Recomendaciones para la prevención, la detección y el manejo de la hiperbilirrubinemia en los recién nacidos con 35 o más semanas de edad gestacional

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El nivel de bilirrubina sérico era obtenido antes del alta, y la zona en la que caía el valor predecía la probabilidad de que un nivel de bilirrubina posterior superase el percentil 95. Fuente: modificado de Academia Americana de Pediatría<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">7</a>." ] ] ] "textoCompleto" => "IntroducciónLa hiperbilirrubinemia es una situación clínica común y generalmente benigna en el recién nacido (RN) a término y en el prematuro (PT) tardío<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">1</a>. Representa la causa más común de reingreso hospitalario en la primera semana de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">2</a>. El alta precoz de un RN sano, particularmente aquellos con lactancia materna (LM) no totalmente establecida, puede asociarse con un retraso en su diagnóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215">3</a>. En determinadas circunstancias (déficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa [G6PD], sepsis, etc.) una situación de hiperbilirrubinemia grave y aguda puede ocurrir, y producir daño cerebral a pesar de una apropiada intervención<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">4</a>.Buena parte del manejo de la ictericia neonatal está basado en niveles de evidencia bajos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225">5,6</a>. En esta revisión se presenta un enfoque para su manejo, según recomendaciones basadas en la evidencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205">1,7-9</a>.MétodoSe realizó una búsqueda bibliográfica en la base de datos PubMed (Mesh) de las palabras clave: ictericia, hiperbilirrubinemia, recién nacido, prematuro tardío, guías.Para graduar la calidad de la evidencia se ha seguido la clasificación adoptada por el Center of Evidence-Based Medicine (<a href="http://www.cebm.net/">http://www.cebm.net</a>) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>) y la fuerza de la recomendación se realiza con base en las recomendaciones de la Canadian Task Force on Preventive Health Care<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250">10</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>ResultadosEstrategias de prevenciónLos niños amamantados tienen mayor riesgo de desarrollar hiperbilirrubinemia que los alimentados con fórmula artificial. Sin embargo, los riesgos conocidos de desarrollar una encefalopatía aguda por bilirrubina son muy pequeños cuando se sopesan con los beneficios de la LM. El primer abordaje para mitigar la hiperbilirrubinemia asociada a la LM es asegurar que esta se realice satisfactoriamente. Un aporte calórico pobre y/o deshidratación asociada a una lactancia inadecuada puede contribuir al desarrollo de hiperbilirrubinemia por aumento de la circulación enterohepática de bilirrubina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255">11,12</a>.Recomendaciones<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">•Se debe aconsejar a las madres que amamanten a sus RN al menos 8-12 veces al día durante los primeros días<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235">7,13</a> (recomendación I).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">•Debe ser establecido un programa de apoyo a la lactancia en toda institución sanitaria con nacimientos, que debe ser continuado en atención primaria (nivel de evidencia 5, recomendación I).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">•Los RN que pierden más del 10% de su peso natal deberían ser evaluados por un profesional entrenado en lactancia (nivel de evidencia 5, recomendación I)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">1</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">•No se recomienda suplementar rutinariamente con agua o suero glucosado a los RN con LM no deshidratados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205">1,7</a> (recomendación D).</li></ul>Estimación visual de la ictericia. Medición de bilirrubina transcutánea y de bilirrubina total sanguíneaLa estimación visual de los niveles de bilirrubina por el grado de ictericia puede conducir a errores, particularmente en niños de pigmentación oscura<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235">7,14</a>. Como alternativa a la determinación de la bilirrubina sérica, la medición de bilirrubina transcutánea (BTc) es no invasiva, y proporciona información instantánea y de calidad superior a la evaluación clínica, siendo útil como cribado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235">7,12</a>. La BTc es una medida del color amarillento de la piel blanqueada, y aunque proporciona una buena estimación del nivel de bilirrubina total sérica (BTS), no la sustituye<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">4</a>. Dado que la fototerapia (FT) blanquea la piel, la BTc no es fiable durante el tratamiento con FT ni en las primeras horas tras su retirada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">7</a>. Otras limitaciones de los bilirrubinómetros transcutáneos son que no se deben usar en las primeras 24h de vida, y su uso debe ser cauteloso en edad gestacional (EG) <35 semanas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205">1,8</a>.La mayoría de los estudios han indicado que la BTc tiende a infraestimar la BTS, particularmente para niveles de BTS más elevados. Así, está recomendado medir la BTS<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220">4,12</a>:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">•Si el valor de BTc es ≥70% del valor límite de BTS recomendado para el uso de FT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">15</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">•Si el valor de BTc es >14,6mg/dl o está a menos de 3mg/dl de un valor indicativo de tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235">7,16</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035">•Si el nivel transcutáneo está por encima de la línea de riesgo intermedio-alto del nomograma de Bhutani et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285">17</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040">•Si durante el seguimiento después del alta, el valor de BTc es >13mg/dl<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">18</a>.</li></ul>Recomendaciones<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045">•Las maternidades deberían tener establecidos protocolos para la evaluación clínica (visual) de la ictericia. Esta debería ser evaluada cuando se midan los signos vitales del RN (al menos cada 8-12h en las primeras 24h) y después, como mínimo, 24 a 48h más tarde<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">7</a> (recomendación I).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050">•La capacidad de los profesionales sanitarios para predecir los niveles de bilirrubina, basándose en la progresión cefalocaudal de la ictericia, es limitada (nivel de evidencia 1b)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270">14,19</a>. En cada RN ictérico se debe realizar una medición de bilirrubina, y la BTc puede ser usada como primer paso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245">9</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055">•Es necesario realizar una determinación de BTS ante un valor elevado de BTc, antes de tomar una decisión terapéutica, y en todas las mediciones posteriores una vez iniciada la FT (nivel de evidencia 1b, recomendación A)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220">4,9</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060">•Valores de BTc superiores a 14,6mg/dl son imprecisos y deben ser comprobados con la BTS<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240">8,16</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065">•En la indicación de FT o exanguinotransfusión (ET), no se debe restar la bilirrubina directa de la total<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">7</a> (recomendación I).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070">•La concentración de BTS puede ser estimada con una muestra sanguínea venosa o capilar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">1</a> (recomendación I). En un estudio los niveles capilares eran más altos, pero en otro eran más bajos que los venosos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0300">20,21</a>. No está recomendado la obtención de una muestra venosa para confirmar un nivel capilar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205">1,7</a>.</li></ul>EtiologíaLa ictericia neonatal precoz es generalmente debida a hiperbilirrubinemia no conjugada (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>). La existencia de hiperbilirrubinemia significativa (aquella subsidiaria de tratamiento según las recomendaciones actuales) o prolongada obliga a investigar su etiología<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">1</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia>Recomendaciones<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075">•Investigar la causa de ictericia cuando el RN requiera FT intensiva por hiperbilirrubinemia significativa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">1</a> (recomendación I).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080">•En toda mujer embarazada se debe realizar estudio de su grupo sanguíneo (ABO y Rh) (recomendación D) con cribado sérico para anticuerpos isoinmunes inusuales (recomendación B).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085">•Si una madre no tiene determinado prenatalmente el grupo sanguíneo, o es Rh negativo, está recomendado el tipaje sanguíneo del RN y test de Coombs directo en la sangre de cordón (recomendación B).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090">•Si la sangre materna es grupo 0, Rh positivo, es opcional evaluar la sangre de cordón, pero no siempre será necesario si hay una adecuada vigilancia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">7</a> (recomendación I).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095">•La evaluación de grupo sanguíneo y Coombs directo debería ser realizada en niños con ictericia precoz o en la zona de riesgo intermedio-alto (ver nomograma de Bhutani et al., <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>) de madres con grupo sanguíneo 0 (recomendación B)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">1</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100">•Los niños con deficiencia de G6PD tienen una elevada incidencia de hiperbilirrubinemia grave (nivel de evidencia 1b). Se recomienda medir el nivel de G6PD en todo niño ictérico que esté recibiendo FT y cuya historia familiar u origen étnico muestre la posibilidad de esta deficiencia, o también en todo niño con respuesta pobre a la FT<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205">1,7</a> (nivel de evidencia 5, recomendación I).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105">•Se debe realizar medición de bilirrubina directa en los niños que tengan ictericia con 3 o más semanas para identificar colestasis. Comprobar en ellos el resultado del cribado tiroideo y de galactosemia (recomendación I).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110">•Realizar sedimento de orina y urocultivo a los niños con aumento de bilirrubina directa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310">22</a>, y evaluación adicional de laboratorio para descartar sepsis en los casos indicados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">7</a> (recomendación I).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115">•Si el nivel de bilirrubina directa está aumentado (>1,5mg/dl o >20% de BTS), se recomienda una evaluación de las causas de colestasis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235">7,8,23</a> (recomendación I).</li></ul>Criterios de medición de bilirrubina y frecuencia de las determinaciones antes del inicio de tratamientoEn todo RN con ictericia en las primeras 24h de vida se debe medir la BTS en un plazo máximo de 2h. En el caso de no alcanzar el umbral para tratamiento, se recomienda continuar midiendo el nivel de bilirrubina cada 6h, hasta que el nivel esté por debajo de dicho umbral de forma estable o en descenso.A partir de las 24h de vida, si se constata ictericia en un RN, se debe medir la bilirrubina (BST o BTc) lo antes posible (máximo en 6h). Si no existe indicación de FT, se propone el siguiente esquema de monitorización<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">8</a>:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120">a.RN con EG ≥38 semanas, clínicamente bien y con un nivel de bilirrubina por debajo del umbral para FT pero dentro de 3mg/dl de dicho umbral: repetir la medición de bilirrubina al cabo de 18h para RN con factores de riesgo para hiperbilirrubinemia y al cabo de 24h si no existen factores de riesgo.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125">b.RN con EG ≥38 semanas, clínicamente bien y con un nivel de bilirrubina por debajo del umbral para FT con más de 3mg/dl de diferencia: no repetir de forma rutinaria la medición de bilirrubina.</li></ul>Recomendaciones<ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0130">•En todo RN con ictericia en las primeras 24h de vida, realizar medición de BTS (recomendación I).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0135">•Solicitar medida de bilirrubina si la ictericia parece excesiva para la edad del niño (recomendación I).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0140">•Todo nivel de bilirrubina debe ser interpretado de acuerdo con la edad del niño en horas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205">1,7,24</a> (recomendación I).</li></ul>Evaluación del riesgo antes del alta y seguimientoLa combinación de una BTS (interpretada de acuerdo con la edad del niño en horas y extraída antes de las 48h de edad) con la EG mejora la predicción de una concentración de BTS posterior ≥20mg/dl (nivel de evidencia 2b)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">25</a>.La guía de la American Academy of Pediactrics (AAP) y la guía del National Institute for Health and Care Excellence (NICE) concluyen que la combinación de una medición precoz de bilirrubina con la evaluación de los factores de riesgo clínico constituye un fuerte predictor para hiperbilirrubinemia, a pesar de la falta de evidencia de que esta estrategia reduzca kernicterus<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">5</a>.Existe controversia respecto a la necesidad de medir de forma universal la bilirrubina en RN que no estén visiblemente ictéricos, pero la introducción de un cribado universal de bilirrubina pre-alta puede aumentar los costes, y la calidad de la evidencia para su recomendación es limitada (no existe evidencia de que disminuya la incidencia de kernicterus)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">4</a>.La identificación precoz de los niños con riesgo de desarrollar hiperbilirrubinemia significativa tiene una importancia clave en su prevención. La guía NICE encuentra evidencia en 4 factores de riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">8</a>:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0145">a.EG <38 semanas.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0150">b.Hermano previo con ictericia que requirió FT.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0155">c.LM exclusiva.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0160">d.Ictericia en las primeras 24h de vida.</li></ul>En ausencia de enfermedad hemolítica, la EG del RN es el factor de riesgo clínico individual más importante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330">26</a>.La AAP establece también factores de riesgo para neurotoxicidad por hiperbilirrubinemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">4</a>, que son usados en la toma de decisiones terapéuticas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>El nomograma de Bhutani et al. (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>) ha sido ampliamente usado para predecir qué niños están o no en riesgo de hiperbilirrubinemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260">12</a>. Sin embargo, en algunos estudios se ha demostrado que algunos niños con BTc pre-alta en la zona de bajo riesgo o riesgo intermedio-bajo pueden alcanzar un nivel de BTS que requiera FT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335">27</a>.Recomendaciones<ul class="elsevierStyleList" id="lis0040"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0165">•Se debe llevar a cabo, en todo RN, una evaluación del riesgo de desarrollar hiperbilirrubinemia antes del alta. Esta evaluación es particularmente importante en los niños dados de alta antes de las 72h de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">7</a> (recomendación I).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0170">•Todos los hospitales deben proporcionar información verbal y escrita a los padres en el momento del alta, que incluya una explicación de la ictericia y cómo debe ser monitorizada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">7</a> (recomendación I).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0175">•Todos los RN deben ser examinados por un profesional sanitario en los primeros días tras el alta para evaluar su bienestar y la presencia de ictericia. El momento y localización de la evaluación será determinado por la duración de la estancia en la maternidad y la existencia de factores de riesgo para hiperbilirrubinemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">7</a> (recomendación I).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0180">•Todo RN dado de alta antes de las 24h de edad debería ser revisado en las siguientes 24h (recomendación I).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0185">•Si la concentración de BTS pre-alta no requiere intervención inmediata, se debe registrar su valor, el momento en que es obtenida, y la zona de riesgo, proporcionando una copia a los padres. El seguimiento debe ser individualizado en función de la evaluación del riesgo (recomendación I).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0190">•Una concentración de BTS consistente con riesgo elevado debería conducir a una mayor vigilancia, con seguimiento en las siguientes 24 a 48h y un bajo umbral para realizar control de BTS o BTc<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">1</a> (recomendación I).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0195">•Para algunos RN dados de alta antes de las 48h, pueden ser necesarias 2 visitas de seguimiento, la primera entre las 24 y 72h, y la segunda entre las 72 y 120h (recomendación I).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0200">•Si no se puede garantizar un adecuado seguimiento en presencia de riesgo elevado, puede ser necesario retrasar el alta hasta que este pueda ser asegurado o haya pasado el período de mayor riesgo (72-96h) (recomendación I).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0205">•En el caso de isoinmunización, estos pacientes tienen riesgo de anemia severa tardía. Se recomienda control de hemoglobina después de 2 semanas si esta era baja al alta y a las 4 semanas si era normal (nivel de evidencia 5, recomendación I)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">1</a>.</li></ul>TratamientoFototerapiaDisminuye la progresión a hiperbilirrubinemia grave en RN con hiperbilirrubinemia moderada (nivel evidencia 1a)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">1</a>.FT convencional: un grupo único de luces fluorescentes. Es menos eficaz (la intensidad está reducida)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">1</a>. Los niveles de irradiación mínima recomendados son 8-12uW/cm2/nm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340">28</a>.FT intensiva: implica el uso de altos niveles de radiación en la banda de 430 a 490nm (generalmente 30uW/cm2/nm o mayor) aplicada a la mayor área de superficie. Las fuentes de luz más efectivas para FT intensiva son aquellas que usan tubos fluorescentes especiales azules de alta intensidad, o un diodo luminoso especialmente diseñado (fototerapia LED)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0345">29,30</a>. También se puede obtener FT intensiva usando 2 unidades de FT convencional o disminuyendo la distancia hasta 10cm de altura con respecto al RN, excepto con las lámparas halógenas que no pueden ser posicionadas más cerca de lo recomendado por el fabricante. Se recomienda FT intensiva para todos los niños con hiperbilirrubinemia significativa, o con riesgo muy elevado de desarrollarla<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">1</a>.Un diodo luminoso de alta intensidad (super LED) ha mostrado proporcionar FT intensiva más eficaz que los tubos fluorescentes especiales azules, siendo un tratamiento de rescate seguro para la hiperbilirrubinemia grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355">31</a>.Las guías actuales de la AAP para la indicación de FT intensiva en RN de 35 o más semanas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220">4,7</a> han sido ampliamente adoptadas en muchos países.La concentración de bilirrubina sérica debería ser evaluada en 2 a 6h del inicio de la FT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">1</a>. Cuando los niveles de bilirrubina estén estables o en descenso, las mediciones se deben repetir cada 6-12h<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">8</a>.Alimentación durante la FT: la alimentación enteral debe ser continuada. La interrupción de la LM y/o la suplementación con líquidos orales, como parte del tratamiento de la hiperbilirrubinemia, están asociados con una menor duración de la lactancia (nivel de evidencia 2b)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360">32,33</a>; además, el mantenimiento de dicha lactancia con la FT no está asociado con resultados adversos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370">34</a>. Cuando se precise FT intensiva, esta no se debe interrumpir para la alimentación; se debe continuar administrando alimentación enteral, siendo la leche materna extraída el alimento de elección, apoyando la lactancia para que pueda reiniciarse cuando termine el tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">8</a>.Recomendaciones<ul class="elsevierStyleList" id="lis0045"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0210">•La FT convencional es una opción si la concentración de BTS es de 2 a 3mg/dl más baja que el umbral de indicación de FT intensiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">1</a> (recomendación I).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0215">•Existe la opción de usar manta de fibra óptica aunque sea menos efectiva que la FT convencional y requiera tratamiento más prolongado (nivel evidencia 1a)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375">35</a>. Su ventaja es que permite que el RN sea amamantado sin interrumpir la FT y que no se requieren parches oculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">1</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0220">•Se debe suspender la FT una vez que los niveles de bilirrubina estén por debajo del valor umbral para tratamiento en 2 medidas separadas 6-12h (nivel de evidencia 1b, recomendación A)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245">9,36</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0225">•La concentración de BTS debería ser medida 12-24h después de suspender la FT para valorar el rebote de bilirrubina, especialmente en casos de prematuridad o hemólisis, no siendo necesario retrasar el alta hospitalaria para dicho control (nivel de evidencia 4, recomendación I)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385">37</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0230">•La LM debe ser continuada durante la FT (recomendación A)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">1</a>. Los niños amamantados no deberían ser rutinariamente suplementados con fórmula, agua o suero glucosado para el tratamiento de la ictericia (nivel de evidencia 1b, recomendación E)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235">7,9,33</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0235">•El aporte adicional de líquidos (vía oral o intravenosa) en RN amamantados debe quedar restringido a aquellos con riesgo elevado de ET (nivel de evidencia 1b, recomendación A)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205">1,38</a>.</li></ul>ExanguinotransfusiónLas recomendaciones para el tratamiento con ET vienen dadas en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">figura 3</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">7</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia>Recomendaciones<ul class="elsevierStyleList" id="lis0050"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0240">•Cuando la concentración de BTS se encuentre por encima del umbral para ET indicado en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">figura 3</a>, se debe administrar de forma inmediata FT intensiva y ser derivado a un centro de referencia (recomendación B)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">1</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0245">•Todo RN con ictericia y signos clínicos de encefalopatía aguda por bilirrubina debe recibir de forma inmediata una ET, aunque la BTS esté disminuyendo (nivel de evidencia 4, recomendación I)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205">1,7,8</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0250">•Se recomienda suspender la alimentación enteral durante la ET y 6h desde el fin del procedimiento (nivel de evidencia 5, recomendación I)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245">9</a>.</li></ul>GammaglobulinaEn la enfermedad hemolítica isoinmune, la administración de gammaglobulina inespecífica endovenosa (0,5-1g/kg en 2-4h) disminuye la concentración de bilirrubina y la necesidad de ET (nivel de evidencia 1a)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205">1,9,39</a>.Recomendaciones<ul class="elsevierStyleList" id="lis0055"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0255">•Se recomienda su administración si la BTS aumenta a un ritmo superior a 0,5mg/dl/h a pesar de la FT intensiva, o si el nivel de BTS está 2-3mg/dl por debajo del nivel de ET; si es necesario, puede repetirse en 12h<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235">7-9</a> (recomendación B)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">7</a>.</li></ul>Exposición a la luz solarAunque la luz solar proporciona suficiente radiación en la banda de 425 a 475nm para suministrar FT, las dificultades prácticas para exponer de forma segura a un RN al sol evitando la quemadura solar imposibilitan el uso de la luz del sol como herramienta terapéutica segura y no está recomendado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">7</a>. El estudio controlado aleatorizado de Kumar, publicado en 2016, muestra que el uso de la luz solar con filtros especiales podría tener un efecto similar a la FT convencional en RN a término y PT tardío con ictericia leve<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400">40</a>.ConclusionesLa identificación de los niños en riesgo de desarrollar hiperbilirrubinemia significativa y la prevención de encefalopatía bilirrubínica continúan siendo prioridades en la salud pública. Mediante la combinación de la EG con el nivel de bilirrubina hora-específico pre-alta se puede, con considerable confianza, cuantificar el riesgo de hiperbilirrubinemia grave en la mayoría de los niños. Realizando un seguimiento apropiado, la mayoría de los casos de kernicterus pueden ser prevenidos.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:11 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres933114" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec907494" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres933115" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec907493" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Método" ] 6 => array:3 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Resultados" "secciones" => array:5 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Estrategias de prevención" "secciones" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Recomendaciones" ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Estimación visual de la ictericia. 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Su detección continúa siendo un desafío, debido especialmente al alta precoz que puede asociarse con un retraso en el diagnóstico.La identificación de los niños con riesgo de desarrollar hiperbilirrubinemia significativa es una de las principales prioridades de la sanidad pública.En este documento, se presenta un enfoque para el manejo de la ictericia del recién nacido, según recomendaciones basadas en la evidencia médica y en la opinión del Comité de Estándares de la Sociedad Española de Neonatología." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "Hyperbilirubinaemia is one of the most frequent causes of hospital readmission during the first week of life. Its detection is still a big challenge, mainly due to the early discharge from the hospital that can be associated with a delay of the diagnosis.The identification of those newborns at risk of developing significant hyperbilirubinaemia is one of the main priorities in the public health care system.An approach to the management of newborn jaundice is presented in this article, following the recommendations based on the medical evidence and on the opinion of the Standards Committee of the Spanish Society of Neonatology." ] ] "multimedia" => array:6 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 2352 "Ancho" => 3101 "Tamanyo" => 344029 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Nomograma de Bhutani et al. para designación del riesgo entre 2.840 recién nacidos (RN) sanos con ≥36 semanas de gestación y peso natal ≥2.000g, o con ≥35 semanas de gestación y peso natal ≥2.500g, basado en los valores de bilirrubina séricos específicos por hora. El nivel de bilirrubina sérico era obtenido antes del alta, y la zona en la que caía el valor predecía la probabilidad de que un nivel de bilirrubina posterior superase el percentil 95. Fuente: modificado de Academia Americana de Pediatría<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">7</a>." ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 462 "Ancho" => 1580 "Tamanyo" => 64175 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Indicaciones de FT en RN de 35 o más semanas de gestación. Estas indicaciones están basadas en evidencia limitada y los valores reflejados son aproximaciones. Se debería usar FT intensiva cuando la concentración de BTS exceda el valor indicado en la casilla correspondiente (valores expresados en mg/dl). Pacientes de bajo riesgo: EG ≥38 semanas y sin patología asociada. Pacientes de riesgo intermedio: EG ≥38+factores de riesgo de neurotoxicidad o 35-37+6 sin patología asociada. Pacientes de riesgo alto: 35-37+6 con factores de riesgo de neurotoxicidad. Factores de riesgo de neurotoxicidad: enfermedad hemolítica isoinmune, deficiencia de G6PD, asfixia, letargia significativa, inestabilidad térmica, sepsis, acidosis o albúmina <3g/dl. BTS: bilirrubina total sérica; EG: edad gestacional; FT: fototerapia intensiva; G6PD: glucosa-6-fosfato deshidrogenasa; RN: recién nacido. Fuente: modificado de Academia Americana de Pediatría<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">7</a>." ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 354 "Ancho" => 1448 "Tamanyo" => 55542 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Indicaciones de exanguinotransfusión en RN de 35 o más semanas de gestación. Estas indicaciones están basadas en evidencia limitada y los valores reflejados son aproximaciones. Se debe practicar una exanguinotransfusión cuando la concentración de BTS exceda el valor indicado en la casilla correspondiente (valores expresados en mg/dl). Pacientes de bajo riesgo: EG ≥38 semanas y sin patología asociada. Pacientes de riesgo intermedio: EG ≥38+factores de riesgo o 35-37+6 sin patología asociada. Pacientes de riesgo alto: 35-37+6 con factores de riesgo. Factores de riesgo: enfermedad hemolítica isoinmune, deficiencia de G6PD, asfixia, letargia significativa, inestabilidad térmica, sepsis, acidosis o albúmina <3g/dl. La indicación dentro de las primeras 24h es incierta y varía en función de las circunstancias clínicas y la respuesta a la fototerapia. BTS: bilirrubina total sérica; EG: edad gestacional; G6PD: glucosa-6-fosfato deshidrogenasa; RN: recién nacido. Fuente: modificado de Academia Americana de Pediatría<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">7</a>." ] ] 3 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "Fuente: Oxford Centre for Evidence-Based Medicine." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Nivel \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Fuente de la evidencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1a \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Revisión sistemática (RS) con homogeneidad de estudios controlados aleatorizados (ECA) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1b \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">ECA individual (con estrecho intervalo de confianza) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2a \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">RS (con homogeneidad) de estudios cohortes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2b \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Estudio de cohortes individual (o ECA de menor calidad) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3a \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">RS (con homogeneidad) de estudios caso-control \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3b \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Estudio individual caso-control \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Serie de casos (o estudios de caso-control o de cohorte de menor calidad) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Opinión de expertos sin valoración crítica explícita, o basados en tisiología, investigación de laboratorio «primeros principios» \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1577008.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Niveles de evidencia" ] ] 4 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "Fuente: «New grades for recommendations from the Canadian Task Force on Preventive Health Care»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250">10</a>." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">A. Existe buena evidencia para recomendar la intervención clínica de prevención \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">B. Existe moderada evidencia para recomendar la intervención clínica de prevención \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">C. La evidencia disponible es conflictiva y no permite hacer recomendaciones a favor o en contra de la intervención clínica preventiva, sin embargo, otros factores podrían influir en la decisión \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">D. Existe moderada evidencia para recomendar en contra de la intervención clínica de prevención \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">E. Existe buena evidencia para recomendar en contra de la intervención clínica de prevención \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">I. Existe evidencia insuficiente para hacer una recomendación; sin embargo, otros factores podrían influir en la decisión \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1577007.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Grados de recomendación para las intervenciones específicas de prevención" ] ] 5 => array:8 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at3" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Indirecta (no conjugada) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Directa (conjugada) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Ictericia fisiológica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Atresia biliar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Incompatibilidad ABO \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Hepatitis neonatal idiopática \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Isoinmunización Rh \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Nutrición parenteral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Deficiencia G6PD \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Quiste coledociano \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Esferocitosis hereditaria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Déficit α1-antitripsina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Hemoglobinopatías \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fibrosis quística \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Policitemia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sepsis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Extravasación sanguínea (ej. cefalohematoma) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Infección urinaria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Alimentación con leche materna \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Galactosemia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Galactosemia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Hipotiroidismo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Hipotiroidismo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Medicamentosa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Infección \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Enfermedad de depósito \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Enfermedad de Crigler-Najjar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Trisomía 18 o 21 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Síndrome de Gilbert \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Síndrome de Alagille \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Síndrome de Lucey-Driscoll \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Síndrome de Zellweger \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Síndrome de Rotor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Síndrome de Dubin-Johnson \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1577009.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Causas de hiperbilirrubinemia neonatal" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:40 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0205" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Guidelines for detection, management and prevention of hyperbilirubinemia in term and late preterm newborn infants (35 or more 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Jaundice in newborn babies under 28 days. NICE guidelines [CG98]. Published date: May 2010. Last updated: May 2016. Diponible en: <a href="https://www.nice.org.uk/guidance/cg98">https://www.nice.org.uk/guidance/cg98</a>." ] ] ] 8 => array:3 [ "identificador" => "bib0245" "etiqueta" => "9" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Italian guidelines for management and treatment of hyperbilirubinemia of newborn infants ≥35 week's gestational age" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "C. Romagnoli" 1 => "G. Barone" 2 => "S. Pratesi" 3 => "F. Raimondi" 4 => "L. Capasso" 5 => "E. Zecca" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1186/1824-7288-40-11" "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Ital J Pediatr." 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Estadísticas

Asociación Española de Pediatría

Recomendaciones para la prevención, la detección y el manejo de la hiperbilirrubinemia en los recién nacidos con 35 o más semanas de edad gestacional

Guidelines for prevention, detection and management of hyperbilirubinaemia in newborns of 35 or more weeks of gestation

María Dolores Sánchez-Redondo Sánchez-Gabriela,

Autor para correspondencia

mdsanchezr@sescam.jccm.es

Autor para correspondencia.

, José Luis Leante Castellanosb, Isabel Benavente Fernándezc, Alejandro Pérez Muñuzurid, Segundo Rite Graciae, Cesar W. Ruiz Campillof, Ester Sanz Lópezg, Manuel Sánchez Lunag, en representación de la Comisión de Estándares de la Sociedad Española de Neonatología

a Unidad de Neonatología, Hospital Virgen de la Salud, Complejo Hospitalario de Toledo, Toledo, España

b Hospital General Universitario Santa Lucía, Cartagena, España

c Hospital Universitario Puerta del Mar, Cádiz, España

d Hospital Clínico Universitario, Santiago de Compostela, España

e Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España

f Hospital Universitario Vall d’Hebron, Barcelona, España

g Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid, España

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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Introducci&#243;n</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hiperbilirrubinemia es una situaci&#243;n cl&#237;nica com&#250;n y generalmente benigna en el reci&#233;n nacido &#40;RN&#41; a t&#233;rmino y en el prematuro &#40;PT&#41; tard&#237;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Representa la causa m&#225;s com&#250;n de reingreso hospitalario en la primera semana de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; El alta precoz de un RN sano&#44; particularmente aquellos con lactancia materna &#40;LM&#41; no totalmente establecida&#44; puede asociarse con un retraso en su diagn&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; En determinadas circunstancias &#40;d&#233;ficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa &#91;G6PD&#93;&#44; sepsis&#44; etc&#46;&#41; una situaci&#243;n de hiperbilirrubinemia grave y aguda puede ocurrir&#44; y producir da&#241;o cerebral a pesar de una apropiada intervenci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Buena parte del manejo de la ictericia neonatal est&#225; basado en niveles de evidencia bajos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a>&#46; En esta revisi&#243;n se presenta un enfoque para su manejo&#44; seg&#250;n recomendaciones basadas en la evidencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;7-9</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">M&#233;todo</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; una b&#250;squeda bibliogr&#225;fica en la base de datos PubMed &#40;Mesh&#41; de las palabras clave&#58; ictericia&#44; hiperbilirrubinemia&#44; reci&#233;n nacido&#44; prematuro tard&#237;o&#44; gu&#237;as&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para graduar la calidad de la evidencia se ha seguido la clasificaci&#243;n adoptada por el <span class="elsevierStyleItalic">Center of Evidence-Based Medicine</span> &#40;<a href="http://www.cebm.net/">http&#58;&#47;&#47;www&#46;cebm&#46;net</a>&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41; y la fuerza de la recomendaci&#243;n se realiza con base en las recomendaciones de la <span class="elsevierStyleItalic">Canadian Task Force on Preventive Health Care</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Resultados</span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Estrategias de prevenci&#243;n</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los ni&#241;os amamantados tienen mayor riesgo de desarrollar hiperbilirrubinemia que los alimentados con f&#243;rmula artificial&#46; Sin embargo&#44; los riesgos conocidos de desarrollar una encefalopat&#237;a aguda por bilirrubina son muy peque&#241;os cuando se sopesan con los beneficios de la LM&#46; El primer abordaje para mitigar la hiperbilirrubinemia asociada a la LM es asegurar que esta se realice satisfactoriamente&#46; Un aporte cal&#243;rico pobre y&#47;o deshidrataci&#243;n asociada a una lactancia inadecuada puede contribuir al desarrollo de hiperbilirrubinemia por aumento de la circulaci&#243;n enterohep&#225;tica de bilirrubina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span></a>&#46;</p><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Recomendaciones</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se debe aconsejar a las madres que amamanten a sus RN al menos 8-12 veces al d&#237;a durante los primeros d&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;13</span></a> &#40;recomendaci&#243;n I&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debe ser establecido un programa de apoyo a la lactancia en toda instituci&#243;n sanitaria con nacimientos&#44; que debe ser continuado en atenci&#243;n primaria &#40;nivel de evidencia 5&#44; recomendaci&#243;n I&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los RN que pierden m&#225;s del 10&#37; de su peso natal deber&#237;an ser evaluados por un profesional entrenado en lactancia &#40;nivel de evidencia 5&#44; recomendaci&#243;n I&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se recomienda suplementar rutinariamente con agua o suero glucosado a los RN con LM no deshidratados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;7</span></a> &#40;recomendaci&#243;n D&#41;&#46;</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Estimaci&#243;n visual de la ictericia&#46; Medici&#243;n de bilirrubina transcut&#225;nea y de bilirrubina total sangu&#237;nea</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La estimaci&#243;n visual de los niveles de bilirrubina por el grado de ictericia puede conducir a errores&#44; particularmente en ni&#241;os de pigmentaci&#243;n oscura<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;14</span></a>&#46; Como alternativa a la determinaci&#243;n de la bilirrubina s&#233;rica&#44; la medici&#243;n de bilirrubina transcut&#225;nea &#40;BTc&#41; es no invasiva&#44; y proporciona informaci&#243;n instant&#225;nea y de calidad superior a la evaluaci&#243;n cl&#237;nica&#44; siendo &#250;til como cribado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;12</span></a>&#46; La BTc es una medida del color amarillento de la piel blanqueada&#44; y aunque proporciona una buena estimaci&#243;n del nivel de bilirrubina total s&#233;rica &#40;BTS&#41;&#44; no la sustituye<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Dado que la fototerapia &#40;FT&#41; blanquea la piel&#44; la BTc no es fiable durante el tratamiento con FT ni en las primeras horas tras su retirada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Otras limitaciones de los bilirrubin&#243;metros transcut&#225;neos son que no se deben usar en las primeras 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de vida&#44; y su uso debe ser cauteloso en edad gestacional &#40;EG&#41; &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>35 semanas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;8</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor&#237;a de los estudios han indicado que la BTc tiende a infraestimar la BTS&#44; particularmente para niveles de BTS m&#225;s elevados&#46; As&#237;&#44; est&#225; recomendado medir la BTS<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;12</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si el valor de BTc es &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>70&#37; del valor l&#237;mite de BTS recomendado para el uso de FT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si el valor de BTc es &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>14&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl o est&#225; a menos de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl de un valor indicativo de tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;16</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si el nivel transcut&#225;neo est&#225; por encima de la l&#237;nea de riesgo intermedio-alto del nomograma de Bhutani et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si durante el seguimiento despu&#233;s del alta&#44; el valor de BTc es &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>13<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p></li></ul></p><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Recomendaciones</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las maternidades deber&#237;an tener establecidos protocolos para la evaluaci&#243;n cl&#237;nica &#40;visual&#41; de la ictericia&#46; Esta deber&#237;a ser evaluada cuando se midan los signos vitales del RN &#40;al menos cada 8-12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h en las primeras 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41; y despu&#233;s&#44; como m&#237;nimo&#44; 24 a 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h m&#225;s tarde<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> &#40;recomendaci&#243;n I&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La capacidad de los profesionales sanitarios para predecir los niveles de bilirrubina&#44; bas&#225;ndose en la progresi&#243;n cefalocaudal de la ictericia&#44; es limitada &#40;nivel de evidencia 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>b&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;19</span></a>&#46; En cada RN ict&#233;rico se debe realizar una medici&#243;n de bilirrubina&#44; y la BTc puede ser usada como primer paso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es necesario realizar una determinaci&#243;n de BTS ante un valor elevado de BTc&#44; antes de tomar una decisi&#243;n terap&#233;utica&#44; y en todas las mediciones posteriores una vez iniciada la FT &#40;nivel de evidencia 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>b&#44; recomendaci&#243;n A&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;9</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Valores de BTc superiores a 14&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl son imprecisos y deben ser comprobados con la BTS<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;16</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la indicaci&#243;n de FT o exanguinotransfusi&#243;n &#40;ET&#41;&#44; no se debe restar la bilirrubina directa de la total<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> &#40;recomendaci&#243;n I&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La concentraci&#243;n de BTS puede ser estimada con una muestra sangu&#237;nea venosa o capilar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> &#40;recomendaci&#243;n I&#41;&#46; En un estudio los niveles capilares eran m&#225;s altos&#44; pero en otro eran m&#225;s bajos que los venosos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span></a>&#46; No est&#225; recomendado la obtenci&#243;n de una muestra venosa para confirmar un nivel capilar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;7</span></a>&#46;</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Etiolog&#237;a</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ictericia neonatal precoz es generalmente debida a hiperbilirrubinemia no conjugada &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46; La existencia de hiperbilirrubinemia significativa &#40;aquella subsidiaria de tratamiento seg&#250;n las recomendaciones actuales&#41; o prolongada obliga a investigar su etiolog&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Recomendaciones</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Investigar la causa de ictericia cuando el RN requiera FT intensiva por hiperbilirrubinemia significativa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> &#40;recomendaci&#243;n I&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En toda mujer embarazada se debe realizar estudio de su grupo sangu&#237;neo &#40;ABO y Rh&#41; &#40;recomendaci&#243;n D&#41; con cribado s&#233;rico para anticuerpos isoinmunes inusuales &#40;recomendaci&#243;n B&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si una madre no tiene determinado prenatalmente el grupo sangu&#237;neo&#44; o es Rh negativo&#44; est&#225; recomendado el tipaje sangu&#237;neo del RN y test de Coombs directo en la sangre de cord&#243;n &#40;recomendaci&#243;n B&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si la sangre materna es grupo 0&#44; Rh positivo&#44; es opcional evaluar la sangre de cord&#243;n&#44; pero no siempre ser&#225; necesario si hay una adecuada vigilancia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> &#40;recomendaci&#243;n I&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evaluaci&#243;n de grupo sangu&#237;neo y Coombs directo deber&#237;a ser realizada en ni&#241;os con ictericia precoz o en la zona de riesgo intermedio-alto &#40;ver nomograma de Bhutani et al&#46;&#44; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41; de madres con grupo sangu&#237;neo 0 &#40;recomendaci&#243;n B&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los ni&#241;os con deficiencia de G6PD tienen una elevada incidencia de hiperbilirrubinemia grave &#40;nivel de evidencia 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>b&#41;&#46; Se recomienda medir el nivel de G6PD en todo ni&#241;o ict&#233;rico que est&#233; recibiendo FT y cuya historia familiar u origen &#233;tnico muestre la posibilidad de esta deficiencia&#44; o tambi&#233;n en todo ni&#241;o con respuesta pobre a la FT<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;7</span></a> &#40;nivel de evidencia 5&#44; recomendaci&#243;n I&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se debe realizar medici&#243;n de bilirrubina directa en los ni&#241;os que tengan ictericia con 3 o m&#225;s semanas para identificar colestasis&#46; Comprobar en ellos el resultado del cribado tiroideo y de galactosemia &#40;recomendaci&#243;n I&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Realizar sedimento de orina y urocultivo a los ni&#241;os con aumento de bilirrubina directa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#44; y evaluaci&#243;n adicional de laboratorio para descartar sepsis en los casos indicados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> &#40;recomendaci&#243;n I&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si el nivel de bilirrubina directa est&#225; aumentado &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl o &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20&#37; de BTS&#41;&#44; se recomienda una evaluaci&#243;n de las causas de colestasis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8&#44;23</span></a> &#40;recomendaci&#243;n I&#41;&#46;</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Criterios de medici&#243;n de bilirrubina y frecuencia de las determinaciones antes del inicio de tratamiento</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En todo RN con ictericia en las primeras 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de vida se debe medir la BTS en un plazo m&#225;ximo de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46; En el caso de no alcanzar el umbral para tratamiento&#44; se recomienda continuar midiendo el nivel de bilirrubina cada 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; hasta que el nivel est&#233; por debajo de dicho umbral de forma estable o en descenso&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A partir de las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de vida&#44; si se constata ictericia en un RN&#44; se debe medir la bilirrubina &#40;BST o BTc&#41; lo antes posible &#40;m&#225;ximo en 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41;&#46; Si no existe indicaci&#243;n de FT&#44; se propone el siguiente esquema de monitorizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120"><span class="elsevierStyleLabel">a&#46;</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">RN con EG &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>38 semanas&#44; cl&#237;nicamente bien y con un nivel de bilirrubina por debajo del umbral para FT pero dentro de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl de dicho umbral&#58; repetir la medici&#243;n de bilirrubina al cabo de 18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h para RN con factores de riesgo para hiperbilirrubinemia y al cabo de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h si no existen factores de riesgo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125"><span class="elsevierStyleLabel">b&#46;</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">RN con EG &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>38 semanas&#44; cl&#237;nicamente bien y con un nivel de bilirrubina por debajo del umbral para FT con m&#225;s de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl de diferencia&#58; no repetir de forma rutinaria la medici&#243;n de bilirrubina&#46;</p></li></ul></p><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Recomendaciones</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0130"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En todo RN con ictericia en las primeras 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de vida&#44; realizar medici&#243;n de BTS &#40;recomendaci&#243;n I&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0135"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Solicitar medida de bilirrubina si la ictericia parece excesiva para la edad del ni&#241;o &#40;recomendaci&#243;n I&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0140"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todo nivel de bilirrubina debe ser interpretado de acuerdo con la edad del ni&#241;o en horas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;7&#44;24</span></a> &#40;recomendaci&#243;n I&#41;&#46;</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Evaluaci&#243;n del riesgo antes del alta y seguimiento</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La combinaci&#243;n de una BTS &#40;interpretada de acuerdo con la edad del ni&#241;o en horas y extra&#237;da antes de las 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de edad&#41; con la EG mejora la predicci&#243;n de una concentraci&#243;n de BTS posterior &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl &#40;nivel de evidencia 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>b&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La gu&#237;a de la <span class="elsevierStyleItalic">American Academy of Pediactrics</span> &#40;AAP&#41; y la gu&#237;a del <span class="elsevierStyleItalic">National Institute for Health and Care Excellence</span> &#40;NICE&#41; concluyen que la combinaci&#243;n de una medici&#243;n precoz de bilirrubina con la evaluaci&#243;n de los factores de riesgo cl&#237;nico constituye un fuerte predictor para hiperbilirrubinemia&#44; a pesar de la falta de evidencia de que esta estrategia reduzca kernicterus<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe controversia respecto a la necesidad de medir de forma universal la bilirrubina en RN que no est&#233;n visiblemente ict&#233;ricos&#44; pero la introducci&#243;n de un cribado universal de bilirrubina pre-alta puede aumentar los costes&#44; y la calidad de la evidencia para su recomendaci&#243;n es limitada &#40;no existe evidencia de que disminuya la incidencia de kernicterus&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La identificaci&#243;n precoz de los ni&#241;os con riesgo de desarrollar hiperbilirrubinemia significativa tiene una importancia clave en su prevenci&#243;n&#46; La gu&#237;a NICE encuentra evidencia en 4 factores de riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0145"><span class="elsevierStyleLabel">a&#46;</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">EG &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>38 semanas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0150"><span class="elsevierStyleLabel">b&#46;</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hermano previo con ictericia que requiri&#243; FT&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0155"><span class="elsevierStyleLabel">c&#46;</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">LM exclusiva&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0160"><span class="elsevierStyleLabel">d&#46;</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ictericia en las primeras 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de vida&#46;</p></li></ul></p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ausencia de enfermedad hemol&#237;tica&#44; la EG del RN es el factor de riesgo cl&#237;nico individual m&#225;s importante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La AAP establece tambi&#233;n factores de riesgo para neurotoxicidad por hiperbilirrubinemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; que son usados en la toma de decisiones terap&#233;uticas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El nomograma de Bhutani et al&#46; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41; ha sido ampliamente usado para predecir qu&#233; ni&#241;os est&#225;n o no en riesgo de hiperbilirrubinemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Sin embargo&#44; en algunos estudios se ha demostrado que algunos ni&#241;os con BTc pre-alta en la zona de bajo riesgo o riesgo intermedio-bajo pueden alcanzar un nivel de BTS que requiera FT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Recomendaciones</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0040"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0165"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se debe llevar a cabo&#44; en todo RN&#44; una evaluaci&#243;n del riesgo de desarrollar hiperbilirrubinemia antes del alta&#46; Esta evaluaci&#243;n es particularmente importante en los ni&#241;os dados de alta antes de las 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> &#40;recomendaci&#243;n I&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0170"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los hospitales deben proporcionar informaci&#243;n verbal y escrita a los padres en el momento del alta&#44; que incluya una explicaci&#243;n de la ictericia y c&#243;mo debe ser monitorizada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> &#40;recomendaci&#243;n I&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0175"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los RN deben ser examinados por un profesional sanitario en los primeros d&#237;as tras el alta para evaluar su bienestar y la presencia de ictericia&#46; El momento y localizaci&#243;n de la evaluaci&#243;n ser&#225; determinado por la duraci&#243;n de la estancia en la maternidad y la existencia de factores de riesgo para hiperbilirrubinemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> &#40;recomendaci&#243;n I&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0180"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todo RN dado de alta antes de las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de edad deber&#237;a ser revisado en las siguientes 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h &#40;recomendaci&#243;n I&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0185"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si la concentraci&#243;n de BTS pre-alta no requiere intervenci&#243;n inmediata&#44; se debe registrar su valor&#44; el momento en que es obtenida&#44; y la zona de riesgo&#44; proporcionando una copia a los padres&#46; El seguimiento debe ser individualizado en funci&#243;n de la evaluaci&#243;n del riesgo &#40;recomendaci&#243;n I&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0190"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una concentraci&#243;n de BTS consistente con riesgo elevado deber&#237;a conducir a una mayor vigilancia&#44; con seguimiento en las siguientes 24 a 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h y un bajo umbral para realizar control de BTS o BTc<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> &#40;recomendaci&#243;n I&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0195"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para algunos RN dados de alta antes de las 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; pueden ser necesarias 2 visitas de seguimiento&#44; la primera entre las 24 y 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; y la segunda entre las 72 y 120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h &#40;recomendaci&#243;n I&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0200"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si no se puede garantizar un adecuado seguimiento en presencia de riesgo elevado&#44; puede ser necesario retrasar el alta hasta que este pueda ser asegurado o haya pasado el per&#237;odo de mayor riesgo &#40;72-96<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41; &#40;recomendaci&#243;n I&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0205"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de isoinmunizaci&#243;n&#44; estos pacientes tienen riesgo de anemia severa tard&#237;a&#46; Se recomienda control de hemoglobina despu&#233;s de 2 semanas si esta era baja al alta y a las 4 semanas si era normal &#40;nivel de evidencia 5&#44; recomendaci&#243;n I&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p></li></ul></p></span></span></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Tratamiento</span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Fototerapia</span><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Disminuye la progresi&#243;n a hiperbilirrubinemia grave en RN con hiperbilirrubinemia moderada &#40;nivel evidencia 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">FT convencional</span>&#58; un grupo &#250;nico de luces fluorescentes&#46; Es menos eficaz &#40;la intensidad est&#225; reducida&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Los niveles de irradiaci&#243;n m&#237;nima recomendados son 8-12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>uW&#47;cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#47;nm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">FT intensiva</span><span class="elsevierStyleUnderline">&#58;</span> implica el uso de altos niveles de radiaci&#243;n en la banda de 430 a 490<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nm &#40;generalmente 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>uW&#47;cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#47;nm o mayor&#41; aplicada a la mayor &#225;rea de superficie&#46; Las fuentes de luz m&#225;s efectivas para FT intensiva son aquellas que usan tubos fluorescentes especiales azules de alta intensidad&#44; o un diodo luminoso especialmente dise&#241;ado &#40;fototerapia LED&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">29&#44;30</span></a>&#46; Tambi&#233;n se puede obtener FT intensiva usando 2 unidades de FT convencional o disminuyendo la distancia hasta 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de altura con respecto al RN&#44; excepto con las l&#225;mparas hal&#243;genas que no pueden ser posicionadas m&#225;s cerca de lo recomendado por el fabricante&#46; Se recomienda FT intensiva para todos los ni&#241;os con hiperbilirrubinemia significativa&#44; o con riesgo muy elevado de desarrollarla<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un diodo luminoso de alta intensidad &#40;super LED&#41; ha mostrado proporcionar FT intensiva m&#225;s eficaz que los tubos fluorescentes especiales azules&#44; siendo un tratamiento de rescate seguro para la hiperbilirrubinemia grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46;</p><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las gu&#237;as actuales de la AAP para la indicaci&#243;n de FT intensiva en RN de 35 o m&#225;s semanas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;7</span></a> han sido ampliamente adoptadas en muchos pa&#237;ses&#46;</p><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La concentraci&#243;n de bilirrubina s&#233;rica deber&#237;a ser evaluada en 2 a 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h del inicio de la FT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Cuando los niveles de bilirrubina est&#233;n estables o en descenso&#44; las mediciones se deben repetir cada 6-12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Alimentaci&#243;n durante la FT</span>&#58; la alimentaci&#243;n enteral debe ser continuada&#46; La interrupci&#243;n de la LM y&#47;o la suplementaci&#243;n con l&#237;quidos orales&#44; como parte del tratamiento de la hiperbilirrubinemia&#44; est&#225;n asociados con una menor duraci&#243;n de la lactancia &#40;nivel de evidencia 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>b&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">32&#44;33</span></a>&#59; adem&#225;s&#44; el mantenimiento de dicha lactancia con la FT no est&#225; asociado con resultados adversos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; Cuando se precise FT intensiva&#44; esta no se debe interrumpir para la alimentaci&#243;n&#59; se debe continuar administrando alimentaci&#243;n enteral&#44; siendo la leche materna extra&#237;da el alimento de elecci&#243;n&#44; apoyando la lactancia para que pueda reiniciarse cuando termine el tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Recomendaciones</span><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0045"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0210"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La FT convencional es una opci&#243;n si la concentraci&#243;n de BTS es de 2 a 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl m&#225;s baja que el umbral de indicaci&#243;n de FT intensiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> &#40;recomendaci&#243;n I&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0215"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe la opci&#243;n de usar manta de fibra &#243;ptica aunque sea menos efectiva que la FT convencional y requiera tratamiento m&#225;s prolongado &#40;nivel evidencia 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; Su ventaja es que permite que el RN sea amamantado sin interrumpir la FT y que no se requieren parches oculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0220"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se debe suspender la FT una vez que los niveles de bilirrubina est&#233;n por debajo del valor umbral para tratamiento en 2 medidas separadas 6-12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h &#40;nivel de evidencia 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>b&#44; recomendaci&#243;n A&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;36</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0225"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La concentraci&#243;n de BTS deber&#237;a ser medida 12-24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h despu&#233;s de suspender la FT para valorar el rebote de bilirrubina&#44; especialmente en casos de prematuridad o hem&#243;lisis&#44; no siendo necesario retrasar el alta hospitalaria para dicho control &#40;nivel de evidencia 4&#44; recomendaci&#243;n I&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0230"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La LM debe ser continuada durante la FT &#40;recomendaci&#243;n A&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Los ni&#241;os amamantados no deber&#237;an ser rutinariamente suplementados con f&#243;rmula&#44; agua o suero glucosado para el tratamiento de la ictericia &#40;nivel de evidencia 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>b&#44; recomendaci&#243;n E&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;9&#44;33</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0235"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El aporte adicional de l&#237;quidos &#40;v&#237;a oral o intravenosa&#41; en RN amamantados debe quedar restringido a aquellos con riesgo elevado de ET &#40;nivel de evidencia 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>b&#44; recomendaci&#243;n A&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;38</span></a>&#46;</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Exanguinotransfusi&#243;n</span><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las recomendaciones para el tratamiento con ET vienen dadas en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">figura 3</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Recomendaciones</span><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0050"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0240"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando la concentraci&#243;n de BTS se encuentre por encima del umbral para ET indicado en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">figura 3</a>&#44; se debe administrar de forma inmediata FT intensiva y ser derivado a un centro de referencia &#40;recomendaci&#243;n B&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0245"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todo RN con ictericia y signos cl&#237;nicos de encefalopat&#237;a aguda por bilirrubina debe recibir de forma inmediata una ET&#44; aunque la BTS est&#233; disminuyendo &#40;nivel de evidencia 4&#44; recomendaci&#243;n I&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;7&#44;8</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0250"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda suspender la alimentaci&#243;n enteral durante la ET y 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h desde el fin del procedimiento &#40;nivel de evidencia 5&#44; 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o si el nivel de BTS est&#225; 2-3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl por debajo del nivel de ET&#59; si es necesario&#44; puede repetirse en 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">7-9</span></a> &#40;recomendaci&#243;n B&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Exposici&#243;n a la luz solar</span><p id="par0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la luz solar proporciona suficiente radiaci&#243;n en la banda de 425 a 475<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nm para suministrar FT&#44; las dificultades pr&#225;cticas para exponer de forma segura a un RN al sol evitando la quemadura solar imposibilitan el uso de la luz del sol como herramienta terap&#233;utica segura y no est&#225; recomendado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; El estudio controlado aleatorizado de Kumar&#44; publicado en 2016&#44; muestra que el uso de la luz solar con filtros especiales podr&#237;a tener un efecto similar a la FT convencional en RN a t&#233;rmino y PT tard&#237;o con ictericia leve<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Conclusiones</span><p id="par0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La identificaci&#243;n de los ni&#241;os en riesgo de desarrollar hiperbilirrubinemia significativa y la prevenci&#243;n de encefalopat&#237;a bilirrub&#237;nica contin&#250;an siendo prioridades en la salud p&#250;blica&#46; Mediante la combinaci&#243;n de la EG con el nivel de bilirrubina hora-espec&#237;fico pre-alta se puede&#44; con considerable confianza&#44; cuantificar el riesgo de hiperbilirrubinemia grave en la mayor&#237;a de los ni&#241;os&#46; Realizando un seguimiento apropiado&#44; la mayor&#237;a de los casos de kernicterus pueden ser prevenidos&#46;</p></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Conflicto de intereses</span><p id="par0440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Nivel&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Fuente de la evidencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Revisi&#243;n sistem&#225;tica &#40;RS&#41; con homogeneidad de estudios controlados aleatorizados &#40;ECA&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1b&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">ECA individual &#40;con estrecho intervalo de confianza&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">RS &#40;con homogeneidad&#41; de estudios cohortes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2b&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Estudio de cohortes individual &#40;o ECA de menor calidad&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">RS &#40;con homogeneidad&#41; de estudios caso-control&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3b&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Estudio individual caso-control&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Serie de casos &#40;o estudios de caso-control o de cohorte de menor calidad&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Opini&#243;n de expertos sin valoraci&#243;n cr&#237;tica expl&#237;cita&#44; o basados en tisiolog&#237;a&#44; investigaci&#243;n de laboratorio &#171;primeros principios&#187;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">A&#46; Existe buena evidencia para recomendar la intervenci&#243;n cl&#237;nica de prevenci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">B&#46; Existe moderada evidencia para recomendar la intervenci&#243;n cl&#237;nica de prevenci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">C&#46; La evidencia disponible es conflictiva y no permite hacer recomendaciones a favor o en contra de la intervenci&#243;n cl&#237;nica preventiva&#44; sin embargo&#44; otros factores podr&#237;an influir en la decisi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">D&#46; Existe moderada evidencia para recomendar en contra de la intervenci&#243;n cl&#237;nica de prevenci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">E&#46; Existe buena evidencia para recomendar en contra de la intervenci&#243;n cl&#237;nica de prevenci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">I&#46; Existe evidencia insuficiente para hacer una recomendaci&#243;n&#59; sin embargo&#44; otros factores podr&#237;an influir en la decisi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Indirecta &#40;no conjugada&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Directa &#40;conjugada&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ictericia fisiol&#243;gica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Atresia biliar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Incompatibilidad ABO&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Hepatitis neonatal idiop&#225;tica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Isoinmunizaci&#243;n Rh&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Nutrici&#243;n parenteral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Deficiencia G6PD&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Quiste coledociano&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Esferocitosis hereditaria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">D&#233;ficit &#945;<span class="elsevierStyleInf">1</span>-antitripsina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Hemoglobinopat&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fibrosis qu&#237;stica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Policitemia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Sepsis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Extravasaci&#243;n sangu&#237;nea &#40;ej&#46; cefalohematoma&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Infecci&#243;n urinaria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Alimentaci&#243;n con leche materna&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Galactosemia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Galactosemia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Hipotiroidismo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Hipotiroidismo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Medicamentosa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Infecci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Enfermedad de dep&#243;sito&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Enfermedad de Crigler-Najjar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Trisom&#237;a 18 o 21&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;ndrome de Gilbert&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;ndrome de Alagille&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;ndrome de Lucey-Driscoll&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;ndrome de Zellweger&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;ndrome de Rotor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;ndrome de Dubin-Johnson&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 16954033
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.anpedi.2017.03.006

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