiento innecesario en el 40&#44;7&#37;&#44; la elecci&#243;n del antimicrobiano fue incorrecta en el 35&#44;2&#37; y la posolog&#237;a en el 24&#44;1&#37;&#46; Las principales enfermedades en las que se produjo la prescripci&#243;n inadecuada fueron&#58; otitis media aguda&#44; episodio de sibilancias&#44; fiebre sin foco&#44; faringoamigdalitis aguda y neumon&#237;a adquirida en la comunidad&#46;</p></span> <span id="abst0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Conclusi&#243;n</span><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Hasta en la mitad de los pacientes la prescripci&#243;n de antimicrobianos puede ser inadecuada&#46; Estos resultados ponen de manifiesto la importancia de introducir un programa de optimizaci&#243;n de antimicrobianos para reducir su uso innecesario&#46;</p></span>"
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Enfermedad n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Enfermedad no subsidiaria N<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>22 &#40;40&#44;7&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Elecci&#243;n incorrecta del antimicrobiano N<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>19 &#40;35&#44;2&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Posolog&#237;a incorrecta N<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>13 &#40;24&#44;1&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Total N<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>54&#47;104 &#40;51&#44;9&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Otitis media aguda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0 &#40;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6 &#40;11&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4 &#40;7&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10 &#40;18&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Faringoamigdalitis criterios bacteriana&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0 &#40;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5 &#40;9&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1 &#40;1&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6 &#40;11&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Faringoamigdalitis criterios viral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4 &#40;7&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0 &#40;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0 &#40;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4 &#40;7&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Episodio de sibilancias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7 &#40;13&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0 &#40;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0 &#40;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7 &#40;13&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Fiebre sin foco&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7 &#40;13&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0 &#40;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0 &#40;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7 &#40;13&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Neumon&#237;a adquirida en la comunidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0 &#40;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3 &#40;5&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2 &#40;3&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5 &#40;9&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Herida complicada con infecci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0 &#40;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1 &#40;1&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2 &#40;3&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3 &#40;5&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Herida no complicada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0 &#40;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0 &#40;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#40;1&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1 &#40;1&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Conjuntivitis aguda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1 &#40;1&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0 &#40;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2 &#40;3&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3 &#40;5&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Catarro de v&#237;as altas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2 &#40;3&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0 &#40;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0 &#40;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2 &#40;3&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Mordedura de perro&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0 &#40;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1 &#40;1&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1 &#40;1&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2 &#40;3&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Adenitis bacteriana&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0 &#40;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1 &#40;1&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0 &#40;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1 &#40;1&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Orquiepididimitis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0 &#40;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1 &#40;1&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0 &#40;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1 &#40;1&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Otitis externa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0 &#40;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1 &#40;1&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0 &#40;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1 &#40;1&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Traumatismo ocular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1 &#40;1&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0 &#40;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0 &#40;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1 &#40;1&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Enfermedad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Pacientes tratados con antibi&#243;tico de forma inadecuada &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>54&#41;&#47;n&#250;mero de pacientes total &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>289&#41; n&#47;N&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Porcentaje de tratamiento antibi&#243;tico inadecuado por enfermedad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Otitis media aguda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10&#47;21&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">47&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Faringoamigdalitis aguda criterios bacteriana&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6&#47;10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">60&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Faringoamigdalitis aguda criterios viral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&#47;10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">40&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Episodio de sibilancias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7&#47;30&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">23&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Fiebre sin foco&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7&#47;49&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">14&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Neumon&#237;a adquirida en la comunidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5&#47;10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">50&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Herida con infecci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#47;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">60&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Herida sin infecci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#47;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">12&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Conjuntivitis aguda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#47;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">42&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Catarro de v&#237;as altas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#47;55&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Mordedura de perro&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#47;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">66&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Adenitis bacteriana&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#47;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">50&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Orquiepididimitis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#47;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">100&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Otitis externa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#47;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">25&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#47;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">33&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Bronquiolitis aguda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#47;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Gastroenteritis aguda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#47;48&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Infecci&#243;n de orina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#47;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Laringitis aguda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#47;10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo
ISSN: 16954033
Idioma original: Español
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2024 Octubre 166 42 208
2024 Septiembre 199 32 231
2024 Agosto 229 50 279
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2024 Marzo 158 34 192
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